Нейрогенные опухоли: современная диагностика и основы лечения

1. Нейрогенные опухоли: современная диагностика и основы лечения

Качанов Д.Ю., Варфоломеева С.Р.
Отдел клинической онкологии,
ФГБУ Федеральный научно-клинический центр
детской гематологии, онкологии и иммунологии им.
Дмитрия Рогачева, г. Москва

2. Международная классификация злокачественных опухолей у детей

I Лейкозы, миелопролиферативные заболевания и МДС,
II Лимфомы и ретикулоэндотелиальные опухоли,
III Опухоли ЦНС
IV Опухоли симпатической нервной системы,
V Ретинобластома,
VI Опухоли почки,
VII Опухоли печени,
VIII Злокачественные опухоли костей,
IX Саркомы мягких тканей,
X Герминоклеточные, трофобластические и другие опухоли
гонад
(за
исключением
Xа
внутричерепные
и
внутриспинальные герминогенные опухоли),
XI Карциномы и другие злокачественные эпителиальные
опухоли,
XII Другие и неспецифические злокачественные опухоли

3. Нейрогенные опухоли

• Синоним: опухоли
симпатической нервной
системы
• Симпатическая
нервная система:
– Симпатические ганглии
– Хромафинные клетки
мозгового слоя
надпочечников
– Параганглии

4. Структура заболеваемости

Дети 0-14 лет
10
5
0
15
25
20
31,7
Лейкозы
13,2
Лимфомы
21,0
Опухоли ЦНС
5,8
Нейробластома
Ретинобластома
2,5
5,6
Опухоли почек
Опухоли печени
1,7
Опухоли костей
5,6
Саркомы мягких тканей
5,7
4,0
Герминогенные опухоли
Карциномы
35
30
2,7

5. Эпидемиология

• 7,8-8,4% от всех ЗН у детей
• Самая частая экстракраниальная
солидная опухоль
• Самый частый вид ЗН у детей
первого года жизни (27%)
• М:Д = 1,1:1
• Медиана возраста 1,3 года
SEER, 1998, ACCIS, 2006

6.

Структура заболеваемости в зависимости
от возраста
Диагностическая группа
Возраст (лет)
< 1
1-14
N
%
N
%
Лейкозы
12
17,1
287
33,4
Лимфомы
1
1,4
114
13,3
Опухоли ЦНС
8
11,4
188
21,9
Нейробластома
11
15,7
42
4,9
Ретинобластома
6
8,6
17
2,0
Опухоли почек
10
14,3
41
4,8
Опухоли печени
7
10,0
11
1,3
Опухоли костей
0
0,0
55
6,4
Саркомы мягких тканей
8
11,4
47
5,5
Герминогенные опухоли
6
8,6
31
3,6
Карциномы
1
1,4
26
3,0
Все
70
100,0
859
100,0
Детский популяционный канцер-регистр
Московской области, 2010

7. Выживаемость

ACCIS, Eur J Cancer, 2006

8. Скрининг

• Япония
• Канада
• Германия

9. Гистологические типы нейрогенных опухолей

Нейробластома
Ганглионейробластома
Ганглионеврома
Степень дифференцировки
Выраженность шванновской стромы
Неблагоприятные молекулярно-генетические изменения
Злокачественная опухоль
Доброкачественная опухоль

10. Варианты клинического течения

• Регрессия
• Созревание
• Прогрессия

11. Клиническая картина

Зависит от
• Биологического типа опухоли
• Локализации первичной опухоли
• Наличия/отсутствия отдаленных
метастазов

12. Клиническая картина

- Бессимптомное течение
- Локализованные опухоли у детей первого года
жизни
- Локализованные опухоли у детей старше 1 года
- Доброкачественные опухоли (ганглионеврома),
часто случайная находка при обследовании
- Опухоли, приводящие к развитию симптомов
- Местно-распространенные опухоли
- Метастатические формы нейробластомы
- Часто общие симптомы

13. Клиническая картина

Общие конституциональные симптомы:
• Вялость
• Слабость
• Бледность
• Фебрильная лихорадка

14. Клиническая картина

-
Область шеи:
Пальпируемое объемное
образование
Синдром Горнера: птоз,
миоз, энофтальм
56 детей с приобретенным
синдромом Горнера – у 13
(23%) опухоль
Am J Ophthalmol. 2006 Oct;142(4):651-9

