Особенности лапароскопической холецистэктомии в особых группах пациентов

1.

НАО «КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова»
Научный проект по социальным детерминантам в хирургии на тему:
Особенности лапароскопической
холецистэктомии в особых группах
пациентов
Выполнили: 97 группа, 7 курс, интерны
Специальность: 5В130100. Общая медицина
Научные руководители: Медетбеков Талгат Алпысбаевич, к.м.н., доцент кафедры хирургических болезней 2
Насырова Наргиза Батырханкызы, кафедра
«Политика и менеджмент здравоохранения»
АЛМАТЫ 2022

2.

Актуальность
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - одна из наиболее часто
встречаемых патологий органов брюшной полости [1]. Среди
заболеваний пищеварительной системы ЖКБ составляет 15-20% [2].
Однако у 20-40% пациентов с ЖКБ развиваются осложнения, с
частотой 1-3% в год, связанные с желчными камнями. И в 10-15% случаев
острый калькулезный холецистит является первым клиническим
проявлением [3].

3.

Цель исследования.
Цель: изучение литературных данных систематического
обзора исследований, описывающих проведение
лапароскопической холецистэктомий в группах повышенного
риска.

4.

Задачи исследования
1. Изучить более 100 источников, описывающих ЛХЭ у
пациентов старше 60 лет, беременных женщин и с циррозом
печени.
2. Обозначить преимущества для особых групп пациентов.
3. Рассмотреть применение данного метода лечения в особых
группах пациентов.

5.

Материалы и методы достижения
поставленных целей.
Нами был проведен систематический поиск в базах данных PubMed,
Embase, Scopus, Google Scholar и Cochrane Library статей, обозревающих
лапароскопический метод холецистэктомии.
Мы опирались на исследования США, Японии, Великобритании,
Италии, Эквадора, Румынии, Турции и др.
Поиск проводился глубиной 10 лет, по самым цитируемым
исследованиям h-5 и более. Мы рассмотрели 115 работ, из которых были
отобраны 60 источников, задействованных в нашем исследовании.

6.

Стратегия поиска
РКИ, мета—анализы, систематические анализы,
клинические случаи
Пациенты > 60 лет
Беременные
женщины
Пациенты с циррозом
печени
Острый калькулезный
холецистит
Лапароскопическая
холецистэктомия
Схема 1. Стратегия поиска.
Открытая
холецистэктомия
Альтернативные
процедуры

7.

Критерии исключения
Из обзора исключались:
1.Работы, не имеющие полного текста для обзора;
2.Работы, опубликованные ранее 2012 года
(последние 10 лет).

8.

Эпидемиология ЖКБ
Пожилые пациенты
Беременные женщины
Пациенты с циррозом печени
0%
5%
10%
15%
20%
ЖКБ
25%
30%
35%
40%
Диаграмма 1. Эпидемиология ЖКБ среди пациентов повышенного риска.
45%
50%

9.

ЛХЭ у пациентов пожилого старческого возраста
ЛХЭ может быть
безопасной для многих
пациентов в возрасте
до 85 лет [4].
У пожилых пациентов
наблюдается трудный
абдоминальный доступ при ЛХЭ.
Требуется осторожность как при
триангуляции троакара, так и при
индукции пневмоперитонеума [5].

10.

Факторы риска
острый холецистит II-III степени тяжести
или оценка по шкале ASA ≥ III
является фактором риска,
провоцирующим осложнения и даже
смерть у пожилых пациентов [6].
холецистэктомия продолжительностью
более 100 мин увеличивает вероятность
осложнений в 6 раз по сравнению с
меньшей продолжительностью [7].

11.

Интраоперативные нюансы при ЛХЭ
Технический аспект
Анатомический аспект
Поддержание внутрибрюшного давления как можно
ниже и проведение экссуффляции с осторожностью, с
перерывами
в связи с нарушенным печеночным буферным ответом,
приводящий к уменьшению портального притока.
Необходимо не допускать чрезмерной тракции
желчного пузыря
во избежание отрыва желчного пузыря от печеночного
ложа.
Размещение субксифоидального порта справа от
средней линии
позволяет предупредить травмы маточной связки и
пупочной вены.
После введения первого троакара трансиллюминация
брюшной стенки
позволяет избежать коллатерального кровообращения.
Не рекомендуется использоване
внутрибрюшинных дренажей
у пациентов с циррозом, особенно с асцитом.
Таблица 1. Интраоперативные нюансы при ЛХЭ у пациентов с циррозом печени.

12.

По данным исследования Jerome M Laurence, Peter D Tran and Vincent W T Lam общие осложнения и
инфекционные осложнения при ЛХ могут быть меньше, чем при ОХ при циррозе.
Картинка 1. Сравнительная характеристика ЛХЭ и ОХ у пациентов с циррозом печени. [8].

13.

Выбор метода лечения
Пациенты с циррозом печени
по Чайлд-Пью А и В
Лапароскопическая
холецистэктомия является
безопасной
Пациенты с циррозом печени
по Чайлд-Пью С или по шкале
MELD >13
Открытая холецистэктомия
или альтернативные
варианты
Схема 2. Выбор метода лечения у пациентов с циррозом печени.
частичная
холецистэктомия
эндоскопическое
дренирование
желчного пузыря
Эндоскопическая
папиллярная
баллонная
дилятация без
сфинктеротомии
Эндоскопическое
лечение с
механической
литотрипсией или
сфинктеротомией

14.

