Большие синдромы в кардиологии

1.

1
Большие синдромы в кардиологии
Доцент кафедры терапии педиатрического факультета
ЯГМУ доцент Лопатникова Е.Н., 2020 г

2.

Синдром артериальной гипертензии (АГ)
Артериальная гипертензия – это стабильное повышение артериального
давления: систолического – до величины ≥140 мм рт. ст. и/или
диастолического до уровня ≥90 мм рт. ст. по данным не менее чем
двукратных измерений по методу Н. С. Короткова, при двух или более
последовательных визитах пациента с интервалом не менее 1 недели
Клинические варианты: гипертоническая болезнь, симптоматические
гипертонии (почечные, гемодинамические, эндокринные, центральные)
Патогенез: повышение артериального давления зависит от этиологии

3.

Причины АГ
Причины возникновения артериальной гипертензии в настоящее время ясны далеко не
полностью.
Однако, согласно последним исследованиям существуют несколько основных причин:
Генетическая предрасположенность
В развитии заболевания имеют значение как внутренние (гормональная, нервная
системы), так и внешние факторы (чрезмерное потребление поваренной соли, алкоголя,
курение, ожирение)
Нарушения жирового обмена
Сахарный диабет
Заболевания почек
Стресс
Малоподвижность
Курение

4.

5.

Жалобы:
головная боль и чувство тяжести в затылочной области, шум в
ушах
головокружение, "мелькание мушек" перед глазами
боли в сердце типа стенокардии
одышка
носовые кровотечения
рвота, приносящие облегчение
уменьшение количества мочи
повышенная утомляемость
нарушение сна и памяти

6.

Осмотр: гиперемия кожи лица или бледность
Пальпация: верхушечный толчок смещѐн влево, сильный, высокий,
разлитой; пульс твѐрдый, напряжѐнный.
Перкуссия: смещение левой границы относительной тупости сердца влево
Аускультация: усиление I тона, акцент II тона во втором межреберье справа
от грудины
Артериальное давление: повышено систолическое и диастолическое (≥
систолическое ≥ 140 мм рт. ст., диастолическое ≥ 90 мм рт. ст.)

7.

Классификация артериальной гипертензии
* АГ мм. рт. ст.

8.

Инструментальные методы исследования
ЭКГ: признаки гипертрофии и перегрузки левого желудочка
ФКГ: увеличение амплитуды I тона, убывающий систолический
шум на верхушке сердца, увеличение амплитуды II тона и
систолический шум во втором межреберье справа от грудины
ЭхоКГ: гипертрофия и дилатация левого желудочка
Рентгенография: увеличение сердца в поперечнике за счѐт
гипертрофии левого желудочка, расширение восходящей части
аорты

9.

Фундоскопия
Глазное дно: ангиопатия (сужение артерий, расширение вен,
симптом Гвиста), ангиосклероз (симптомы "медной и
серебряной проволоки", симптом Салюса—Гуна), ретинопатия
(геморрагии и плазморрагии в сетчатку, отѐк сетчатки),
нейроретинопатия (отѐк зрительного нерва)

10.

Синдром сердечной недостаточности
Синдром сердечной недостаточности – неспособность сердечно –
сосудистой системы обеспечить адекватное кровоснабжение органов и
тканей, вследствие снижения сократительной способности миокарда
Синдром острой сердечной недостаточности: отек легких, сердечная астма.
1) синдром острой недостаточности левого предсердия (митральные пороки
сердца)
2) синдром острой левожелудочковой недостаточности (инфаркт,
стенокардия)

11.

Патогенез: остро возникающий застой в малом круге кровообращения
вследствие пропотевания жидкой части крови из сосудов в бронхи и
альвеолы, обусловленный падением сократительной способности левых
отделов сердца
Жалобы:
приступы удушья с затруднѐнным вдохом
кашель с пенистой мокротой
кровохарканье
головокружения, потеря сознания
Резкая слабость

12.

