Перебіг захворювання

1.

МОДУЛЬ 2
Перебіг захворювання

2.

Тема 2.1
Патогенез ВГВ та ко-інфекції ВІЛ/ВГВ
Живиця Д.Г.
д.м.н.
завідувач кафедри інфекційних хвороб ДЗ «Запорізька медична академія
післядипломної освіти МОЗ України»
керівник клініки КУ «Запорізький обласний центр профілактики і боротьби зі
СНІДом»

3.

Поширеність:
<2%
3-5%
>10-20%
низька
середня
висока
Дорослі:
Незахищені статеві контакти
споживання ін’єкційних наркотиків
Діти:
горизонтальна передача
Новонароджені:
вертикальний та перкутанний шлях
передачі

4.

Інші шляхи:
1
Професійні контакти
2
Переливання компонентів крові

5.

НЕ
поширюється
Через забруднену
їжу або воду
Через випадкові
або соціальні
контакти
Через харчування,
приготоване
людиною з
гепатитом В

6.

4 відкриті рамки
зчитування, що кодують
7 білків:
HBeAg секретований димерний білок
HBcAg основний антиген ВГВ, вірусний
капсидний білок
HBV Pol / RT полімераза, активність зворотної
транскриптази
PreS1/PreS2/HBsAg поверхневі глікопротеїни
HBx (регулятор транскрипції)

7.

Реплікація ВГВ

8.

ВГС виліковний
ВІЛ та ВГВ невиліковні

9.

HCV
Клітина
HBV
HCV RNA
Провірусна
ДНК
ccc
ДНК
Ядро
ДНК
клітини
HIV

10.

11.

12.

d antigen
HBsAg
РНК
Вірус гепатиту D (Дельта)

13.

Клінічні форми вірусного гепатиту D
1
2
Ко-інфекція з ВГВ
Суперінфекція
Тяжкий гострий гепатит
Низький ризик хронічної
інфекції
Високий ризик тяжкого
хронічного захворювання

14.

9
генотипів від А до І

15.

А,С
А,В
С, D
більша вірогідність
хронізації
краща відповідь на
лікування ІНФ
вищий ризик цирозу та ГЦК

16.

Онкогенез
ГЦК може виникнути за відсутності цирозу печінки
Передбачувані механізми онкогенезу включають
інактивацію генів-супресорів раку і активацію
онкогенів

17.

Збільшують ризик ГЦК
• Вік старше 39 років
• Високий рівень ВГВ-ДНК
• Генотип C
• Кілька вірусних мутацій

18.

Результати ВГВ-інфекції
35%
65%
<1%
Гострий гепатит В
Бессимптомна
субклінічна інфекція
5%
Фульмінантний
гепатит
Хронічний гепатит В
30%
50%
20-30%
Статус неактивного
носія
?
Цироз
Рак печінки
2% на рік

19.

Хронічна
ВГВ-інфекція
=
Хронічний
гепатит

20.

Фази хронічного гепатиту В
HBeAg позитив
HBeAg негатив
Хронічна інфекція
Хронічний гепатит
Хронічна інфекція
Хронічний гепатит
Високий
Високий / середній
Низький
Середній
HBeAg
Позитив
Позитив
Негатив
Негатив
HBV DNA
>107 МЕ/мл
104-107 МЕ/мл
<2,000 МЕ/мл
>2,000 МЕ/мл
Норма
Підвищена
Норма
Підвищена
Немає / мінімальний
Помірний / тяжкий
Ні
Помірний / тяжкий
Імунотолерантна
Імунної реактивації
Неактивний носій
HBeAg негативний ХГ
HBsAg
ALT
Запалення / фіброз
Стара термінологія

21.

