Пневмококковый сепсис

1.

Кафедра инфекционных болезней у детей и
поликлинической педиатрии им. Н.Р. Иванова
СГМУ им. В.И. Разумовского
СНК по инфекционным болезням у детей
Пневмококковый
сепсис
Научный руководитель:
к.м.н., доцент Матвеева М.А.
Выполнили:
Студентки 6 курса 6 группы
Педиатрического факультета
Филимошина Е.С.
Артемьева В.С.
Аникина К.А.

2.

Пневмококковая инфекция
• Пневмококковая инфекция – группа инфекционных заболеваний человека, вызываемых
пневмококком, имеющих всеобщую распространенность, поражающих преимущественно
детское население и проявляющихся разнообразными симптомами с возможным развитием
бактериемических (инвазивных) форм (бактериемия, пневмония с плевритом или деструкцией,
менингит, сепсис) и небактериемических (неинвазивных) форм (пневмония средней тяжести,
острый гнойный средний отит, синусит).
• Возбудитель – Streptococcus pneumoniae. Выделено 96 серотипов S. pneumoniae.
• Источник инфекции: больные различными клиническими формами ПИ и носители
пневмококка.
• Путь передачи возбудителя – воздушно-капельный.
• Восприимчивость человека к пневмококковой инфекции высокая.
• Резкое повышение уровня заболеваемости приходится на холодное время года.

3.

Пневмококковый сепсис
• Сепсис – это подтвержденная или предполагаемая инфекция с развитием угрожающей
жизни полиорганной дисфункцией (ПОД) внутренних органов вследствие дисрегуляции
ответа организма на инфекцию.
• Именно пневмококк является наиболее частым возбудителем сепсиса у детей первых 5 лет
жизни (в 85% случаев).
• Особенно беззащитными оказываются дети до 2 лет – для этой возрастной группы эта
инфекция №1 по причине развития сепсиса.
• Частота данной нозологической формы у детей до 5 лет в среднем составляет 9000 случаев
в год.

4.

Актуальность
• По данным ВОЗ, пневмококковая инфекция признается самой опасной из всех
предупреждаемой вакцинопрофилактикой болезней, которая до введения универсальной
вакцинации обуславливала более 1,6 млн. летальных исходов ежегодно, причем на долю
детей приходилось 0,7–1 млн.
• Несмотря на лечение, общий показатель летальности при
пневмококковом сепсисе составляет:
от 15 до 20% у детей;
от 30 до 40% у лиц старше 65 лет;
более 40% при септическом шоке.
• Опасность смерти наиболее высока в течение первых 3-х
дней.

5.

Патогенез сепсиса
• Сепсис может быть первичным или вторичным (имеется очаг инфекции – отит, синусит,
менингит, пневмония).
• Пневмококковый сепсис возникает вследствие:
1) несостоятельности защитных систем организма;
2) воздействия высокой инфицирующей дозы пневмококка.
прорыв
в СК

6.

Патогенез сепсиса
Полисахаридный АГ
клеточной стенки
М-протеин
Полисахаридный
капсульный АГ
клетка-мишень
(моноцит,
макрофаг,
тромбоцит,
клетки
эндотелия
сосудов, п/я
нейтрофилы)
медиаторы
воспаления
(цитокины)

7.

Патогенез сепсиса
• Провоспалительные цитокины:
- ФНОα
- ИЛ-1
- ИЛ-6
- ФАТ
- Гистамин
- Фрагменты комплемента С-3а, С-5а
- Метаболиты арахидоновой кислоты (простагландины, простациклины, лейкотриены,
тромбоксан А1).
• Оказываемые ими эффекты – вазодилятация и повышение проницаемости мембран.

8.

