Наркотические анальгетики

1.

Наркотические
анальгетики
Доц.каф.фармакологии
к.м.н. Е.В.Коноплева

2.

Боль – самая частая причина обращения пациента за
медицинской помощью.
●Болевой синдром является основным, а иногда и единственным
симптомом болезни.
●При этом способность переживать боль является важнейшим
защитным механизмом, обеспечивающим выживание, обучение и
адаптацию живых организмов к изменяющимся условиям внешней
среды.
●Боль не только информирует о тканевом повреждении, но и
вызывает рефлекторные и поведенческие реакции, позволяющие
свести повреждающее воздействие к минимуму.
1. Нерв
2. Позвоночник 3.
Спинной мозг
c Нервы передают сигнал боли в
спинной мозг
a Спинной мозг фильтрует сигналы
боли, передаёт их дальше в
головной мозг или вызывает
реакцию.
a Мозг воспринимает сигнал боли и
определяет его локализацию.

3.

Типы болей, причины и механизмы их развития

4.

Виды боли в зависимости от локализации:
Соматические боли исходят от кожи, мышц, суставов, костей и
соединительных тканей.
●Источник висцеральных болей – внутренние органы, например, их
растяжение, спазмы или воспаление.
●Нейропатические боли возникают при чрезмерном раздражении
или повреждении нервных клеток.

5.

Острая боль длится на протяжении ограниченного
периода времени и может быстро пройти, поэтому
её легче перенести, даже если она интенсивнее
●Хроническая боль может быть либо длительной
(боль в спине, боль. вызванная опухолью), либо
часто повторяться (мигрень, стенокардия).
Хроническую боль трудно переносить
●Психологическая боль
●Не все виды боли возникают из-за раздражения
болевых рецепторов. Боль может быть также
проявлением психологических нарушений. Такая
боль не воображаемая, её вызывает настоящий
сигнал боли.

6.

Интенсивность боли невозможно измерить, потому что у
каждого из нас свой порог восприятия боли. Поэтому, чтобы
оценить интенсивность боли, используют различные анкеты.
●Самый простой способ измерения боли – это визуальная
аналоговая шкала. Пациента просят описать интенсивность боли,
выбрав соответствующее количество пунктов от 0 до 10
●Описание интенсивности боли с помощью слов
●0 Боль отсутствует
2 Лёгкая боль 4 Умеренная боль 6
Умеренная боль 8 Сильная боль 10 Невыносимая боль

7.

Алгограмма- "профиль боли". А - до лечения, Б - после лечения.
1. Сила (интенсивность) болевых ощущений. 2. Длительность
болевых приступов. 3. Частота возникновения боли. 4. Локализация
(кол-во и\или площадь зон тела, где ощущается боль). 5. Сенсорная
характеристика (кол-во выбранных дескрипторов модальности боли)
6. Влияние провоцирующих факторов (физических, психических,
прочих). 7. Аффективный компонент боли (депрессия, тревожность,
прочие проявления). 8. Социальная дезадаптация (ограничение
трудовой, бытовой, прочих видов активности).

8.

нейрогуморальная регуляция болевой
чувствительности осуществляется с помощью
многообразных факторов на разных уровнях.

9.

Боль может быть следствием различных факторов и
проявляется с разной интенсивностью, поэтому не
существует одного оптимального способа лечения всех
случаев боли.
●Лечение должно быть специфичным.
●Главная цель – устранить причину боли.

10.

анальгетические средства делятся на
наркотические и ненаркотические

11.

Наркотические анальгетики.
●морфиноподобные
препараты (опиаты), фармакологическая мишень центральная нервная система
●1.Естесственные алкалоиды опия МОРФИН, ОМНОПОН, КОДЕИН,
●2.Полусинтетические. Производные пипиридин-фенантрена Этилморфин,
Бупренорфин, Налбуфин, Героин, ТЕКОДИН ;
●3.Синтетические
●А) Производные фенилпиперидина: ПРОМЕДОЛ, ФЕНТАНИЛ (просидол,
ремифентанил)
●Б) Производные беензморфана Пентазоцин
●В) Производные морфинана Буторфанол
●Г) Производные различных химических групп Тимидин, Просидол, деларин,
нальбуфил, ПИРИТРАМИД (дипидолор), ТИЛИДИНА ГИДРОХЛОРИД (валорон),
ТРАМАДОЛ и метадоны - ДЕКСТРОПРОПОКСИФЕН (дарвон). [Последние два
препарата назначают внутрь].

