Заболевание сердца

1.

2.

Л. 9
Ноябрь
Четная неделя
4 ноября 2008
14.40 – 16.10
Пн
3
10
17
24
Вт
4
14.40
11
18
14.40
25
Ср
5
12
19
26
Чт
6
13
13.00
20
27
13.00
Пт
7
14
21
28
Сб
1
8
15
22
29
Вс
2
9
16
23
30

3.

ВСЕГО СЛАЙДОВ
58

4.

Лекция 9.
Тема: Сердечно-сосудистая патология
Вопросы:
1. Расспрос
2. Осмотр
3. Пальпация

5.

Литература
Обязательная
1. Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. -М.: Медицина,
2001-С.163-174.
2. Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. -М.: Медицина,
1995.- С. 163-174.
3. Пропедевтика внутренних болезней: /Учебник/ В.Х Василенко, А.Л.
Гребенев, В.С. Голочевская и др. Под ред. В.Х. Василенко , А.Л.
Гребенева.- 3-е изд., перераб. и доп.- М.: Медицина, 1989.-С.155165.
4. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Основы клинической диагностики
внутренних болезней (пропедевтика). – М.: Медицина, 1997-С. 132140.
5. Шишкин А.Н. Внутренние болезни. Распознавание. Семиотика.
Диагностика. -С.-П., 2000 – С. 105-110.
6. Основы семиотики заболеваний внутренних органов: / Атлас/
Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. –
М.: Медицина, 1997.-С. 91-118.

6.

Дополнительная литература:
1. Горяйнов А. А. Кардиология: классификация синдромов и
заболеваний. Ростов-на-Дону, 2007.
2. Никитин А. В., Переверзев Б. М., Гусманов В. А.Основы
диагностики заболеваний внутренних органов. ИКЦ
«МарТ», 2003.
3. Кукес В. Г. и соавт. Врачебные методы диагностики.
«ГЭОТАР-Медицина», 2006.

7.

РАССПРОС
Каждый больной, страдающий болезнью сердца, должен
подвергнуться тщательному общему обследованию.
Жалобы:
- боли,
- сердцебиение,
- «перебои»,
- одышка и приступы удушья (сердечная астма), отеки.

8. СТЕНОКАРДИЯ

9.

Причина болей - нарушение коронарного кровотока
вследствие атеросклероза венечных артерий,
приводящее к ишемии миокарда. Эти боли называют
стенокардитическими или стенокардией.

10.

Боли чаще всего
- сжимающие,
- давящие,
- жгучие,
- имеют приступообразный характер,
- возникают при физической нагрузке, а
иногда и в покое.

11.

Боли, как правило, за грудиной и
иррадиируют в левую лопатку, плечо и
ключицу, сопровождаются чувством страха и
прекращаются после приема нитроглицерина
или уменьшения физической нагрузки.

12.

13.

Около 300 причин, вызывающих боль в левой
половине грудной клетки
I.
Боли внекардиального происхождения:
а) при заболеваниях периферической нервной
системы и мышц плечевого пояса (остеохондроз,
межреберная невралгия, плечелопаточный
периартроз, синдромы позвоночного нерва, шейноплечевой, передней лестничной мышцы,
лопаточно-реберный, «плечо-кисть» и др.);
б) сирингомиелия;

14.

в)
патологические изменения ребер
(повышенная подвижность VIII-X ребер, травмы,
болезненное утолщение реберных хрящей);
г)
заболевания легких, плевры, средостения;
д)
заболевания органов брюшной полости
(диафрагмальная грыжа, эзофагит, пептическая
язва пищевода, калькулезный холецистит,
панкреатит, расположение толстой кишки над
печенью, метеоризм, воспаление лимфатических
узлов, желчного пузыря, двенадцатиперстной
кишки и др.).

15.

II.Кардиалгии при:
- хроническом тонзиллите, миокардитах, перикардитах;
- алкоголизме;
- синдроме WPW;
- пролапсе митрального клапана;
- неврозах сердца;
- дисгормональных кардиопатиях;
- медикаментозных кардиопатиях.
- воспалительные процессы в миокарде, перикарде, коронарных
сосудах. Эти боли ноющие, длительные, локализованы чаще в
области левого соска.

16.

Одышка (dyspnoe) –
проявляется затрудненным дыханием с изменением его
частоты, глубины и ритма, сопровождается ощущением
нехватки воздуха.
Одышка зависит от застоя кровообращения в малом
круге, происходит снижение парциального давления О2
(рО2) и повышение содержания СО2 в крови, раздражается
дыхательный центр, дыхание становится чаще и глубже.
Отмечается нарушение обе фазы (вдоха и выдоха).