Осмотр: вынужденное положение (ортопноэ), инспираторная одышка, удушье,
бледность и повышенная влажность кожных покровов
Пальпация: ослабление голосового дрожания, пульс частый малого наполнения
Перкуссия: укорочение перкуторного звука над лѐгкими, смещение левой границы
относительной тупости сердца влево
Аускультация: ослабленное везикулярное дыхание, разнокалиберные влажные
хрипы, акцент II тона во втором межреберье слева над легочной артерией
ЭКГ: признаки гипертрофии и перегрузки левого предсердия, а так же возможно
правого и левого желудочка

13.

3) синдром острой правожелудочковой недостаточности (тромбоэмболия
лѐгочной артерии, тяжѐлый приступ бронхиальной астмы)
Патогенез: остро развивающийся застой в правых отделах сердца и
большом круге кровообращения, обусловленный нарушением
гемодинамики, падением сократительной способности правого желудочка

14.

Жалобы:
одышка, усиливающаяся в положении лежа
холодный пот
боли в сердце
чувство тяжести в правом подреберье
отѐки на ногах

15.

Осмотр: цианоз кожных покровов ("холодный"), набухание шейных вен,
отѐки на ногах
Пальпация: отеки на нижних конечностях, увеличение печени
Перкуссия: смещение правой границы относительной тупости
сердца
вправо, верхней — вверх; увеличение размеров печени, признаки асцита
Аускультация: ритм галопа, ослабление I тона, акцент II тона во втором
межреберье слева от грудины и систолический шум у основания
мечевидного отростка
ЭКГ: признаки перегрузки правых отделов сердца

16.

Синдром острой коронарной недостаточности
(ишемический синдром)
Синдром острой коронарной недостаточности – это несоответствие между
потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, вследствие снижения
или полного прекращения коронарного кровотока
Клинические варианты: нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда
Патогенез: нарушение коронарного кровоснабжения вследствие спазма,
тромбоза, стенозирующего атеросклероза коронарных артерий

17.

Жалобы:
боль за грудиной сжимающего характера,
иррадиирующая под левую лопатку, в левую руку,
левую половину шеи, левую ключицу, нижнюю
челюсть, сопровождающаяся чувством нехватки
воздуха, страха смерти, онемением левой руки,
холодным липким потом, возникающая после
физических и эмоциональных нагрузок, а также в
покое, которая не купируется приѐмом
нитроглицерина

18.

Встречаются атипичные варианты иррадиации (в эпигастральную
область, в лопатку, в правую половину грудной клетки). Главный
признак стенокардии напряжения – четкая зависимость возникновения
симптомов от физической нагрузки
Эквивалентом стенокардии могут быть одышка (вплоть до удушья),
ощущение «жара» в области грудины, приступы аритмии во время
физической нагрузки
Возможна нетипичная локализация боли: нижняя челюсть,
эпигастральная область
Эквивалентом физической нагрузки может быть кризовое повышение
артериального давления с увеличением нагрузки на миокард

19.

Осмотр: кожные покровы бледные, акроцианоз, липкий холодный пот
Пальпация: пульс частый, малый, расположение верхушечного толчока не
изменено, ослабленный, низкий
Перкуссия: границы сердца не изменены
Аускультация: тоны сердца у верхушки ослаблены, ритмичные; возможно:
нарушение ритма сердца, глухость тонов. Артериальное давление:
нормальное или возможно снижение
ЭКГ: отрицательный "коронарный" или высокий остроконечный зубец Т,
подъѐм или депрессия сегмента ST, "патологический" зубец Q, отсутствие
или снижение зубца R

20.