Патогенез сепсиса
• Нарастает гиповолемия (снижение объёма циркулирующей крови, АД), лактатацидоз.
• Снижается венозный возврат крови к сердцу.
• Развивается полиорганная недостаточность.
Грозным вариантом является септический шок, характеризующийся гипотензией, нарушением
тканевой перфузии, развитием лактатацидоза, олигурии, геморрагического синдрома
вследствие повышения коагуляции и полиорганной недостаточности в кратчайшие сроки.

9.

Группы риска
• Недоношенные дети.
• Дети в возрасте от 6 месяцев до 2 лет.
• Длительно и часто болеющие дети.
• Дети с врожденными и/или приобретенными иммунодефицитными состояниями
(анатомическая аспления, нефротический синдром, хроническая почечная недостаточность,
онкогематологические заболевания, ВИЧ-инфекция).
• Дети с хроническими заболеваниями легких, сердечно-сосудистой системы, печени, почек.
• Больные сахарным диабетом 1 типа.
• Реконвалесценты острого среднего отита, менингита, пневмонии.
• Дети, пребывающие в организованных учреждениях (детские сады, школы, дома ребенка,
интернаты).

10.

Клинические проявления сепсиса
Инкубационный период – от нескольких часов до 3 дней.
Ранние признаки сепсиса часто являются неспецифическими:
• интоксикационный синдром (головная боль, тошнота, рвота, вялость, слабость);
• плохое сосание, снижение аппетита;
• брадикардия;
• апноэ;
• колебание температуры тела.

11.

Клинические проявления сепсиса
Клинической особенностью
пневмококкового сепсиса является развитие
синдрома системной воспалительной
реакции (ССВР):
• подъем температуры тела;
• озноб на высоте фебрильной лихорадки;
• тахикардия;
• тахипноэ.
Два критерия и больше:
1) Лихорадка (>38.5°C) или гипотермия (<36,0°C).
2) Увеличение ЧСС до или выше верхней границы
возрастной нормы.
3) Увеличение ЧДД до или выше возрастной
нормы или гипервентиляция (PaCO2 ˂ 32
мм.рт.ст.).
4) Лейкоциты крови > 12,0 или ˂ 4,0 10^9 /мм3.

12.

Клинические проявления сепсиса
Полиорганная недостаточность:
• острый респиратоный дистресс-синдром с дыхательной недостаточностью;
• острая почечная недостаточность (олигурия);
• печеночная недостаточность (желтушность склер и кожных покровов);
• желудочно-кишечные расстройства (тошнота, рвота, диарея, вздутие живота,
гепатоспленомегалия, задержка газов и стула - кишечная непроходимость);
• повреждение кожи и слизистых (геморрагическая сыпь, кровоточивость десен)
• нарушения сердечной деятельности;
• нарушения функций ЦНС (нарушение сознания вплоть до комы, судороги).

13.

Критерии диагностики сепсиса
• Лихорадка (>38.5°C) или гипотермия (<36,0°C);
• Увеличение ЧСС до или выше верхней границы
возрастной нормы;
• Увеличение ЧДД до или выше возрастной нормы;
• Лейкоциты крови > 12,0 или ˂ 4,0 10^9 /мм3;
• Прокальцитонин в крови ≥ 0,5 нг/мл;
• С-реактивный белок > 20 мг/л;
• Абсолютное количество нейтрофилов > 10
000/мм.
• Тяжесть ПОН определяется по шкале рSOFA (не
менее 1 симптома из выделенных 4 групп
симптомов).

14.

15.

Современные лабораторные маркеры
сепсиса
Пресепсин –
реакция на
«живые»
бактерии
СРБ –
системный
воспалительн
ый ответ
Прокальцитони
н – показатель
полиорганных
нарушений
˃ 200 пг/мл
˃ 20 мг/л
˃ 0,5 нг/мл
1-2 часа
12 часов
Появление от начала ССВО
3-12 часов
6-

16.

