Гиперкальциемия и ее влияние на развитие и прогрессирование ХБП

1.

Гиперкальциемия
и ее влияние на развитие
и прогрессирование ХБП
Андреева Е. А.; клиника неврологии,
травматологии и интенсивной терапии,
Санкт-Петербург

2.

Edward C. Feldman, Richard W. Nelson et al., 2015

3.

Гиперкальциемия при ХБП
• На основании tCa:
• ХБП обнаружена у 25% кошек с гиперкальциемией (1)
• гиперкальциемия была обнаружена у 11,5–21% кошек
с ХБП (2,3,4)
• распространенность, по-видимому, увеличивается
при снижении функции почек, с 8% на ранней стадии
до 32% на терминальной стадии заболевания (2)
1.
2.
3.
4.
Savary KC, Price GS, Vaden SL. J Vet Intern Med. 2000
Schenck PA, Chew DJ. Can J Vet Res. 2010
Barber PJ, Elliott J. J Small Anim Pract. 1998
DiBartola SP, Rutgers HC, Zack PM, et al. J Am Vet Med Assoc. 1987

4.

Механизм повреждения почек при
гиперкальциемии:
1. Снижение реабсорбции воды и Na в почечных канальцах в результате
развития нефрогенного несахарного диабета (нечувствительность
канальцев к АДГ).
2. Снижение СКФ (дегидратация, изменение проницаемости капилляров
клубочков, устойчивое сужение сосудов) → ишемическое повреждение
почек.
3. Непосредственное токсическое воздействие кальция на клетки почечных
канальцев.
4. Минерализация тканей почки, начиная с почечных канальцев и
собирательных трубочек.
Минералицазия митохондрий эпителия → гибель и слущивание эпителия →
обструкция почечных канальцев → гибель нефрона.
1. Образование нефролитов → механическое повреждение паренхимы,
обструкция мочеточника → инфекция МВП (в т.ч. по причине снижения
концентрации мочи).
Edward C. Feldman, Richard W. Nelson et al., 2015

5.

Гиперкальциемия
• Болезни почек
• Неоплазия (лимфосаркома и пр.)
• Первичный гиперпаратиреоидизм (неоплазия
паратиреоидных желез)
• Идиопатическая (кошки, собаки редко)
• Гипоадренокортицизм
• Отравление виноградом/изюмом (соб)
• Отравление препаратами, содержащими вит D
• Остеолизис (неоплазия, инфекция)
• Гипертиреоз
• Гранулематозные заболевания (бластомикоз, гистоплазмоз, шистосомоз)
• Ложная (лабораторная ошибка, липемия, гемолиз)
Edward C. Feldman, Richard W. Nelson et al., 2015; Peterson M.E. 2012; Cook A.K. 2008

6.

У 60 из 191 кошки (31,4%) развилась общая гиперкальциемия в среднем
через 175 [63, 403] дней после постановки диагноза азотемической ХБП.

7.

• Возможные факторы:
• вторичный гиперпаратиреоз
• ацидоз
• ограничение потребления фосфора (1):
• 2 из 15 кошек - ↑ tCa и iCa на 84 и 149 дне лечения
• ПТГ и Р были в пределах нормы
• после отмены терапии уровень iCa нормализовался
1. Barber PJ, Rawlings JM, Markwell PJ, et al. J Small Anim Pract. 1999

8.

Первичный гиперпаратиреоз
• Характерен для возрастных животных (ср 11 лет)
• Чаще встречается у собак, чем у кошек
• Клинические признаки стерты (диагноз часто ставится случайно в ходе
диспансеризации)
• ПТГ:
• активация резорбции костей → высвобождение Ca и P
• активация синтеза вит Д в почках → всасывание Са и Р в
кишечнике
• экскреция Р и реабсорбция Са в почечных канальцах; при
концентрации Са в крови выше 12-14 мг/100 мл развивается
кальциурия
• Развитие ХБП не характерно при ПГПТ:
• в норме Са×Р=const (47 мг/100 мл)
• при ПГПТ Са×Р остается в пределах нормы из-за
гипофосфатемии
• при гиперкальциемии вследствие ХБП, интоксикации вит Д или
неоплазии повышаются концентрации Са и Р, а Са×Р часто
выше 100 мг/100 мл
Edward C. Feldman, Richard W. Nelson et al., 2015

9.

Первичный гиперпаратиреоз
• Аденома
• Аденокарцинома
• Гиперплазия (диффузная аденоматозная и узловая)
• Наследственные неонатальный гиперпаратиреоз
Thompson et al., 1984; Mooney C. T. , Peterson M. E., 2004; Ремси Й., 2015

10.

