Основы нейропсихоанализа. Лекция 5. Клиническое применение нейропсихоанализа

1.

Основы нейропсихоанализа
Лекция 5
(Клиническое применение нейропсихоанализа)

2.

Кейс «Мистер S» или человек, который жил во сне
• В начале 1990-х в Лондоне пациент из Южной
Африки, перенесший операцию по удалению
опухоли, которая давила на лобные доли
больших полушарий снизу и задевала глазные
нервы
• Пациент в результате операции перенес
кровоизлияние в области основания конечного
мозга. В результате повредились проводящие
холиэргические тракты, которые связывают
корковые и подкорковые структуры, участвуя в
формировании долгосрочной памяти. Также
они взаимодействуют с дофаминэргическими
путями (ПОИСК)
• В результате у пациента начался психоз
Корсакова (как во сне, с конфабуляциями, нет
памяти на недавние события и вычленение из
памяти старых событий случайным образом)
ПОИСК

3.

Кейс «Мистер S»
• Он не помнил, что он переехал из Йоханнесбурга в Лондон. На снег отреагировал
шоком, но потом сказал «Я знаю, что я в Йоханнесбурге. От того, что Вы едите пиццу,
не значит, что Вы в Италии»
• 56 лет, электронный инженер
• Сеттинг 6 раз в неделю по часу, в течение 3-х недель
• Узнавал Солмса, но все время принимал его за кого-то из прошлого, чаще всего за
клиента или младшего коллегу по электронной инженерии. То есть как будто Солмсу
нужна помощь, а не ему.
• Иногда он принимал Солмса за однокурсника, с которым они выпивают пиво после
игры в регби или чемпионата по гребле (Солмсу тогда было 28 лет)
• После каждой сессии с пациентом Солмс разговаривал с его женой, чтобы пояснить
суть конфабуляций
• Нейропсихологи в то время просто измеряли уровень запоминания, нарушения
памяти, со стороны «третьего», Солмс заглянул «изнутри». Он обсуждал с женой
историю его жизни, чтобы понять смысл конфабуляций
• Страдал от боли в зубах, были вставлены импланты. Страдал аритмией, установлен
пейсмейкер

4.

Кейс «Мистер S»
На 10 сессии, когда Солмс его забирал из лобби он потрогал шрам
на голове и сказал: «Здравствуйте, доктор!». Это был прогресс.
Солмс: Вы потрогали свою голову, когда я Вас встретил в лобби
Мистер S: Я думаю, что нет картриджа. Мы должны…нам нужны
спецификации. Какой это был? С49? Надо ли нам его заказать?
Солмс: а что делает картридж С49?
Мистер S: память. Это картридж памяти, имплант памяти. Я
никогда не понимал это. На самом деле я не использовал его уже 56 месяцев. Такое впечатление, что он и не нужен. Все было
отрезано доктором. Как его имя? Д-р Солмс, по-моему. Мне
кажется, он мне не нужен. Имплант работает хорошо.
Солмс: Вы понимаете, что что-то не так с Вашей памятью, но…

5.

Кейс «Мистер S»
Мистер S: да, она не работает на 100%, но нам она не нужна. Пропущено
всего несколько ударов. Анализ показал, что С или С90 отсутствует. Денис
(жена) привезла меня сюда, чтобы встретиться с врачом. Как его имя еще
раз? Д-р Солмс или как ещё. Он вставил этот сердечный трансплантат, теперь
он работает хорошо, не пропуская ни одного удара.
Солмс: Вы осознаете, что что-то потеряно. Какие-то воспоминания потеряны,
и это конечно вызывает беспокойство. Вы надеетесь, что я это починю, как
ранее другие доктора починили Ваше сердце и зубы. Но Вы хотите этого
настолько сильно, что Вам трудно принять, что этого еще не произошло.
Мистер S: о, да, я понимаю. Да, он не работает на 100% (трогает свою
голову). Меня ударили по голове. Я ушел с поля на несколько минут. Но
сейчас все в порядке. Я думаю, не стоит идти назад. Но Вы знаете меня. Я не
люблю сдаваться. Так что я спросил Тима Нокса (известный спортивный врач
в ЮАР) потому что у меня есть страховка и он сказал: «Все хорошо! Можешь
играть!».

6.

