Диуретические средства

1.

Диуретические средства
Средства, влияющие
тонус и сократительную
способность миометрия
Кафедра общей и клинической
фармакологии
с курсом анестезиологии и
реаниматологии

2. Увеличение диуреза возможно путем воздействия на

- внепочечные механизмы
- внутрипочечные механизмы

3. Внепочечные механизмы регуляции диуреза

а) ингибирование высвобождения
антидиуретического гормона, например водой,
гипотоническими растворами, этанолом;
б) увеличение сердечного выброса и почечного
кровотока, например добутамином, дофамином.

4. Строение нефрона

1 - клубочек;
2 - проксимальный извитой
каналец;
3 - нисходящая часть петли
нефрона;
4 - восходящая часть петли
нефрона;
5 - дистальный извитой
каналец;
6 - собирательная трубка.
В кружочках дана схема строения эпителия в
различных частях нефрона

5. Схема действия диуретиков

6. Точки приложения действия диуретиков

Точка 1 приложения действия:
проксимальные почечные
канальцы
• Активная реабсорбция натрия из
просвета канальцев
сопровождается изотоническим
движением воды;
• В этом отделе действуют
осмотические диуретики,
повышая осмолярность
канальцевой жидкости и, таким
образом, снижая реабсорбцию
воды.

7. Точки приложения действия диуретиков

Точка 2 приложения действия:
восходящее колено петли нефрона
• Канальцы непроницаемы для воды, но
ионы хлора активно транспортируются
в канальцевые клетки, за ними следуют
электростатически связанные с ними
ионы натрия, канальцевая жидкость при
этом становится гипотоничной.
• Петлевые диуретики, ингибируя в этом
отделе активный транспорт ионов
хлора,
приводят
к
уменьшению
реабсорбции натрия и уменьшают
осмотический градиент между корковым
и мозговым веществом, в результате чего
образуется большой объем мочи.

8. Точки приложения действия диуретиков

Точка
3
приложения
действия:
разводящий
сегмент петли нефрона в
корковом слое
• В этой части восходящего
колена петли, проникающей
в корковый слой, происходит
активная реабсорбция натрия,
канальцевая
жидкость
становится
более
разведенной.
• На этом участке нефрона,
уменьшая
реабсорбцию
натрия,
действуют
тиазидовые диуретики.

9. Точки приложения действия диуретиков

Точка 4 приложения действия:
дистальные канальцы
• В них натрий обменивается на ионы
калия и водорода под регулирующим
контролем альдостерона.
• Триамтерен, амилорид и антагонист
альдостерона
спиронолактон
способствуют уменьшению обмена
ионов натрия на ионы калия, что
приводит к задержке калия в
организме. Напротив, мочегонные
средства, действующие проксимальнее
этого отдела, вызывают потери калия,
так как способствуют увеличению
концентрации ионов натрия в тех
отделах, в которых они обмениваются
на ионы калия.

10. Клиническая дифференцировка диуретиков по натрийуретическому эффекту

o Мощно действующие (петлевые диуретики (15-25%
увеличение экскреции натрия)
o фуросемид, буметанид, этакриновая кислота,
пиретанид
o Умеренно действующие диуретики (5-10%)
o тиазидные диуретики, хлорталидон, клопамид,
мефрузид, метолазон, ксипамид
o Слабодействующие диуретики (5%)
o триамптерен, амилорид, спиронолактон

11. Показания к применению диуретиков

1.
2.
3.
Отеки, обусловленные задержкой
натрия, например при сердечной,
почечной и печеночной
недостаточности. Надо иметь в виду,
что могут быть отеки, при которых
диуретики неэффективны, например
местный сосудистый отек или отечность
вследствие низкой концентрации
альбуминов в плазме, т.к. натрий в этих
случаях не является основной причиной
их появления.
Гипертензия, при которой диуретики
уменьшают объем внутрисосудистой
жидкости, а, возможно, действуют и по
другим механизмам, например, снижают
чувствительность сосудов к
сосудосуживающему действию
норадреналина.
Гиперкальциемия. Фуросемид
уменьшает реабсорбцию кальция в
восходящем колене петли нефрона.