Синдром хронической сердечной недостаточности
1) синдром хронической левожелудочковой недостаточности (аортальные
пороки сердца, недостаточность митрального клапана, артериальная
гипертония, ишемическая болезнь сердца, миокардиты)
Патогенез: длительный застой в системе малого круга кровообращения,
обусловленный падением сократительной функции левого желудочка,
нарушением гемодинамики, развитием относительной недостаточности
митрального клапана, развитием ремоделирования левых отделов сердца
(гипертрофия левого желудочка, дилатация Левого предсердия и левого
желудочка)
Жалобы: одышка с затруднением вдоха, кашель с серозно-слизистой
мокротой, кровохарканье, сердцебиение

21.

22.

Классификация ХСН (по стадиям)
I стадия: начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика
не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность
II А стадия. Клинически выраженная стадия (поражения) сердца. Нарушения
гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно
II Б стадия. Тяжелая стадия заболевания ( поражения) сердца. Выраженные
изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения
III стадия. Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения
гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов –
мишеней (сердца, легких, сосудов, мозга, почек)

23.

Классификация ХСН по функциональному классу
I ФК. Ограничения физической активности отсутствуют: привычная
физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью,
появлением одышки, или сердцебиения. Повышенную нагрузку пациент
переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным
восстановлением сил
II ФК. Незначительное ограничение физической активности: в покое
симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается
утомляемостью, одышкой или сердцебиением
III ФК. Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы
отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению
с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов
IV ФК. Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без
появления дискомфорта, симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются
при минимальной физической активности

24.

Осмотр: вынужденное положение (ортопноэ)
Пальпация: ослабление голосового дрожания
Перкуссия: укороченный перкуторный звук в нижних отделах лѐгких,
смещение левой границы относительной тупости сердца влево
Аускультация: ослабленное везикулярное дыхание, влажные незвучные
мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах лѐгких с обеих сторон, I тон
ослаблен, акцент II тона во втором межреберье слева от грудины
ЭКГ: признаки гипертрофии и перегрузки левого предсердия и левого
желудочка

25.

2) синдром хронической правожелудочковой недостаточности (митральные
пороки сердца, недостаточность трѐхстворчатого клапана, хроническое
лѐгочное сердце)
Патогенез: длительный венозный застой в системе большого круга
кровообращения, обусловленный падением сократительной способности
правого желудочка, нарушением гемодинамики; повышение давления в
малом круге кровообращения
Жалобы:
одышка с затруднением вдоха, усиливающаяся в положении лежа
сердцебиение
чувство тяжести в правом подреберье
отѐки на ногах
увеличение живота в объѐме

26.

Осмотр: цианоз кожного покрова ("холодный") с желтушным оттенком, набухание шейных
вен, отѐки на ногах, асцит, анасарка. Пальпация: увеличение печени, положительный
симптом Плеша
Перкуссия: смещение правой границы относительной тупости сердца вправо, верхней —
вверх; увеличение размеров печени, признаки асцита
Аускультация: приглушенные тоны сердца, ослабление I тона и систолический шум у
мечевидного отростка, акцент II тона во втором межреберье слева от грудины
ЭКГ: признаки гипертрофии и перегрузки правого желудочка, правого предсердия
Флеботонометрия: венозное давление: повышено (более 100 мм вод. ст.)

27.

28.

Синдром митральной недостаточности
Митральная недостаточность (insufficientia valvulae mitralis) –
недостаточность митрального клапана вследствие неполного смыкания его
створок во время систолы левого желудочка
Этиология: различают органическую и относительную митральную
недостаточность
Органическая митральная недостаточность встречается при ревматизме,
атеросклерозе, инфекционном эндокардите; относительная развивается за
счѐт расширения левого желудочка при миокардитах, кардиопатиях,
дистрофии миокарда, кардиосклерозе, остром инфаркте миокарда

29.

30.

Патогенез: регургитация крови в систолу из левого желудочка в левое
предсердие вследствие неполного смыкания створок митрального клапана,
повышение давления в лѐгочной артерии (рефлекс Китаева), гипертрофия и
дилатация левого предсердия и левого желудочка, на поздних стадиях —
гипертрофия и дилатация правого желудочка
Жалобы: одышка, кашель, кровохарканье, боли в сердце, сердцебиение, при
застое в большом круге кровообращения – отеки на ногах, чувство тяжести в
правом подреберье

31.