Диагностика сепсиса
• Посев крови перед началом антимикробной терапии.
• Бактериологическое исследование материала (мокрота, жидкость из полости среднего
уха, спинномозговая жидкость и др.) из очага(ов) инфекции.
• Исследование крови методом ПЦР в режиме реального времени.
• Определение концентрации лактата в венозной крови (пороговое значение – 2,2
ммоль/л).

17.

Принципы терапии сепсиса
• Сепсис и септический шок являются медицинскими чрезвычайными ситуациями, в связи с чем,
начальная терапия и реанимационные мероприятия должны быть начаты немедленно!
1. Антибактериальная терапия.
2. Респираторная поддержка.
3. Инфузионная терапия.
4. Вазопрессорная и кардиотоническая поддержка.
5. Санация и дренирование очагов инфекции.
6. Нутритивная поддержка.
7. Определение уровня прокальцитонина в плазме/сыворотке крови в динамике.
8. Определение концентрации лактата в венозной крови в динамике.
9. Гемодинамический мониторинг.

18.

Лечение сепсиса
• Рекомендуется эмпирическая антимикробная терапия у пациентов с сепсисом / септическим
шоком, включающая, по меньшей мере, два класса антибиотиков широкого спектра действия с
целью воздействия на больший спектр микроорганизмов или подозреваемого патогена, в том
числе бактерий, потенциальных грибов и вирусов.
• У детей с сепсисом рекомендуется начинать антибактериальную терапию не позднее 3 часов
после постановки диагноза, при септическом шоке – не позднее 1 ч.
• Адекватная продолжительность антибактериальной терапии составляет 7 – 10 дней.

19.

Лечение сепсиса
Респираторная поддержка.
• Оксигенотерапия у пациентов с сепсисом должна использоваться в качестве метода
респираторной поддержки первой линии на этапе первичной стабилизации состояния и как
поддерживающая терапия при респираторным дистрессе легкой степени.
• Септический шок и острый респираторный дистресс-синдром средней и тяжелой степени
тяжести – абсолютное показание для проведения инвазивной ИВЛ.
• Препаратом выбора для седации и анальгезии во время интубации трахеи у пациентов с
сепсисом и септическим шоком является фентанил. Фентанил следует вводить небольшими
болюсами в дозе 1-2 мкг/кг в течение 60 секунд.

20.

Лечение сепсиса
Инфузионная терапия.
• У детей с септическим шоком инфузионная терапии в течение первого часа после постановки
диагноза проводится в объеме не более 40 мл/кг (5-10 мл/кг на одно болюсное введение), при
возможности оценки показателей центральной гемодинамики и отсутствии клинической
картины перегрузки жидкостью.
• У детей с сепсисом и септическим шоком для проведения инфузионной терапии следует
использовать сбалансированные кристаллоиды, а не 0,9% раствор натрия хлорида, альбумин.
Вазопрессорная и кардиотоническая поддержка.
• У детей с сепсисом и септическим шоком норадреналин следует использовать в качестве
препарата первой линии. У детей с СШ не исключается применение эпинефрина и/или
добутамина.

21.

Лечение сепсиса
Санация/дренирование очага(ов) инфекции (при наличии технической возможности) как
можно скорее после диагностики сепсиса.
Нутритивная поддержка.
• У детей с сепсисом и септическим шоком раннее энтеральное питание – ЭП (в первые 24-48
ч) рекомендуется как оптимальный способ нутритивной поддержки при отсутствии
противопоказаний.
• Предлагается пошаговое увеличение объема ЭП с обеспечением не менее 2/3 необходимой
суточной потребности в энергии к концу первой недели лечения в ОРИТ, рекомендуемый
минимум белка – 1,5 г/кг/сутки.
• Парентеральное питание может рассматриваться с 2-3 суток, когда энтеральное питание
невозможно или неадекватно.

22.

