Острые и хронические лейкозы. Лекция №14

1. Кафедра пропедевтики внутренних болезней и терапии

«Острые и хронические лейкозы»
ЛЕКЦИЯ № 14
ПО ДИСЦИПЛИНЕ «ФАКУЛЬТЕТСКАЯ
ТЕРАПИЯ» ДЛЯ СПЕЦИАЛЬНОСТИ 31.05.02 «ПЕДИАТРИЯ»
ЛЕКТОР: к.м.н., доцент
Филимонова Людмила Анатольевна
Красноярск, 2018

2. Цель лекции

Познакомить студентов с основными
клиническими проявлениями острого
и хронических лейкозов , научиться
распознавать изменения в анализах
крови и миелограмме при
заболеваниях крови.

3. План лекции

Острые лейкозы
Хронический миелолейкоз
Хронический лимфолейкоз

4.

Л Е Й К О З Ы - опухоли крови, возникающие
из кроветворных клеток, поражающие
костный мозг и вытесняющие нормальные
ростки кроветворения.
Источником опухолевого роста при остром
лейкозе является ближайшее потомство
родоначальной стволовой клетки
(предшественницы ростков кроветворения II
и III ряда).

5.

Острый лейкоз – злокачественная опухоль крови
субстратом которой являются бластные клетки.
3% от всех злокачественных опухолей человека
Заболеваемость 5 случаев на 100.000 населения
в год.
75% всех случаев ОЛ диагнгостируется у
взрослых.
У взрослых (после 40 лет) – 80% больных ОНЛЛ.
Средний возраст 60-65 лет.
У детей 80-90% ОЛЛ. Средний возраст около 10
лет.

6. При остром лейкозе теряется способность клеток дифференцироваться до зрелых форм. Между зрелыми и незрелыми клетками образуется

провал (лейкемоидное зияние).
Основную массу клеток при остром лейкозе
составляют бластные клетки.

7.

8. В настоящее время принята клоновая теория развития острого лейкоза. Лейкоз первично возникает в одной резко измененной

(мутированной) клетке, которая
дает неполноценное потомство (клон клеток).
Они расселяются по всему организму.

9. Развитие лейкоза – сложный, многоступенчатый и многофакторный механизм, в основе которого лежат конкурентные взаимоотношения

нормального и патологического
кроветворения.
1. Отсутствие апоптоза.
2. Лейкозные клетки способны избыточно
вырабатывать колониестимулирующий фактор,
который стимулирует рост только лейкозных
клеток.
3. Злокачественные клетки обладают способностью
избирательно угнетать дифференцировку
нормальных клеток-предшественников через
гуморальные ингибиторы.
4. Торможение нормального гемопоеза усиливается
по принципу обратной связи, из-за нарастающей
величины общей клеточной массы (А.И.Воробьев).

10. Этиология острого лейкоза:

Ионизирующая радиация, УФО солнца, солярий,
загар «до черна», бактерицидная лампа
УВЧ-терапия, СВЧ-радары (микроволновые
печи), мобильные телефоны, ЛЭП – на дачах
Химические мутагены (бензол, бензин, лаки,
краски)
Некоторые лекарственные средства
Наследственность
Вирусы
ВЫЗЫВАЮТ ХРОМОСОМНЫЕ
ИЗМЕНЕНИЯ В КЛЕТКАХ

11. К Л А С С И Ф И К А Ц И Я острого лейкоза (FAB) I. Клиническая:

КЛАССИФИКАЦИЯ
острого лейкоза (FAB)
I. Клиническая:
● Острый лимфобластный
● Острый нелимфобластный
II. Иммунологическая
● В-клеточной линии (75%)
● Т-клеточной линии (25%)
● Недифференцированный («ни Т, ни В» 5%)
Т-клеточный ОЛЛ более
благоприятный, чем В-клеточный

12. Классификация ОНЛЛ (FAB) ВЫДЕЛЯЮТ 8 ВАРИАНТОВ:

● М0 – острый недифференцированный лейкоз
● М1 –острый миелобластный (без клеточной
дифференцировки)
● М2 – острый миелобластный (с признаками вызревания
клеток)
● М3 – острый промиелоцитарный
● М4 – острый миеломонобластный
● М5 – острый монобластный
● М6 – острый эритромиелоз
● М7 – острый мегакариобластный
Первые три варианта – более благоприятны,
остальные – неблагоприятны в плане прогноза.

