Похожие презентации:
Симптоматология острых и хронических лейкозов
1.
Симптоматологияострых и хронических
лейкозов
лекция для
студентов III курса
Игорь Борисович
Ковынев
2022
д.м.н. профессор
кафедры терапии,
гематологии и
трансфузиологии
2. Гемобластозы – группа опухолей, возникших из кроветворных клеток.
1. Прогрессирующая клеточная гиперплазия в органах кроветворения.2.
Замещение (метаплазия) опухолевыми клетками нормальных клеток
кроветворных органов.
3. Появление патологических очагов
кроветворения в различных органах.
3. Гемобластозы
лейкозыгематосаркомы
опухоли из
кроветворных
клеток с
первичной
локализацией
в костном мозге
опухоли из
кроветворных клеток,
но с первичной
внекостно-мозговой
локализацией:
лимфоузлы, селезенка.
4.
статистикаДанные по США
• Предполагаемые новые случаи, 2018 - 60,300
• Предполагаемая смертность, 2018 - 24,370
• Показатели заболеваемости, 2010-2014 - 13.7
на 100 000 населения в год
• Коэффициенты смертности, 2011-2015 - 6.7 на
100 000 населения в год
5.
Динамика заболеваемости лейкозами в США 1975-2015гглимфоидные лейкозы
мужчины
женщины
хронические
острые
миелоидные лейкозы
мужчины
женщины
6.
эпидемиологияДинамика заболеваемости лимфомами и лейкозами у
населения г.Новосибирска
(1979-2005гг)
16
14
12
10
8
6
4
2
0
годы
20
05
19
99
19
97
19
95
19
93
19
91
19
89
19
87
19
85
19
83
лейкозы
лимфомы
19
81
19
79
показатель на 100 тыс населения
( Е.В.Козяева и соавт. 2005г)
7.
Структурагемобластозов по числу госпитализаций в год
(по данным отчета Гематологического центра г.Новосибирска)
8.
лейкозы«острые»
«хронические»
Субстрат опухоли –
бластные (молодые
клетки)
Субстрат опухоли –
зрелые клетки
пролиферация –
усиленная
пролиферация –
усиленная
дифференцировка –
отсутствует
дифференцировка –
сохранена на ранних
стадиях и отсутствует в
терминальной стадии
9.
Схемакроветворения
бласты
созревающие
зрелые
клетки
10. Лейкозы разделение на острые и хронические – по особенностям анамнеза и обстоятельствам первичной диагностики
«острые» - клиника тяжелой костномозговой недостаточности, диагностика –по «скорой помощи»
«хронические» - клинические проявления в развернутую фазу отсутствуют,
диагностика по «случайному» исследованию
гемограммы
11. Патогенез лейкозов
В опухолевых клетках выявляются повреждениягенома в виде хромосомных аномалий, в
результате нарушается дифференцировка клетки
и блокируется апоптоз.
делеции и инверсии хромосом
12.
Утратафрагмента хромосомы
EVI 1
(3q26)
НОРМА
ДЕЛЕЦИЯ 3q26
13.
Нарушениячисла хромосом
НОРМА
ТРИСОМИЯ 12
14.
Семиотика острыхи хронических
лейкозов
15. терминология
Термин «острый» лейкоз идентичен термину«бластный» лейкоз
Пример: Острый лимфобластный лейкоз
Термин «хронический» лейкоз обозначает
небластную, т.е. «цитарную» форму лейкоза
Пример: Хронический лимфоцитарный лейкоз
В литературе часто используют сокращение
формулировок – хронический лимфолейкоз (ХЛЛ),
лимфобластный лейкоз (ОЛЛ)
16.
Острые лейкозы – (leucosis acuta)– это клоновая злокачественная опухоль
кроветворной ткани, морфологическим
субстратом
которой
являются
костномозговые незрелые клетки – пред-
шественницы гемопоэза (бласты).
17.
Критерии диагноза:>20% бластов в костном
мозге (стернальная пункция)
18. Источники клоногенных опухолевых клеток при гемобластозах
Лимфоидныелейкозы
Миелоидные
лейкозы
19.
Острые лейкозы:1. Лимфоидные:
Дети 76-82%
Взрослые 10-15%
Цитохимия + реакция на гликоген
2. Миелоидные:
Взрослые – 2/3 всех ОЛ
Дети – 10%
Цитохимия + реакция на
миелопероксидазу
20.
