Кровотечения

1.

КМА имени С.И.Георгиевского
Кафедра общей хирургии
КРОВОТЕЧЕНИЯ
к.м.н.,доцент Кисляков В.В
.

2. Кровотечения

Кровотечение - истечение крови из сосудистого
русла во внешнюю среду или в ткани и полости
организма.
Гематома- ограниченное скопление крови.
Кровоизлияние – пропитывание тканей кровью.

3. Кровотечения

4. Кровотечения

5.

Классификация кровотечений
По виду поврежденного сосуда
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
АРТЕРИ АЛЬНЫЕ.
ВЕНОЗНЫЕ.
КАПИЛЛЯРНЫЕ.
ПАРЕХИМАТОЗНЫЕ.
СМЕШАННЫЕ.
По причине возникновения
МЕХАНИЧЕСКИЕ – при травмах, ожогах, отморожениях.
АРРОЗИВНЫЕ – вследствие разрушения сосуда при воспалении,
разрушения сосуда опухолью, специфическим процессом,
желудочным соком.
ДИАПЕДЕЗНЫЕ – вследствие повышения проницаемости
мелких сосудов при инфекционных, гематологических
заболеваниях, авитаминозах, отравлениях.
КРОВОТЕЧЕНИЯ, связанные с нарушением свертывающей и
противосвёртывающей систем крови.

6.

Классификация кровотечений
По отношению к среде истечения
1. НАРУЖНОЕ – истечение крови во внешнюю среду.
2. ВНУТРЕННЕЕ – истечение крови в полости организма
(плевральную, брюшную, полость черепа, полость сустава) и (или)
ткани организма.
3. СКРЫТОЕ – без явных проявлений.
По времени возникновения кровотечения.
1. ПЕРВИЧНОЕ - в момент самой травмы.
2. ВТОРИЧНОЕ: раннее, позднее.

7. Диагностика кровотечений

8.

Диагностика кровотечений
Местные симптомы – зависят от повреждённого сосуда.
Дистальнее места повреждения и ранения сосуда в большинстве
случаев наступает нарушение кровообращения, которое клинически
проявляется бледностью кожных покровов, снижением температуры
тела, нарушением чувствительности, ишемическими болями,
парастезиями.

9.

Диагностика кровотечений
Пульсирующая гематома
Возникает в результате:
1. Разрыва или размозжения артерии при закрытой травме.
2. При открытом ранении, когда имеется узкое входное
отверстие и узкий раневой канал, которые могут
закрыться обрывками тканей или сгустками крови.
В результате чего кровь скапливается вокруг повреждённого сосуда.
При пальпации гематомы определяется пульсация, которая может
возникать как в первые часы после ранения, так и через несколько
дней.
Шумы над гематомой проявляются через несколько дней, когда
стенки гематомы уплотняются
и происходит формирование
аневризмы. В случаях одновременного сквозного ранения артерии и
вены с образование свища шумы над гематомой выслушиваются в
ранние сроки.

10. Опасность артериального кровотечения

11. Определение объёма кровопотери

1. Метод Либова (1960) – объём кровопотери составляет 57% от
массы взвешенных после операции марлевых салфеток и шариков.
2. Учитывание собранного объёма крови (при скоплении крови в
полостях)
3. По диаметру лужи крови – лужа крови диаметром 40 см. (со
сгустками) – 700мл., лужа крови диаметром 1м. (без сгустков) –
кровопотеря 500мл.
4. При скелетной травме:
перелом костей стопы и лодыжки
– 150 - 200мл.
перелом костей голени
– 500 – 750мл.
перелом бедра
– 800 - 1200мл.
Перелом костей таза: переднее полукольцо – 1000 - 1400мл.
заднее полукольцо
– 2000 - 2500мл.
При открытых переломах длинных трубчатых костей кровопотеря
в 2 раза выше, чем при закрытых переломах!