12.

Наркотические анальгетики
механизм действия
В организме параллельно
существуют и взаимодействуют две
противоположные системы –
ноцицептивная (проводящая боль)
и антиноцицептивная
(подавляющая проведение и
восприятие боли).
●Нарушение баланса между этими
двумя системами в сторону
активации ноцицептивной системы
или подавления активности
антиноцицептивной системы и
приводит к развитию хронических
болевых синдромов.

13.

14.

химические медиаторы, участвующие в ноцицептивной
передаче и регуляции потока болевых импульсов.
Нейротрансмиттеры:
●5-гидрокситриптамин (5-НТ) - представляет собой наиболее активный медиатор;
●гистамин (наиболее вероятно, что он вызывает скорее зуд, нежели боль).
●Кинины:
●брадикинин - мощный продуцент боли, способствующий высвобождению простагландинов,
усиливающих болевой эффект; является агонистом специфических рецепторов, сопряженных с Gбелком;
●каллидин - вызывает аналогичные эффекты.
Низкий рН - способствует открытию протонактивируемых катионных каналов ноцицептивных
афферентных нейронов.
●АТФ - стимулирует открытие АТФ-активируемых катионных каналов чувствительных нейронов.
●Молочная кислота - стимулирует открытие протонактивируемых катионных каналов
ноцицептивных афферентных нейронов, является потенциальным медиатором ишемической боли.
+
●Ионы К - стимулируют катионные обменники (К+/Н+; К+/Na+); потенциальные медиаторы ишемической
боли.

15.

Простагландины - непосредственно не вызывают ощущения
боли; существенно повышают болевой эффект серотонина (5-НТ)
или брадикинина.
Простагландины Е и F (PGE и PGF) высвобождаются при воспалении
и тканевой ишемии, повышают чувствительность нервных окончаний
по отношению к другим агентам, подавляют активность К+-каналов и
вызывают раскрытие катионных каналов.
Тахикинины - субстанция Р (SP), нейрокинин А (NKA),
нейрокинин В (NKB) - широко представлены в центральной и
периферической нервной системе; ноцицептивные чувствительные
нейроны экспрессируют SP и NKA. Различают 3 типа тахикининовых
рецепторов: NK1, NK2 и NK3. SР - агонист NK1, NKА - агонист NK2,
NKВ - агонист NK3.
Опиоидные пептиды.
Роль эндогенных опиоидов в регуляции потока
болевой импульсации весьма значительна.
Опиоды, воздействуя на разные уровни
ноцицептивного канала, составляют своеобразную
нисходящую систему контроля боли.
Они снижают чувствительность болевых рецепторов,
угнетают синаптическую передачу болевого импульса
на уровне заднего рога спинного мозга.

16.

Эффективность наркотических
анальгетиков (сходных по своей структуре с
эндогенными опиоидами) оказывается
наиболее высокой в острой стадии развития
болевого синдрома.
●При хронической боли наркотические
анальгетики (опиаты) оказываются
неэффективными.

17.

Опиоидергическая система, образована нейронами,
тело и отростки которых содержат опиоидные пептиды
(бета-эндорфин, мет-энкефалин, лей-энкефалин,
динорфин).

18.

Связываясь с определёнными группами
специфических опиоидных рецепторов (мю-, дельтаи каппа-опиоидные рецепторы), 90% которых
расположено в дорзальных рогах спинного мозга, они
способствуют высвобождению различных химических
веществ (гамма-аминомасляная кислота), тормозящих
передачу болевых импульсов.
Синапс
1. Рецептор 2. Открытый
ионный канал 3. Сигнал 4.
Нейротрансмиттер 5.
Синаптическая щель 6.
Закрытый ионный канал

19.

20.

Наркотические анальгетики нарушают проведение болевых
импульсов через
●ноцицептивную систему на разных уровнях ЦНС.
●1) Уменьшают проведение болевых импульсов на уровне задних
рогов, ретикулярной формации, ассоциативных ядер таламуса.
●2) Увеличивают активность структур антиноцицептивной
системы.
●3) Усиливают нисходящее тормозное влияние на уровень
задних рогов спинного мозга.
●4) Увеличивают активность структур положительного
подкрепления.
●5) Уменьшают активность структур негативного подкрепления.
●6) Увеличивают болевой порог.
●7) Значительно увеличивают интервал переносимости боли.
●8) Уничтожают или уменьшают генерализованную реакцию на
боль.

