Топографическая анатомия и оперативная хирургия нижней конечности

1.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ И
ОПЕРАТИВНАЯ
ХИРУРГИЯ НИЖНЕЙ
КОНЕЧНОСТИ

2.

ГРАНИЦЫ НИЖНЕЙ
КОНЕЧНОСТИ
На протяжении свободной нижней конечности
выделяют следующие области:
• бедра (передняя и задняя),
• колена (передняя и задняя),
• голени (передняя и задняя),
• голеностопного сустава (передняя и задняя),
• стопы (тыл, подошва, пальцы стопы, пяточная
область).

3.

ГРАНИЦЫ НИЖНЕЙ
КОНЕЧНОСТИ
• Верхняя граница бедра проходит по нижней
ягодичной складке до большого вертела бедра,
затем – до передней верхней подвздошной ости,
спереди верхняя граница бедра соответствует
паховой связке.
• Нижняя граница бедра проводится как циркулярная
линия, расположенная на 2 поперечника пальца
выше надколенника. Эта граница отделяет бедро от
области колена.

4.

ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ
• Простой
сустав
образован
вертлужной впадиной
тазовой
кости
и
головкой бедренной
кости.
• Суставная
поверхность тазовой
кости
увеличена
волокнисто-хрящевой
вертлужной
губой,
сращенной с краем
вертлужной впадины.

5.

ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ
Наружные связки
• Подвздошнобедренная
• Поперечная
• Лобково-бедренная
• Седалищнобедренная
Внутрисуставные
связки
• Круговая зона
• Связка головки
Слабые места:
• Переднее – между
подвздошно-бедренной и
лобково-бедренной
связками
• Задне-нижнее – под
нижним краем
седалищно-бедренной
связки

6.

ДВИЖЕНИЯ В
ТАЗОБЕДРЕННОМ
СУСТАВЕ
1) Вокруг фронтальной оси – сгибание,
разгибание;
2) Вокруг сагиттальной оси – приведение и
отведение нижней конечности по
отношению к срединной линии;
3) Вокруг вертикальной оси – вращение
головки бедра в целом.

7.

ОБЛАСТЬ БЕДРА
ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ
Границы
• Верхняя – паховая связка
• Нижняя – линия проведенная на 2 поперечных пальца
выше надколенника
• Наружная – линия от передней верхней
подвздошной ости к латеральному мыщелку
бедренной кости
• Внутренняя – линия от лобкового симфиза до
медиального мыщелка бедренной кости

8.

• Кожа
• ПЖК
ПОСЛОЙНАЯ
ТОПОГРАФИЯ ПЕРЕДНЕЙ
ОБЛАСТИ БЕДРА
• Фасции:
- поверхностная (поверхностный
и глубокий листки)
- собственная (широкая)
(глубокая и поверхностная
пластинки)
• Мышцы:
- передняя группа (четырехглавая
мышца бедра, портняжная
мышца)
- задняя группа ( тонкая,
гребешковая и 3 приводящих –
длинная, короткая и большая
мышцы).

9.

ГРАНИЦЫ ЗАДНЕЙ
ОБЛАСТИ БЕДРА
• Верхняя – ягодичная складка
• Нижняя – продолжение круговой линии,
проведенной на два поперечных пальца
выше надколенника
• Боковые
–
линии,
соединяющие
середину
лобкового
симфиза
с
медиальным
мыщелком
бедра
и
большой
вертел
с
латеральным
мыщелком бедра.

10.

ПОСЛОЙНАЯ
ТОПОГРАФИЯ ЗАДНЕЙ
ОБЛАСТИ БЕДРА
• Кожа
• ПЖК
• Широкая фасция
• Мышцы – разгибатели
бедра и сгибатели
голени (двуглавая
мышца бедра,
полусухожильная
мышца,
полуперепончатая
мышцы)

11.

ОБЛАСТЬ БЕДРА
ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ
• Снизу мыщцы
фиксируются –
двуглавая к головке
малоберцовой кости, а
полусухожильная и
полуперепончатая,
вместе с тонкой и
портняжной мышцами к
бугристости
большеберцовой кости,
образуя гусиную лапку

12.