Осмотр, пальпация: верхушечный толчок смещѐн влево, сильный, высокий, разлитой
Перкуссия: смещение верхней границы относительной тупости сердца вверх, левой —
влево, на поздних стадиях: правой — вправо
Аускультация: ослабление I тона на верхушке сердца (отсутствие периода замкнутых
клапанов); акцент II тона во втором межреберье слева от грудины (повышение давления в
малом круге кровообращения), грубый систолический шум на верхушке сердца,
проводящийся в подмышечную область
ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка и левого предсердия
ФКГ: снижение амплитуды I тона на верхушке сердца; сливающийся с I тоном, убывающий
систолический шум на верхушке сердца; увеличение амплитуды II тона во втором
межреберье слева

32.

ЭхоКГ: фиброз створок митрального клапана, отсутствие смыкания их в
систолу, гипертрофия и дилатация левого желудочка, дилатация левого
предсердия; в зависимости от степени лѐгочной гипертензии — увеличение
размеров правых камер сердца; эходопплеркардиография – регургитация
крови из левого желудочка в левое предсердие во время систолы (на
поздних стадиях повышение систолического АД в легочной артерии)
Рентгенография: митральная конфигурация сердца (сглаженность
"сердечной талии"), расширение левого желудочка, расширение дуги
лѐгочной артерии

33.

Синдром митрального стеноза
Митральный стеноз (stenosis ostii atrioventricularis sinistra) – сужение левого
атриовентрикулярного отверстия
Этиология: ревматизм
Патогенез: затруднение тока крови в диастолу из левого предсердия в левый
желудочек через суженное митральное отверстие, гипертрофия и дилатация
левого предсердия, лѐгочная гипертензия (рефлекс Китаева), гипертрофия и
дилатация правого желудочка, правого предсердия, венозный застой в
системе большого круга кровообращения

34.

35.

Жалобы: боли и перебои в области сердца, сердцебиение, одышка,
приступы удушья по ночам (сердечная астма), кашель с пенистой мокротой,
кровохарканье, отѐки на ногах, чувство тяжести в правом подреберье,
осиплость голоса
Осмотр: «митральный нанизм» (отставание в физическом развитии),
вынужденное положение (ортопноэ), "facies mitralis" (румянец с
цианотическим оттенком), акроцианоз, отѐки на ногах, набухание шейных
вен, эпигастральная пульсация

36.

37.

Пальпация: верхушечный толчок ослаблен, на верхушке — диастолическое дрожание
("кошачье мурлыканье"); толчок правого желудочка; эпигастральная пульсация,
усиливающаяся на вдохе; различный пульс на правой и левой руках (pulsus differens),
дефицит пульса
Перкуссия: смещение правой границы относительной тупости сердца вправо,
верхней — вверх
Аускультация: "ритм перепела": на верхушке сердца "хлопающий" I тон, добавочный
тон ("щелчок открытия митрального клапана"); пресистолический или
протодиастолический мягкий, дующий шум; во втором межреберье слева от грудины
— акцент II тона, фибрилляция предсердий. При развитии относительной
недостаточности трѐхстворчатого клапана и клапана лѐгочной артерии —
ослабленный I тон и систолический шум у основания мечевидного отростка,
ослабленный II тон и диастолический шум во втором межреберье слева
соответственно

38.

ЭКГ: фибрилляция предсердий, признаки гипертрофии правого желудочка и
левого предсердия
ФКГ: на верхушке сердца увеличение амплитуды I тона, в диастолу —
добавочный тон ("щелчок открытия митрального клапана"), нарастающий
пресистолический или убывающий протодиастолический шум; во втором
межреберье слева — увеличение амплитуды II тона

39.