12. Показания к применению диуретиков

4. Идиопатическая гиперкальциурия,
являющаяся в ряде случаев причиной
мочекаменной болезни. Применение
тиазидовых диуретиков в этом случае приводит
к уменьшению внутрисосудистого объема
крови и провоцирует усиление реабсорбции
кальция в проксимальных почечных канальцах.
5. Синдром неадекватно высокой секреции
антидиуретического гормона. После
ограничения потребление жидкости,
назначения заменителя соли, исключения
провоцирующих ее лекарственных средств,
например, хлорпропамида, при развитии
опасной для жизни гиперволемии, назначают
фуросемид.
6. Нефрогенный несахарный диабет. Это
состояние парадоксально корригируется
мочегонными средствами, которые, уменьшая
объем жидкости в сосудах, усиливают
реабсорбцию натрия и воды в проксимальных
канальцах, уменьшая, таким образом, объем
образовавшейся мочи.

13. Классификация

Петлевые диуретики: буметанид,
этакриновая кислота (урегид), фуросемид (лазикс),
пиретанид, хирамид
Осмотические диуретики: маннитол
Тиазидные диуретики: гидрохлортиазид
(гипотиазид), метиклотиазид
Тиазидоподобные диуретики: хлорталидон,
клопамид. индапамид (арифон, индап)
Калийсберегающие диуретики: амилорид,
канреонат калия, спиронолактон (верошпирон),
Триамптерен
Ингибиторы карбоангидразы: ацетазоламид
(диакарб)
Комбинированные: гидрохлортиазид + триамптерен
(апо-триазид, триам-ко, триампур композитум)

14. Основные побочные эффекты диуретиков

o Дефицит калия
o Дефицит магния
o Гиповолемия при передозировке
o Задержка мочи
o Гипонатриемия
o Задержка солей мочевой кислоты
o Снижение толерантности к
углеводам
o Алкалоз
o Гомеостатическая регуляция
кальция
o Взаимодействие
o Зависимость от диуретиков

15.

16.

Дефицит калия
Гипокалиемия относится к
клинически опасным
состояниям, т.к. может
провоцировать аритмии,
особенно у больных из группы
повышенного риска, например,
у перенесших инфаркт
миокарда, принимающих
сердечные гликозиды, а также
страдавших в прошлом
аритмиями.

17.

Дефицит калия
o П е т л е в ы е д и у р е т и к и в меньшей степени, чем
тиазидовые, снижают уровень калия в сыворотке при
одинаковом диурезе, но т.к. они оказывают более выраженное
действие, то при их применении, особенно в больших дозах,
снижение уровня калия заметнее.
o Низкое потребление калия с продуктами пит
а н и я предрасполагает к гипокалиемии.
o По т е р и к а л и я у в е л и ч и в а ю т с я при использовании
некоторых препаратов. К ним относятся глюкокортикоиды,
АКТГ, препараты солодки, в частности карбеноксолон, которые
иногда применяются в качестве ароматизирующих средств,
которые пациент может принимать в большом количестве в
составе кондитерских изделий (о чем врач, естественно, не
знает).
o Гипокалиемияпри лечениимочегоннымисред
с т в а м и чаще развивается у больных со склонностью к
гиперальдостеронизму как первичному, так и вторичному.
o По т е р и к а л и я происходят также при диарее или рвоте,
которые могут встречаться и у больных, принимающих
диуретики.
o Г и п о к а л и е м и я более вероятна у пациента с о т е к а м и с
выраженным и продолжительным мочегонным эффектом после

18.

Дефицит калия
При назначении тиазидового диуретика в качестве
гипотензивного средства нет оснований
выписывать препараты калия больным, не
имеющим предрасполагающих факторов к
развитию гипокалиемии. Гипокалиемия
развивается через 3 месяца от начала лечения.
Поэтому уровень калия в сыворотке необходимо
определять через 3 месяца от начала лечения, затем
через каждые 6 месяцев и далее - ежегодно.

19.