13. Анализ крови при остром лейкозе

Периферическая кровь:
● Анемия (↓ Hb, эритроцитов, тромбоцитов)
● Бластный клетки (1-5 – 99%)
● Лейкемический провал
● Лейкопения (может быть лейкоцитоз) < 3,0·109/л
● СОЭ часто ускорена
В костном мозге:
● Бластов > 5% (норма - 2%)

14.

Рис.1
Тотальная метаплазия,
острый миелобластный
лейкоз
Рис.2
Острый промиелоцитарный
лейкоз, промиелоциты
разной величины,
имеют нежную структуру

15.

Для уточнения варианта ОЛ проводится пункция
костного мозга с цитохимическим исследованием
бластных клеток
(в них определяют ферменты):
Миелопироксидазу
Липиды
Нафтилэстеразу
Гликоген
Хлорацетатэстеразу

16.

В целях диагностики проводится:
Трепанобиопсия костного мозга
Цитогенетическое исследование
(обнаруживают хромосомные перестройки, характерные
для разных видов ОЛ.) Метод позволяет подтвердить
варианты ОЛ, выявить хромосомные нарушения
(транслокация, потеря части генетического
материала, перенос его части на другое место той же
хромосомы, длинное или короткое плечо хромосом,
множественные хромосомные перестройки и др.)

17.

Фенотипирование лейкозов иммунологическое
типирование клеток крови и костного мозга
На поверхности патологических клеток определяют
антигены, названные кластерами и обозначаемыми
(СД), к которым созданы антитела.
Для ОЛЛ характерны антигены – СД1 – СД20
СД 22 - СД23
СД56 - СД57
При ОМЛ – СД11-СД15, СД33, СД36, СД41-СД42,СД65
Метод необходим для подтверждения
диагноза, определения вариантов лейкоза

18. К Л И Н И К А острого лейкоза

КЛИНИКА
острого лейкоза
Условно выделяют 3 стадии:
начальная
развернутая
Терминальная
Симптоматика полиморфна. Заболевание
начинается постепенно, иногда выявляются
случайно, протекают под маской других
заболеваний.

19. Симптомы ОЛ в начальной стадии:

Слабость, недомогание, снижение
трудоспособности,
ангина, не поддающаяся традиционному
лечению;
Анемия неясной этиологии;
Изменения в полости рта (кровоточивость
десен, кровотечения из лунки зуба после его
удаления);
Стоматиты, пародонтоз, некротические
язвы, эрозии;
Носовые кровотечения
Боли в позвоночнике, костях.

20.

Клинические синдромы в
развернутой стадии:
Гиперпластический (увеличение лимфоузлов,
селезенки, печени, миндалин);
Геморрагический (различные кровотечения);
Анемический (снижение Нв, эритроцитов, а так
же тромбоцитов)
Интоксикационный (повышение температуры,
слабость);
бактериальных осложнений (абсцессы,
менингит, парапроктит, пневмонии).

21.

Рис.3
Некротическая ангина
при ОЛ
Рис.4
Некрозы на языке
при ОЛ

22.

Рис.5
Геморрагии на голенях
при ОЛ
Рис.6
Геморрагии на лице
ребенка с ОЛ

23.