ЭхоКГ: фиброз (кальциноз) створок митрального клапана,
однонаправленное движение створок клапана, уменьшение площади
митрального отверстия, гипертрофия и дилатация правого желудочка,
относительная недостаточность трѐхстворчатого клапана
Рентгенография: признаки застоя в малом круге кровообращения,
митральная конфигурация сердца (сглаженность "сердечной талии"),
выбухание дуги лѐгочной артерии, расширение правого желудочка

40.

Синдром аортальной недостаточности
Аортальная недостаточность (insufficientia valvulae aortae) –
недостаточность клапана аорты, вследствие неполного смыкания створок
аортального клапана в диастолу
Этиология: ревматизм, инфекционный эндокардит, сифилитический аортит,
атеросклероз

41.

Патогенез: регургитация крови в диастолу из аорты в левый
желудочек вследствие неполного смыкания полулунных
клапанов аорты, дилатация и гипертрофия левого
желудочка; резкое колебание артериального давления в
аорте в систолу и диастолу

42.

Жалобы: ощущение пульсации в висках, боли в сердце типа стенокардии,
сердцебиение, одышка, приступы удушья в ночное время
Осмотр: бледность кожных покровов, симптомы периферической
артериальной и капиллярной пульсации — "пляска каротид" (пульсация
сонных артерий) и симптом Мюссе (покачивание головы), видимая
пульсация височных, подключичных, плечевых артерий, изменение зоны
покраснения кожи после трения, изменение цвета миндалин, мягкого нѐба,
язычка; изменение цвета ногтевого ложа при надавливании (пульс Квинке),
"куполообразный" верхушечный толчок

43.

Пальпация: верхушечный толчок смещѐн влево, сильный, высокий,
разлитой; пульс скорый, высокий, большой. Перкуссия: смещение левой
границы относительной тупости сердца влево и вниз
Аускультация: ослабление I тона на верхушке сердца, ослабление II тона во
втором межреберье справа от грудины, мягкий, дующий
протодиастолический шум во втором межреберье справа, проводящийся в
точку Боткина—Эрба, при «митрализации» порока — систолический шум
на верхушке сердца (относительная митральная недостаточность) и
пресистолический шум Флинта (относительный митральный стеноз). На
бедренной артерии — двойной тон Траубе, двойной шум ВиноградоваДюрозье
Артериальное давление: систолическое повышено, диастолическое
снижено, пульсовое увеличено

44.

ЭКГ: признаки гипертрофии и перегрузки левого желудочка
ФКГ: на верхушке сердца — уменьшение амплитуды I тона, во втором
межреберье справа — уменьшение амплитуды II тона, убывающий
протодиастолический шум; в точке Боткина—Эрба — протодиастолический
шум
ЭхоКГ: фиброз аортального клапана, отсутствие полного смыкания в
диастолу; гипертрофия и дилатация левого желудочка,
эходопплеркардиография – регургитация крови из аорты в левый
желудочек, расширение аорты и усиление ее пульсации
Рентгенография: аортальная конфигурация сердца (подчѐркнутость
"сердечной талии"), увеличение сердца в поперечнике за счѐт левого
желудочка, расширение аорты и усиление еѐ пульсации

45.

Синдром аортального стеноза
Аортальный стеноз (stenosis ostii aortae) – сужение
аортального отверстия
Этиология: ревматизм, инфекционный эндокардит,
атеросклероз, врожденный стеноз
Патогенез: затруднение тока крови в систолу из левого
желудочка в аорту через суженное аортальное отверстие,
дилатация и гипертрофия левого желудочка

46.

Жалобы: головокружение, обморочные состояния, боли в сердце типа
стенокардии, одышка, приступы удушья в ночное время
Осмотр: бледность кожного покрова, "куполообразный" верхушечный
толчок.
Пальпация: верхушечный толчок смещѐн влево и вниз, сильный, высокий,
разлитой; систолическое дрожание ("кошачье мурлыканье") во втором
межреберье справа от грудины; пульс малый, медленный, редкий
Перкуссия: смещение левой границы относительной тупости сердца влево и
вниз

47.