МЫШЕЧНЫЕ ЛОЖА
М
е
д
Мышцы,
и
составляющие а
4главую мышцу ль
н
бедра (
а
я
п
е
р
е
г
о
р
о
д
к
а
• Переднее:
• Медиальное:
Приводящие
мышцы (
Латеральная
перегородка
з
а
д
н
я
я
п
е
р
е
г
о
р
о
д
к
а
• Заднее:
Двуглавая
мышца бедра
Полусухожильна
я
Полуперепончат
ая мышцы

13.

БЕДРЕННЫЙ СНП
Бедренный сосудистонервный пучок включает в
себя бедренную
артерию, бедренную
вену и бедренный нерв
Бедренный треугольник (
сосуды не прикрыты
мышцами) → Бедренная
борозда ( прикрыты
Портняжной мышцей) →
Приводящий канал

14.

ОБЛАСТЬ БЕДРА
• Между листками
широкой фасции
бедра располагаются
бедренные сосуды:
бедренная артерия,
бедренная вена, а
также бедренный нерв.
По мере приближения к
вершине бедренного
треугольника вена
перемещается к задней
стенке артерии

15.

ОБЛАСТЬ БЕДРА
• Глубокая артерия бедра
отходит от бедренной
артерии на 4-6 см ниже
паховой складки. От неё
в свою очередь отходят
лат. и мед. артерии
огибающие бедренную
кость и прободающие
артерии идущие на
заднюю часть бедра

16.

БЕДРЕННЫЙ
ТРЕУГОЛЬНИК
Расположен в передне-верхней
части бедра
Границы:
Сверху – паховая связка
Снаружи – медиальный край
портняжной мышцы
Изнутри – край длинной
приводящей мышцы
Дно образовано подвздошнопоясничной и гребешковой
мышцами
Помимо
Бедренного
СНП
содержит скрытый нерв, который
сопровождает
бедренную
артерию и расположен более
поверхностно от артерии

17.

ОБЛАСТЬ БЕДРА
• Широкая фасция
бедра в области
бедренного
треугольника
расщепляется на
поверхностный и
глубокий листок

18.

ПЕРЕДНЯЯ БЕДРЕННАЯ
БОРОЗДА
• Расположена в
средней трети бедра
• Находится между
медиальной широкой
мышцей (медиальной
частью четырехглавой
мышцы бедра) и
приводящими
мышцами

19.

ПРИВОДЯЩИЙ КАНАЛ
• Гюнтеров, бедренно-подколенный канал
• Расположен в нижней трети бедра
Стенки:
Медиальная широкая мышца бедра
Большая приводящая мышца
Соединительнотканная перепонка
Отверстия:
Верхнее – ограничено теми же
образованиями, что и стенки
Среднее – расположено в
соединительнотканной мембране –
покидает канал скрытый нерв
Нижнее - щель между пучками большой
приводящей мышцы – покидает
бедренная артерия и бедренная вена

20.

ПРИВОДЯЩИЙ КАНАЛ

21.

ОБЛАСТЬ БЕДРА
ПРИВОДЯЩИЙ КАНАЛ
• На вершине бедренного треугольника sulcus
femoralis anterior проходит между мышцами
превращаясь в канал, который идет в подколенную
ямку. Длина его 6-7 см. Канал имеет три отверстия:
через верхнее в канал входит бедренная артерия и
подкожный нерв, выходит - бедренная вена, через
нижнее бедренные сосуды проникают в
подколенную ямку. В наружное отверстие выходят
нисходящие коленные артерия и вена.

22.

ДОСТУП К БЕДРЕННОМУ
СНП
• Проекционная линия Кена
– середина паховой связки
и приводящий бугорок
медиального мыщелка
бедра
• Бедренный нерв –
латерально
• Бедренная вена –
медиально
• Бедренная артерия –
посередине, в нижней
части треугольника
сопровождает скрытый
нерв

23.

ДОСТУП К
СЕДАЛИЩНОМУ НЕРВУ
• Проекционная линия,
соединяющая середину
нижней ягодичной
складки с серединой
подколенной ямки

24.

25.

БЕДРЕННЫЕ ГРЫЖИ
• Бедренная грыжа - состояние, при котором органы
брюшной полости (кишечник, большой сальник)
выходят за пределы передней брюшной стенки
через бедренный канал

26.