17.

Одышка возрастает при физической нагрузке и после еды, в
горизонтальном положении; больной вынужден находиться в сидячем или
полусидячем положении.
Быстро развивающаяся и очень сильная одышка называется
удушьем.
Удушье, наступающее периодически и внезапно, называется
сердечной астмой.
Оно возникает вследствие острого развития слабости ЛЖ, что
приводит к застою и повышению давления в малом круге
кровообращения, способствуя развитию отека легких.

18.

Сердцебиение
Сердцебиение является субъективным ощущением
усиления и учащения сокращений сердца. С. может быть
признаком инфаркта миокарда, миокардита, порока сердца.
С. может ощущаться постоянно или приступообразно.
Ощущение перебоев в работе сердца сопровождается
чувством замирания, "кувыркания", остановки сердца и
обычно связано с нарушением сердечного ритма.

19.

Отек (oedema) – избыточное накопление жидкости в
тканях и серозных полостях организма.
Отеки при сердечной патологии связаны с венозным
застоем и увеличением фильтрации жидкости из крови
в ткани. Сердечные отеки вначале появляются на стопах, в
области лодыжек, чаще к вечеру. По мере нарастания
сердечной недостаточности отеки образуются на голенях,
бедрах, пояснице.
Значительное накопление жидкости в подкожной
клетчатке (анасарка), в плевральных полостях
(гидротораксом), перикарде (гидроперикардом) и
брюшной полости (асцитом).

20.

Кашель (tussis) следствие застойного
полнокровия легких при сердечной
недостаточности. Кашель обычно сухой, иногда
выделяется небольшое количество мокроты.
Кровохаркание (haemoptoe, haemoptysis) появление крови в мокроте обусловлено застоем
крови в малом круге кровообращения и выходом
эритроцитов через стенку капилляров.

21.

Головокружение –
обусловлено ухудшением мозгового
кровообращения в связи с малым
сердечным выбросом или падением
артериального давления.

22.

Боли в ногах при ходьбе и исчезновение
их в покое (перемежающаяся хромота),
мышечная слабость, ощущение онемения и
"ползанья мурашек" при наличии стеноза
или окклюзии артерий нижних
конечностей.
Боли в животе на высоте пищеварения симптомом хронического нарушения
висцерального кровообращения.

23.

24.

Осмотр и пальпация
1. Осмотр лица и шеи
2. Осмотр области сердца
3. Осмотр сосудов
4. Пальпация сердца
5. Пальпация периферических сосудов

25.

Осмотр лица и шеи
Отмечается акроцианоз - цианоза на периферических
участках (кончике носа, ушных раковинах, губах, ногтевых
фалангах пальцев).
Замедляется кровоток на периферии, имеет место избыточное
поглощение кислорода тканями и повышения в венозной крови
концентрации восстановленного гемоглобина.
У больных с митральным стенозом отмечается характерный
румянец с цианотическим оттенком на фоне бледных щек
(Facies mitralis).

26.

При недостаточности клапана аорты пульсация
сонных артерий на шее резко усиливается и носит название
"пляски каротид".
У больных с ПЖ сердечной недостаточностью,
поражением трикуспидального клапана и сдавливающим
перикардитом наблюдается набухание шейных вен.
При недостаточности трикуспидального клапана
отмечается положительный венный пульс (пульсация вен,
совпадающая с пульсацией артерий), что связано с
обратным током крови в предсердие и полые вены во
время систолы ПЖ.

27.

Осмотр области сердца
У здоровых лиц в V межреберье, на 1-1,5 см кнутри от
левой СКЛ (в области верхушки сердца) видна
ограниченная ритмическая пульсация - верхушечный
толчок.
При заболеваниях сердца верхушечный толчок может
быть смещен, давать более сильную и разлитую
пульсацию.
Выпячивание грудной клетки в области сердца
("сердечный горб") можно обнаружить у лиц,
страдающих пороком сердца с детства.

28.

Можно увидеть пульсацию в области III-IV межреберий
слева от грудины при гипертрофии ПЖ (сердечный
толчок).
В яремной ямке отмечается ретростернальная
пульсация при повышенном выбросе крови в аорту.

29.