Лечение сепсиса
Определение уровня прокальцитонина в плазме/сыворотке крови в динамике (1 раз в 1-3
суток) на фоне проводимого лечения с целью оценки его эффективности.
• Снижение на фоне проводимой терапии уровня ПКТ на 30- 50% в сутки свидетельствует о
ее эффективности.
• Если уровень ПКТ < 1 нг/мл, уровень СРБ < 4 мг/дл, микробиологические культуры
отрицательные и при клинической оценке пациента отсутствуют очаги инфекции –
показано прекращение применения антибиотиков через 24-48 ч.
• В сомнительных случаях рекомендуется выполнить повторное тестирование через 4-6 ч.
• Отсутствие положительной динамики или рост уровня ПКТ по сравнению с исходным
свидетельствует о необходимости пересмотра режима лечения.

23.

Лечение сепсиса
У детей с сепсисом и септическим шоком в дополнение к клинической оценке
необходимо оценивать концентрацию лактата в венозной крови в динамике.
Гемодинамический мониторинг.
• У детей с сепсисом и септическим шоком необходимо поддерживать среднее АД на
уровне 50-го перцентиля и выше для соответствующей возрастной группы.
• У детей старше 12 лет рекомендуется поддерживать среднее АД > 65 мм рт. ст.

24.

Профилактика сепсиса
1) Неспецифическая профилактика: исключение контактов с болеющими людьми,
своевременное лечение заболеваний ЛОР-органов, бронхолегочной системы и
ведение здорового образа жизни – занятия спортом, закаливание,
витаминопрофилактика.
2) Специфическая профилактика пневмококковой инфекции посредством вакцинации
остается наиболее рациональным подходом в борьбе с данным заболеванием.
В России с 2014 года вакцинопрофилактика от пневмококка внесена в Национальный
календарь прививок и проводится для детей в возрасте старше 2 месяцев.

25.

Профилактика сепсиса
Пневмококковая конъюгированная 13-валентная
вакцина (ПКВ13) – Превенар-13.
• Содержит полисахариды 13 серотипов
пневмококка (1, 3, 4, 5, 6А, 6В, 7F, 9V, 14, 18С,
19А, 19F и 23F), индивидуально
конъюгированные с белком-носителем
CRM197, адсорбированные на фосфате
алюминия.
• Иммунизация проводится в 2 месяца с
последующей ревакцинацией в 4,5 и в 15
месяцев.
• Вакцина может использоваться для детей в
возрасте до 5 лет.

26.

Профилактика сепсиса
Пневмококковая полисахаридная 23-валентная вакцина (ППВ23) – Пневмо-23.
• Содержит очищенные капсульные полисахариды 23 серотипов пневмококков (1, 2, 3, 4, 5, 6В, 7F,
8, 9N, 9V, 10F, 11F, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F).
• Используется для вакцинации людей из групп риска: часто и подолгу болеющие дети старше 2
лет, взрослые старше 65 лет, люди с ослабленным иммунитетом, с тяжелыми хроническими
болезнями.

27.

Профилактика сепсиса
• Эффективность вакцинации ПКВ13 у детей первых шести лет жизни доказана
многочисленным клиническими российскими и международными исследованиями.
• Общепризнанная схема массовой вакцинации считается эффективной и гарантирует
надежный иммунитет против S. рneumoniaе для детей.
• Уровень вакцинации против ПИ за последние годы значительно вырос и составляет 76,7%,
преимущественно в младших возрастных группах.
• Широкое распространение вакцинации против ПИ во многих странах позволило
эффективно снизить заболеваемость и смертность от инвазивных форм ПИ у детей
раннего возраста (особенно в возрасте до 2 лет).

28.

Выводы
• Пневмококк – это инфекция №1 по причине развития сепсиса у детей до 5 лет.
• Клиника неспецифична, особенно у детей в группе повышенного риска.
• Диагностические критерии мало валидированы для педиатрической практики.
• Патогенетические механизмы изучены не до конца, что не предоставляет полного объема
лечения данного заболевания.
• Надлежащее использование антибиотиков и вакцинация – это ключи к улучшению исхода
инвазивной пневмококковой инфекции.

