Туберкулезный менингит

1. Туберкулезный менингит

Клинические аспекты и методы
современной терапии

2. Периоды

• Продромальный 1-8 недель
• Период клинических проявлений 3-4
недели:
- стадия раздражения
- стадия выпадения
• Период реконвалисценции или
терминальный период

3. Клиника

• Общеинфекционные проявления
• Общемозговая симптоматика
• Менингеальная симптоматика
• Очаговая неврологическая
симптоматика

4. Общеинфекционные проявления

Постепенное или подострое начало
Недомогание, повышенная утомляемость
Апатия
Снижение аппетита
Сонливость в дневное время
Беспокойный сон по ночам иногда кошмары
Субфебрилитет в вечерние и ночные часы
затем стойкая гипертермия до 39 градусов
Похудание
Бледность кожных покровов
Головная боль от умерен. до интенсивой
Рвота

5. Общемозговая симптоматика

• Головная боль
• Головокружение
• Количественные и качественные
изменения сознания
• Нарушение ориентировки в
пространстве и времени
• Повторная рвота

6. Менингеальная симптоматика

• Положительный симптом ригидности
затылочных мышц
• Положительный симптом Кернига
• Положительный симптом Брудзинского
• Светобоязнь
• Общая гиперестезия
• Базально-оболочечная симптоматика

7. Очаговая неврологическая симптоматика

• Эпилептические приступы чаще у детей
• Поражения черепных нервов:
- глазодвигательного III
- отводящего IV
- лицевого VII
- преддверно-улиткового VIII
- зрительного II-потеря зрения
• Анизорефлексия
• Потологические знаки
• Моно- или гемипарезы

8. Диагностика

Любой подострый менингит
с лихорадкой и низким
содержанием глюкозы в
СМЖ следует рассматривать
как туберкулезный, пока не
доказано обратное

9. Диагностика по клинической картине

• лихорадка
• головная боль
• сонливость
• рвота
• поражение черепных нервов
• выявления активного туберкулеза легких
(у 30% больных, обычно милиарного)
• положительной туберкулиновой пробы
(у 50% больных)

10. Исследование СМЖ

• Низкая концентрация глюкозы до 1,5-0,5
ммоль на л
Цитоз до 100-300 клеток в 1 мм3,
смешанный, лимфоцитарный в
развернутой стадии и, возможно,
нейтрофильный в начальной
Увеличение количества белка 1-5 гр./л. и
как следствие – выпадение фибринной
пленки

11. Увеличение диагностической ценности ЛП

а. Вероятность получить возбудителя зависит от количества
материала. Следует извлекать 10—15 мл СМЖ.
б. Увеличение концентрации возбудителя увеличивает вероятность его
идентификации.
1) Мазок лучше готовить из пленки, в которой обычно
содержится большое количество микобактерий.
2) Если пленки нет, то СМЖ центрифугируют и мазок готовят из
полученного осадка.
в. Иммунологические пробы технически трудны и часто ненадежны.
Разрабатывается метод идентификации ДНК туберкулезных
микобактерий, основанный на полимеразной цепной реакции.
г. Типичная динамика СМЖ: снижение концентрации глюкозы и
повышение белка на фоне нарастающего или постоянного
количества клеток.
Нормальный состав СМЖ в ранней фазе заболевания не
исключает туберкулезный менингит.

12. Другие формы туберкулеза ЦНС

• Диффузный энцефалит
• Локальная туберкулема
• Туберкулезный васкулит с
поражением мозговых сосудов и
последующим инфарктом мозга

13. Лечение

Противотуберкулезные средства
- Средства первого ряда:
1) Изониазид
2) Рифампицин
3) Пиразинамид или этамбутол
4) Фторхинилоны 3-4 поколения
- Средства второго ряда:
1) Стрептрептомицин
2) Ципрофлоксацин
3) Этианомид
Кортикостероиды

14. Проникновение антибактериальных препаратов через ГЭБ

Хорошо
Хорошо при
воспалении
Плохо даже
при
воспалении
Не
проникают
Изониазид
Азтреонам
Гентамицин
Клиндамицин
Пефлоксацин
Амикацин
Карбеницилли
н
Линкомицин
Рифампицин
Амоксициллин
Макролиды
Хлорамфеникол Ванкомицин
Норфлоксацин
Ко-тримоксазол Офлоксацин
Стрептомицин
Фторхинолоны
Ломефлоксаци
III—IV поколения н
Ципрофлоксацин
Левофлоксацин

15. Противотуберкулезные средства

Первый ряд
• Изониазид эффективен, малотоксичен и хорошо
проникает в СМЖ. Однако число штаммов,
устойчивых к изониазиду и рифампицину,
постоянно растет. Изониазид назначают по 5
мг/кг/сут внутрь однократно. У детей доза — 10 - 20
мг/кг/сут. Суточная доза не должна превышать 300
мг. Всем больным старше 6 лет одновременно
назначают пиридоксин в дозе 50 мг/сут для
профилактики дефицита этого витамина,
проявляющегося нейропатией, энцефалопатией,
эпилептическими припадками и анемией.