Схемакроветворения
бласты
созревающие
зрелые
клетки
21. Гематологический синдром при остром лейкозе
1. Эритроциты /гемоглобин2. Ретикулоциты
– снижены – анемия
– снижены - гипорегенерация
3. Тромбоциты
– сниженытромбоцитопения
4. Лейкоциты
– любые
5. Лейкоцитарная формула
– бластемия (наличие
бластов в крови)
6. Абсолютная нейтропения
- снижение % и кл/л
7. Лейкемический провал
– отсутствие промежуточных форм нейтрофилов
(нет миелоцитов - юных - палочкоядерных)
±
+
+
22. Опухолевый субстрат острых лейкозов- бластные (низкодифференцированные) клетки
Опухолевый субстрат острых лейкозовбластные (низкодифференцированные) клеткилимфобласты
миелобласты
23.
Лабораторная диагностика острых лейкозовЦитохимическая реакция бластных клеток
на гликоген (ОЛЛ)
и миелопероксидазу (ОМЛ)
24. Клиническая картина острого лейкоза
Гиперпластическийсиндром
–
синдром
опухолевой пролиферации
бластная метаплазия костного мозга
увеличение лимфоузлов
гепатоспленомегалия
внекостномозговые очаги лейкемической
инфильтрации
(поражение
мозговых
оболочек – нейролейкемия, кожи, яичек,
легких, почек, десен).
- нейролейкемия (головные боли, рвота)
наблюдается при ОЛЛ в 32-80% случаев.
-
25.
Системаорганов
гемопоэза
26. Гиперпластический синдром
Гиперпластический гингивит27. Гиперпластический синдром
Гиперпластический гингивиту больной
с острым миелобластным
лейкозом
28. Гиперпластический синдром
Лейкемиды(пролиферация
бластных
клеток в тканях)
29. Гиперпластический синдром
Лейкемическоепоражение кожи
30.
Гемопоэз приостром лейкозе
бластная
метаплазия
31.
Опухолевые бласты вытесняют из костногомозга очаги нормального кроветворения
Синдром костно-мозговой
недостаточности:
- Hb и эритроцитов – анемия
- тромбоцитов – тромбоцитопения
- нейтрофилов – нейтропения
(агранулоцитоз)
32. Картина нормального костного мозга
Картина костного мозга при остромлейкозе (бластная метаплазия)
33. Клиническая картина фазы развернутого острого лейкоза
• Геморрагический синдром (кровоточивостьносовые, десневые, маточные).• Анемический синдром (слабость, одышка,
сердцебиение).
• Интоксикационный синдром (лихорадка,
снижение массы тела).
• Оссалгический синдром (боли в длинных
трубчатых костях в результате
пролиферации бластных клеток под
надкостницей).
34. Клиника анемии:
бледность кожи и слизистыхСлизистые больного с анемией
Внешний вид больной
с анемией
Слизистые после гемотрансфузии
35.
Геморрагический синдром(петехиально-синячковый тип кровоточивости)
на фоне тромбоцитопении менее 40 тыс/л
петехии,
экхимозы
36.
Синдром недостаточностинормального кроветворения
Геморрагический синдром у больного ОМЛ
37. Тромбоцитопения менее менее 40 тыс/л
Кровоизлияния под коньюнктивукровоизлияния
на слизистой рта
Геморрагическая
петехиальная
сыпь на губах
38. Геморрагические поражения слизистых
пятнистые кровоизлиянияпетехии на слизистой
39. Геморрагические поражения слизистых
кровотечение из крупного сосудапетехии на слизистой
40. Инфекционный синдром
Язвеннонекротическиепоражения тканей
глотки
41.
Инфекционный синдром при остром лейкозе:некротические поражения кожи конечностей
42. Инфекционный синдром
Грибковоепоражение
слизистых
(инфекция+
иммунодефицит)
43.
Общий анализ крови и картина костногомозга
1. Бласты в крови (бластемия)
2.«hiatus leucaemicus»-лейкемический провал
(отсутствие в L-формуле клеток
промежуточных фаз созревания)
3. Анемия (гипорегенераторная)
4. тромбоцитопения
5. лейкоциты:N, L-пения, L-оз 100-500 х 109/л
6. миелограмма: > 20% бластов, вытеснение
нормальных ростков кроветворения
44. Терапия
1. Программная полихимиотерапияОМЛ (7+3) цитозар + рубомицин
число полных ремиссий - 65%
ОЛЛ (протокол Хельцера, MБ)
число полных ремиссий – 70-90%
у 80% детей – выздоровление
2. Дезинтоксикационная
3. Антибактериальная
4. Гемотрансфузионная терапия
45. Динамика эффективности химиотерапии лимфобластных лимфом у детей (1964-2002гг)
“Cancer Statistics, 2006.” Jemal A, Siegal R, Ward E, MurrayT, Xu J, Smigal C, Thun MJ. CA A Cancer Journal for
Clinicians Vol. 56, May 28, 2006.