15. Дифференциальный диагноз шейной лимфаденопатии

• Лимфаденопатия
• Паротит
• Брахиогенная киста (боковая киста шеи из остатков
жаберной щели)
• Срединная киста шеи
• Добавочные шейные ребра
• Уплотнение грудино-ключично-сосцевидной мышцы
(результат кровоизлияния в мышцу в перинатальном
периоде с последующими фиброзными изменениями)
• Кистозная гигрома
• Гемангиома
• Ларингоцеле
• Дермоидная киста
• Узловой зоб
• Нейрофиброма

16. Клиническая картина

-
Заднее средостение
Дыхательные нарушения
Дисфагия

17. Клинический случай 1

• В возрасте 1 месяца
появление фебрилитета
• Курс антибактериальной
терапии без эффекта
• Госпитализация в связи с
подозрением на пневмонию
• Терапия в течение 1 недели
без эффекта
• Нарастание дыхательной
недостаточности
• ИВЛ в течение 2 недель до
момента выполнения КТ
• КТ: объемное образование
заднего средостения

18. Клиническая картина

-
Забрюшинное пространство
Боли в животе
Пальпируемое образование в
брюшной полости
Анорексия и рвота
-
Область малого таза
Дисфункция мочевого пузыря
Запоры или недержание кала
-

19. Клинический случай 2

• Антенатальное УЗИ – выявление гидронефроза
• Контрольное УЗИ в возрасте 2 месяцев: объемное внеорганное
образование забрюшинного пространства слева

20. Клиническая картина

Параспинальная локализация
• Интрафораминальное распространение
• Интраспинальное распространение
– Бессимптомное
– Симптомы компрессии спинного мозга
Боли в боку
Нарушения чувствительности
Парезы/параличи
Нарушение функции тазовых
органов

21. Интраспинальное распространение

Девочка, 6 месяцев
Нейробластома заднего средостения
Девочка, 7 лет
Ганглионейробластома
забрюшинного пространства слева

22. Интраспинальное распространение

Симптом «песочных часов»

23. Метастатическая нейробластома

Характерные области метастазирования:
• Костный мозг
• Кости, включая кости основания черепа
• Орбита
• Кожа (характерно для детей первого года жизни)
• Печень (характерно для детей первого года жизни)
• Отдаленные лимфатические узлы
• Легкие/плевра (редко, 5%)
• ЦНС

24. Метастатическая нейробластома

Инфильтрация костного мозга
• Анемия
• Тромбоцитопения
Метастазы в отдаленные лимфатические узлы
• например, надключичные лимфоузлы слева при расположении
опухоли в брюшной полости

25. Метастатическая нейробластома

Метастазы в кости
• Боли в костях
• Пальпируемая припухлость
кости
• Пропроз

26. Метастатическая нейробластома

• Мальчик 2 лет
• Жалобы на боли в ногах, увеличение паховых
лимфоузлов
• Операция: дренирование нагноившегося лимфоузла,
гноя не получено
• Появление образований на волосистой части головы.
Интерпретированы как гематома
• Развитие анемии, тромбоцитопении

27. Метастатическая нейробластома

Метастазы в кости свода черепа

28.

29. Метастатическая нейробластома

Метастатическое поражение
орбиты
Костные метастазы:
патологический перелом шейки
правой бедренной кости

30. Нейробластома, 4S стадия

• 25% пациентов в возрасте < 1 года
• 4S
стадия
локализованная
первичная
опухоль,
не
переходящую среднюю линию тела,
с метастазами в печень, кожу,
костный мозг (опухолевые клетки
составляют менее 10% от числа
ядросодержащих
клеток),
в
отсутствие метастазов в кости

31.

32. Нейробластома, 4S стадия

Девочка, 2 месяца
Билатеральное поражение
надпочечников, метастазы в
печени
Мальчик, 3 месяца
Нейробластома левого
надпочечника, метастазы в печени

33. Нейробластома – болезнь «маска»

Необычные клинические проявления
• Хроническая диарея
– Секреция ВИП
• Синдром опсоклонусмиоклонус
• Синдром Кушинга
• Артериальная гипертензия
–
–
–
–
Артериальная гипертензия
Гиперемия лица
Раздражительность
Потливость
• Задержка физического
развития
• Гидроцефалия
• Слепота
• Подкожные узелки
• Лейкемоидные реакции
• Миастения
Pizzo P.A. & Poplack D.G. (eds), Principles and
Practice of Pediatric Oncology, 2005