СТРОЕНИЕ ГРЫЖИ
В грыже различают - грыжевые ворота, грыжевой мешок, грыжевое содержимое и
грыжевые оболочки.
1. Грыжевые ворота - дефект (отверстие) в брюшной стенке, через которое выходит
грыжа. Форма их различна - округлая, овальная, щелевидная, треугольная. По
размерам различают малые (до 2 см в диаметре), средние (2 -4 см) и большие (свыше
4 см в диаметре). Они могут быть в виде каналов или кольца.
2. Грыжевой мешок - выпячивание париетальной брюшины (в виде дивертикулов) через
грыжевые ворота. По форме бывают грушевидные, цилиндрические, шаровидные, в
виде "песочных часов", многокамерные. Различают устье, шейку, тело и дно. Грыжевой
мешок в недавно образованных грыжах - тонкий, полупрозрачный, гладкий неизмененная брюшина; в застарелых - плотный, со сращениями, рубцово изменен,
снаружи часто покрыт предбрюшинным жиром
3. Грыжевое содержимое - любой орган брюшной полости, чаще всего тонкий
кишечник и сальник, реже отделы толстого кишечника, снабженного брыжейкой
(слепая, поперечно-ободочная, сигма), червеобразный отросток, жировые подвески,
трубы матки и яичник. Если в грыжевой мешок опускается орган, частично покрытый
брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь), он может составлять одну из стенок
грыжевого мешка- это, так называемая, скользящая грыжа.
4. Оболочки грыжевого мешка - неодинаковы в разных грыжах: это могут быть
предбрюшинная клетчатка, фасции), волокна мышц

27.

СТРОЕНИЕ ГРЫЖИ
• Составные части грыжи.
• 1 – грыжевые ворота;
• 2 – грыжевое содержимое;
• 3 – грыжевой мешок.
Строение грыжевого мешка
1 - устье;
2 - шейка;
3 - тело;
4 - дно

28.

ОБЛАСТЬ БЕДРА
• Локализация бедренных грыж соответствует области
Скарповского треугольника, верхней границей которого
является пупартова связка. От пупартовой связки к лонному
бугорку отходит подвздошно-гребешковая связка, которая
делит все пространство, находящееся между паховой
связкой и костями (подвздошной и лобковой), на два
отдела: мышечную лакуну (lacuna musculorum) –
наружный отдел – и сосудистую (lacuna vasorum) –
внутренний отдел.
• Через мышечную лакуну проходят m.iliopsoas и n.femoralis
• Через сосудистую лакуну проходят бедренные артерия и
вена, клетчатка и л.узлы ( л/узел Розенмюллера-Пирогова)

29.

Границы Мышечной лакуны :
спереди – паховая связка,
сзади – подвздошная кость,
изнутри – подвздошно-гребешковая связка.
Границы сосудистой лакуны:
Спереди и сверху – паховая связка
Сзади и снизу – гребешковая связка
Снаружи- подвздошно-гребешковая связка
Изнутри – лакунарная связка

30.

ОБЛАСТЬ БЕДРА
БЕДРЕННЫЙ КАНАЛ
• Бедренный канал –
пространство между
лакунарной связкой и
бедренными
сосудами выполнено
рыхлой клетчаткой и
л\у РозенмюллераПирогова. Канал
имеет три стенки

31.

ОБЛАСТЬ БЕДРА
БЕДРЕННЫЙ КАНАЛ
• Передняя и задняя
стенки бедренного
канала –
поверхностный и
глубокий листки
широкой фасции,
медиальная стенка –
бедренная вена.
Длина канала 1-3
см

32.

БЕДРЕННЫЕ ГРЫЖИ
Внутренняя
треть
сосудистой
лакуны,
соответствующая
промежутку между бедренной веной и лакунарной связкой,
называется внутренним бедренным кольцом. Спереди оно
ограничено пупартовой связкой, сзади – подвздошно-лонной
связкой и начинающейся от нее гребешковой фасцией,
изнутри – лакунарной связкой, снаружи – влагалищем
бедренной вены.
• Путь, который прокладывает себе бедренная грыжа,
называется бедренным каналом (длина его – 1 – 2 см). Он
имеет треугольную форму, а его стенками служат: спереди –
серповидный отросток широкой фасции, сзади и кнутри –
гребешковая фасция, снаружи – влагалище бедренной вены.
В норме бедренного канала не существует.
• В отличие от паховых бедренные грыжи выходят ниже
пупартовой связки: в пределах верхней половины овальной ямки,
внутри от бедренной вены. На практике чаще встречаются
типичные бедренные грыжи, выходящие из бедренного канала

33.