Кош. Хачапури, 20 лет
• Наиболее вероятен ВГПТ, не исключена аденома паращитовидной железы.

11.

Кош. Хачапури, 20 лет
• Наиболее вероятен ВГПТ, не исключена аденома паращитовидной железы.

12.

Неоплазия
• Многие опухоли продуцируют ПрПТГ и другие
компоненты, приводящие к гиперкальциемии (IL, TNFα,
TGF-a, кальцитриол).
• Метастазы в костную ткань могут усиливать резорбцию
костей.
• Распространенность гиперкальциемии при лимфоме у
собак 20%-40% (1), у кошек 30%-35% (2).
• Т-клеточная лимфома - наиболее распространенная
причина гиперкальциемии у собак (3)
1. Weller et al, 1982; Matus et al, 1986; Rosol et al, 2000
2. Savary et al, 2000
3. Messinger et al, 2009

13.

Неоплазия
• Лимфома
• Карцинома апокринных желез перианальных мешков у собак
• Множественная миелома
• Карцинома:
легких
молочных желез
носа
поджелудочной железы
семенников
тимуса
щитовидной железы
влагалища
мозгового слоя надпочечников
плоскоклеточная карцинома
• Меланома
• Фибросаркома
Pic. by J. Lee Talbott

14.

Витамин Д
• Интоксикация вит Д:
• Передозировка препаратов
• Растения (гликозиды
кальцитриола)
• Родентициды
(холекальциферол)
• Мази от псориаза
(кальципотриол)
Соланиум
Трищетинник луговой
Лилии
Цеструм

15.

Кальций
белковосвязанный
свободный
ионизированный
комплексно
связанные соли
кальция

16.

• У кошек специфичность tCa по обнаружению ионизированной гиперкальциемии
была близка к 100%;
• У собак с ХБП часто наблюдается ложное завышение tCa при нормальном или
низком iCa (1)
• Большая часть кошек с высоким iCa имела нормальное значение tCa.
Анализ данных показал, что возможность ионизированной гиперкальциемии следует
учитывать, если tCa находится в верхней половине контрольного интервала.
• Возможные причины занижения tCa:
• снижение концентрации HCO 3 • гипоальбуминемия
• азотемия (высокая концентрация креатинина)
1. Schenck PA, Chew DJ. Can J Vet Res. 2010

17.

18.

Расстройство
Общий Ca
Иониз. Ca2+
Фосфат
Мочевина/
креатинин
ПТГ
Злокачественный рост
N*
N*
N/низкий
Может быть повышен у
пациентов с почечной
недостаточнстью на
фоне гиперкальциемии
(почки выводят ПТГ)
Первичный гиперпаратиреоз
N или *
N*
N или
Гипервитаминоз D
N или
N*
Болезнь
Аддисона
N
N или
N или *
Ювенильный остеопороз
N
Гиперадренокортицизм
N или
N
N
Первичный гипопаратиреоз
N*
, N или
Обычно
нормальный или
низкий
Вторичная гиперкальциемия,
обусловленная длительной
почечной недостаточностью
Mooney C. T. , Peterson M. E., 2004; Й. Ремси, 2015

19.

Edward C. Feldman, Richard W. Nelson et al., 2015

20.

21.

22.

Медиастинальная лимфома
Фото Смирновой Ольги

23.

Методы коррекции
1.
Инфузионная терапия и диуретики:
- Инфузия NaCl 0,9%
- Пертелвые диуретики: Фуросемид (2-4 mg/kg, IV, SQ, q8-12h)
- Избегать тиазидных диуретиков
2.
Кортикостероиды:
- Преднизолон (1-2 mg/kg, IM, q12h)
- Дексаметазон (0.1-0.2 mg, IV or IM, q12h)
- Могут затруднить диагностику причины гиперкальциемии
3.
Кальцитонин:
- Дозы: 4–8 IU/kg, SC, q12-24h
- Быстрое наступление эффекта
- Нет данных о применении у кошек
4.
Бифосфонаты:
- Алендронат: 2-4 mg/kg (5-20 mg/cat), PO, q7d, может вызывать эзофагиты
- Медленное наступление эффекта
5.
Кальцимиметики:
- Применяются для коррекции вторичного гиперпаратиреоидизма
- Цинакальцет: 7.5-3 0 mg/dog q24h.
Peterson M.E. 2012

24.

25.

Спасибо за внимание!
Андреева Екатерина
andreeva.vet@gmail.com
https://www.facebook.com/groups/nephrovet/