34. Синдром опсоклонус-миоклонус

Опсоклонус
Миоклонии
подергивания глазных яблок в виде непроизвольных
неритмичных беспорядочных содружественных (оба
глаза вместе) движений, которые напоминают
«порхающие» или «танцующие» глаза
усиливается при фиксации взора, эмоциональных
проявлениях, переходе из горизонтального в
вертикальное положение.
короткие подергивания отдельных мышц. Миоклонии
век - «трепетание» век. Возможны миоклонии бровей,
периорбитальной мускулатуры, мышц туловища и
конечностей
Атаксия

35. Острая потеря зрения

• Мальчик 2 лет 10 месяцев
• В течение месяца жалобы
на слабость, фебрильную
лихорадку без видимого
очага инфекции,
прихрамывание при
ходьбе
• Через месяц – острая
билатеральная потеря
зрения
• МРТ головного мозга –
поражение основной кости
с компрессией зрительных
нервов

36. Критерии постановки диагноза

• Гистологическое исследование ткани опухоли
(+/- иммуногистохимия и повышение уровня катехоламинов и их
метаболитов в моче и сыворотке крови)
• Выявление клеток нейробластомы в костном мозге, полученном
при костномозговых пункциях и/или трепанобиопсии и
повышение уровня катехоламинов и их метаболитов в моче и
сыворотке крови
Brodeur GM, Pritchard J, Berthold F, et al. Revisions of the international criteria for neuroblastoma diagnosis,
staging, and response to treatment. J Clin Oncol. 1993.
Monclair T, Brodeur GM, Ambros PF, et al. The International Neuroblastoma Risk Group (INRG) staging system:
an INRG Task Force report. J Clin Oncol. 2009

37. Диагностика

• Опухолевые маркеры
– Лактатдегидрогеназа
– Ферритин
– Нейрон-специфическая енолаза
– Катехоламины и метаболиты катехоламинов
• Дофамин, ванилилминдальная кислота,
гомованилиновая кислота в моче и сыворотке крови
– Высокоточная жидкостная хроматография

38. Биохимический анализ крови

Лактатдегидрогеназа
– Участвует в реакциях гликолиза (катализирует превращение
лактата в пируват)
– Содержится в клетках сердечной мышцы, скелетных мышцах,
печени, почках, легких
– Повышение ЛДГ при повреждении тканей
Нарушения кровотока (ишемия)
Инсульт, инфаркт миокарда
Гемолитическая анемия
Инфекционный мононуклеоз
Заболевания печени (гепатит)
Повреждение мышц
Панкреатит
Злокачественные новообразования

39. Лактатдегидрогеназа

• Высокие значения отражают быстрый оборот клеток
и характерны для опухолей с высоким
пролиферативным потенциалом
– Лимфомы, в частности лимфома Беркитта
– Лейкозы, особенно при массивной лимфоаденопатии,
гепатоспленомегалии и гиперлейкоцитозе
– Диссеминированные солидные опухоли (метастатическая
нейробластома, рабдомиосаркома, саркома Юинга)

40. Мочевая кислота

• Конечный продукт обмена пуринов
• Гиперурикемия – отражение
высокой пролиферативной
активности при злокачественных
новообразованиях
– Лимфомы
– Лейкозы с гиперлейкоцитозом
– Метастаитические солиднные опухоли
(редко)
Катаболизм
пуринов
Гипоксантин
Ксантиноксидаза
Ксантин
• Высокие значения – угроза
развития синдрома острого лизиса
опухоли
Ксантиноксидаза
Мочевая
кислота

41. Онкомаркеры

• Специфические белки, которые продуцируются
клетками злокачественных новообразований
– Онкофетальные антигены, белки, экспрессирующиеся у
плода в процессе внутриутробного развития
• Диагностика определенных видов злокачественных
новообразований
• Оценка эффективности терапии (ответа на терапию)
• Выявление рецидива заболевания

42. Нейрон-специфическая энолаза

• Энолазы – ферменты, участвующие в
гликолизе
– 3 субъединицы: α, β, γ
– 5 изоформ, из низ 3 гомодимера (тканеспецифические)
– αα, ββ – расположены в различных тканх и
мышцах,
– γγ или Нейрон-специфическая энолаза, синоном
энолаза 2
– Период полураспада – 24 часа