У астеников и худощавых лиц в норме
наблюдается эпигастральная пульсация
(пульсация брюшного отдела аорты).
Патологическая пульсация в эпигастральной
области определяется при ГПЖ, недостаточности
трикуспидального клапана (пульсации печени),
аневризме брюшной аорты.

30.

Осмотр сосудов
При хронической ишемии нижних конечностей у
больных обычно развивается мышечная гипотрофия,
уменьшается наполнение подкожных вен, изменяется
окраска кожи (бледность, мраморность и т. д.),
появляются трофические нарушения в виде выпадения
волос, сухости кожи, утолщения и ломкости ногтей и
др. Определяется некроз дистальных сегментов
конечности в виде сухой (мумификация) или влажной
(влажная гангрена).

31.

Капиллярный пульс Квинке - симптом
считается положительным, если бледность
ногтевого ложа ритмически сменяется розовой его
окраской (при недостаточности клапана аорты);
если же при надавливании на ногтевое ложе
оно бледнеет, а при ослаблении давления быстро и
равномерно розовеет, то симптом считается
отрицательным);

32.

Пальпация сердца.
Пальпация проводится в положении больного стоя, сидя
или лежа на спине.
Определяются:
- верхушечный толчок,
- сердечный толчок,
- симптом "кошачьего мурлыканья"

33.

Пальпация верхушечного толчка проводится в 2 этапа.
Первый этап (ориентировочный, рис.): врач находится
справа от пациента. Правая рука врача укладывается на
грудь пациента основанием кисти к грудине, а пальцами по
ходу межреберий к левой передне аксиллярной линии,
охватывая площадь от III до VI ребра.

34.

Если пульсация не определяется, то пациента просят
наклониться вперед до 45—60°, что приближает сердце к
передней грудной стенке и возможно поможет отыскать
верхушечный толчок. Перед наклоном пациента просят
глубоко выдохнуть, что уменьшит прикрытие сердца
легкими и приблизит его к грудной стенке.

35.

Если же пульсация
ощущается под пальцами,
констатируется наличие
верхушечного толчка.
Если пульсация ощущается
ладонной поверхностью
кисти (по левому краю
грудины и в эпигастральной
области), констатируется
наличие сердечного толчка.

36.

Нащупав верхушечный толчок, его оценивают по
следующим качествам:
- локализация;
- вид (положительный, отрицательный);
- площадь;
- высота;
- сила;
- резистентность.
Для этого используется второй этап пальпации (рис.).

37.

Рис. Второй этап пальпации верхушечного толчка.
1 - наиболее распространенный прием; 2 - рекомендация М.В.
Черноруцкого; 3 - рекомендация С.А. Гиляревского.
Врач разворачивает руку на уровне найденной пульсации
пальцами вверх, располагая конечные фаланги вдоль
межреберья. Осторожно их перемещает, находя зону
максимальной пульсации, умеренно погружает в межреберья,
оценивая соответствующие качества верхушечного толчка.

38.

39.

Наличие сердечного дрожания –
признак врожденного или приобретенного порока сердца.
Этот феномен обусловлен прохождением крови в систолу или
диастолу через узкое отверстие.
Для определения "кошачьего мурлыканья" врач кладет II-IV
пальцы правой руки на следующие участки грудной стенки:
1) над областью верхушечного толчка;
2) над II межреберьем у правого края грудины;
3) над II межреберьем у левого края грудины;
4) над областью основания мечевидного отростка.

40.

В области верхушки диастолическое дрожение – признак
митрального стеноза (1).
В III и IV межреберье слева у грудины систолическое дрожание
при незаращении МЖП.

41.

Для определение систолического дрожания при врожденном
или приобретенном сращении клапанов и сужении (коарктации)
аорты основание ладони должно находиться на грудине у II
межреберья (2).
Систоличесоке дрожание над проекцией легочной артерии
признак сужения устья легочной артерии или незаращения
боталлова протока (3).

42.

Исследование пульса
1. Определение синхронности и одинаковости
пульса на лучевых артериях
2. Ритм и частота пульса
3. Напряжение и наполнение пульса
4. Величина и форма пульса
5. Равномерность пульса
6. Дефицит пульса

43.

Определение синхронности и одинаковости
пульса на лучевых артериях
Врач охватывает правой рукой левую руку больного выше
лучезапястного сустава, а левой рукой - правую руку, чтобы
кончики II-IV пальцев исследующего были расположены на
передней поверхности лучевой кости обследуемого между
наружным ее краем и сухожилиями сгибателей кисти, а большой
палец и ладонь располагались на тыльной стороне предплечья.
Сосредоточив внимание на ощущениях в кончиках пальцев, врач
устанавливает их в положение, в котором обнаруживается пульс,
и определяет синхронность возникновения пульсовых волн
на обеих артериях (т. е. одновременность возникновения
пульсовых волн на левой и правой руке) и их одинаковость.