Между паховой связкой и костями таза имеется пространство, которое с
помощью подвздошно-гребешковой связки (lig. iliopectineum) разделяется
на две лакуны: мышечную (lacuna musculorum) и сосудистую (lacuna
vasorum). Мышечная лакуна расположена латерально.
Через неё на бедро проходят подвздошно-поясничная мышца (m. iliopsoas)
и бедренный нерв (n. femoralis). Общее влагалище для мышцы и нерва
образовано за счёт подвздошной фасции, которая прочно срастается как
с паховой связкой, так и с надкостницей костей таза, образуя мощный
отграничивающий барьер между брюшной полостью и областью бедра.
Вследствие этого грыжи через мышечную лакуну выходят очень редко.
Сосудистая лакуна расположена медиально (ее строение разобрано
выше). Через сосудистую лакуну проходят бедренная артерия, бедренная
вена, нервы (n. genitofemoralis et n. lumboinguinalis) и лимфатические
сосуды. Сосудисто-нервный пучок заключён в тонкое фасциальное
влагалище, которое происходит из поперечной фасции.
Сосудистая лакуна является основным местом образования бедренных
грыж. Наиболее «слабым» её отделом является бедренное кольцо (anulus
femoralis), располагающееся в самом медиальном отделе лакуны и
отграниченное: медиально – медиально-лакунарной связкой, спереди –
паховой связкой, сзади – куперовской связкой, латерально – влагалищем
бедренной вены. Бедренное кольцо заполнено жировой клетчаткой. Здесь
же залегает крупный лимфатический узел Розенмюллера-Пирогова.
Диаметр бедренного кольца у женщин достигает 1, 8 см, у мужчин – 1, 2
см.

34.

ЛЕЧЕНИЕ БЕДРЕННЫХ
ГРЫЖ
Неосложненная бедренная грыжа лечится путем
грыжесечения в ходе плановой операции.
Способы операции в зависимости от доступа к
грыжевым воротам :
• бедренные
• паховые
• внутрибрюшинные
По методу ликвидации грыжевых ворот :
• простые
• пластические.

35.

ЭТАПЫ ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ
• Плановое (не осложненная грыжа)
1) Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и апоневроза
2) Выделение грыжевого мешка, его вскрытие, осмотр и вправление
грыжевого содержимого в брюшную полость
3) Пластика грыжевых ворот (создается дупликатура из апоневрозов)
• Экстренное (ущемленная грыжа)
1) Рассечение кожи и пжк
2) Обнаружение дна грыжевого мешка без широкой мобилизации
3) Вскрытие грыжевого мешка
4) Фиксация ущемленного грыжевого содержимого
5) Рассечение ущемляющего кольца
6) Оценка жизнеспособности ущемелнного грыжевого содержимого
7) Пластика грыжевых ворот

36.

СПОСОБЫ БЕДРЕННОГО
ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ
• Бедренный способ бедренного грыжесечения (способ Бассини)
• Разрез делают параллельно и ниже паховой связки над грыжевым
выпячиванием. После грыжесечения и удаления грыжевого мешка
сшивают 3 -4 швами паховую и верхнюю лобковую связки, начиная от
лонного бугорка до места впадения большой подкожной вены в
бедренную вену. Вторым рядом швов ушивают наружное отверстие
бедренного канала, сшивая серповидный край широкой фасции
бедра и гребешковую фасцию.
• Паховый способ бедренного грыжесечения (Способ Руджи.
Парлавеччио)
• После вскрытия пахового канала и рассечения поперечной фасции,
отодвигая
в
проксимальном
направлении
предбрюшинную
клетчатку, выделяют грыжевой мешок, выводя его из бедренного
канала и выполняя грыжесечение по обычной методике. Грыжевые
ворота закрывают, подшивая внутреннюю косую и поперечные
мышцы вместе с поперечной фасцией к верхней лобковой и
паховой связкам. Пластику передней стенки пахового канала
производят с помощью дубликатуры апоневроза наружной косой
мышцы живота.

37.