Клинические проявления
гипокалиемии
К ним относятся мышечная слабость,
запоры и анорексия. Изменения на
ЭКГ часто проявляются снижением
сегмента ST, низкой амплитудой или
инверсией волны Т, которая вместе с
волной U создает впечатление
удлинения интервала Q – Т. Может
нарушаться
ритм.
Поражение
канальцев почек и паралитическая
непроходимость
кишечника
встречаются редко и только при
дополнительных
факторах,
усугубляющих потери калия, таких
как диарея.

20.

Пути уменьшения и
компенсирования потерь калия
а) увеличения потребления с пищей;
б) прерывистого применения
калийвыводящих диуретиков;
в) дополнительного приема препаратов
калия;
г) комбинированного использования
калийсберегающих и калийвыводящих
препаратов.
Регулярное определение уровня калия в
сыворотке – наиболее приемлемый
способ, позволяющий избежать
нарушений его равновесия.

21.

Калия хлорид
o К наиболее приемлемым лекарственным средствам
для коррекции гипокалиемии относятся калия хлорид
в виде быстро растворяющихся (Сандо-К) и медленно
высвобождающих (Слоу-К) таблеток и
калийсберегающие диуретики.
o Таблетки калия хлорида быстро растворимые (СандоК) содержат 12 ммоль калия и хлора. Принимают их
по 2–6 таблеток ежедневно или через день.
o В медленно высвобождающих таблетках калия
хлорида (Слоу-К) содержится по 8 ммоль калия и
хлора. Их принимают по 2–6 таблеток ежедневно или
через день.

22.

Гиповолемия
Гиповолемия развивается, как правило, при
передозировке диуретиков. Острая потеря
большого
объема
жидкости
вызывает
постуральную гипотензию и головокружения.
Состояние хронической гиповолемии может
развиваться и постепенно, особенно у лиц
пожилого
возраста.
После
начального
улучшения состояния больной становится
сонливым и заторможенным, у него
повышается уровень мочевины в крови, но
уровень натрия и хлоридов не изменяется.
Гиповолемия корригируется изменением
дозы диуретика и более свободным режимом
потребления жидкости.

23.

Дефицит магния
Тиазидовые и петлевые диуретики
вызывают значительные потери магния.
Калийсберегающие
мочегонные
средства, возможно, также снижают
потери магния. Его дефицит при
лечении диуретиками редко достигает
уровня, при котором развивается
классическая
картина
повышенной
нервно-мышечной
возбудимости
и
судорог, но сердечные аритмии, главным
образом желудочковые, встречаются и
корригируются препаратами магния в
виде хлорида, цитрата или глюконата.
Кроме того, гипомагниемия может
проявляться депрессией, мышечной
слабостью,
рефрактерной
гипокалиемией
и
мерцательной
аритмией, резистентной к дигоксину.

24.

Задержка мочи
o Внезапно наступивший
выраженный диурез может
привести к острой задержке
мочи у больных с
дисфункцией мочевого
пузыря, например, при
увеличении предстательной
железы.
o При длительном приеме
мочегонных средств может
также развиться
импотенция.

25.

Гипонатриемия
Мочегонные средства могут вызвать
гипонатриемию у больных, продолжающих
употреблять обычные количества воды.
Лечение предусматривает отмену
мочегонных средств. Гипонатриемия при
неизмененном объеме внеклеточной
жидкости может сопровождать
повышенную секрецию антидиуретического гормона, тогда методом
лечения может стать ограничение
потребления воды наряду с другими
мероприятиями.

26.

Задержка солей мочевой кислоты
o При лечении м о щ н ы м и д и у р е т и к а м и, такими,
как фуросемид, буметанид, и, возможно, в несколько
меньшей степени этакриновой кислотой, может
наступить гиперурикемия, иногда с клиническими
проявлениями подагры. Все у м е р е н н о д е й с т в у
ю щ и е д и у р е т и к и (тиазидовые и сходные с ними
препараты) также могут вызывать гиперурикемию.
o В ее развитии предполагают участие двух механизмов.
Во-первых, диуретики вызывают уменьшение объема
жидкости в организме, в связи с чем увеличивается
абсорбция почти всех солей в проксимальных
канальцах, в том числе уратов. Во-вторых, диуретики
и мочевая кислота – это органические кислоты,
конкурирующие за транспортные механизмы и
обусловливающие переход этих веществ из крови в
мочу. Гиперурикемию, вызванную диуретиками,
можно устранить аллопуринолом или пробенецидом.