44.

У здорового человека пульс на обеих лучевых артериях
синхронный и одинаковый. У больных с резко
выраженным стенозом левого атриовентрикулярного
отверстия из-за расширения ЛП и сдавления левой
подключичной артерии пульсовая волна на левой
лучевой артерии (при сравнении с правой) бывает меньшей
величины и запаздывает.
При синдроме Такаясу (облитерирующем артериите
ветвей дуги аорты) пульс на одной из артерий может
вообще отсутствовать. Неодинаковый и несинхронный
пульс называется pulsus differens.

45.

Ритм и частота пульса
Определяют, возникают ли пульсовые волны через
равные (ритмичный пульс) или неравные интервалы
времени (аритмичный пульс).
Появление отдельных пульсовых волн, меньших по
величине и возникающих раньше обычного времени, вслед
за которыми имеется более длительная (компенсаторная)
пауза, свидетельствует об экстрасистолии.

46.

При мерцательной аритмии пульсовые волны
возникают через неравные промежутки времени и
ограничивается по величине.
Если пульс ритмичный, его считают в течение 20 или
30 с. Умножив полученную величину соответственно на 3
или 2 определяют частоту пульса в 1 мин.
Если пульс неритмичный, его считывают в течение как
минимум 1 мин.

47.

Напряжение и наполнение пульса
Рука врача устанавливается в типичное положение.
Проксимально расположенным пальцем постепенно
придавливают артерию к лучевой кости. Пальцем,
расположенным дистально, улавливают момент
прекращения пульсации артерии.
О напряжении пульса судят по тому минимальному
усилию, которое пришлось приложить, чтобы
проксимально расположенным пальцем полностью
передавить артерию. При этом пальцем, расположенным
дистально, необходимо уловить момент прекращения
пульсации.

48.

Напряжение пульса зависит от САД: чем оно
выше, тем пульс напряженней.
При высоком САД пульс твердый, при низком
давлении - мягкий.
Напряжение пульса зависит также от
эластических свойств стенки артерии.

49.

При уплотнении стенки артерии пульс будет
твердым.
При исследовании наполнения пульса исследующий
устанавливает руку в типичное для исследования пульса
положение. На первом этапе пальцем полностью
передавливают артерию до прекращения пульсации.
Момент прекращения пульсации улавливают пальцем,
расположенным дистально.
На втором этапе приподнимают палец до уровня, когда
подушечка пальпирующего пальца будет едва ощущать
пульсацию.

50.

О наполнении судят по тому расстоянию, на которое
нужно приподнять передавливающий палец для
восстановления исходной амплитуды пульсовой волны. Это
соответствует полному расправлению артерии. Наполнение
пульса, таким образом, определяется диаметром артерии в
момент пульсовой волны. Он зависит от ударного объема
сердца.
При высоком ударном объеме пульс полный, при
низком - пустой.

51.

Величина и форма пульса
Исследующий устанавливает правую руку в типичное
для исследования положение. Затем средним (из 3-х
пальпирующих) пальцем придавливает артерию к лучевой
кости до ее полного пережатия (дистально расположенным
пальцем проверяет это) и, сосредоточив внимание на
ощущении в проксимально расположенном пальце,
определяет силу пульсовых толчков.
Величина пульса тем больше, чем больше
напряжение и наполнение пульса, и наоборот. Полный
твердый пульс является большим, пустой и мягкий малым.

52.

Установив правую руку в типичное для пальпации
пульса положение и сосредоточив внимание на ощущении в
кончиках пальпирующих пальцев, исследующий должен
определить скорость подъема и спада пульсовой
волны.
Форма пульса зависит от тонуса артерий и скорости их
систолического заполнения: при снижении тонуса
сосудов и недостаточности клапанов аорты пульс
становится быстрым, при повышении же тонуса
сосудов или их уплотнении - медленным.

53.

Равномерность пульса
Сосредоточив внимание на ощущении в кончиках пальцев
пальпирующей руки, врач должен определить, одинаковы ли
пульсовые волны. В норме пульсовые волны одинаковы, т. е.
пульс равномерный.
Как правило, ритмичный пульс является равномерным,
а аритмичный пульс - неравномерным.