СПОСОБЫ БЕДРЕННОГО
ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ
Способ Лихтенштейна
Частота рецидивов бедренных грыж при различных
способах герниопластики выше, чем при паховой
герниопластике. В связи с этим в последние годы для
оперативного лечения бедренных грыж используют либо
лапароскопическую методику, либо аллопротезирование
бедренного канала без натяжения сшиваемых тканей по
методике Лихтенштейна.
Способ Лихтенштейна при бедренной грыже заключается в
следующем. После грыжесечения и удаления грыжевого
мешка в просвет бедренного канала вводят пропиленовую
сетку, свернутую в виде рулона. Затем ее подшивают
отдельными швами к пупартовой и гребешковой связкам
без натяжения вышеуказанных анатомических структур.
Данный способенно ценен в оперативном лечении
рецидивных грыж.

38.

ПЛАСТИКА ГРЫЖЕВЫХ
ВОРОТ
• пластика местными тканями - заключается в
ушивании дефекта бедренного канала
синтетической нерассасывающейся нитью с
использованием собственных тканей пациента
• пластика с применением синтетических протезов
(сетка) - при этом синтетический протез может
размещаться предбрюшинно, а ушивание
бедренного канала не производится

39.

ОБЛАСТЬ КОЛЕНА
ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ
Границы
• Верхняя – циркулярная
линия, проведенная на 2
пальца выше
надколенника
• Нижняя – циркулярная
линия, проведенная над
большеберцовой
бугристостью
• Боковые – задние края
мыщелков бедренной
кости

40.

ПОСЛОЙНОЕ СТРОЕНИЕ
ОБЛАСТИ КОЛЕНА
• Кожа
• ПЖК
• Фасции
- поверхностная
- собственная (продолжение
широкой фасции)
На медиальном мыщелке
колена выделяют Жоберову
ямку.
Сверху она ограничена краем
портняжной мышцы,
спереди – большой
приводящей мышцей,
сзади – полусухожильной и
полуперепончатой
мышцами.

41.

КОЛЕННЫЙ СУСТАВ
• Сложный, образован суставными поверхностями
мыщелков бедренной, большеберцовой костей и
задней суставной площадкой надколенника.
• Сустав укреплен связками:
- внутрисуставные крестообразные (передняя, задняя)
- внесуставные : коллатеральные – малоберцовая и
большеберцовая, косая и дугообразная подколенные
и собственная связка надколенника.

42.

КОЛЕННЫЙ СУСТАВ
• Сустав по форме –
блоковидновращательный.
• Оси вращения:
- фронтальная –
сгибание-разгибание
амплитудой 140-1600
- вертикальная

43.

ПУНКЦИЯ КОЛЕННОГО
СУСТАВА
• Показание: наличие
патологического
содержимого
• Самой
распространенной
является точка,
расположенная на 3-5 мм
мм кзади от середины
латерального края
надколенника

44.

ПУНКЦИЯ КОЛЕННОГО
СУСТАВА
• Техника выполнения:
После обработки места пункции антисептиком, врач
свободной
от
шприца
рукой
должен
сместить
и
зафиксировать кожу над местом пункции. После завершения
манипуляции кожа возвращается в исходное положение и
перекрывает раневой канал, что препятствует попаданию
инфекции в полость коленного сустава (после выполнения
пункции). При использовании описанной точки игла должна
быть направлена перпендикулярно поверхности кожи и
продвигаться в поперечном направлении, снаружи вовнутрь.
Преодоление
сопротивления
связочного
аппарата
свидетельствует о попадании иглы в полость коленного
сустава. После этого поршень шприца следует медленно
оттягивать – это приведет к отсасыванию патологического
содержимого.
Опорожнению
коленного
сустава
способствует
давление
на
надколенник
в
заднем
направлении, это делает помощник врача. Чтобы такое
давление не приводило к насильственному разгибанию
нижней конечности в колене, помощник врача должен второй
рукой оказывать встречное давление со стороны подколенной
ямки пациента.

45.

ОБЛАСТЬ КОЛЕНА
ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ
Синовиальные сумки
Между листками
поверхностной фасции:
• подкожная
преднадколенниковая,
• подкожная
поднадколенниковая,
• подкожная сумка
бугристости
большеберцовой кости.
Под собственной фасцией
• преднадколенниковая сумка,
• под сухожилием
четырехглавой мышцы –
надколенниковая сумка
(единственная которая
сообщается с полостью
коленного сустава)

46.