Рис.7
Язвенно-некротический
стоматит у больного ОЛ
Рис.8
Ангулярный стоматит
у ребенка с ОЛ

24. Н Е Й Р О Л Е Й К Е М И Я

НЕЙРОЛЕЙКЕМИЯ
поражение нервной системы
- (метастазы опухолевых клеток в мозг,
оболочки, вещество мозга, нервные
стволы) с соответствующей клиникой
(менингит, парезы, полиневриты, боли в
спине).

25. Клиника нейролейкемии.

Нейролейкемия - метастазирование бластных клеток в
мозговую оболочку, вещество мозга, нервные стволы головного
и спинного мозга.
Клинически проявляется менингиальными
симптомами (тошнота, рвота) и очаговыми симптомами.
Нейролейкемия - это прежде всего цитоз в спиномозговом
пунктате (бластоз).
При ОЛЛ для профилактики нейролейкемии эндолюмбально
вводятся метотрексат 15мг, цитозар 30мг, преднизолон 35мг.
Профилактика нейролейкемии проводится в индукцию ремиссии
(5 эндолюмбальных пункций).
При ОНЛ (М4, М5, и всех формах ОМЛ с лейкоцитозом свыше
50 тыс.) те же эндолюмбальные пункции перед каждым курсом ПХТ

26. Каждый вариант ОЛ имеет свои клинические особенности:

ОЛЛ
Наиболее благоприятная форма в плане прогноза,
Часто болеют дети, реже пожилые,
Частое увеличение лимфоузлов, селезенки, печени,
Геморрагический синдром умеренно выражен,
Поражение нервной системы,
Часто положительный ответ на терапию
цитостатиками,
Полные ремиссии у 80-90% больных,
Средняя продолжительность жизни больше, чем
при других вариантах ОЛ (18-22 мес.)

27.

ОМЛ
Чаще болеют люди после 40 лет,
Неблагоприятная форма ОЛ в плане прогноза,
Часто интоксикационный, геморрагический,
гиперпластический синдромы, язвеннонекротические поражения слизистых оболочек и
кожи,
Терапевтический эффект цитостатиков хуже, чем
при ОЛЛ,
Полные ремиссии у 25-50% больных,
Средняя продолжительность жизни 8-10 мес.

28.

ОММБ
Быстрое прогрессирование процесса, тяжелая
интоксикация,
Язвенно-некротическое поражение кожи и
слизистых оболочек,
Гиперплазия десен и миндалин,
Геморрагический синдром,
Полная ремиссия наблюдается редко,
Средняя продолжительность жизни – 4-5 мес.

29.

ОПЛ
Неблагоприятная форма острого лейкоза,
Бурное прогрессирование процесса,
Выраженный геморрагический синдром,
Тяжелая интоксикация,
Средняя продолжительность жизни – 1-2
мес.
Полная ремиссия редко.

30. Стадии течения острого лейкоза.

1. I атака ОЛ
2. Ремиссия ОЛ
Критерии ремиссии: в к/м <5% бластов,
в гемограмме лейкоцитов>1,5 тыс.,
тромбоцитов>100тыс.,
экстрамедулярные очаги должны отсутствовать.
3. Выздоровление (ремиссия 2 года ОЛЛ, и 3 года ОМЛ)
4. Рецидив (ранний, поздний)
Критерии рецидива: в к/м >5% бластов
5. Терминальная стадия (цитостатические средства не
эффективны, опухолевый процесс прогрессирует,
наблюдается полное угнетение красного и
тромбоцитарного ростков кроветворения).

31. Принципы лечения:

● ПХТ-цитостатики (в виде программ),
направлены на разные этапы деления
клеток.
● Строго соблюдаются дозы и сроки лечения
● Дезинтоксикационная терапия
● Заместительная терапия (компоненты
крови: эритромасса, тромбомасса)
● Антибиотики
● Трансплантация костного мозга

32. ЭТАПЫ ЛЕЧЕНИЯ:

Достижение ремиссии (индукция)
Различаю полную клинико-гематологическую ремиссию
(исчезновение клинических проявлений и улучшение
показателей крови:
- Исчезновение бластных клеток в периферической крови,
- В костном мозге бластных клеток не более 5 %
- Лейкоцитов не менее 3х109/л
- Нв более 60 г/л
- Тромбоциты приближаются к норме),
Неполная клинико-гематологическая ремиссия: исчезновение
клинических признаков заболевания, но в костном мозге бластоз
(более 20%)
Закрепление ремиссии (2-3 курса программ)
Поддерживающая терапия

33. Лечение ОЛЛ (схема Хельцнера – ГДР)

Состоит из 2-х фаз по 28 дней:
I фаза: Винкристин, Рубомицин, α-аспарагиназа,
Преднизолон
II фаза: Циклофосфан, Цитозар, 6-МП
Затем - поддерживающая терапия
(1 раз в три месяца в течение 2-х лет)

34. Лечение ОНЛ

4 курса «7+3» (2 – для достижения ремиссии,
2 – для ее закрепления)
Назначают: Цитозар (7 дней), Рубомицин (3 дня)
Затем: поддерживающая терапия в течение 3-х
лет (1 раз в 1,5 месяца)
Для профилактики нейролейкемии
делают 4 пункции эндолюмбально:
вводят Метотрексат, Цитозар, Преднизолон

35. Трансплантация костного мозга (ТКМ)

В РФ – 100 раз в год
Если ПХТ проведена с эффектом, то ТКМ не нужна.
Для ТКМ строгий отбор:
● Больной не должен иметь сопутствующих
заболеваний
● Возраст не более 30-40 лет
● Подбирается донор (родственник)
● Проводится после получения I или II ремиссии
ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ В 50% СЛУЧАЕВ

36. ХРОНИЧЕСКИЕ ЛЕЙКОЗЫ

Чаще встречаются:
хронический миелолейкоз (ХМЛ) и
хронический лимфолейкоз (ХЛЛ).
Болеют люди в возрасте 30-40 лет и
старше.

37. Хронические лейкозы 

Хронические лейкозы
группа онкогематологических заболеваний,
характеризующаяся трансформацией клеткипредшественницы миело - или лимфопоэза
с последующим появлением патологического клона
зрелых и созревающих клеточных элементов,
имеющих преимущества роста по сравнению со
своими нормальными клетками.
Для хронических лейкозов характерна диффузная
инфильтрация опухолевыми клетками костного
мозга, селезенки и/или лимфатических узлов,
нарастание опухолевой прогрессии с
вытеснением нормального гемопоэза

38. ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ

заболевание, возникающее из ранних
предшественников миелопоэза, морфологическим
субстратом являются созревающие и зрелые
гранулоциты (промиелоциты, миелоциты,
метамиелоциты), преимущественно нейтрофилы.
В 1960 г. P. Nowell и D. Hunderford описали в
лейкозных клетках хромосому, которая получила
название филадельфийской (22q-, РК)
Частая ее встречаемость (до 95%) В основе
появления Phx-хромосомы лежит транслокация
(взаимный перенос части между хромосомами 9 и
22, t(9;22) (q34;qll).

39. Хронический миелолейкоз (ХМЛ)

Анализ крови:
Нейтрофильный лейкоцитоз (100-300·109/л)
со сдвигом до миелоцитов, промиелоцитов
Увеличено количество базофилов и
эозинофилов (базофильно-эозинофильная
ассоциация)
Выявляется Ph-хромосома
(«филадельфийская хромосома»)

40.

Опухолевая нестабильность генотипа
приводит к повторным мутациям и
появлению новых хромосомных аберраций субклонов опухолевых клеток.
Возникает поликлоновая стадия, когда
лейкозные стволовые клетки теряют
возможность созревания, нарастает атипизм
клеток, что ведет к накоплению молодых
клеток - бластов.
Бластный криз означает переход в стадию
болезни, протекающую по законам острого
лейкоза миелоидного характера
(терминальная стадия заболевания).