43. Нейрон-специфическая энолаза

• Повышение НСЭ отмечается при следующих видах
опухолей:
– Нейроэндокринные опухоли
Нейробластома,
Феохромоцитома,
Медуллярный рак щитовидной железы,
Карциноид
– Описано повышение при саркоме Юинга, дисгерминоме,
нефробластоме (редко)

44. Нейрон-специфическая энолаза

• Роль при нейробластоме:
– Диагностика нейробластомы: чувствительный, но не
специфичный метод,
– Высокие уровни коррелируют с распространенностью
процесса и прогнозом
– Оценка в динамике позволяет мониторировать ответ на
терапию
– Раннее выявление рецидива заболевания в случае
повторного повышения

45. Дифференциальный диагноз

Возможные причины повышения:
Гемолиз (эритроциты содержат НСЭ)
Гемолитическая анемия
Нейродегенеративные изменения
Терапия ингибиторами протонной помпы
Печеночная недостаточность
Терминальная фаза почечной недостаточности

46. Метаболизм катехоламинов

Тирозин
Тирозингидроксилаза
ДОФА
ДОФА-декарбоксилаза
Катехол-О-метилтрансфераза
Моноаминоксидаза
Гомованилиновая
кислота (HVA)
Дофамин
Дофамин-бетагидроксилаза
Норадреналин
Фенилэтаноламин-Nметилтрансфераза
Катехол-О-метилтрансфераза
Моноаминоксидаза
Ванилилминдальная кислота (VMA)
Адреналин
Pizzo P.A. & Poplack D.G. (eds), Principles and
Practice of Pediatric Oncology, 2005

47. Метаболиты катехоламинов при диагностике нейрогенных опухолей

• Диагностическими считаются гомованилиновая кислота
(HVA), ванилилминдальная кислота (VMA) и дофамин
• Стандарт определения: высокоточная жидкостная
хроматография
• Использовались при массовом скрининге нейробластомы
• Повышение отмечается в 90% случаев
• Высокое значение соотношения HVA/VMA коррелирует с
плохим прогнозом
• Роль в диагностике рецидива ограничена
(чувствительность 55%)

48. Визуализация

• УЗИ
– область шеи, органы брюшной полости и забрюшинное
пространство, печень, у детей первого года жизни – головной
мозг
• Рентгенография
– органов грудной клетки
– костей скелета (при подозрении на патологический перелом)
– при единичном сомнительном очаге при проведении
сцинтиграфии с 123I-MIBG
• КТ/МРТ вовлеченной анатомической области
– МРТ спинного мозга при паравертебральной локализации
опухоли (исключение интрафораминального и
итраспинального распространения)
– МРТ головного мозга (4 стадия/ неврологическая
симптоматика/поражение костей черепа при MIBG)

49. Визуализация

• Сцинтиграфия с метайодбензилгуанидином
(123I-MIBG)
– Однофотонная эмиссионная компьютерная томография
(Single photon emission computer tomography – SPECT)
• Остеосцинтиграфия с 99mTc
– Пациенты с 4 стадией и накоплением MIBG в костях скелета
– Все больные с инициально негативными результатами
сцинтиграфии с 123I-MIBG
• Сцинтиграфия с 111In-октреотидом
– Все больные с инициально негативными результатами
сцинтиграфии с 123I-MIBG

50. Сцинтиграфия с метайодбензилгуанидином (123I-MIBG)

Локализованная форма
нейробластомы
Метастатическая форма
нейробластомы

51. Оценка поражения костного мозга

• Забор материала из 4 точек
– Костномозговая пункция из 4-х точек
или
– Костномозговая пункция 2 точки +
трепанобиопсия 2 точки
• Цитологическое/гистологическое исследование
• Минимум 10 стекол на одну точку
• Различная толщина мазков

52. Правила приготовления препаратов костного мозга

• Нанести 0,2-0,5 мл
костного мозга на
предметное стекло (A).
• Перевести стекло в
вертикальное положение и
дождаться стекания крови
(B)
• Окунуть в каплю костного
мозга полированное
покровное стекло (С)
• Перенести на новое
предметное стекло (D) и
сделать мазок (E).
• Высушить стекла в течение
не менее 10 мин.
Ambros P., Ambros I., MPO, 2001

53. Верификация диагноза

Получение субстрата опухоли является основой в
детской онкологии!
• Но необходимо критически оценивать методы,
использованные для постановки диагноза
• Стандарт верификации диагноза – гистологическое
исследование
• Активное взаимодействие патолога, хирурга и
детского онколога