16. Противотуберкулезные средства

Первый ряд
• Рифампицин, взрослым — 600 мг/сут внутрь, детям
-10—20 мг/кг/сут внутрь; суточная доза не должна
превышать 600 мг.
Пиразинамид, 15—30 мг/кг/сут внутрь в 3—4
приема взрослым и детям, максимальная суточная
доза 2 г.
Этамбутол, 15—25 мг/кг/сут внутрь взрослым и
детям, максимальная суточная доза 2,5 г.
Фторхинолоны 3-4 поколения 1-2 г сут

17. Противотуберкулезные средства

Второй ряд
Их назначают при устойчивости микроорганизмов или при
непереносимости средств первого ряда.
1) Стрептомицин, 15 мг/кг/сут взрослым (максимальная
суточная доза — 1 г), 20—40 мг/кг/сут детям. Вводят в/м 1
раз в сутки. Из-за риска ототоксичности и
нефротоксичности препарат в максимальной дозе не
назначается более чем на 12 недель.
2) Ципрофлоксацин, 750 мг внутрь 2 раза в сутки.
3) Этионамид, 0,5—1 г/сут внутрь в 2—4 приема. Препарат очень хорошо проникает в СМЖ, однако часто оказывает токсическое действие на печень, ЦНС и ЖКТ.

18. Схема антибактериальной терапии

При появлении сомнений в
добросовестности больного для облегчения
контроля противотуберкулезные средства могут
назначаться 2 раза в неделю в следующих
дозах:
а) Изониазид, 15 мг/кг (не более 900 мг), и
б) Рифампицин, 600 мг, и
в) Пиразинамид, 50—70 мг/кг, и
г) Этамбутол, 50 мг/кг.

19. Схема антибактериальной терапии

1) В течение 2 первых месяцев и до выявления
чувствительности к антибиотикам назначают 3-4
препаратов:
а) Изониазид, 300 мг/сут, и
б) Рифампицин, 600 мг/сут, и
в) Пиразинамид, 15—30 мг/кг/сут, и
г) Фторхинолоны 3-4 поколения 1-2 г сут, или
этамбутол 15— 20 мг/кг/сут
2) Через 2-3 мес. лечения переходят на 2 препарата
изониазид и рифампицин 7-8 месяцев.
3) Минимальная продолжительность лечения 6—12
мес.
При сопутствующей ВИЧ-инфекции cроки
лечения обычно увеличивают в 1,5 раза.

20. Побочные эффекты противотуберкулезных средств

Изониазид
1) Печень. В 10% повышается активность АлАТ, обычно
она возвращается к норме без отмены препарата. В 1%
наблюдается гепатит: желтуха, необратимые
повреждения печени, смерть. Он возникает через
несколько месяцев терапии. Риск его увеличивается с
возрастом и не зависит от дозы.
2) Нервная система поражается вследствии дефицита
пиридоксина. Нейропатия, анемия, энцефалопатия и
эпилептические припадки. Редко - атрофия зрительного
нерва.

21. Побочные эффекты противотуберкулезных средств

Изониазид
3) Психические функции: эйфория, маниакальный
синдром, психозы.
4) Аллергические реакции наблюдаются редко.
5) Меры предосторожности
а) Больным старше 6 лет дополнительно
назначают пиридоксин в дозе не менее 10% от дозы
изониазида.
б) Ежемесячно следят, не появились ли признаки
гепатита.
в) Изониазид усиливает побочные эффекты
фенитоина.

22. Побочные эффекты противотуберкулезных средств

Стрептомицин
1) Нервная система. Может вызвать повреждение
преддверно-улиткового нерва (слуховые и вестибулярные
расстройства). Суточная доза, не превышающая 1 г, обычно
хорошо переносится в течение 2— 3 мес.
2) Почки. Может вызывать дозозависимое поражение почек.
Доза до 1 г/сут, редко вызывает осложнение.
3) Аллергические реакции не характерны.
4) Меры предосторожности
а) Перед началом лечения проверяют функцию почек и
при необходимости корректируют дозу.
б) Ежемесячно проверяют слуховую и вестибулярную
функции. Применение во время беременности может
привести к врожденной глухоте.