27.

Снижение толерантности
к углеводам
Толерантность к углеводам нарушается
при
лечении
диуретиками,
вызывающими
длительную
гипокалиемию, например, тиазидовыми
и петлевыми. Внутриклеточный калий
необходим для образования инсулина и,
возможно, снижение толерантности к
глюкозе вызвано дефицитом инсулина. В
результате
у
больных
сахарным
диабетом повышается потребность в
инсулине или проявляется клиническая
картина заболевания у больных с
латентно
протекающим
сахарным
диабетом. Через несколько месяцев
после отмены препарата состояние
больного нормализуется.

28.

Алкалоз
Тиазидовые и
петлевые диуретики,
особенно,
этакриновая
кислота, усиливают
экскрецию натрия,
калия и хлоридов,
что приводит к
метаболическому
алкалозу.

29.

Гомеостатическая регуляция
кальция
o П е т л е в ы е д и у р е т и к и увеличивают потери
кальция, что при недлительном их использовании
клинически не существенно. Фуросемид можно
применять для коррекции гиперкальциемии после
восполнения жидкости в организме.
o Напротив, т и а з и д о в ы е д и у р е т и к и снижают
экскрецию кальция, что может иметь значение при
выборе препарата для лечения больных с
потенциальным риском дефицита кальция.
Гипокальцийурический эффект тиазидовых
диуретиков можно использовать для уменьшения
приступов почечных колик у больных с
идиопатической гиперкальциурией.

30.

Взаимодействие
o П е т л е в ы е д и у р е т и к и потенцируют
ототоксичность аминогликозидов и
нефротоксичность некоторых цефалоспоринов.
o Индометацин и другие нестероидные
противовоспалительные средства уменьшают
диурез, индуцированный ф у р о с е м и д о м
и, возможно, другими мочегонными, вероятно,
ингибируя синтез сосудорасширяющих
простагландинов.

31.

Зависимость от диуретиков
Иногда при отмене диуретиков и
слабительных средств проявляются
психологические изменения,
характерные для состояния
зависимости от препарата
(вызывают пристрастие). Нередко
препараты этой группы
используют с целью уменьшения
массы тела, в том числе больные с
нервной анорексией. У последних
могут развиваться хронические
состояния дефицита натрия и калия
с поражением почечных канальцев
из-за длительной гипокалиемии.

32. Петлевые диуретики

o Петлевые диуретики сходны своим мощным
натрийуретическим эффектом (свыше 15-20%).
o В отличие от тиазидных диуретиков они,
увеличивая почечный кровоток и клубочковую
фильтрацию, эффективны при почечной
недостаточности .
o Петлевые диуретики увеличивают выведение
кальция, но в меньшей степени вызывают
гипокалиемию.
o Диуретический эффект при приеме петлевых
диуретиков внутрь возникает через 30-60 мин, пик
действия - через 1-2 часа, продолжительность
действие - 6 часов.
o Наличие ацидоза или алкалоза не влияет на
эффективность петлевых диуретиков.
o Буметамид активнее фуросемида в 40-60 раз.
o Этакриновая кислота используется при
повышенной чувствительностью к
сульфаниламидам.

33. Петлевые диуретики: показания к применению

1. Гипертонический криз с развитием отека
легких, в т.ч. у больных с почечной и
сердечной недостаточностью, а также
циррозом печени.
2. Отравления барбитуратами и салицилатами.
3. Инфаркт миокарда с левожелудочковой
недостаточностью.
4. Черепно-мозговые травмы (фуросемид
уменьшает продукцию цереброспинальной
жидкости, увеличивает мозговой кровоток и
снижает внутричерепное давление).
5. Поздние токсикозы беременных (отеки).
6. Приступ бронхиальной астмы (фуросемид
влияет на тучные клетки, лейкоциты и,
главным образом, на транспорт натрия, хлора
и калия в клетках эпителия бронхов).

34. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики

o Тиазидные и тиазидоподобные диуретики оказывают
умеренно выраженное натрийуретическое действие (фракция
Na составляет 5-10%).
o Препараты мало эффективны при наличии почечной
недостаточности.
o Уникальной особенностью препаратов этой группы
(отличающей от других), является их способность уменьшать
экскрецию почками кальция (механизм не ясен).
o Тиазидные и тиазидоподобные диуретики обладают мягким.
Но длительным диуретическим эффектом.
o Появление эффекта начинается через 1-2 ч, достигает
максимума ч/з 4-6 ч и длится 12 часов (у оксодолина- 48-72
ч).
o Метаболический алкалоз или ацидоз не влияют на
эффективность тиазидных и тиазидоподобных диуретиков.
o При приеме внутрь тиазидные и тиазидоподобные диуретики
всасываются на 60-80%.

35. Тиазидные диуретики: показания к применению

o
o
o
o
o
Артериальная гипертензия.
Отеки при сердечно-сосудистых заболеваниях.
Несахарный диабет (проявляют антидиуретический
эффект).
Гипопаратиреоз.
Лечение витамином Д и остеопорозы.

36.

Осмотические диуретики
■ Осмотические диуретики увеличивают проницаемость
межклеточных промежутков во всех отделах нефрона. Не
реабсорбируются сами в нефроне, но нарушают обратное
всасывание жидкости в канальцах нефрона
■ Показания к применению: острый отек мозга, легких,
гортани, отравления ядами, острый приступ глаукомы.
Противопоказаны при сердечной недостаточности
■ Побочные эффекты: гиперволемия с циркуляторной
перегрузкой. Мочевина может повышать уровень
остаточного азота в крови

37. Ингибиторы карбоангидразы

◙ Карбоангидраза ускоряет реакцию между двуокисью
углерода и
водой с образованием угольной кислоты (CO2 + H20 = H2CO3+ Н+ +
НСОз- ). Эта реакция лежит в основе процесса образования кислоты и
секреции щелочи. Недостаток фермента замедляет реакцию. В
результате в моче повышается уровень натрия бикарбоната. Моча
приобретает щелочную реакцию, а увеличение экскреции натрия
ведет к усилению диуреза.
◙ К ингибиторам карбоангидразы быстро развивается толерантность,
т.к. длительная потеря бикарбонатов сопровождается метаболическим
ацидозом, в результате которого и без участия карбоангидразы в
канальцевую жидкость поступает достаточное
количество
водородных ионов. Диурез прекращается, поэтому ингибиторы
карбоангидразы эффективны только при лечении прерывистыми
курсами; в качестве салуретиков они не имеют клинической ценности.
Однако полностью своего значения в медицине они не утратили.

38. Ингибиторы карбоангидразы: показания к применению

1.
Ингибиторы карбоангидразы понижают
внутриглазное давление. Ингибирование
карбоангидразы приводит к недостатку
ионов бикарбоната, которые необходимы
для образования внутриглазной жидкости.
Недостаток внутриглазной жидкости
приводит к снижению внутриглазного
давления. Это действие местное и не
зависит от изменений кислотноосновного равновесия в других средах
организма. Толерантности к этому
эффекту не развивается.

39. Ингибиторы карбоангидразы: показания к применению

2.
Ингибиторы карбоангидразы используют
для профилактики острой высотной
болезни. На большой высоте (>3000 м) в
организме в ответ на снижение напряжения
кислорода развивается алкалоз,
сопровождающийся снижением
гипервентиляции. Применение ингибитора
карбоангидразы приводит к развитию
метаболического ацидоза, что повышает
активность дыхательного центра и
позволяет поддерживать в организме
достаточное напряжение кислорода. При
исследовании двойным слепым методом у
альпинистов, принимавших ацетазоламид,
симптоматика, связанная с кислородной
недостаточностью и снижением
атмосферного давления, была менее
выражена, чем у принимавших плацебо.

40. Применение диуретиков: выбор препарата

o при необходимости мягкого и длительного действия
предпочтение
отдают
назначению
тиазидовых
диуретиков внутрь.
o при необходимости получить быстрый и выраженный
эффект внутрь или парентерально назначают петлевые
диуретики.
o Спиронолактон применяют только в комбинации с
другими диуретиками, в случае их недостаточной
эффективности.
o Выбор диуретика может зависеть от высокого уровня
солей мочевой кислоты в сыворотке.