21.

22.

Нейро-химические механизмы действия
Существует 2 вида рецепторов ( по заряду ) анионные и катионные.
●Морфин соединяется с анионными рецепторами своей гидроксильной группой, а с катионными метильной группой. Морфин входит в "полость"
рецептора и приводит к уменьшению входа кальция в
клетку и увеличению проницаемости для калия.

23.

Группы опиатных рецепторов
МЮ - анальгезия, угнетение дыхания, седативный
эффект, эйфория, миоз.
●ДЕЛЬТА - анальгезия, угнетение дыхания,
лекарственная зависимость, эйфория.
●КАППА - анальгезия, седативный эффект, миоз,
дисфория.
●СИГМА - галюциногенный эффект.

24.

Активируя опиатные рецепторы МЮ-,
дельта, каппа-морфинорецепторы на
пре- и постсинаптических мембранах
афферентных волокон
антиноцицептивной системы
головного мозга, угнетают кашлевой и
дыхательный центры, возбуждают
рвотный центр, вызывают спазм
гладких мышц, суживают зрачок.

25.

Наркомания
Непреодолимое стремление продолжить дальнейший прием
препарата и добиваться этого любыми средствами.
●1. Психическая зависимость при отмене - отрицательное
настроение, субъективное ухудшение состояния
●2. Физическая зависимость. При отмене - абстинентный синдром :
тревога, беспокойство, нарушение сна, отсутствие аппетита,
тошнота, рвота, диаррея, тремор, боли в мышцах и суставах.

26.

наркотические анальгетики
эффективны при болях любого
происхождения
вызывают снотворный эффект
вызывают эйфорию
вызывают угнетение дыхания
вызывают лекарственную зависимость
вызывают привыкание
противовоспалительный эффект отсутствует

27.

Препараты показаны при сильных
болевых ощущениях (острый инфаркт
миокарда, боли у онкологических
больных), в качестве премедикации,
редко применяются в качестве
противокашлевых (КОДЕИН) и
антидиарейных средств.

28.

миоз
на ЦНС (депрессия, сонливость,
угнетение, судороги,
дезориентация, кома)
На желудочно-кишечный тракт
(тошнота, рвота, спазм
желчевыводящих путей),
На сердечно-сосудистую систему
(ортостатическая гипотензия,
циркуляторный коллапс, аритмия,
остановка сердца).

29.

Побочные эффекты
НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ
ВЫЗЫВАЮТ УГНЕТЕНИЕ ДЫХАНИЯ,
БРОНХОСПАЗМ, ЭЙФОРИЮ
(необоснованно повышенное
настроение), ГАЛЛЮЦИНАЦИИ,
ЛЕКАРСТВЕННУЮ ЗАВИСИМОСТЬ,
СИНДРОМ ОТМЕНЫ.

30.

Опий - застывший млечный сок,
получаемый из надрезов незрелых
головок снотворного мака. МОРФИН основной алкалоид опия,
составляющий 10% его массы.
ОМНОПОН - смесь 5 алкалоидов опия.
Синтетические препараты отличаются
от морфина по химическому строению,
но близки по фармакологическому
действию

31.

МОРФИН
По активности принят за условную единицу,
продолжительность действия
●(анальгезия) - 4-5 часов.
●Вызывает эйфорию, душевный комфорт,
поверхностный сон,
●Вызывает угнетение дыхания (уменьшение
возбудимости дыхательного центра углекислым газом
и любыми рефлекторными воздействиями ).

32.

МОРФИН
Имеет противокашлевой эффект, за счет угнетения кашлевого
центра.
●Вызывает брадикардию,
●Вызывает уменьшение диуреза ( за счет увеличения
концентрации вазопрессина ),
●Вызывает гипотермию.
●При первом введении у 15% - тошнота, у 40% - рвота ( увеличение
активности рвотного центра ).
●Увеличение тонуса гладкой мускулатуры желудочно-кишечного
тракта (сфинктеров ),
●снижение секреции соляной кислоты, уменьшение перистальтики
--> запоры;
●увеличение тонуса мочеточников и мочевого пузыря, уменьшение
их рефлекторного ответа на растяжение.