12. Определение объёма кровопотери

5. По площади раны измеренной ладонью. Открытые (зияющие раны)
измеряются открытой ладонью, а раздавленные (ушибленные) – ладонью
собранной в кулак.
Малая рана – менее 1й ладони –кровопотеря 10%
Средняя рана – 1-3 ладони –кровопотеря 20-40%
Большая рана – 3-5 ладоней – кровопотеря 40-50%
Огромная рана – более 5 ладоней – кровопотеря более 50%.
6. По индексу шока (Алговера) – соотношение пульса к систолическому АД.
Норма 0,5
До 0,8
10% от ОЦК
О,9-1,2
20% от ОЦК
1,3-1,4
30% от ОЦК
1,5 и более
40-50% и более от ОЦК.

13. Определение объёма кровопотери

7. Гематокритный метод Moore.
КП = ОЦКд (ГТд - ГТф) / ГТд, где
КП – кровопотеря
ОЦКд – должный ОЦК
ГТд – должный гематокрит ( у женщин – 42)
ГТф – фактический гематокрит (определяется после остановки
кровотечения и стабилизации гемодинамики).
8. Зависимости кровопотери от плотности крови и гематокрита.
Плотность крови
Гематокрит
Объём
кровопотери
1057-1054
1053-1050
1049-1044
Менее 1044
0,44-0,40
0,38-032
0,30-0,22
Менее 0,22
До 500
1000
1500
Более 1500

14. Определение объёма кровопотери

9. Кровопотеря в родах
Кесарево сечение
Остеосинтез крупных костей
Резекция желудка
Гастрэктомия
Резекция толстой кишки
– 300-500мл.
- 500-600мл.
- 500-1000мл.
– 400-800мл.
- 800-1400мл.
- 800-1500мл.

15. Степени тяжести кровопотери

16. Степени тяжести кровопотери

Оценка тяжести кровопотери
(по В.К.Гостищеву, М.А. Евсееву 2005г.).
1 степень (лёгкая кровопотеря) – характерные клинические симптомы
отсутствуют, может иметь место ортостатическая тахикардия, уровень
гемоглобина выше 100г/л, гематокрит- не менее 40%. Дефицит ОЦК до 15%.
2 степень (средней тяжести) – ортостатическая гипотензия со снижением АД более
чем на 15мм.рт.ст. и тахикардия более чем на 20 ударов в 1мин., гемоглобин в
пределах 80-100 г/л., гематокрит – 30-40%. Дефицит ОЦК 15-25%.
3 степень (тяжёлая кровопотеря) – периферическая дисциркуляция, гипотония
(АДсист. 80-100мм.рт.ст.), тахикардия более 100в мин., тахипноэ (ЧДД более 25 в
мин.), ортостатический коллапс, диурез менее 20 мл/час., гемоглобине – 60-80г/л.,
гематокрит – 20-30%. Дефицит ОЦК 25-30%.
4 степень (кровопотеря крайней степени тяжести) – нарушение сознания, глубокая
гипотония (АДсист. менее 80мм.рт.ст.), тахикардия более 120 в мин. и тахипноэ
(ЧДД более 30 в мин.), анурия, гемоглобин ниже 60 г/л, гематокрит – 20%. Дефицит
ОЦК более 35%.

17. Кровотечения из ЖКТ

Выделяют: кровотечения из верхних отделов ЖКТ
кровотечения из нижних отделов ЖКТ
Кровотечения из верхних отделов ЖКТ

18. Кровотечения из ЖКТ

Кровотечения из нижних отделов ЖКТ

19. Кровотечения из верхних отделов ЖКТ

20. Кровотечения из верхних отделов ЖКТ

21. Кровотечения из верхних отделов ЖКТ

Пищеводное кровотечение

22. Кровотечения из верхних отделов ЖКТ

Пищеводное кровотечение

23. Кровотечения из верхних отделов ЖКТ

Пищеводное кровотечение

24. Кровотечения из верхних отделов ЖКТ

Пищеводное кровотечение

25. Кровотечения из верхних отделов ЖКТ

Гастродуоденальные кровотечения

26. Кровотечения из верхних отделов ЖКТ

Гастродуоденальные кровотечения

27. Кровотечения из верхних отделов ЖКТ

Гастродуоденальные кровотечения

28. Диагностика ЖКК из верхних отделов ЖКТ

29. Диагностика ЖКК из верхних отделов ЖКТ

30. Диагностика ЖКК из верхних отделов ЖКТ

Эндоскопическая классификация гастродуоденальных кровотечений.

