Острое нарушение мозгового кровообращения: клиника, диагностика, неотложная помощь. Лекция 12

1.

Министерство здравоохранения Российской Федерации
Федеральное государственное бюджетное учреждение дополнительного
профессионального образования Российская медицинская академия непрерывного
профессионального образования
Острое нарушение мозгового
кровообращения: клиника, диагностика,
неотложная помощь. Клиническая
фармакология средств неотложной помощи
Лекция 12
Утвержден на УМС 27.11.2017 (протокол № 9)

2.

Содержание
1. Острое нарушение мозгового
кровообращения (ОНМК): этиология и
патогенез.
2. Клиника ОНМК.
3. Принципы амбулаторной диагностики ОНМК.
4. Основные фармакологические средства,
используемые при оказании экстренной
помощи при ОНМК.
5. Принципы неотложной помощи при ОНМК.

3.

Инсульт – острое нарушение мозгового
кровообращения (ОНМК),
характеризующееся внезапным
появлением очаговых неврологических
и/или общемозговых симптомов,
сохраняющихся более 24 часов или
приводящих к смерти больного в более
короткий промежуток времени
вследствие причины
цереброваскулярного происхождения.
Национальное руководство по неврологии, 2010

4.

Типы инсультов
Ишемический
• Инфаркт мозга
Геморрагический
• Кровоизлияние в вещество головного
мозга
• Субарахноидальное кровоизлияние

5.

Ишемический инсульт (инфаркт мозга)

6.

Варианты ишемического инсульта
Инсульт
• Стойкое сохранение симптоматики, тяжелое течение
Малый инсульт
• Восстановление нарушенных функций в течение 3 недель
от начала инсульта, благоприятный прогноз течения
заболевания
Транзиторная ишемическая атака (ТИА или преходящее
нарушение мозгового кровообращения)
• общемозговые и/или очаговые симптомы полностью
регрессируют в течение 24 часов

7.

Основные подтипы ишемического инсульта
Атеротромботический
Кардиоэмболический
Лакунарный
Гемодинамический
Инсульт по типу гемореологической
микроокклюзии

8.

Геморрагический инсульт

9.

Этиология геморрагического инсульта
Артериальная гипертензия
Амилоидная ангиопатия
Аневризмы и сосудистые мальформации ЦНС
Болезни крови
Системные заболевания соединительной ткани и
васкулиты
Осложнения антикоагулянтной и фибринолитической
терапии
Хронические интоксикации (амфетамин, кокаин)

10.

Факторы риска инсульта
Возраст
Мужской пол
Генетическая
предрасположенность
Атеросклероз
сосудов головного
мозга, инсульты
или ТИА в
анамнезе
ИБС, нарушения
сердечного ритма,
сердечная
недостаточность
Сахарный диабет
Курение
Гиперхолестеринемия
Злоупотребление
алкоголем
Ожирение
Низкая
физическая
активность
Артериальная
гипертензия

11.

Что необходимо знать
при диагностике инсульта?
1. Точное время начала заболевания.
2. Темп и порядок возникновения симптомов
(быстрое, медленное).
3. Наличие или отсутствие общемозговой
симптоматики.
4. Наличие или отсутствие менингеальных знаков.
5. Наличие или отсутствие асимметрии лица
6. Наличие или отсутствие односторонней слабости
верхней и/или нижней конечности.
7. Наличие или отсутствие речевых нарушений.
8. Наличие или отсутствие факторов риска.

12.

Общемозговые симптомы при
инсультах
Нарушения
сознания
Помрачения
сознания
Головная боль
Тошнота
Рвота
Головокружение
Судорожные припадки (тонические, тоникоклонические, клонико-тонические,
генерализованные или локальные) чаще
наблюдают в дебюте геморрагического инсульта

13.

Оценка уровня сознания (шкала
ком Глазго)
Открывание глаз (E, Eye
response)
Речевая реакция (V, Verbal
response)
Двигательная реакция (M,
Motor response)
Произвольное — 4 балла
Больной ориентирован, быстрый
и правильный ответ на заданный
вопрос — 5 баллов
Выполнение движений по
команде — 6 баллов
Как реакция на вербальный
стимул — 3 балла
Больной дезориентирован,
спутанная речь — 4 балла
Целенаправленное движение в
ответ на болевое раздражение
(отталкивание) — 5 баллов
Как реакция на болевое
раздражение — 2 балла
Словесная окрошка, ответ по
смыслу не соответствует
вопросу — 3 балла
Отдёргивание конечности в
ответ на болевое
раздражение — 4 балла
Отсутствует — 1 балл
Нечленораздельные звуки в ответ
на заданный вопрос — 2 балла
Патологическое сгибание в
ответ на болевое
раздражение — 3 балла
Отсутствие речи — 1 балл
Патологическое разгибание в
ответ на болевое
раздражение — 2 балла
Отсутствие движений — 1 балл
СОЗНАНИЕ ОЦЕНИВАЕТСЯ ПО СУММЕ БАЛЛОВ

14.