41. Клиника ХМЛ

3 стадии:
начальная
развернутая
терминальная
ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ:
Начальная стадия (слабость, утомляемость,
снижение трудоспособности, субфебрильная
температура)
Развернутая стадия (увеличение селезенки,
печени, лимфоузлов, геморрагический синдром,
боли в костях)
Терминальная стадия (ухудшение всех
симптомов заболевания, состояние тяжелое)

42.

интоксикационный - повышение температуры,
потливость, слабость, снижение массы тела.
Этот синдром прямо пропорционален величине
опухолевой массы и обусловлен клеточным
распадом,появляется при числе лейкоцитов > 30 х 109/л.
анемический - головокружение, одышка при
незначительной физической нагрузке, мелькание
мушек перед глазами, бледность, тахикардия, снижение
артериального давления, снижением количества Нв,
эритроцитов, тромбоцитов.
- поражением эритроцитарного ростка костного мозга
- потерями значительных количеств эритроцитов
вследствие кровотечений.
- геморрагический - тромбозы, кровоточивость

43.

синдром мочекислого диатеза - обусловленный
повышенным клеточным распадом, может
сопровождаться - ростом содержания мочевой
кислоты в крови (гиперурикемия) и в моче
(гиперурикурия),появлением камней в почках;
инфекционных осложнений - пневмония,
плевриты, гнойное поражение кожи, в
результате снижения иммунитета,
фагоцитарной активности нейтрофилов.

44.

Рис.9
Резкое увеличение
селезенки у больного ХМЛ
Рис.10
Пародонтоз
у больного ХМЛ

45. гиперспленомегалия

Иногда больные впервые обращаются к врачу с
жалобами на одышку и тяжесть в
эпигастральной области после еды,
вынуждающую их ограничивать количество
принятой одномоментно пищи.
симптоматика обусловлена сдавлением
желудка огромной селезенкой.
Большие размеры селезенки всегда
свидетельствуют о длительном не
диагностированном периоде заболевания.

46.

Критерии диагноза хронического миелолейкоза:
Необоснованный лейкоцитоз (нет опухоли,
инфекции)
Быстрое нарастание лейкоцитоза
Лейкоцитоз свыше 30х109/л
Появление в лейкоцитарной формуле пролиферирующих
форм (миелобласты, миелоциты, промиелоциты)
Эозинофильно-базофильная ассоциация
Миелоидная пролиферация костного мозга
Обнаружение Ph"-хромосомы
Увеличение селезенки без лимфоаденопатии
сочетающееся с гепатомегалией.

47.

48.

49. Рис 11. Геморрагическая сыпь при ХМЛ

50. Лечение ХМЛ:

● Гливек (высокоэффективный препарат, хорошо
переносится. Назначают 400-600мг в сутки)
● Интерферон (Интрон Л)
● Гидреа (гидроксимочевина)
● Трансплантация костного мозга
● Симптоматическая терапия
Все методы эффективны на ранних стадиях
заболевания.
Средняя продолжительность
жизни 4-6 лет.

51. Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ)

- субстратом опухоли являются зрелые Влимфоциты, страдает иммунная система,
часто склонность к инфекциям (пневмонии,
ОРВИ).
Это один из видов лейкозов в отличие от других,
происхождение ХЛЛ обусловлено генетическими
факторами.
Большой риск возникновения регистрируется у
родственников первой линии больного ХЛЛ.
Такие этиологические факторы, как ионизирующая
радиация и др. не играют существенной роли.

52.