HBsAg-негативна фаза (окультна HBV-інфекція)
• відсутність HBsAg, наявність анти-HBc, наявність або відсутність анти-HBs
• нормальні значення AлАт і зазвичай, але не завжди, невиявний HBV-ДНК
сироватки крові
• HBV-ДНК (сccDNA) може часто виявлятися в печінці
• Втрата HBsAg до початку цирозу пов'язана з мінімальним ризиком цирозу
печінки, декомпенсації і ГЦК, а також поліпшує виживаності.
• Імуносупресія може привести до реактивації HBV у цих пацієнтів

22.

ВГВ реактивація
HBeAg+
HBeAg-
HBeAb+
HBeAg
+
HBV DNA
ALT
5-30 років
Інфекція
Місяці - роки
Місяці - роки

23.

ВГВ реактивація
HBeAg+
HBeAg-
HBeAb+
HBeAg+
Імуносупресія
HBV DNA
ALT
5-30 років Місяці - роки
Інфекція
Місяці - роки

24.

ВГВ реактивація
HBeAg+
HBeAg-
HBeAb+
HBeAg+
Імуносупресія
HBV DNA
ALT
5-30 років Місяці - роки
Інфекція
Місяці - роки
Імунореконструкція

25.

ВГВ реактивація – це
втрата імунного контролю ВГВ у пацієнтів з
неактивною або «вирішеною» ВГВ-інфекцією.
Раптова поява або збільшення вірусної реплікації
з пошкодженням печінки, яке відбувається під
час і / або після відновлення імунної системи.

26.

ВГВ реактивація клінічно
Зростання кількості ДНК ВГВ ± повернення HBeAg
Підвищення АлАТ

27.

Фактори ризику прогресії фіброзу при ВГВ
пацієнт
Чоловіча стать
Старший вік
Метаболічний синдром
Алкоголь
Ко-інфекції з HCV, HDV, HIV

28.

Фактори ризику прогресії фіброзу при ВГВ
вірус
• Кількість ДНК ВГВ (крім 1 фази)
• Наявність HBeAg
• Генотип ВГВ: C> B> A / D

29.

Кумулятивна частота
цирозу печінки
0.3
0.2
Початковий рівень HBV DNA (копій/мл)
≥ 1 млн
100,000-999,999
10,000-99,999
300-9999
< 300
0.1
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
REVEAL: Рівень HBV DNA і ризик цирозу печінки

30.

Кумулятивна частота
ГЦК (%)
14
12
10
8
6
≥ 1 млн
100,000-999,999
10,000-99,999
300-9999
< 300
4
2
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Роки
REVEAL: Рівень HBV DNA і ризик ГЦК

31.

Вплив ВІЛ на ВГВ
• Більш важкий перебіг вірусного гепатиту
• Ризик розвитку цирозу вище в 4,2 рази
• Ранній розвиток гепатоцелюлярної карциноми на тлі цирозу
• Можлива реактивація гепатиту В на тлі важкої імуносупресії у
пацієнтів
• Вище рівень смертності від печінкової недостатності
• Ко-інфіковані пацієнти, особливо з низьким рівнем CD4 клітин,
мають підвищений ризик смерті, пов'язаної з патологією
печінки

32.

Залежність смертності від захворювання печінки від статусу ВІЛ і ВГВ
16
Рівень на 1000 людей/рік
14
12
10
8
6
4
2
0
Немає ВІЛ чи ВГВ
Тільки ВГВ
Тільки ВІЛ
Ко-інфекція ВІЛ/ВГВ
P <0,001 для ВІЛ / ВГВ в порівнянні з тільки ВГВ або тільки ВІЛ

33.

Вплив ВІЛ на ВГВ
• Гепатотоксичність АРВ-препаратів може ускладнювати
лікування ВІЛ-інфекції
• Ко-інфекція ВІЛ погіршує перебіг гепатиту В за гістологічними
даними
• Нижче частота спонтанного зникнення HBeAg / HBsAg
• Нижче частота сероконверсії по анти-HBe / анти-HBs антитіл
• Вище реплікація вірусу гепатиту В