54. Верификация диагноза

• Световая микроскопия
• Иммуногистохимия
• Использование специальных красителей
• Цитогенетика
• Молекулярная генетика
–
–
–
–
Обратная полимеразная цепная реакция
Флуоресцентная гибридизация in situ
Сравнительная геномная гибридизация
Секвенирование ДНК
• Электронная микроскопия

55. Роль патолога

• Установление диагноза
• Определение полноты резекции
(радикальности операции)
• Послеоперационное стадирование

56. Маршрутизация операционного материала

1)
2)
3)
Операционный материал в операционной,
помещается в стерильный контейнер с
физиологическим раствором (формалин
НЕ используют)
Разделение материала в чистых условиях
Макроскопическая оценка и выбор
репрезентативных фрагментов,
исключаются участки кровоизлияний и
некрозов
ДНК
Заморозк
а
Материал на
экспресс-гистологию
Измельченная
опухоль
Материал,
фиксированный в
формалине и парафине
Выделение
Белки
Отпечатки
опухоли
Отпечатки
опухоли
Отпечатки
опухоли
Отпечатки
опухоли
РНК

57. Гистологическое исследование

• 2 макроскопически различных
участка опухоли размерами
1х1х1 см
• Каждый фрагмент делится на
4 части
– Фрагмент 1 – приготовление
10 отпечатков + фиксация в
формалине для
гистологического
исследования
– Фрагменты 2,3,4 –
заморозка

58. Дифференциальная диагностика мелкокруглоклеточных опухолей детского возраста

Нейробластома
Опухоли семейства саркомы Юинга
Рабдомиосаркома
– Эмбриональная
– Альвеолярная
– Недифференцированная саркома
Лимфомы
– Лимфома Беркитта
Светлоклеточная саркома мягких тканей
Десмопластическая мелкокруглоклеточная опухоль
Мелкокруглоклеточный вариант остеосаркомы
Экстраренальная монофазная нефробластома
Экстраренальная рабдоидная опухоль
Pizzo P.A. & Poplack D.G. (eds), Principles and
Practice of Pediatric Oncology, 2005

59. Иммуногистохимические маркеры

Нейрональные
маркеры
Миогенные
маркеры
Эпителиальные
маркеры
Сосудистые
маркеры
Различные
S-100
Десмин
Цитокератины
CD34
PLAP
(плацентарная
щелочная
фосфатаза)
NB84
Миогенин
Эпителиальный
мембранный
антиген
Фактор VIII
WT1
Синаптофизин
MyoD
Ламинин
C-kit
Хромогранин
Myf-4
Мышечноспецифический
актин (MSA)
Гладкомышечный
актин (SMA)
Альфафетопрротеин

60. Дифференциальная диагностика мелкокруглоклеточных опухолей детского возраста

Иммуногистохимия
Маркеры
Экспрессия при нейробластоме
Позитивная
NB84
Негативная
+
CD99
+
Актин
+
MyoD
+
Миогенин
+
Molecular Genetics and Pathology of Childhood
Cancer, Oxford, 2003

61. Варианты клинического течения

• Регрессия
• Созревание
• Прогрессия
Предикторы
клинического
течения
заболевания!

62. Генетические маркеры

• Амплификация гена MYCN
– FISH
– Southern Blot
• Статус 1р (del1p, imb1p)
– FISH
– ПЦР
• Использование 2-х различных методик,
предпочтительно в двух независимых лабораториях
• Определение клеточности субстрата (ткань опухоли,
костный мозг)
– >60% для ПЦР и Southern Blot

63.

Флюоресцентная гибридизация in situ (FISH)
• Амплификация онкогена
MYCN (2р24.3)
• Аберрации локуса 1р
Фото любезно предоставлены
Ольшанской Ю.В.