Оценка уровня сознания
(шкала ком Глазго)
15 баллов
• Ясное сознание
12-14 баллов
• Оглушение
9-11 баллов
• Сопор
≤8 баллов
• Кома

15.

Менингеальные симптомы
Проявление раздражения менингеальных оболочек
• характерно для геморрагического инсульта.
Ригидность мышц затылка
• попытка пассивно наклонить голову вперед с приведением
подбородка к груди встречает сопротивление из-за
напряжения задне-шейной группы мышц. Нельзя
проверять при травматическом повреждении шейного
отдела позвоночника или при подозрении на таковое!!!
Симптом Кернига
• у лежащего на спине пациента при сгибании ноги под
прямым углом в тазобедренном суставе разгибание в
коленном суставе встречает сопротивление

16.

Очаговые симптомы при
инсульте
Односторонние
двигательные нарушения в
конечностях
Парезы (снижение мышечной силы) или параличи
(полное отсутствие движений в конечностях)
Речевые нарушения
Афазия – нарушение речепродукции (моторная
афазия) или понимания обращенной речи (сенсорная
афазия)
Дизартрия – нечеткое произнесение слов
Асимметрия лица
сглажена носогубная складка, опущен угол рта
Односторонние нарушения
чувствительности
(гипестезия)
чувство онемения в половине тела, в руке и/или ноге
Глазодвигательные
нарушения
Нистагм, ограничения движений глазных яблок вплоть
до насильственного поворота глазных яблок в сторону
Анизокория
Характерна для дислокации головного мозга при отеке
Гемианопсия
выпадение полей зрения
Дисфагия
Нарушения глотания

17.

18.

19.

Основные направления лечения
на догоспитальном этапе
1.
2.
3.
4.
5.
• Коррекция и профилактика дыхательных нарушений.
Поддержание проходимости дыхательных путей
• Коррекция артериального давления
• Коррекция гиповолемии
• Профилактика и лечение отека головного мозга
• Купирование судорожного синдрома

20.

Коррекция артериального
давления
Рутинное быстрое снижение АД при инсульте недопустимо!
Постепенное снижение АД при подозрении на ишемический
инсульт допустимо при систолическом АД >220 мм рт.ст., при
подозрении на геморрагический инсульт - при систолическом АД
>180 мм.рт.ст.
Противопоказано назначение нифедипина. Болюсное в/в введение
гипотензивных препаратов должно быть ограничено.
При необходимости повышения АД необходима умеренная
волемическая нагрузка (0,9% раствор натрия хлорида), по
показаниям назначают симпатомиметики.
Глюкокортикоиды при инсульте не показаны! Они при
минимальном влиянии на АД повышают рискк гипергликемии и
язвообразования.

21.

Лечение и профилактика отека
головного мозга
На догоспитальном этапе проводятся только
неспецифические мероприятия!
При нарушении сознания должны
находиться в постели с приподнятым до 300
головным концом (без сгибания шеи!)

22.

Купирование генерализованного
судорожного синдрома
Диазепам 10 мг в/в медленно, при
неэффективности повторно (10 мг в/в) через 3-4
мин. (максимальная суточная доза 80 мг)
Внимание! Введение диазепама сопровождается
угнетением сознания и затрудняет оценку уровня
сознания специалистами скорой медицинской
помощи!

23.

Не рекомендовано
использовать:

24.

25.

26.

При подготовке лекции
были использованы материалы:
Интенсивная терапия. Национальное руководство. – М.: ГЭОТАРМедиа, 2017
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание. – М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2016
Внутрисосудистое лечение ишемического инсульта в острейшем
периоде (Национальные клинические рекомендации), 2015
Хирургическое лечение гипертензивных внутримозговых гематом
(Национальные клинические рекомендации), 2015
Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой
медицинской помощи при острых нарушениях мозгового
кровобращения, 2014
Скорая медицинская помощь. Национальное руководство. - М.: ГЭОТАРМедиа, 2015
.

27.

Тест
Щелкните кнопку Тест для редактирования этого теста