ОБЛАСТЬ КОЛЕНА
ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ
В
формировании
артериальной
сети
коленного
сустава
принимают
участие
следующие
артерии:
медиальные
и
латеральные нижние и
верхние
коленные
артерии,
передняя
большеберцовая
возвратная артерия и
артерия
огибающая
малоберцовую кость.

47.

ПОДКОЛЕННАЯ ЯМКА
Границы:
• Верхняя
снаружи
–
двуглавая мышца бедра
• Внутренняя
–
полусухожильная
и
полуперепончатая мышцы
• Нижняя – медиальная и
латеральная
головки
икроножной мышцы

48.

ОБЛАСТЬ КОЛЕНА
ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ
• Подколенная ямка
• Подколенные сосуды и
большеберцовый нерв
проходят по
вертикальной линии,
располагаясь снаружи
вовнутрь –
большеберцовый нерв,
подколенная вена,
подколенная артерия.

49.

ОБЛАСТЬ КОЛЕНА
ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ
• Подколенная артерия на своем пути
отдает следующие ветви: верхние
коленные артерии (латеральные и
медиальные), нижние коленные
артерии (латеральные и медиальные)
• В верхнем углу ямки седалищный нерв
делится на большеберцовый и общий
малоберцовый нервы.
• Бедренная
артерия,
выходя
из
приводящего
канала,
ложится
в
подколенную ямку, где ее продолжение
называется подколенной артерией.
• Подколенная
вена
образуется
из
слияния четырех большеберцовых вен,
передних и задних.

50.

ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ
Границы:
• Сверху – циркулярная линия, над бугристостью
большеберцовой кости
• Снизу – циркулярная линия, над лодыжками
• Медиально - по медиальному краю
большеберцовой кости
• Латерально - по борозде между икроножной
мышцей и малоберцовыми мышцами

51.

ПОСЛОЙНОЕ
СТРОЕНИЕ ГОЛЕНИ
• Кожа
• ПЖК
• Фасции
- поверхностная
- собственная
• Мышцы
- передняя группа – разгибатели
голени и стопы (передняя
большеберцовая мышца,
длинный разгибатель пальцев,
длинный разгибатель
большого пальца)
- латеральная группа –
малоберцовые мышцы
(длинная малоберцовая
мышца, короткая
малоберцовая мышца).

52.

ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ
ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ
• Передняя большеберцовая артерия и глубокий
малоберцовый нерв проецируются по линии,
проведенной от середины расстояния между
бугристостью
большеберцовой
кости
и
малоберцовой головкой сверху к середине
расстояния между лодыжками внизу.
• Большая подкожная вена ноги и сафенус
проецируются по линии, соединяющей медиальную
лодыжку и медиальный надмыщелок бедра.
• Лимфатический отток снизу вверх и латерально в
подколенные л/у.

53.

ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ
ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ
• В подкожной клетчатке на
наружной поверхности
голени расположены ветви
малой подкожной вены, на
медиальной поверхности –
большой подкожной вены.

54.

ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ
ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ
• В передней области голени
выделяют два фасциальномышечных ложа – переднее и
наружное. В переднем
располагаются передняя
большеберцовая мышца и
снаружи от нее длинный
разгибатель пальцев. В
наружном располагаются
длинная и короткая
малоберцовые мышцы.

55.

ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ
ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ
• Сосудисто-нервный пучок
переднего фасцальномышечного ложа представлен
передней большеберцовой
артерией, двумя одноименными
венами и глубоким
малоберцовым нервом

56.

ПОСЛОЙНОЕ СТРОЕНИЕ
ЗАДНЕЙ ОБЛАСТИ ГОЛЕНИ
• Кожа
• ПЖК
• Фасции
- поверхностная
- собственная
(поверхностный и глубокий)
• Мышцы
- поверхностные (трехглавая,
подошвенная мышцы)
- глубокие длинный
сгибатель пальцев,
блинный сгибатель
большого пальца, задняя
большеберцовая мышцы).

57.

ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ
ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ
• В подкожной клетчатке
проходит малая подкожная
вена, которая в средней
трети голени входит в
фиброзный канал между
головками икроножной
мышцы (канал Пирогова) и
впадает в подколенную вену.

58.