64. Молекулярная гетерогенность

65. Биологические/клинические типы нейробластомы

Признак
Тип 1
Тип 2А
Тип 2В
MYCN
Нет амплификации
Нет амплификации
Амплифицирован
Плоидность ДНК
Гиперплоидный или
около триплоидный
Около диплоидный или
около тетраплоидный
Около диплоидный или
около тетраплоидный
17q gain
Редко
Часто
Часто
11q, 14q LOH
Редко
Часто
Редко
1p LOH
Редко
Редко
Часто
Экспрессия TrkA
Высокая
Низкая или отсутствует
Низкая или отсутствует
Экспрессия TrkВ
Truncated
Низкая или отсутствует
Высокая (full length)
Экспрессия TrkС
Высокая
Низкая или отсутствует
Низкая или отсутствует
Возраст
Обычно < 1 года
Обычно > 1 года
Обычно 1-5 лет
Стадия по INSS
1, 2, 4S
Обычно 2, 3
Обычно 2, 3
5-летняя выживаемость
95%
40-50%
25%
Brodeur G.M., Nat Rev Cancer, 2003

66. Прогностические факторы

• Возраст
• Стадия
• Гистологический тип опухоли (International
Neuroblastoma Pathology Classification)
• Молекулярно-генетические маркеры
–
–
–
–
Статус гена MYCN
Статус локуса 1р
Статус локуса 11q
Плоидность (ДНК индекс)

67. International Neuroblastoma Staging System - INSS

Стадия
Описание
1
Локализованная макроскопически полностью удаленная опухоль без поражения
лимфоузлов (допускается вовлечение непосредственно прилежащих к опухоли
полностью удаленных лимфоузлов) с или без микроскопически остаточной
опухоли.
2А
Макроскопически неполностью удаленная опухоль без поражения лимфоузлов
(допускается вовлечение непосредственно прилежащих к опухоли полностью
удаленных лимфоузлов)
2В
Локализованная опухоль с или без макроскопически остаточной опухоли,
поражение ипсилатерального лимфоузла
3
Неполностью удаленная унилатеральная опухоль, переходящая срединную линию
с/без поражения лимфоузлов ИЛИ унилатеральная опухоль с поражением
лимфоузлов на противоположной стороне ИЛИ неполностью удаленная срединная
опухоль с билатеральным ростом или двусторонним поражением лимфоузлов.
За срединную линию принимается позвоночный столб.
4
Диссеминация опухоли в костный мозг, кости, удаленные лимфоузлы, печень, кожу
и/или другие органы
4S
Локализованная опухоль (стадии 1, 2а или 2b с диссеминацией ТОЛЬКО в печень,
кожу и/или костный мозг у детей младше 1 года. Инфильтрация костного мозга не
превышает 10% опухолевых клеток в мазке, MIBG отрицательный

68. Терапевтические методы

• Хирургическое лечение
• Лучевая терапия
• Химиотерапия
• Биотерапия
• Наблюдение

69. Группы риска

• Группа низкого риска
- 50%
• Группа
промежуточного
риска - 10%
• Группа высокого
риска - 40%
Park J., Pediatr Clin North Am, 2008

70. Оптимизация терапия в зависимости от группы риска

Группа низкого риска
Группа высокого риска
• Сохранение хороших
результатов лечения
• Уменьшение интенсивности
терапии
• Уменьшения числа
пациентов, требующих
проведения химиотерапии
• Выделение группы
пациентов, которым
показано только наблюдение
• Уменьшение частоты
отдаленных последствий
терапии
• Улучшение результатов
терапии
• Воздействие на
минимальную остаточную
болезнь
• Клинические и лабораторные
предикторы плохого
прогноза
• Выделение группы «очень
высокого» риска
• Поиск мишеней для
таргетной терапии

71. Группа низкого риска (наблюдения)

• СТАДИЯ 1
Возраст 0-21 год,
отсутствие амплификации гена MYCN
• СТАДИЯ 2
Возраст 0-21 год,
отсутствие
амплификации гена MYCN,
отсутствие аберраций 1р (del1p, imb1p)
• СТАДИЯ 3
Возраст 0-2 года,
отсутствие
амплификации гена MYCN,
отсутствие аберраций 1р (del1p, imb1p)
• СТАДИЯ 4S
Возраст < 1 года,
отсутствие амплификации гена MYCN

72. Группа наблюдения

• Наблюдение
Операция
Завершение терапии
• Продолженный рост или наличие жизнеугрожающих
симптомов
Операция
До 4-х курсов терапии

73. Жизнеугрожающие симптомы

-
Симптомы, которые сохраняются после проведения
хирургического лечения
Ухудшение общего состояния
Затруднение кормления и снижение массы тела
Дыхательная недостаточность
Сердечно-сосудистая недостаточность
(гипотензия/гипертензия)
Печеночная недостаточность
Почечная недостаточность
Симптомы компрессии спинного мозга, подтвержденные МРТ
Патологические изменения со стороны других систем