33.

Кодеин
В 10-15 раз менее активен
чем морфин, является
противокашлевым
средством,
●выпускается в комбинации
с ненаркотическими
анальгетиками ( Седалгин,
Салпадеин ( Кодеин +
Парацетамол ) ) и другими
препаратами.

34.

Промедол
В 5-7 раз менее активен чем морфин, продолжительность
действия - до 4-х часов.
●Более выражен седативный и снотворный компонент,
●вызывает меньшую эйфорию,
●меньше угнетает дыхание
●Снижает тонус кишечника, бронхов, мочеточников,
●нет миоза и противокашлевого эффекта.
●Применяется для обезболивания родов.

35.

Фентанил
В 80-100 раз активнее морфина,
продолжительность действия - не более
30минут.
●Очень угнетает дыхание. Применяется в
анестезиологии для премедикации и
нейролептанальгезии в сочетании с
Дроперидолом в соотношениях 1 : 50, 1 :
100. Продолжительность действия при
этом увеличивается в 2-3 раза.

36.

По характеру взаимодействия с
опиатными рецепторами
1.Агонисты
●2.Агонисты-Антагонисты
●Характерна смешанная активность,
меньше побочных эффектов, меньше
угнетают дыхание, вызывают менее
выраженное пристрастие. Пентазоцин,
Буторфанол, Налбуфин, Бупренорфин
●3.Антагонисты Налорфин ( менее удобен
), Налоксон, Налтрексон

37.

АГОНИСТ-АНТАГОНИСТ ОПИАТНЫХ
РЕЦЕПТОРОВ - ПЕНТАЗОЦИН (фортрал)
по анальгетической активности
уступает морфину, но в значительно
меньшей степени угнетает
дыхательный центр.
Менее опасен с точки зрения
возникновения лекарственной
зависимости.
У наркоманов вызывает проявление
синдрома отмены.

38.

Налбуфин
Агонист ( КАППА ) - антагонист ( МЮ ).
●По активности примерно равен морфину,
продолжительность действия - до 4-5 часов.
●Вызывает меньшие : лекарственную
зависимость, угнетение дыхания, эйфорию.
●Обладает более сильным седативным
эффектом, в больших дозах вызывает
дисфорию, галлюцинации.

39.

Буторфанол
●Похож на Налбуфин. В 3-5 раз активнее морфина, продолжительность действия - 4-5 часов.
Трамал
●В 5-10 раз менее активен чем морфин, продолжительность действия - до 6●ти часов. Вызывает угнетение дыхания, почти не вызывает эйфорию. Активен при
●внутримышечном и энтеральном введении.
Бупренорфин
●В 20-50 раз активнее морфина, на женщин действует сильнее, чем на мужчин,
●продолжительность действия - 9-12 часов. Вызывает меньшую эйфорию,
●увеличение дозы не приводит к увеличению угнетения дыхания.
Просидол
●По активности примерно равен морфину, продолжительность действия - 4
●часа. Не изменяет тонус гладких мышц, не угнетает дыхание, одинаково
●эффективен при энтеральном и парэнтеральном введении.
Налоксон, Налорфин
●Антагонисты опиатных рецепторов, не обладают наркогенным потенциалом, не
●вызывают лекарственной зависимости. Продолжительность действия - 10-60 минут.

40.

АНТАГОНИСТ наркотических
анальгетиков - НАЛОКСОН -блокирует
опиатные рецепторы, применяется при
передозировке наркотических
анальгетиков.

41.

ВЫВОДЫ
При развитии сильной боли выбор средств лечения в настоящее
время ограничен. Кроме НПВП, которые при сильных болях не
всегда дают адекватную анальгезию, примененяют анальгетики
центрального действия, так как центральная регуляция
признается наиболее специфическим и надежным вариантом
управления болью.
●Самыми распространенными анальгетиками центрального действия
являются опиоиды, однако их используют преимущественно при
онкологической боли.
●В то же время обезболивание на основе традиционных опиоидов
связано с рядом побочных действий: тошнота, рвота, запоры,
угнетение дыхания, седация, а также развитие лекарственной
зависимости.
●Опиоиды социально опасны, поэтому у врачей существует
противодействие применению опиоидов для терапии хронической
неонкологической боли, даже значительной интенсивности.