КАНАЛЫ ГОЛЕНИ

59.

ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ
ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ
• Сосудисто-нервный пучок
задней области голени
расположен в голенноподколенном канале и
представлен задней
большеберцовой
артерией, двумя
одноименными венами и
большеберцовым нервом.
• Проецируется по линии,
соединяющей точку,
расположенную на один
поперечный палец кзади
от медиального края
большеберцовой кости к
середине расстояния
между внутренней
лодыжкой и ахилловым
сухожилием.

60.

ГОЛЕНОПОДКОЛЕННЫЙ КАНАЛ
Стенки:
Задняя – камбаловидная
мышца, покрытая
глубоким листком
собственной фасции,
Передняя – задняя
большеберцовая мышца.
Изнутри - длинный
сгибатель пальцев,
снаружи – длинный
сгибатель большого
пальца стопы.
В голеноподколенном
канале выделяют три
отверстия: верхнее,
среднее (переднее) и
нижнее.

61.

ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ
ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ
• На всем протяжении
канала большеберцовый
нерв лежит латерально
от сосудов. В верхней
трети канала от
большеберцовой
артерии отходит
малоберцовая артерия
• Малая подкожная вена
проецируется
в
бороздке
между
головками икроножной
мышцы.

62.

ГОЛЕНОПОДКОЛЕННЫЙ КАНАЛ
• Верхнее отверстие этого канала сзади ограничено сухожильной
дугой камбаловидной мышцы, спереди – подколенной мышцей.
• Через это отверстие в канал попадает подколенный сосудистонервный пучок, в состав которого входит подколенная артерия,
подколенная вена и большеберцовый нерв. В верхней части
голеноподколенного канала подколенная артерия делится на
заднюю и переднюю большеберцовые артерии.
• Задняя большеберцовая артерия с большеберцовым нервом
остаются
в
голеноподколенном
канале,
а
передняя
большеберцовая артерия покидает канал через отверстие в
межкостной перегородке (переднее (среднее) отверстие
голеноподколенного канала) и попадает, таким образом, в
переднее мышечное ложе голени.
• Нижнее отверстие голеноподколенного канала находится между
пяточным сухожилием и задней большеберцовой мышцей. Через
это отверстие проходит задний большеберцовый сосудистонервный пучок, в состав которого входит задняя большеберцовая
артерия с двумя одноименными венами и большеберцовый нерв.

63.

• Повреждение
большеберцового нерва
приводит к нарушению
двигательной иннервации
мышц задней группы
голени, осуществляющих
функцию сгибания стопы и
пальцев. Из-за
превалирования тонуса
разгибателей стопы при
повреждении
большеберцового нерва
пациент будет наступать
на пятку – такая стопа
называется «пяточной».

64.

ВЕРХНИЙ МЫШЕЧНОМАЛОБЕРЦОВЫЙ КАНАЛ
• Находится между
верхней частью
малоберцовой кости и
длинной малоберцовой
мышцей. В этом канале
проходит общий
малоберцовый нерв,
который в этом же
канале делится на свои
конечные ветви:
поверхностный
малоберцовый нерв и
глубокий
малоберцовый нерв

65.

ВЕРХНИЙ МЫШЕЧНОМАЛОБЕРЦОВЫЙ КАНАЛ
• При повреждении общего
малоберцового нерва
страдает иннервация
наружной и передней группы
голени, из-за превалирования
тонуса мышц-сгибателей
стопы и пальцев пациент будет
наступать на носок стопы,
такая стопа называется
«конской».
• Формирование «конской»
стопы характерно также для
повреждения глубокого
малоберцового нерва

66.

НИЖНИЙ МЫШЕЧНОМАЛОБЕРЦОВЫЙ КАНАЛ
• Находится в нижней части голени,
между
малоберцовой
костью,
задней большеберцовой мышцей и
длинным
сгибателем
большого
пальца стопы
• Через
этот
канал
проходит
малоберцовая артерия, которая
образуется
от
задней
большеберцовой
артерии
в
голеноподколенном
канале
и
направляется в латеральную группу
мышц голени для кровоснабжения
малоберцовых мышц. Чтобы попасть
в латеральное мышечное ложе,
малоберцовая артерия прободает
заднюю межмышечную перегородку

67.

