Солидные ЗНО при ВИЧ-инфекции

1.

МРНЦ им. А.Ф. Цыба- филиал ФГБУ«НМИЦ радиологии» Минздрава России
Солидные ЗНО при ВИЧ-инфекции
А.О.Мамонова
Отделение противоопухолевого лекарственного лечения

2.

Распространенность ВИЧ
Данные ФНМЦ по профилактике и борьбе со СПИД
На 31.12.2021г количество зарегистрированных случаев ВИЧ в РФ
- 1 562 570 чел.
Заболеваемость составляет 48,7 на 100 тыс. населения
Впервые выявленные в 2021 году - 71 019 чел.
Расчетное количество пациентов с диагнозом ЗНО+ ВИЧ
30 000-82 000 чел, точное - НЕИЗВЕСТНО

3.

Патогенез онкопатологии
при ВИЧ-инфекции
Активность
онкогенных
вирусов
Нарушение
процессов
ангиогенеза
Опухолевый
рост
ВИЧ
Нарушение
механизмов
противоопухолевой
защиты

4.

Риск развития ЗНО при ВИЧ
30-40% - так оценивается риск развития онкологического
заболевания у ВИЧ-инфицированных
Утрата антител к онкогенным вирусам (например, к ВЭБ,
ВПЧ)
Утрата цитотоксических CD8+-клеток (противоопухолевых,
противовирусных)
Утрата антител к опухолевым клеткам
Угнетение активности NK-клеток (противоопухолевой,
противовирусной)
Избыточная продукция цитокинов, стимулирующих рост
клеток (усиливающих клеточную пролиферацию)
Избыточная продукция цитокинов, подавляющих апоптоз
H. Samji, A. Cescon, R. S. Hogg et al., “Closing the gap:
increases in life expectancy among treated HIV-positive
individuals in the United States and Canada,” PLoS ONE, vol.
8, no. 12, 2013

5.

Структура ЗНО
ЗНО РФ
1.https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/hiv.pdf
2. «Состояние онкологической помощи населению России в 2021 году», А.Д. Каприн,
В.В. Старинский, 2022 г.
2

6.

Опухолевые заболевания при
ВИЧ
ВИЧ-ассоциированные ВИЧнеассоциированные
Неходжкинские
лимфомы
Инвазивный рак
шейки матки
Рак анального канала
Рак легкого
Лимфома Ходжкина
Колоректальный рак
Гепатоцеллюлярный
рак и др.

7.

Применение антиретровирусной
терапии
•Увеличило продолжительность жизни у пациентов с ВИЧ
•Уменьшило наличие оппортунистических инфекций (включая
применение профилактики)
•Снизило количество ВИЧ-ассоциированных опухолей
•Обусловило влияние возраста на популяцию людей живущих с
ВИЧ
•Привело к увеличению выявления ВИЧ-неассоциированных
опухолей

8.

Оценка времени ЗНО (диагнозы) среди
взрослых с ВИЧ в США
По типам ЗНО в 2010, 2020 и 2030
гг.
По типам ЗНО в 2012 и 2030 гг.
Оценка времени ЗНО на 2030 г. рассчитывалась 3 способами:
с использованием прогнозируемых уровней заболеваемости раком на 2030 г. и
прогнозируемой структуры возраста на 2030 г.,
с использованием смоделированных показателей заболеваемости раком в 2012 г. и
Shiels MS, Islam JY, Rosenberg PS, Hall HI, Jacobson E, Engels EA. Projected Cancer Incidence прогнозируемой структуры возраста на 2030 г.
Rates and Burden of Incident Cancer Cases in HIV-Infected Adults in the United States Through с использованием прогнозируемых уровней заболеваемости раком на 2030 г. и
2030. Ann Intern Med. 2018 Jun 19;168(12):866-873 doi: 10,7326 / M17-2499.
моделируемой структуры возраста на 2012 г.

9.

Доля
и
структура
СПИДнесвязанных опухолей (NADM) среди
причин смерти в РФ в 2019 г.
https://nop2030.ru/statyi/vich-i-onkologiyaproblemy-i-puti-resheniya/

10.

Лекарственная терапия солидных
ЗНО=лекарственная терапия
ЗНО+ВИЧ (?)

11.

12.

Лекарственная терапия
солидных ЗНО+ВИЧ
1.Цитостатическая терапия;
3.Таргетная терапия;

13.

3. Ингибиторы контрольных точек:

14.