23. Побочные эффекты противотуберкулезных средств

Этамбутол
1) Нервная система. В дозах выше 15
мг/кг/сут может привести к поражению
зрительного нерва, которое лучше всего
выявляется тестами на цветовое зрение и
остроту зрения. Обычно проходит при
отмене препарата.
2) Меры предосторожности.
Ежемесячная проверка зрения.

24. Побочные эффекты противотуберкулезных средств

Рифампицин
1) Часто развиваются желудочно-кишечные
расстройства.
2) Аллергические реакции, сыпь, тромбоцитопения,
гепатотоксичность наблюдаются редко.
3) Лекарственные взаимодействия. Ускоряет
печеночный метаболизм препаратов, в том числе
варфарина, противосудорожных средств и эстрогенсодержащих контрацептивов.
4) Меры предосторожности. Больных надо
предупредить, что рифампицин окрашивает мочу,
пот и слезы в оранжевый цвет. Возможно
окрашивание мягких контактных линз.

25. Побочные эффекты противотуберкулезных средств

Пиразинамид
1) Печень. У 15% проявляется гепатотоксичность
в дозе 3 г/сут. Редко - некроз печени с
летальным исходом.
2) Часто развиваются желудочно-кишечные
расстройства.
3) Препарат способен провоцировать приступы
подагры и усиливать проявления сахарного
диабета.
4) Аллергические реакции часты.
5) Меры предосторожности. Ежемесячно
следят, не появились ли признаки гепатита.

26. Побочные эффекты противотуберкулезных средств

Ципрофлоксацин
1) Нервная система. Имеются сообщения о
развитии эпилептических припадков,
психозов и тремора.
2) Возможны желудочно-кишечные
расстройства.
3) Аллергические реакции часты.
4) Меры предосторожности.
Ципрофлоксацин, как и другие хинолоны,
противопоказан детям и беременным.

27. Побочные эффекты противотуберкулезных средств

Этионамид
1) Поражение печени наблюдается примерно в 5%
случаев, чаще при сахарном диабете.
2) Нервная система: депрессия, сонливость, тремор и
нарушение обоняния. Эпилептические припадки
бывают редко.
3) Часто развиваются желудочно-кишечные
расстройства.
4) Возможна тяжелая ортостатическая гипотония.
5) Меры предосторожности. Ежемесячно следят, не
появились ли признаки гепатита.

28. Терапия кортикостероидами

Цели назначения кортикостероидов
1) Уменьшение внутричерепной гипертензии,
обусловленной отеком мозга.
2) Уменьшение воспалительной экссудации в
субарахноидальное пространство и риска
обструктивной гидроцефалии или блокада
ликворопроводящих путей спинного мозга.
3) Подавление васкулита сосудов основания
мозга и предупреждение ишемического
инсульта.

29. Терапия кортикостероидами

Показания к назначению кортикостероидов:
• 1) Нарушения сознания.
• 2) Нарастание очаговой неврологической
симптоматики (показаны КТ и МРТ).

30. Дозировка кортикостероидов

• Дексаметазон 10 мг в/в, затем по 4-6 мг
в/в каждые 6 ч.
• Преднизон 60 или 80 мг/сут
• Или другие кортикостероиды в
эквивалентных дозах
На 2 - 3 нед, затем препарат отменяют в
течение 1 мес.

31. Наблюдение

• Если состояние больного стабильно, то
ЛП повторяют через 1 мес, 6 мес и 2
года от начала лечения.
• При появлении новых неврологических
симптомов выполняют срочную ЛП и
другие диагностические процедуры.

32. Осложнения

• Гидроцефалия - наиболее опасное позднее
осложнение туберкулезного менингита. Ее лечение
зависит от локализации и выраженности блокады
ликворопроводящих путей.
• Рецидивы. Причина — невыполнение назначений.
Недостаточное лечение приводит к широкому
распространению микроорганизмов, устойчивых
одновременно ко многим лекарственным
препаратам. Больного госпитализируют, повторно
определяют чувствительность возбудителя к
противотуберкулезным средствам и корректируют
режим лечения. Может потребоваться замена
старого препарата или добавление нового.