Лечение гипертонического криза у пациентов с острой левожелудочковой недостаточностью (отеком легких)

1.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования
«Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России
(ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России)
Лечение гипертонического криза у
пациентов с острой левожелудочковой
недостаточностью (отеком легких)
«Мы учим и лечим с 1888 года»
www.ssmu.ru
Цивилева Ирина Евгеньевна
Группа 1724, 4 курс, ЛФ
г. Томск, 2020г.

2. Определение

ОЛЖН — это острая сердечная недостаточность, обусловленная
островозникшим нарушением систолической и (или)
диастолической функции ЛЖ и характеризующаяся клинической
симптоматикой остро развившегося венозного застоя в малом
круге кровообращения.
Одним из крайне тяжелых клинических синдромов, которыми
проявляется ОЛЖН, помимо кардиогенного шока и острого
легочного сердца, является отек легких.
Отек легких может развиваться от нескольких минут до
нескольких суток.

3. Этиология

К этиологии развития ОЛЖН относят гипертонический криз при
эссенциальной и симптоматической артериальной гипертензии, а именно
– внезапно возникшая перегрузка ЛЖ вследствие выраженного роста
сопротивления изгнанию крови в аорту.
Эссенциальная и симптоматическая АГ
Выраженный рост сопротивления
изгнанию крови в аорту – ↑АД до 3 ст.
(>180/110 мм.рт.ст.)
Систолическая перегрузка ЛЖ
Отек легких
• ↑АД >180/110 мм.рт.ст. = «гипертонический криз»

4. Классификация

По длительности течения отека легких различают:
• молниеносный приводит к летальному исходу в течение нескольких
минут;
• острый (до 4 ч) обычно наблюдается при инфаркте миокарда,
черепно-мозговой травме, анафилактическом шоке и др. Клинически
характеризуется бурным течением (даже немедленные
реанимационные мероприятия не всегда предупреждают летальный
исход);
• подострый отличается волнообразным течением: симптомы его
нередко нарастают постепенно, то усиливаясь, то ослабевая. Чаще это
свойственно эндогенной интоксикации (печеночная недостаточность,
уремия и др.);
• затяжной (от 12 ч до нескольких суток) возникает, если заболевание
протекает на фоне хронической сердечной недостаточности,
хронических неспецифических заболеваний легких. При этом такие
характерные клинические признаки отека легких, как одышка, цианоз,
пенистая мокрота и влажные хрипы в легких, могут отсутствовать.

5. Классификация

Классификация по Killip основана на клинической симптоматике и
результатах рентгенографии органов грудной клетки.
Выделяют четыре стадии (класса) тяжести:
• I – нет признаков СН.
• II – СН (влажные хрипы в нижней половине легочных полей, третий тон,
признаки венозной гипертензии в легких).
• III – тяжелая СН (явный отек легких; влажные хрипы распространяются
более чем на нижнюю половину легочных полей).
• IV – кардиогенный шок (САД 90 мм рт. ст. с признаками
периферической вазоконстрикции: олигурия, цианоз, потливость).

6. Особенности течения

• «Неотложный, осложненный, жизнеугрожающий ГК»
1.
2.
3.
4.
Острое поражение органов-мишеней
Экстренная госпитализация
В/в терапия
Немедленное (минуты-часы) снижение САД ниже 140 мм рт. ст.

7. Симптомы ГК с ОЛЖН.

1. Выражены триада симптомов
ГК (головная боль,
головокружение, тошнота (7090%)), а также характерные
симптомы для отека легких
(удушье, появление влажных
хрипов над легкими).
2. Характерно наличие
сопутствующих заболеваний
сердца в анамнезе, тяжелое
общее состояние, тахипноэ в
покое, положение ортопноэ.
3. Кожные покровы пациента
бледные, цианотичные,
влажные.

8. Тактика.

Высокое АД (>180/110 мм.рт.ст.)
Уточнение причины – ↑АД
Выявление критериев ГК
Выявление признаков отека
легких
Гипотензивные препараты
парентерально

9. Действия врача

• Придание больному положения с приподнятым головным
концом. Контроль ЧСС, АД каждые 15 мин.
• Начало лекарственной терапии с использования комбинации
препаратов. Быстрое снижение АД в течение 30—120 мин
на 15—25%. В течение 2—6 ч уровень АД 160/100 мм рт. ст.
Далее пероральные препараты.
• Оценка эффективности и коррекция неотложной терапии по
истечении времени, необходимого для начала наступления
гипотензивного эффекта препарата (15—30 мин).
• Транспортировка пациента в стационар в лежачем положении с
приподнятым концом.
• Медикаментозная терапия отёка легких.