В клинике выделяют 3 стадии:
начальная
развернутая
терминальная
В развернутой стадии – увеличение
лимфоузлов, селезенки, геморрагический
синдром.
Анализ крови:
● Лейкоцитоз (100-300·109/л)
● Лимфоцитоз (60-90·109/л)
● Клетки Боткина-Гумпрехта

53. Клиника ХЛЛ

Лейкоцитоз является единственной причиной
предположить диагноз хронического
лимфолейкоза.
Часто увеличенние лимфатических узлов
При осмотре обычно выявляются плотные,
безболезненные и подвижные лимфатические
узлы, они постепенно увеличиваются в
размерах, в первую очередь на шее, в
подмышечных впадинах, затем узлы
средостения, брюшной полости, паховой
области.
увеличение селезенки, печени

54. Клиника

слабость, утомляемость, ночная
потливость, лихорадка
у 15 процентов больных лимфолейкозом
выявляются признаки поражения костного
мозга
сниженение уровня гемоглобина менее 11
г/л, тромбоцитов (менее 100 тысяч).
аутоиммунных расстройств (гемолитическая
анемия, тромбоцитопения)
Инфекционные осложнения

55. Диагностика

В костном мозге выявляется увеличение лимфоцитов в миелограмме
(свыше 30 процентов). Этот признак надежен для диагностики
хронического лимфолейкоза.
Наиболее современным методом диагностики хронического
лимфолейкоза является иммунофенотипирование клеток крови
(исследуется венозная кровь). Данное исследование позволяет
установить диагноз на ранней стадии с высоким уровнем достоверн

56. Анализ крови

57.

58.

59. миелограмма

60. Лечение ХЛЛ:

В начале заболевания: сдерживающая терапия.
Лечение
ХЛЛ: состояния:
При ухудшении
● Лейкеран, Хлорбутин, Флюдарабин,
Хлорамбуцин, Циклофосфан, Фотрин, Дегранол.
В последние годы Ритуксимаб (Мабтера)
● Антибиотики (для борьбы с инфекцией)
● Лучевая терапия (на лимфоузлы, селезенку 150200 рад в сутки)
● Спленэктомия проводится больным с
выраженной спленомегалией

61. Лечение

Режим FCR
Флударабин 25 мг/м2 в/в или 40 мг/м2 р.о.
1—3 дни
Циклофосфамид 250 мг/м2 в/в 1—3 дни
Ритуксимаб 375 мг/м2 (1 курс) или 500 мг/м2
(2—6 курсы

62.

Физио, электро-тепловые процедуры
противопоказаны.
Сан. курортное лечение – профилакторий
(без инсоляций),
Трудоспособность зависит от формы
лейкоза, назначается инвалидность I – II
группы.
Вне периода обострения больные ОЛ
могут выполнять легкую работу, дети –
учиться,
Диспансеризация – наблюдение у
гематолога с исследованием анализа
крови.

63. ЦИТОСТАТИКИ:

● Винкристин
● Даунорубицин
● 6 – Меркаптопурин
● Метотрексал
● Тенипозид
● Ретиноевая кислота
● Циклофосфан
● Циклофосфамид и др.

64. Основная литература

1. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / ред. Н. А. Мухин, В. С. Моисеев,
А. И. Мартынов. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - Т. 1. 672 с. : ил. - ISBN 9785970414170 : 945.00
УДК 616 В60
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / ред. Н. А. Мухин, В. С. Моисеев,
А. И. Мартынов. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - Т. 2. 592 с : ил.. + CD. - ISBN 9785970414194 : 1075.00
УДК 616 В60
ЭБС Консультант студента (ВУЗ)
2. Внутренние болезни [Электронный ресурс] : учебник : в 2 т. / ред. В.
С. Моисеев, А. И. Мартынов, Н. А. Мухин. - 3-е изд., испр. и доп. - М. :
ГЭОТАР-Медиа, 2013. - Т. 2. - 896 с. : ил - ISBN 9785970425800 - Рек.
ГБОУ ВПО первым мед.гос.ун-том. им. И.М. Сеченова
Дополнительная литература:
Внутренние болезни [Электронный ресурс] : учеб. для мед. вузов : в 2 т. / ред. С.
И. Рябов. - 5-е изд., испр. и доп. - СПб. : СпецЛит, 2015. - Т. 1. - 783 с.
1. Внутренние болезни 2. Терапия - учебники руководства и справочники