Аускультация: при "митрализации" порока — ослабление I тона и
систолический шум на верхушке сердца (относительная митральная
недостаточность), ослабление II тона во втором межреберье справа; грубый,
"скребущий" систолический шум во втором межреберье справа,
проводящийся на сонные и подключичные артерии, в межлопаточное
пространство
Артериальное давление: систолическое снижено, диастолическое
нормальное или повышено, пульсовое уменьшено

48.

ЭКГ: признаки гипертрофии и перегрузки левого желудочка и левого
предсердия.
ФКГ: снижение амплитуды I тона на верхушке сердца; снижение амплитуды
II тона во втором межреберье справа, ромбовидный систолический шум во
втором межреберье справа, на сосудах шеи
ЭхоКГ: фиброз (кальциноз) аортального клапана, уменьшение амплитуды
движения его в систолу, уменьшения раскрытия створок аортального
клапана, уменьшение площади аортального отверстия, гипертрофия и
дилатация левого желудочка
Рентгенография: аортальная конфигурация сердца (подчеркнутость
"сердечной талии"), увеличение сердца в поперечнике за счѐт левого
желудочка, расширение аорты в восходящем отделе

49.

Синдром трикуспидальной недостаточности
Трикуспидальная недостаточность (insufficientia valvulae tricuspidalis) –
недостаточность правого атриовентрикулярного отверстия, вследствие
неполного смыкания створок в систолу
Этиология: ревматизм, инфекционный эндокардит; чаще встречается
относительная недостаточность, вследствие дилатации правого желудочка

50.

Патогенез: регургитация крови в систолу из правого
желудочка в правое предсердие вследствие неполного
смыкания створок трикуспидального клапана, гипертрофия
и дилатация правого предсердия и правого желудочка,
венозный застой в большом круге кровообращения

51.

Жалобы: отѐки на ногах, чувство тяжести в правом подреберье (увеличение
печени), увеличение живота в объѐме
Осмотр: цианоз кожного покрова ("холодный"), набухание шейных вен;
отѐки на ногах, асцит, эпигастральная пульсация
Пальпация: пульс существенно не меняется или становится малым и
частым; толчок правого желудочка, эпигастральная пульсация,
усиливающаяся на вдохе, увеличение печени, положительный симптом
Плеша; иногда наблюдается «симптом качелей», когда систолическое
втяжение грудной клетки в области правого желудочка соответствует
систолическому набуханию печени, а во время диастолы наблюдается
обратное соотношение этих пульсаций; отеки на нижних конечностях

52.

Перкуссия: смещение правой границы относительной тупости сердца
вправо, увеличение размеров печени, признаки асцита
Аускультация: ослабление I тона у основания мечевидного отростка;
грубый систолический шум у основания мечевидного отростка,
проводящийся вверх по правому краю грудины

53.

ЭКГ: признаки гипертрофии правого желудочка и правого предсердия
ФКГ: снижение амплитуды I тона и убывающий систолический шум у
основания мечевидного отростка
ЭхоКГ: фиброз створок трикуспидального клапана, отсутствие полного
смыкания их в систолу, гипертрофия и дилатация правого желудочка и
правого предсердия
Рентгенография: признаки гипертрофии правых отделов сердца
Флеботонометрия: венозное давление повышено (более 100 мм вод. ст.)

54.

Список, использованной литературы
1. Мухин Н.А., Моисеев В.С., Пропедевтика внутренних болезней, ГЭОТАР
Медиа, 2012. - 848 с.
2. «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г, клинические
рекомендации Российского кардиологического общества, 136 с.
3. «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 г, клинические
рекомендации Российского кардиологического общества, 183с.
4. «Основные клинические синдромы в курсе пропедевтики внутренних
болезней», учебное пособие для студентов, 2010 г., Благовещенск –
Владивосток, 59 с.