ДОСТУПЫ К СОСУДИСТОНЕРВНЫМ ПУЧКАМ
• К подколенному снп
• Подколенной артерии
• Общему малоберцовому нерву
• Переднему большеберцовому снп
• Заднему большеберцовому снп

68.

К ПОДКОЛЕННОМУ СНП
• В продольном направлении
по длинной оси подколенного
ромба.
• Пациент при этом лежит на
животе, нижняя конечность
слегка согнута в коленном
суставе.
Послойно
рассекаются:
кожа
с
подкожной
клетчаткой
и
элементами поверхностной
фасции,
собственная
фасция (по желобоватому
зонду).
• Самое
поверхностное
и
латеральное положение в
этом
пучке
занимает
большеберцовый
нерв,
самое
глубокое
и
медиальное – подколенная
артерия, подколенная вена
находится между ними.

69.

К ПОДКОЛЕННОЙ
АРТЕРИИ
• Через жоберову ямку
• Через подколенную
ямку
параллельно длинной оси
подколенного ромба, на
поперечник пальца кнутри от
нее

70.

К ОБЩЕМУ
МАЛОБЕРЦОВОМУ НЕРВУ
• от верхненаружного края
подколенного ромба
(края двуглавой мышцы
бедра), с огибанием
головки малоберцовой
кости сзади и снизу.
Пациент должен при этом
лежать на
противоположном боку,
нижняя конечность слегка
согнута в коленном
суставе.

71.

К ПЕРЕДНЕМУ
БОЛЬШЕБЕРЦОВОМУ СНП
• осуществляется по проекционной
линии, проводимой путем
соединения двух точек:
• верхняя проекционная точка
находится на середине
расстояния между головкой
малоберцовой кости и
бугристостью большеберцовой
кости,
• нижняя проекционная точка – на
середине расстояния между
лодыжками, спереди от них
• передняя большеберцовая
артерия с двумя одноименными
венами и глубокий малоберцовый
нерв

72.

К ЗАДНЕМУ
БОЛЬШЕБЕРЦОВОМУ СНП
• осуществляется по
проекционной линии,
проводимой путем
соединения двух точек:
• верхняя точка находится на
поперечник пальца (1 см)
кнутри (и кзади) от
медиального края
большеберцовой кости,
• нижняя точка – на середине
расстояния между
медиальной лодыжкой и
ахилловым сухожилием
• задняя большеберцовая
артерия с двумя
одноименными венами и
большеберцовый нерв.

73.

ГОЛЕНОСТОПНЫЙ
СУСТАВ
• Г.С. Относится к сложным суставам, т.к. в его
образовании принимает участие три кости:
большеберцовая, малоберцовая и таранная.
• По форме сустав относится к блоковидным, с одной
осью движения.
• Сустав со всех сторон укреплен сухожилиями и
прочными связками

74.

ГОЛЕНОСТОПНЫЙ
СУСТАВ
• Кровоснабжение голеностопного сустава
осуществляется из всех трех артерий голени –
передней и задней большеберцовой и
малоберцовой.
• Иннервация – снаружи икроножным нервом, изнутри –
подкожным нервом, спереди глубоким
малоберцовым нервом.

75.

ОБЛАСТЬ СТОПЫ
Границы
• Условной границей, отделяющей стопу от
голеностопного сустава, является линия проведенная
через верхушки лодыжек и подошву и соединяющая
лодыжки на тыле стопы

76.

ОБЛАСТЬ СТОПЫ
ТЫЛ СТОПЫ
• В расщеплении поверхностной фасции проходят
поверхностные нервы, являющиеся конечными ветвями
икроножного , поверхностного и глубокого
малоберцового нервов.
• В расщеплении собственной фасции тыла стопы
заключены сухожилия передней большеберцовой
мышцы, длинных разгибателей пальцев и большого
пальца стопы.

77.

ОБЛАСТЬ СТОПЫ
ТЫЛ СТОПЫ
• Кровоснабжение: a.dorsalis
pedis
• Иннервация: глубокий
малоберцовый нерв

78.

ОБЛАСТЬ СТОПЫ
ПОДОШВА
• Подошвенный апоневроз
• 3 мышечнофасциальных ложа
• Кровоснабжение: лат. и
мед. подошвенные
артерии
• Иннервация: лат. и мед.
подошвенные нервы
(продолжение
большеберцового
нерва)