Сложности терапии ЗНО при
ВИЧ
Проблема одинакова для многих стран (США, Европа,
Россия, Азия)
Отсутствие единых клинических рекомендаций и
алгоритмов действия
Отсутствие знаний порождает страх перед развитием
осложнений противоопухолевого лечения
Сложное лекарственное взаимодействие (АРВТ +
противоопухолевые препараты)
Ослабление лечебного действия и потенцирование
токсических побочных эффектов
Необходимость массивной сопроводительной терапии,
которая добавляет +/- эффекты в лекарственных
взаимодействиях с основной терапией
Токсические осложнения противоопухолевого лечения,
связанные с присутствием вирусных гепатитов
Что будем
делать?!!
У него рак…
.
И еще ВИЧ….

15.

Клинический пример
Пациент П, 57 лет
АНАМНЕЗ ЗНО:
При плановом медосмотре в октябре 2019г. выявлена лимфаденопатия паховых лимфоузлов
17.10.19г Выполнена биопсия лимфоузла паховой области справа
Морфологическое заключение №12404/19: Фрагменты соединительнотканной стромы с инфильтративным
ростом плоскоклеточного неороговевающего рака.
20.11.19г Выполнено ПЭТ-КТ-выявлено накопление РФП в паховом лимфоузле справа,
головке полового члена
В г. Калуга проведена уретроцистоскопия: опухоль уретры на 2 см от наружного
отверстия уретры, биопсия образования уретры
Морфологическое исследование № 15051/19: плоскоклеточный рак.
Локально: справа в паховой области пальпируется конгломерат
увеличенных лимфоузлов до 3 см, плотный, несмещаемый,
кожа над ним гиперемирована, изъязвлена. В области головки полового члена пальпируется
ворсинчатое образование до 1 см.
АНАМНЕЗ ВИЧ: Диагноз ВИЧ-инфекции с 2004г, CD4-минимальный
надир 400 кл/мл. На АРВТ с 2006г ( абакавир,ламивудин, эфпвиренц), вирусная нагрузка подавлена
Обратился в МРНЦ им. А.Ф. Цыба в декабре 2019 г.

16.

Рак полового члена.
Заболеваемость.
Рак полового члена –редкое онкологическое
заболевание
В Европе его частота составляет 0,1–0,9 на 100 000, в
США – 0,7–0,9 на 100 000
В России в 2017 г. показатель заболеваемости
составил 0,67 на 100 000- надо дать более новые
данные (не могу найти более свежие данные)
Частота рака полового члена при ВИЧ, по
данным немногочисленных публикаций, в 2 раза
выше чем в популяции (связано с частой
сопутствующей ВПЧ-инфекцией)

17.

С учетом стадии заболевания показано
проведение неадьювантной химиотерапии по
схеме TIP на 1 этапе.
С 23.12.19г по 17.01.20г Проведено 2 курса
химиотерапии по схеме
TIP (паклитаксел+цисплатин+ифосфамид)
Локально: Правый паховый лимфатический
узел увеличен до 1,5*1,5 см, изъязвления
кожи нет, значительно уменьшился объем
инфильтрации мягких тканей.
С 17.02.20г по 15.03.20г Проведено 2 курса
(всего 4) химиотерапии по схеме TIP
04.04.20г ПЭТ-КТ: достигнут ПЭТнегативный статус

18.

Сопроводительная терапия
Ципрофлоксацин 500 мг х 2р/д
Флуконазол 400 мг утром
Бисептол 480 мг 2 раза в сут, 3 раза в неделю
Валацикловир 500 мг 1 раз в день
Противоопухолевое лечение проводилось на фоне АРТ,
Учитывались межлекарственные взаимодействия,
Велся мониторинг оппортунистических инфекций

19.

ПЭТ-КТ до начала лечения
20.11.19г

20.

ПЭТ-КТ после 2 циклов
химиотерапии 10.02.20г

21.

ПЭТ-КТ после 4 циклов
химиотерапии 04.04.20г

22.

Заключение
Большинство онкологических ВИЧ-инфицированных пациентов
могут и должны лечиться по тем же программам, что и не ВИЧинфицированные;
Строгий учет межлекарственных взаимодействий;
Применение профилактической антибактериальной,
противовирусной, противогрибковой терапии;
Мониторинг оппортунистических инфекций;
Недопустимо отменять АРТ!!!

23.

В перспективе:
Создание междисциплинарных клинических рекомендаций
Актуализация нормативно-правовой базы для обеспечения
возможности междисциплинарных взаимодействий для
обеспечения лечебного процесса в интересах пациента
Реализация алгоритмов скрининга и специальных программ
диспансеризации
Создание объединенного междисциплинарного регистра
Реализация образовательных мероприятий для врачей всех
профилей

24.

Спасибо за внимание!