41. Комбинирование диуретиков

рационально
комбинировать
два
o Не
диуретика,
близких
по
химической
структуре.
o Сочетание препаратов разной структуры,
как правило, препараты или потенцируют
действие друг друга, или возникает, так
называемый, аддитивный эффект.
o Однако при лечении мощнодействующими
диуретиками, такими как фуросемид,
буметанид или этакриновая кислота, не
требуется
использование
других
препаратов, хотя в сочетании
с ними
можно назначать триамтерен, амилорид или
спиронолактон как для уменьшения потерь
калия, так и для усиления натрийуреза в
случае их длительного применения.
o При гиперальдостеронизме используют
спиронолактон.

42. Терапевтическая эффективность

• Мощнодействующие петлевые
диуретики вызывают настолько
выраженный диурез, что эффективны
при отеке легких, но при лечении
ими вследствие быстрой потери
большого объема внеклеточной
жидкости может наступить коллапс.
• Поскольку больные могут
бесконтрольно принимать
мочегонные препараты внутрь,
возможно развитие их передозировки.
• Измерение массы тела больного –
самый простой метод контроля за
эффективностью лечения
диуретиками.

43.

Ограничение приема соли
o При задержке натрия в организме в нем задерживается и
вода, поэтому один из способов устранения отеков
заключается в ограничении приема натрия.
o При нормальном питании человек получает около 10 г
натрия хлорида в день (в 1 г его содержится около 17 ммоль
натрия). Если соль не добавляется в пищу, то количество
натрия хлорида уменьшается до 2–5 г/сут. Это, как правило,
обеспечивает достаточно низкое поступление натрия, но
иногда приходится назначать специальную диету с
ограничением соли до 1 г/сут. Чрезвычайно строгая
бессолевая
диета переносится плохо и не нужна.
Потребление воды обычно не ограничивают, если только не
развивается гипонатриемия.

44.

Маточные средства
Маточные средства подразделяются на:
I.
СРЕДСТВА, ПОВЫШАЮЩИЕ
ТОНУС МАТКИ.
a) Родоускоряющие средства или
токомиметики (= средства, повышающие
ритмические сокращения матки):
окситоцин, динопрост, динопростон;
b) Средства, используемые при
гипотонических маточных
кровотечениях (= средства,
повышающие тонические сокращения
матки): эргоновин, метилэргоновин.
II. СРЕДСТВА, ПОНИЖАЮЩИЕ
ТОНУС МАТКИ ИЛИ ТОКОЛИТИКИ.

45.

Средства, повышающие тонус
матки (токомиметики)
o Токомиметики в больших дозах могут повышать
тонические сокращения матки. Чувствительность
матки к родоускоряющим средствам повышается
пропорционально увеличению срока беременности.
o Токомиметики используют для ускорения родов
(переношенная беременность, недостаточная сила
ритмических маточных сокращений) или для
прерывания беременности (аборта).

46.

Средства, повышающие тонус матки
(токомиметики)
o Основное средство для родоускорения родов — это гормон задней доли
гипофиза окситоцин. Механизм действия окситоцина заключается в
нарушении трансмембранного движения ионов в гладкой мускулатуре
миометрия, что приводит к сокращению матки.
o С помощью этого средства, вводя его капельно в вену, можно
а). регулировать силу родовых схваток (т. е. ритмические сокращения)
б). останавливать маточные сокращения, т.к. окситоцин в больших дозах
вызывает не ритмические, а тонические сокращения матки
в). способствовать отделению молока у кормящих женщин, т.к. окситоцин
сокращает мышечные клетки окружающие альвеолы молочной железы
(назальный спрей).

47.

Средства,
повышающие тонус матки
o Антагонистами окситоцина являются β2-адреномиметики,
ингаляционные анестетики и магния сульфат.
o Фармакокинетика: окситоцин инактивируется трипсином при
приёме внутрь, поэтому употребляется буккально и
парентерально. При введении в вену действие наступает
быстро (через 1 мин) и продолжается недолго (Т½ = 5 мин).
Поэтому окситоцин назначается внутривенно капельно.
Метаболизируется окситоцин в печени и почках. Метаболиты
выделяются с мочой.
o Побочные эффекты наблюдаются редко, возможен разрыв
матки (только при наличии факторов риска разрыва матки),
смерть плода (из-за тонических сокращений, вызванных
передозировкой или неправильного предлежания плода),
гипертензия (при сочетании с адреномиметиками).