29.

Клинический случай
• Больная Н., 8 лет, поступила в отделение анестезиологии и интенсивной терапии с жалобами
на надсадный кашель, стонущее дыхание, рвоту, боли в спине, животе, повышение
температуры до фебрильных цифр.
• К моменту поступления болела в течение недели.
• Из анамнеза известно, что девочка получила весь комплекс пневмококковой вакцинации.
• Объективно при поступлении в ОАИТ: температура – 39,0 °С; ЧДД — 60 в минуту; ЧСС — 152
уд/минуту; АД – 97/67 мм рт.ст., SpO2 92 %.
• Общее состояние тяжелое; вялая, выражена общая слабость. Кожные покровы бледные,
периоральный цианоз. Дыхание стонущее, одышка смешанного характера, кашель
непродуктивный. Перкуторно — притупление легочного звука справа, аускультативно —
справа дыхание резко ослаблено. Сердечные тоны приглушены, гемодинамика
компенсирована.

30.

Клинический случай
• На рентгенограмме ОГК при поступлении — правосторонняя полисегментарная
пневмония, осложненная экссудативным плевритом. На вторые сутки, несмотря на
проводимую терапию, отмечена отрицательная рентгенологическая динамика за счет
увеличения объема пневматической инфильтрации, деструктивного процесса в правом
легком.
• Бактериологические исследования: кровь на стерильность — мaссивный рост
St.pneumoniae, чувствительный к большинству антибактериальных препаратов; пунктат
из плевры — массивный рост St.pneumoniae; смывы из ротоглотки — St.pneumoniae.
• Выставлен диагноз: Септицемия (St.pneumoniae). Внебольничная правосторонняя
полисегментарная пневмония, тотальная деструктивная плевропневмония справа. ДВСсиндром 1-й степени, кардиореспираторный синдром, ДН II степени.

31.

Клинический случай
• С первого дня пребывания в отделении ребенок получал комбинированную
антибактериальную терапию — меропенем в сочетании с ванкомицином с последующей
заменой на левофлоксацин и сульбактомакс, затем — на линезолид в комбинации с
амикацином.
• Кроме того, проводилась иммунотерапия внутривенным иммуноглобулином, инфузионная
терапия в режиме детоксикации, назначались нитраты, антикоагулянты и дезагреганты.
• Производилась санационная фибробронхоскопия, пункция и дренирование плевральной
полости (пунктат: гнойно-геморрагическое отделяемое) с введением в плевральную
полость ферментных препаратов.
• На 1-е и 2-е сутки пребывания ребенка в ОАИТ произведен дискретный плазмаферез
(ДПФ).
• Несмотря на проводимую терапию, положительной динамики не наблюдалось, в частности
сохранялась одышка до 70 дыхательных движений в минуту, повышение температуры
тела.

32.

Клинический случай
• Ввиду неэффективности консервативной терапии был сделан вывод о необходимости
хирургической санации очага инфекции. На 8-е сутки пребывания в отделении проведена
торакоскопия справа, обнаружен фибриновый налет панцирной плотности на средней и
нижней долях легкого, который частично удален; произведено дренирование плевральной
полости в 5-м межреберье по lin. axillaris anterior и в 7-м — по lin. axillaris posterior.
• На 9-е сутки был проведен третий сеанс ДПФ, после которого наблюдалась явная
положительная динамика за счет регресса одышки, улучшения самочувствия, снижения
температуры тела.
• Повторный посев из плеврaльной полости — ростa микроорганизмов нет; повторная
гемокультура — кровь стерильна.
• Рентген ОГК: динамика пневмонического процесса положительная, правосторонний
фиброторакс.
• На 18-е сутки ребенок был переведен в хирургическое отделение для дальнейшего лечения
и реабилитации.

33.

Благодарюv за внимание!