10. Медикаментозная терапия ГК

При лечении осложненного гипертонического криза оптимальным
представляется в/в назначение препарата с коротким периодом
полувыведения.
Быстрое неконтролируемое снижение АД не рекомендовано, так как
может привести к осложнениям.
Для предотвращения потенциальных опасностей при резком снижении АД,
больной во время оказания неотложной помощи должен находиться
в горизонтальном положении.
Для медикаментозной терапии применяются следующие препараты:
Вазодилататоры: Тринитроглицерин 5-100 мкг/мин, в/в.
ИАПФ: Эналаприлат 1,25 – 5,00 мг, в/в болюсно.
Диуретики: Фуросемид 40-60 мг, в/в.
Альфа-адреноблокаторы: Урапидил 25-50 мг, в/в болюсно.
Строго противопоказаны бета-адреноблокаторы!

11. Лечение отека легких.

• Оксигенотерапия — в случае гипоксемии (SаO2 < 90%);
• Неинвазивная вентиляция легких — проводится у пациентов с
респираторным дистресс-синдромом (ЧД >25 в мин, SpO2 <
90%).
Показанием к ИВЛ с интубацией трахеи являются:
признаки слабости дыхательных мышц – уменьшение частоты дыхания
в сочетании с нарастанием гиперкапнии и угнетением сознания;
тяжелое нарушение дыхания (с целью уменьшить работу дыхания);
необходимость защиты дыхательных путей от регургитации желудочного
содержимого;
устранение гиперкапнии и гипоксемии у больных без сознания после
длительных реанимационных мероприятий или введения лекарственных
средств;
необходимость санации трахеобронхиального дерева для
предупреждения обтурации бронхов и ателектазов
необходимость в немедленной инвазивной вентиляции при отеке легких
на фоне ОКС.

12. Лечение отека легких.

Внутривенное введение петлевых диуретиков с регулярным контролем
симптомов, диуреза, функции почек и электролитов во время их
использования Фуросемид может применяться внутривенно в начальной
дозе 20-40 мг.
Вазодилататоры у гипертензивных пациентов могут быть назначены как
препараты первой линии для уменьшения симптомов и устранения застоя
(нитроглицерин (стартовая доза 20 мкг/мин, до 200 мкг/мин), изосорбида
динитрат (стартовая доза 1 мг/ч, до 10 мг/ч)).
Наркотические анальгетики (опиаты) могут быть рассмотрены для
осторожного использования для облегчения одышки и тревоги у больных с
тяжелой одышкой, но необходимо учитывать вероятность появления
тошноты и угнетение дыхания в результате их использования (рутинное
использование не рекомендовано). Морфин вводят в/в дробно по 3-5 мг
до устранения симптомов или появления побочных эффектов.

13. Лечение отека легких.

14.

Лечение СА
Неотложные состояния в клинике внутренних болезней : учебное
пособие / под ред. М. Г. Омельяненко. – 4-е изд., испр. и доп. – Иваново
: ФГБОУ ВО ИвГМА Минздрава России, 2017. – 94 с.
2. Алгоритмы ведения пациента с гипертоническим кризом.
Общероссийская общественная организация «Содействия
профилактике и лечению артериальной гипертензии
„Антигипертензивная Лига”». Санкт-Петербург, 2015 г.
3. Кардиология. Национальное руководство : краткое издание
[Электронный ресурс] / под ред. Ю. Н. Беленкова, Р. Г. Оганова. - М. :
ГЭОТАР-Медиа, 2014. Режим доступа:
https://ezproxy.ssmu.ru:2877/book/ISBN9785970434727.html
4. Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации
Российское кардиологическое общество, 2020г.
5. Клинический протокол диагностики и лечения «Кардиогенный отёк
легких», 2016 год.
6. Кардиология. Национальное руководство: краткое издание / под ред. Ю.Н.
Беленкова, Р.Г. Оганова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 848 с.
1.

15.

Спасибо за внимание!
«Мы учим и лечим с 1888 года»
www.ssmu.ru