Правовые и организационные основания деятельности Фонда обязательного медицинского страхования

1. ЧПОУ «Ивановский колледж управления и права» Выпускная квалификационная работа на тему: «Правовые и организационные основания

деятельности Фонда
обязательного медицинского страхования»
Выполнил студент 3 курса, группы ПСО 0919-3, Волков Е.А.

2. Актуальность работы: отсутствие научных исследований, в которых производится обстоятельный анализ Фонда обязательного

1
Актуальность работы: отсутствие научных исследований, в которых
производится обстоятельный анализ Фонда обязательного медицинского
страхования.
Цель
2
работы:
разработка
совершенствованию деятельности
медицинского страхования.
3
предложений
по
Фонда обязательного
Объект исследования: Фонд обязательного медицинского
страхования
4
Предмет
исследования:
правовые
основания деятельности ФОМС
и
организационные

3. Структура работы:

ГЛАВА 1. Теоретические аспекты деятельности Фонда обязательного медицинского
страхования
1.1.
Обязательное медицинское страхование как объект права социального обеспечения
1.2.
Фонд обязательного медицинского страхования как институт социального
обеспечения
ГЛАВА 2. Специфика деятельности Фонда обязательного медицинского страхования РФ
2.1.
Законодательный механизм функционирования ФОМС РФ
2.2.
Финансовые механизмы и гарантии обеспечения Фондом обязательного
медицинского страхования бесплатной медицинской помощи
2.3.
Организация работы ТФОМС Ивановской области
ГЛАВА 3. Перспективы совершенствования деятельности Фонда обязательного медицинского
страхования РФ

4.

Принципы обязательного медицинского страхования
1.
2.
3.
4.
Всеобщность
Государственность
Некоммерческий характер
Обязательность
Организационная структура ОМС

5.

Структура ФОМС РФ

6.

Нормативное регулирование деятельности ФОМС в РФ
Международные правовые акты
Конституция РФ
Федеральное законодательство
Региональное законодательство
Указы Президента РФ
Постановления и распоряжения
Правительства региона РФ
Постановления и распоряжения
Правительства РФ
Постановления и приказы иных
исполнительных органов региона РФ
Приказы Министерства здравоохранения
Приказы ТФОМС РФ
Приказы ФФОМС РФ

7.

8.

Динамика показателей деятельности ФОМС
Поступления
страховых взносов
на
ОМС
работающего
населения
Численность
застрахованного по
ОМС работающего
населения
2018
2019
2020
1 200,5 млрд руб.
1 200,6 млрд руб.
2 132,7 млрд руб.
61,4 млн человек
65,0 млн человек
65,1 млн человек
69 569 453 тыс. руб.
71 361,7 млн руб.
Задолженность по 73 956 583 тыс. руб.
уплате взносов на
ОМС работающего
населения

9.

Динамика финансирования программы государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам медицинской помощи
Наименование показателя
Объем финансирования ПГГ за счет средств ОМС, млрд руб.
Объем финансирования ПГГ за счет средств бюджетов
субъектов РФ, млрд руб.
Показатель подушевого финансового обеспечения ПГГ за счет
средств всех источников, руб.
Показатель подушевого финансового обеспечения ПГГ за счет
средств ОМС, руб.
Показатель подушевого финансового обеспечения ПГГ за счет
бюджетных ассигнований федерального бюджета, руб.
Показатель подушевого финансового обеспечения ПГГ за счет
средств бюджетов субъектов РФ, руб.
2018 г.
2019 г.
2020 г.
2008,5
661,6
2226,8
718,2
2368,6
734,7
21 091,8
23 533,3
24 761,0
13 721,6
15 218,7
16 429,1
2 865,8
3 421,9
4 024,8
4 504,4
4 892,7
5 002,5

10.

Структура ТФОМС Ивановской области

11.