48.

Средства,
повышающие тонус матки
Питуитрин – препарат задней доли гипофиза,
содержащий окситоцин и вазопрессин.
Поскольку наличие не нужного для
родоускорения вазопрессина влечёт за собой
также дополнительные побочные эффекты,
то питуитрин полностью вытеснен из
клинического применения окситоцином.

49.

Средства, повышающие тонус
матки (токомиметики)
Препараты простагландинов Е2 (динопростон) и F2α
(динопрост) по силе действия на матку не уступают
окситоцину.
Их применяют
1) при недостаточной эффективности окситоцина для
ускорения родов
2) для прерывания беременности во втором триместре
беременности.
Динопростон стимулирует созревания шейки матки, т.к.
усиливает деятельность коллагеназы и гиалуронидазы, что
ведёт к раскрытию шейки матки при нормальных родах. Чем
больше срок беременности, тем более матка чувствительна к
динопростону.

50. Средства, повышающие тонус матки (токомиметики)

o Частота и выраженность побочных
эффектов простагландинов (рвота,
понос, лихорадка и бронхоспазм)
увеличиваются с увеличением дозы
препарата. Нередко они бывают
серьёзными и требуют отмены
динопростона.
o Простагландины противопоказаны при
неправильном положении плода,
воспалительных заболеваниях малого
таза, наличии факторов,
предрасполагающих к разрыву матки и
выраженных заболеваниях сердца, почек
и печени.

51.

Средства, повышающие тонус
матки (токомиметики)
• Динопрост (PGF20) слабее и токсичнее динопростона.
Кроме нарушений со стороны ЖКТ и бронхоспазма, он
может изредка вызвать легочную гипертензию и острую
сердечно-сосудистую недостаточность. Поэтому во многих
странах (например, в США) не применяется.
• Синтетический аналог PGE1 (мизопростол) назначается для
раскрытия шейки матки или (реже) для ускорения родов.

52. Средства, повышающие тонические сокращения матки

o Механизм действия: повышение тонуса миометрия вызывает
сдавливание маточных сосудов и остановку кровотечения,
облегчается отделение последа.
o Этот эффект используют при гипотонических маточных
кровотечениях (послеродовые атонические кровотечения,
отслойка плаценты и др.).
o Эта группа препаратов противопоказана при беременности
(!), т.к. может вызвать гибель плода.
o Препаратами выбора являются
1). алкалоиды спорыньи и их производные: метилэргоновин
(метилэргометрин), эргоновин (эргометрин);
2). окситоцин (в дозах больших, чем применяются для
родоускорения!); котарнин (однако его эффективность ниже,
а токсичность выше, чем у вышеперечисленных средств)
o При атонических маточных кровотечениях препаратами
резерва являются простагландины. Метилированное
производное динопроста карбопрост способно остановить
послеродовое маточное кровотечение, когда окситоцин или
метилэргометрин неэффективны.

53.

Средства, понижающие тонус
матки (токолитики)
Эти средства используются для
а). профилактики разрывов матки
во время родов (при бурной
родовой деятельности, при
рубце на матке после операции
кесаревого сечения)
б). снижения тонуса матки при
угрозе самопроизвольного
выкидыша (аборта) и
преждевременных родах.

54.

Средства, понижающие тонус матки
(токолитики)
o В этом качестве применяются:
а) β2 - адреномиметики: сальбутамол, фенотерол (партусистен),
ритодрин, гексопреналин;
б) гестагенные препараты, например, аллилэстренол (туринал).
o β2-адреномиметики наиболее эффективны из всех
токолитиков. Существенного различия между препаратами
этой подгруппы нет, однако наиболее популярны фенотерол
и сальбутамол. Применение гестагенов для предотвращения
привычного выкидыша в настоящее время считается
безосновательным, т.е. их эффективность аналогична
плацебо.