74. Пренатальная диагностика

Нейробластома надпочечника
58% от всех пренатально диагностированных
образований надпочечника
Структура кистозная/солидная
Преимущественно локализованная опухоль, могут
быть метастазы в печень, подкожные узелки
Часто спонтанная регрессия
Дифференциальный диагноз с кровоизлиянием в
надпочечник, внутрибрюшной экстралобарной
секвестрацией

75. Дифференциальный диагноз супраренального образования

• Нейробластома
• Кровоизлияние в надпочечник (1,9 на 1000)
• Поддиафрагмальная экстралобарная легочная
секвестрация
• Кишечная дупликационная киста
• Бронхогенная киста
• Дисплазия почек
• Мезобластическая нефрома
• Кистозная форма нефробластомы

76.

Sauvat F., et al. Cancer, 2002

77.

NB2004 trial

78. Отказ от хирургического лечения

Пилотное исследование COG
• Образование надпочечника выявленное по УЗИ
– Солидное объемом < 16 см куб
– Кистозно-солидное < 65 см куб (кистозный
компонент не менее 25%)
• Отсутствие данных за распространение вне
надпочечника (КТ/МРТ, миелограмма,
сцинтиграфия с MIBG)
• Выявление опухоли надпочечника в возрасте < 6
месяцев

79. Группа промежуточного риска

• СТАДИЯ 2/3
Возраст 0-21 год,
отсутствие амплификации гена MYCN,
Аберрации 1р (del1p, imb1p)
• СТАДИЯ 3
Возраст ≥2-21,
отсутствие амплификации гена MYCN,
• СТАДИЯ 4
Возраст < 1 года,
отсутствие амплификации гена MYCN

80. Группа промежуточного риска

Индукционная химиотерапии
Хирургический этап (после 4 или 6 курса)
Лучевая терапия (по показаниям)
+/- поддерживающая терапия
терапия 13-цис-ретиноевой кислотой
Операция
+/ЛТ
Индукционная терапия
Поддерживающая терапия
Терапия 13-цисретиноевой кислотой

81. Группа высокого риска

• СТАДИЯ 4
Возраст ≥ 1 – 21 года
ИЛИ
• Амплификации гена MYCN не зависимо от стадии
заболевания и возраста (0-21 года)

82. Терапия пациентов группы высокого риска

Операция
Индукционная терапия
Ауто
ТГСК
+/ЛТ
Терапия 13-цисретиноевой кислотой
Аферез
20% рефрактерное
течение
3% смерть
от
токсичности
35% рецидивы
Park J. Personal communication, 2012

83. Группа высокого риска

6 курсов индукционной химиотерапии
Хирургический этап (после 4 или 6 курса)
Ауто-ТГСК
Лучевая терапия (по показаниям)
9 курсов терапии 13-цис-ретиноевой кислотой
Операция
Индукционная терапия
Аферез
Ауто
ТГСК
+/ЛТ
Терапия 13-цисретиноевой кислотой

84. Роль высокодозной терапии

85. Роль высокодозной терапии

Berthold F., et al Lancet Oncol, 2005

86. Хирургическое лечение

• Цель – макроскопически полное удаление опухоли
• Инициальная операция
– Инициальное полное удаление опухоли только при возможности
проведения резекции и низком риске хирургических осложнений
– Во всех остальных ситуациях – биопсия
• Second-look операция после 4 или 6 курсов терапии
– Не требуется проведение микроскопически полного удаления
опухоли
– Допустима микроскопически и даже макроскопически остаточная
опухоль
– Операция планируется до лучевой терапии
– Избегать нефрэктомии, травмирования крупных сосудов

87. Хирургическое лечение

Фото любезно предоставлено
Суховым М.Н.

88. Лучевая терапия

• Показания:
– Пациенты группы промежуточного и высокого риска с
активной остаточной опухолью после индукционной
полихимиотерапии (6 курсов) и хирургического лечения
• MIBG-позитивные опухоли (инициально MIBG-позитивные
опухоли)
• Октреотид-позитивные опухоли (инициально MIBGнегативные опухоли)
• Контрастно-позитивные опухоли при поведении МРТ
(инициально MIBG-негативные опухоли)
– Объем облучения: остаточная опухоль + 1-2 см
– Доза 36-40 Гр

89. Оптимизация терапии нейрогенных опухолей в России

• Ранняя диагностика
• Мультидисциплинарный подход
• Мультицентровые исследования
• Обучение медицинского персонала

90. Спасибо за внимание