№
Ответчик (Истец – ТФОМС
ИО)
Суть требования
Результат
1
Акционерное общество
«Страховая компания
«СОГАЗ-Мед»
о взыскании штрафа в сумме 2 529 816 рублей 50
копеек. Указанные требования возникли на основании
невыполнения п. 2.23 договора о финансовом
обеспечении обязательного медицинского
страхования от 27.12.2013 №1-05-2014, заключенного
между указанными сторонами, в части осуществления
контроля объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи.
2
Областное бюджетное
учреждение
здравоохранения «Шуйская
центральная районная
больница»
о взыскании 420 905,84 руб. руб., в том числе: средства ОМС, использованные не по целевому
назначению, в размере 241 517,50 руб.; - штраф за
нецелевое использование денежных средств в
размере 24 151,75 руб.; - пени в размере 155 236,59
руб.
Решением Арбитражного суда Ивановской области от 30.10.2018
(резолютивная часть от 25.10.2018) по делу №А17-6695/2018 иск
Территориального фонда медицинского страхования Ивановской
области к акционерному обществу «Страховая Компания «СОГАЗМед» о взыскании штрафа в сумме 2 529 816 рублей 50 копеек, удовлетворен частично. Суд решил взыскать с акционерного
общества «Страховая Компания «СОГАЗ-Мед» в пользу
Территориального фонда медицинского страхования Ивановской
области 252 981 рубль 65 копеек штрафа.
Решением Арбитражного суда Ивановской области от 08.07.2020
(резолютивная часть от 06.07.2020) по делу № А17-1533/2020
требования Территориального фонда обязательного медицинского
страхования Ивановской области оставлены без удовлетворения.
3
Акционерное общество
«Страховая группа «Спасские
ворота-М»
4
Акционерное общество
«Страховая группа «Спасские
ворота-М»
О взыскании 8884570руб. 95коп. задолженности по
договору о финансовом обеспечении обязательного
медицинского страхования от 29.12.2017 №2-05-2018,
149029 руб. 55 коп. процентов за пользование чужими
денежными средствами и 68168руб. расходов по
оплате государственной пошлины.
О взыскании 8 131 899 рублей 34 копейки
задолженности по договору о финансовом
обеспечении обязательного медицинского
страхования №2-05-2014 от 26.12.2013, 41 996 рублей
25 копеек процентов за пользование чужими
денежными средствами за период с 04.07.2018 по
30.07.2018, 63 869 рублей 48 копеек судебные
расходы.
Решением Арбитражного суда Ивановской области от 12.09.2019
(резолютивная часть от 05.09.2019) по делу №А17-4181/2019 суд
определил взыскать с Территориального фонда обязательного
медицинского страхования Ивановской области в пользу
акционерного общества «Страховая группа «Спасские ворота-М»
8884570руб. 95коп. задолженности.
Решение Арбитражного суда Ивановской области от 18.12.2018
(резолютивная часть от 12.12.2018) по делу №А17-6467/2018, в
соответствии с которым суд определил взыскать с
Территориального фонда обязательного медицинского страхования
Ивановской области в пользу акционерного общества «Страховая
группа «Спасские ворота-М» 8 131 899 рублей 34 копейки
задолженности по договору о финансовом обеспечении
обязательного медицинского страхования №2-05-2014 от
26.12.2013, 41 996 рублей 25 копеек процентов за пользование
чужими денежными средствами за период с 04.07.2018 по
30.07.2018, 63 869 рублей 48 копеек судебные расходы.

12. Законодательная сфера

Предложения по
совершенствованию
деятельности Фонда
обязательного медицинского
страхования
1
Законодательная сфера
Создание единого кодифицированного источника
нормативного регулирования в сфере обязательного
медицинского страхования с сохранением нормативных
правовых
актов
на
региональном
уровне
(предположительно, также кодифицированных в
единые региональные нормативные правовые акты)

13.

2
Финансовая сфера
1) Разработка методологии планирования объемов
бесплатно оказываемой медицинской помощи,
предусматривающей в том числе перечень
информации, необходимой для полной достоверной
оценки медицинской помощи.
2) Усиление контроля ФОМС за планированием и
осуществлением расчетов в системе ОМС.
3) Проведение мониторинга затрат в разрезе статей
расходов по наиболее востребованным медицинским
услугам, в целях повышения обоснованности
формирования тарифов в ОМС.
4) Повышение степени контроля за выявлением
недоимки по уплате страховых взносов

14.

3
Повышение эффективности
Ивановской области
деятельности
ТФОМС
1) Внедрение более передовых технологий в целях
реализации информационного обмена с гражданами;
2) Проведение разъяснительных и учебных работ с
персоналом ТФОМС Ивановской области с целью
повышения
информационной
грамотности
сотрудников;
3) Осуществление контроля со стороны центрального
аппарата за деятельностью ТФОМС Ивановской
области в правоприменительной деятельности, в
частности, за обращением в суд с исковыми
заявлениями в защиту интересов застрахованных
лиц или медорганизаций.