46. Хронические лейкозы (субстрат опухоли представлен зрелыми и созревающими клетками)
Миелоидные(миелопролифератив
ные опухоли)
Лимфоидные
(лимфопролифератив
ные опухоли)
1.Хронический миелолейкоз
(ХМЛ)
2. Эритремия
3. Эссенциальная
тромбоцитемия
Хронический лимфолейкоз
(ХЛЛ)
47.
Схемакроветворения
бласты
созревающие
зрелые
клетки
48. Хронический миелолейкоз (ХМЛ)- доброкачественная опухоль из зрелых и созревающих гранулоцитов (нейтрофилы, эозинофилы,
Хронический миелолейкоз (ХМЛ)доброкачественная опухоль из зрелых исозревающих гранулоцитов (нейтрофилы,
эозинофилы, базофилы)
Клиника: спленомегалия, гепатомегалия
Миелограмма – гиперклеточный костный мозг,
числа гранулоцитов, иногда мегакариоцитов и
тромбоцитов.
49.
Гемопоэз прихроническом
миелолейкозе
50. t(9;22)
Патогенез хронического миелолейкозавозникновение «филадельфийской» хромосомыt(9;22)
транслокация t(9;22)
FISHфлюоресцентная in
situ гибридизация
51.
t 9;22Атпичный белокBcr-Abl
Атипичный белок Bcr-Abl
ГЛИВЕК
ХМЛ
Нормальный
гемопоэз
Glivec™ (гливек) – блокирует атипичный протеин
(атипичная тирозинкиназа) - продукт и Ph –хромосомы
восстанавливает нормальный гемопоэз
52. Гематологический синдром при ХМЛ (развернутая фаза)
1. Эритроциты /гемоглобин2. Ретикулоциты
– норма
– норма
3. Тромбоциты
– норма
иногда небольшой тромбоцитоз
4. Лейкоциты
5. Лейкоцитарная формула
– повышены
– иногда базофильноэозинофильная ассоциация
6. Абсолютный нейтрофилез
-повышение % и кл/л
7. Нет лейкемического провала – присутствие всех
промежуточных форм нейтрофилов
±
+
53.
Опухолевые бласты сохраняют способность кдифференцировке, созревая накапливаются в
виде зрелых и созревающих гранулоцитов и
не вытесняют из костного мозга клетки
нормального кроветворения
гиперпластический синдром :
- Hb и эритроциты, тромбоцитов - норма
- лейкоцитоз
- нейтрофилез, эозинофильнобазофильная ассоциация
54. Субстрат ХМЛ- зрелые и созревающие гранулоциты
картина кровии костного мозга
больного ХМЛ
55.
Осложнения:• тромбозы (гипервязкость L и Тр).
• инфаркт селезенки – «кинжальные»
боли в левом подреберье, лихорадка 37,5
– 38,5, тошнота, рвота, шум трения
(периспленит), резкая болезненность
при пальпации.
56. Истинная полицитемия (эритремия, болезнь Вакеза)
Это доброкачественная опухоль системыкрови из клеток эритрона.
Основной
субстрат
–
зрелые
элементы:
эритроциты,
небольшое
возрастание
числа
гранулоцитов,
тромбоцитов.
57.
Гемопоэзпри эритремии
58. Истинная полицитемия (эритремия,болезнь Вакеза)
Общий анализ крови:эритроциты, Нв (более 180-190 г/л)
могут быть тромбоциты
СОЭ
Миелограмма: тотальная 3-х ростковая
гиперплазия с мегакариоцитозом.
59. Гематологический синдром при эритремии (развернутая фаза)
1. Эритроциты /гемоглобин2. Ретикулоциты
3. Тромбоциты
– повышены
– норма
± – норма
иногда небольшой тромбоцитоз
4. Лейкоциты
– норма
иногда небольшой лейкоцитоз
5. Лейкоцитарная формула
– иногда небольшой
абсолютный нейтрофилез
6. нет лейкемического провала – присутствие всех
промежуточных форм нейтрофилов
±
±
60. Клиника:
Плетора (плеторический синдром)спленомегалия (миелоидная
метаплазия селезенки)
гепатомегалия
тромбозы, инфаркт, инсульты
Симптомы гипервязкости крови
61. плеторический синдром
Внешний видбольного эритремией
Hb=240 г/л
инъецированность
склер при эритремии
62.
Хронический лимфолейкоз –(ХЛЛ) – доброкачественная
опухоль, субстратом которой
являются преимущественно
морфологические зрелые
лимфоциты
63.