31. Кровотечения из нижних отделов ЖКТ

32. Кровотечения из нижних отделов ЖКТ

33. Кровотечения из нижних отделов ЖКТ

34. Кровотечения

Внутрибрюшные кровотечения
Причинами являются: проникающие ранения передней брюшной
стенки, тупая травма живота, кататравма.
Основные источники внутрибрюшного кровотечения: разрывы
паренхиматозных органов, повреждения брыжеечных сосудов или
отрыв самой брыжейки, вскрытие нагноившейся кисты
поджелудочной
железы
с
кровотечением,
внематочная
беременность, апоплексия яичника, перфорация матки, разрыв
капсулы кисты яичника.

35. Кровотечения

Внутрибрюшные кровотечения
Какими бы ни были причины кровоизлияния в брюшную полость, его симптоматика
определяется объемом и скоростью потери. Чем она выше, тем быстрее формируется
геморрагический шок. У больного появляется бледность кожных покровов. Он весь покрывается
холодной испариной. Возникают сильнейшие головные боли и головокружения. Уши
закладывает, присутствует постоянный шум. Перед глазами летают черные мушки. Сердечный
ритм учащается и доходит до 130 ударов в минуту. Артериальное давление резко падает,
происходит помутнение сознания. Характерны:

36. Кровотечения

Диагностика внутрибрюшных кровотечений
Сбор анамнеза.
Проведение пальпации и перкуссии.
Обзорная рентгеноскопия брюшной полости
(для исключения торакоабдоминальной
травмы).
Ультразвуковое исследование органов брюшной
полости
Лапароцентез
Лапароскопия

37. Местная анестезия передней брюшной стенки перед лапароцентезом и лапароскопией

38. Проведение лигатуры-держалки через переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота

39. Пункция передней брюшной стенки троакаром

40. Аспирация содержимого брюшной полости с помощью шприца

41. Кровотечения

Точки введения
троакара и
лапароскопической
трубки

42. Кровотечения

Схематическое
изображение
вульнерографии

43. Кровотечения

Методы остановки кровотечений (временные и окончательные)
Временные методы остановки кровотечений
1. Пальцевое прижатие
2. Максимальное сгибание конечности в суставе
3. Наложение давящей повязки
4. Наложение жгута
5. Наложение зажима на видимый сосуд
6. Временное шунтирование
7. Тугая тампонада

44. Кровотечения

Окончательные методы остановки кровотечений
МЕХАНИЧЕСКИЕ
1.Перевязка сосуда в
ране.
2.Перевязка сосуда на
протяжении.
3.Наложение
сосудистого шва.
4.Использование
трансплантатов.
5.Эмболизация сосуда.
6.Заплаты из
биоматериалов.
ФИЗИЧЕСКИЕ
1.Диатермокоагуляция.
2.Лазерная коагуляция.
3.Ультразвуковая
коагуляция.
ХИМИЧЕСКИЕ
И
БИОЛОГИЧЕСКИЕ
1.Ингибиторы фибринолиза
(аминокапрон.кислота, контрикал).
2.Препараты ускоряющие
образование тромбопластина
(дицинон, этамзилат).
3.Стимуляция образования
протромбина в печени
(провитамин К-Викасол).
4.Гемостатическая губка,
тромбин, тахокомб.
5.Переливание плазмы,
тромбоцитной массы,
фибриногена