54.

Выделяют следующие разновидности
неравномерного пульса:
а) альтернирующий пульс, характеризующийся
чередованием сильной и слабой пульсовых волн. Такой пульс
является симптомом слабости миокарда ЛЖ. Слабость миокарда
обусловливает большой разброс объема крови, выбрасываемой в
аорту во время разных систол. Для того, чтобы уловить
альтернацию пульса необходимо выполнять два правила:
1. пальпировать нужно нежно;
2. больной должен дышать неглубоко, чтобы исключить
изменчивость пульса в результате дыхания;

55.

б) парадоксальный пульс, при котором
пульсовые волны на вдохе уменьшаются, а на
выдохе увеличиваются.
Объясняется это тем, что у больных с
некоторыми заболеваниями во время вдоха
происходит уменьшение УО и снижение САД.

56.

в) дикротический пульс, при котором
выявляются 2 пульсовые волны, причем вторая,
меньшая по амплитуде, возникает после
закрытия створок аортального клапана, т. е. в
диастолу. Дикротический пульс иногда выявляется
у здоровых людей с выраженной гипотонией и
сниженным общим периферическим
сопротивлением.
Чаще выявляется при тяжелой сердечной
недостаточности или при гиповолемическом шоке;

57.

г) бигеминия, когда за каждым нормальным
сокращением сердца следует экстрасистола с
последующей компенсаторной паузой.
После экстрасистолы - пульсовая волна
меньшей величины.

58.

Дефицит пульса
Исследующий определяет частоту пульса, а его
помощник одновременно аускультативно подсчитывает
число сердечных сокращений за 1 мин.
Если ЧСС больше, чем частота пульса, имеется дефицит
пульса. Величина дефицита равна разнице этих 2-х величин.
Дефицит пульса выявляется при аритмичном пульсе (например,
при мерцательной аритмии).

59.

Заканчивают исследование сосудов
последовательной пальпацией остальных артерий:
- сонных,
- височных,
- плечевых,
- локтевых,
- бедренных,
- подколенных,
- задних берцовых,
- тыльных артерий стоп

60.

61.

62.

Таблица. Интерпретация некоторых данных пальпации
сердца
Изменения пальпаторных данных
Причины
Заболевания и синдромы
Верхушеч
ный
толчок
Дилатация
левого
желудочка.
1.Аортальная недостаточность
Смещение
верхушечно
го толчка
Влево
2. Стеноз устья аорты в стадии
декомпенсации
3.Митральная недостаточность
4.Артериальные гипертензии;
5.Повреждение
миокарда
(миогенная дилатация).
Смещение
средостения
1.Правосторонний гидроторакс
2.Правосторонний
пневмоторакс
3.Левосторонний
обтурационный ателектаз

63.

Вправо
Смещение
средостения
1. Правосторонний
обтурационный ателектаз
2. Левосторонний
гидроторакс
и пневмоторакс (при этом
верхушечный толчок часто
не выявляется)
Изменение
силы
верхушечно
го толчка
Усилен
Гипертрофия
1. Аортальные пороки
левого желудочка 2. Митральная недостаточность
3. Артериальные гипертензии
Ослаблен
Чаще
экстракардиаль ные причины
1. Эмфизема легких
2. Ожирение
3. Варианты индивидуального
расположения верхушечного
толчка

64.

Изменение
площади
верхушечно
го толчка
Концентрированный
Концентрическая
левого желудочка
гипертрофия Стеноз
устья аорты
Разлитой
Дилатация левого желудочка
1.Аортальная недостаточность
2. Митральная недостаточность
3. Стеноз устья аорты и
артериальные гипертензии в стадии
декомпенсации (миогенная
дилатация)
4. Повреждение миокарда
(миогенная дилатация)

65.

Систоличес - Сращение
кое
перикарда
втягивание
верхушечного
толчка
Сердечный Усилен
толчок
и разлитой
эпигастральная
пульсация
Аорта (II
Усиление
межреберье пульсации
справа и
югулярная
ямка)
листков Слипчивый перикардит
и Гипертрофия
и 1. Митральный стеноз
дилатация правого 2. Недостаточность
желудочка
трехстворчатого клапана
3. Хроническое легочное
сердце
Увеличение
пульсового
артериального
давления
1.Аортальная
недостаточность
2. Артериальные гипертензии
(с высоким пульсовым АД)
Аневризматическое
выпячивание
Аневризма аорты