Гемопоэз прихроническом
лимфолейкозе
лимфоидная
метаплазия
64. Субстрат ХЛЛ- зрелые лимфоциты
картина кровии больного ХЛЛ
Тени Боткина-Гумпрехта – остатки
от ядер опухолевых лимфоцитов
65. Гематологический синдром при ХЛЛ (развернутая фаза)
1. Эритроциты /гемоглобин2. Ретикулоциты
– норма
– норма
3. Тромбоциты
– норма
4. Лейкоциты
– повышены
5. Лейкоцитарная формула – относительная нейтропения
(снижение %)
6. Абсолютный лимфоцитоз
- повышение % и кл/л
7. Наличие теней Боткина-Гумпрехта в мазке крови
+
+
66. Диагностические признаки ХЛЛ:
1. Синдром лимфаденопатии (увеличениелимфоузлов). (онсистенция тестоватая)
2. Синдром опухолевой интоксикации.
( утомляемость, слабость, потливость)
3. Лимфоцитоз в гемограмме 40-50% (годы)
4. Гиперпластический синдром
( лимфоцитов до 80-90%).
5. В миелограмме лимфоцитов > 30%.
67. спленомегалия при ХМЛ и ХЛЛ
Гиперпластический синдромспленомегалия
при ХМЛ и ХЛЛ
68. синдром лимфаденопатии
Гиперпластический синдром:синдром лимфаденопатии
подмыщечные
лимфоузлы
шейные лимфоузлы
69.
Основное осложнение ХЛЛ –синдром иммунодефицита:
чувствительность к инфекциям:
пневмонии, флегмоны, herpes zoster, herpes
simplex, плевриты
инфекционный
синдром
аутоиммунная гемолитическая анемия,
аутоиммунная тромбоцитопения
цитопенический синдром
вторичные опухоли (рак кожи, раки ЖКТ и
др.)
опухолевая интоксикация, раковая
кахексия
70.
Инфекционный синдром при ХЛЛБольная ХЛЛ
с тяжелой
формой
герпеса на фоне
вторичного
иммунодефицита
71. Больной с ХЛЛ, лейкоциты крови 250 тысяч/л, и аутоммунной тромбоцито-пенией (33 тысячи/л)
Синдром аутоиммунных нарушенийБольной с ХЛЛ,
лейкоциты
крови 250
тысяч/л,
и аутоммунной
тромбоцитопенией
(33 тысячи/л)
72. Синдром аутоиммунных нарушений
Больной с ХЛЛ,геморрагический
васкулит
73. Эссенциальная тромбоцитемия
клональнаямиелопролиферативная
опухоль,
которая
характеризуется
костномозговой гиперплазией мегакариоцитарного ростка и сопутствующим
увеличением числа тромбоцитов
более 450х109/л.
74.
Гемопоэз приэссенциальной
тромбоцитемии
75. ЭТ-костный мозг – кластеры мегакариоцитов
ЭТ-периферическаякровь
76. Гематологический синдром при ЭТ (развернутая фаза)
±1. Эритроциты /гемоглобин
– норма
иногда небольшой эритроцитоз
2. Ретикулоциты
– норма
3. Тромбоциты
4. Лейкоциты
– повышены
± – норма
иногда небольшой лейкоцитоз
5. Лейкоцитарная формула
– иногда небольшой
абсолютный нейтрофилез
6. нет лейкемического провала – присутствие всех
±
77. Клиническая картина
30% - бессимптомное течение заболевания• Спленомегалия (за счет депонирования тромбоцитов,
а не экстрамедуллярного кроветворения) – 50%
• Гепатомегалия - 20-50%
• Снижение массы тела, потливость, субфебрилитет,
кожный зуд.
• Сосудистые осложнения:
микроциркуляторные расстройства эритромелалгия,
стенокардия, ишемия мозга
тромбозы артерий и вен
тромбоэмболии (инфаркт миокарда, инсульты,
тромбоз почечных артерий)
кровотечения (жкт, суставы, гематурия).
78. Тромбо-геморрагический синдром при эссенциальной тромбоцитемии
Тромбоцитоз 2,5 млн тромбоцитов/л79.
• Эритромелалгия повышениеагрегация
тромбоцитов в
артериолах
воспаление
артериол часто
гангрена
(акроцианоз).
80. Результаты лечения
81. Выживаемость гемобластозами
Неходжкинскаялимфома
“Cancer Statistics, 2006.” Jemal A, Siegal R, Ward E, Murray
T, Xu J, Smigal C, Thun MJ. CA A Cancer Journal for
Clinicians Vol. 56, May 28, 2006, pp.106-130.
82. Динамика выживаемости больных с лейкозами 1975-2015гг
83. Эффективность лечения опухолей крови
Пациент до лечениячерез 4 курса полихимиотерапии