В своей аналитической модели принятия решений Jelin и др. сообщили о повышенном
риске гибели плода при консервативном лечении эпизодов по сравнению с женщинами,
подвергшимися ЛХ [9]
Silvestri et al. проанализировали базу данных ACS-NSQIP и сравнили 32 479
небеременных и 436 беременных женщин, изучая безопасность холецистэктомии во
время беременности с точки зрения материнства [10].
У беременных женщин частота основных и малых осложнений в течение 30 дней была
такой же, как и у небеременных, что позволяет предположить, что беременность не
увеличивает послеоперационную материнскую заболеваемость[10].

15.

Картинка 2. Сравнительная характеристика ЛХЭ и ОХ у беременных женщин[10].

16.

Особенности проведения ЛХЭ у беременных
Пневмотериум
не должно превышать 15 мм рт. ст.
Триместр
2 триместр наиболее безопасный
Преждевременные
схватки и роды
SAGES не рекомендует рутинное профилактическое
использование токолитиков
Позиционирование и
тромбопрофилактика
Левостороннее положение и
компрессионные чулки
Мониторинг плода
предоперационный и послеоперационный
мониторинг сердца плода
Схема 3. Особенности проведения ЛХЭ у беременных женщин.

17.

Выводы
Результаты
1. Мы рассмотрели 115 работ, из которых были отобраны 60 источников, задействованных в
нашем исследовании.
2.ЛХЭ является безопасным методом, с учетом проведения тщательной предоперационной
подготовки сосудистого, гемодинамического и респираторного статусов у пациентов с
повышенным риском для предотвращения неблагоприятных явлений.
3. Преимущества для пациентов особой группы: относительно низкая частота осложнений и
конверсии, меньшая послеоперационная боль, меньшая продолжительность пребывания в больнице
и раннее возвращение к работе.
Для беременных женщин: уменьшение воздействия на плод анестезии и обезболивающих
препаратов .
Для пациентов с циррозом печени: меньшая кровопотеря.

18.

Вывод:
В ходе работы по поиску литературных данных, мы столкнулись с
такой проблемой, что нет проведенных исследований за последние 10 лет в
Казахстане.
На основании результатов, полученных в данном исследовании, мы
приходим к выводу, что лапароскопическая холецистэктомия является
приемлемым методом лечения у пациентов повышенного риска.
Пациентам, кому противопоказана ЛХЭ, рекомендуется
воспользоваться альтернативными методами, такими как чрескожная
холецистостомия или субтотальная холецистэктомия.

19.

Литература
1.
Eugen Târcoveanu, Alin Vasilescu, Cristian Lupaşcu, Nutu Vlad, Marius Moraru, Carol Stanciu, Valentin Bejan, Costel Bradea. Laparoscopic
Cholecystectomy in Cirrhotic Patients. 2020. DOI: 10.21614/chirurgia.115.2.213
2.
Gurusamy KS, Davidson C, Gluud C, Davidson BR. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for people with acute cholecystitis. Cochrane Database
Syst Rev. 2013. DOI: 10.1002/14651858.CD005440.pub3
3.
Michele Pisano, Niccolò Allievi, Kurinchi Gurusamy, Giuseppe Borzellino, Stefania Cimbanassi, Djamila Boerna; 2020 World Society of Emergency Surgery
updated guidelines for the diagnosis and treatment of acute calculus cholecystitis, Nov. 2020. DOI: 10.1186/s13017-020-00336-x
4.
Ekici U, Yılmaz S, TatlıF. Comparative analysis of laparoscopic cholecystectomy performed in the elderly and younger patients:should we abstain from
laparoscopic cholecystectomy in the elderly. Cureus. 2018. DOI: 10.7759/cureus.2888
5.
Alessandra Surace, Silvia Marola, Rosa Benvenga, Alessandro Borello, Valentina Gentile, Alessia Ferrarese, Stefano Enrico, Valter Martino, Mario Nano,
Mario Solej. Difficult abdominal access in laparoscopic cholecystectomy in elderly patients: our experience and literature review. Int J Surg. 2014;.DOI:
10.1016/j.ijsu.2014.08.369.
6.
Pisano M, Ceresoli M, Cimbanassi S, Gurusamy K, Coccolini F, Borzellino G, et al. 2017 WSES and SICG guidelines on acute calcolous cholecystitis in
elderly population. World J Emerg Surg. 2019/ DOI: 10.1186/s13017-019-0224-7
7.
Cheng H, Clymer JW, Po-Han Chen B, Sadeghirad B, Ferko NC, -Cameron CG, et al. Prolonged operative duration is associated with complications:a
systematic review and meta-analysis. J Surg Res. 2018. DOI: 10.1016/j.jss.2018.03.022
8.
Jerome M Laurence, Peter D Tran and Vincent W T Lam. Laparoscopic or open cholecystectomy in cirrhosis: a systematic review of outcomes and metaanalysis of randomized trials. DOI: 10.1111/j.1477-2574.2011.00425.x
9.
E.B. Jelin, D.S. Smink, A.H. Vernon, D.C. BrooksManagement of biliary tract disease during pregnancy: a decision analysis. Surg. Endosc., 2008/
DOI: 10.1007/s00464-007-9220-1
10. Dimitrios Nasioudis 1, Diamantis Tsilimigras 2, Konstantinos P Economopoulos. Laparoscopic cholecystectomy during pregnancy: A systematic review of 590.
patients. DOI: 10.1016/j.ijsu.2016.01.070