Кейс «Мистер S»
• Вид Солмса запустил ассоциации – врач, операции, стал вспоминать, что с ним
было. То есть воспоминания по большой семантической категории «врачи», но
перепутанные в пространстве и времени
• Врач – спортивный врач, нейрохирург, а не Солмс; голова – сотрясение (а не
опухоль); пропавшая память – электронный картридж; хирургия – кардио и
имплантаты (вместо операции на головном мозге)
• Проблема поиска и мониторинга воспоминаний
• Субъективное ощущение: Вы в незнакомом городе, не помните, как там
оказались, на голове шрам не понятно почему, Вас лечит врач, который странно
знаком, но тоже не понятно почему. Это паника!
• Вместо принятия реальности отсутствия памяти: считает, что можно просто
заказать картридж памяти! А можно и без него!
• Шрам на голове: какой-то доктор что-то отрезал (тот что передо мной?), были
другие операции, все работает хорошо! Имплантат отличный, но да не на 100%
работает! Решает, что было вообще сотрясение, а не операция.
• С ним что-то не так: но нет, доктор говорит, что он может дальше играть!

7.

Кейс «Мистер S»
• Конфабуляции носят не рандомный, а тенденциозный характер
• Задача носит субъективный характер: убрать панику, успокоить тревогу и
заверить себя, что все хорошо
• Как и сны (согласно Фрейду) конфабуляции мотивированны и в них исполняется
желание
• Но все это становится понятно, когда врач становится на позицию пациента,
зная его анамнез и значение определенных событий
• Холинергические пути регулируют дофаминэргический контур системы ПОИСК.
Во сне во время БДГ сна «снижается контроль», ацетилхолин активизирует кору
и систему ПОИСК, возникает сновидение. У Мистера S это было во время
дневного бодрствования. Холинергические пути отвечают за тестирование
реальности.
• Солмс представил кейс коллегам и попросил проголосовать, насколько они
согласны с тем, что конфабуляции Мистера S улучшают его состояние в его
субъективном восприятии. Статически значимо больше коллег проголосовало в
поддержку гипотезы
• Этот кейс положил начало изучению конфабуляций, анозогнозий, зависимостей,
депрессий через субъективный опыт с опорой на работу влечений

8.

Клинический подход Марка Солмса
Влечения сознательны (сознательное Ид) и из этого следует два
заключения:
1) Мы не можем привнести сознательное в БСЗ
Сознание связано с восприятием посредством слов, в процессе
терапии мы погружаем сознательное в БСЗ. БСЗ существует, но оно
не тождественно Ид.
2) Когда наши предикции (или память) переходят в
недекларативную форму (долгосрочное хранение) мы не
можем их вернуть в сознание

9.

Клинический подход Марка Солмса
• Недекларативная память – это не образы, а программы действий,
их нельзя помыслить, это появляется в отыгрываниях и
разыгрываниях
• Возвращение вытесненного – раньше была такая задача в ПА, но
это невозможно, так как вытесненное не может быть возвращено
в СЗН
• Солмс: «Наши пациенты не помнят Эдипов комплекс и не
вспоминают его в ходе анализа, хотя он составляет ядро
вытесненного. Что же мы реально делаем?».

10.

Где же бессознательное по Солмсу и по Фрейду?

11.

Сознательное Ид
“The Conscious Id”, Mark Solms, Neuropsychoanalysis, 2013, 15(1)

12.

Сознательное Ид
“The Conscious Id”, Mark Solms, Neuropsychoanalysis, 2013, 15(1)

13.

14.

Preconscious
Память головного мозга
Conscious
Preconscious
(усложненная схема)
Explicit memory (явная, эксплицитная
память) – hippocampus (гиппокамп),
amygdala* (миндалина), neocortex
(неокортекс)
Unconscious
Unconscious
Preconscious
Preconscious
Unconscious
Implicit memory (неявная,
имплицитная память) – basal ganglia
(базальные ядра), cerebellum
(мозжечок) + amygdala
Working memory (рабочая память) –
prefrontal cortex (лобные доли,
префронтальная кора) + preconscious
Amygdala – формирует также БСЗ автоматизм в случае очень сильных эмоций, особенно страха

15.

16.

сигналы об ошибке
Вытесненное – преждевременно
автоматизированные предикции,
которые не работают
Верхние слои неокортекса
Вторичный процесс
Учет контекста
Высокая точность подстройки
Высокая лабильность
Много времени на принятие решения
Сознательное и предсознательное
Базальные ганглии
Первичный процесс
Нет учета контекста
Безвременность
Низкая точность подстройки
Автоматический ответ
Низкая лабильность
Моментальный ответ
Бессознательное

17.

Задача ЭГО
• Рабочая память (или сознание) снова обращается к проблеме, которая
была решена когда-то неудачным способом и снова «думает» над ней
• Для оптимального решения нужно «прочувствовать» новое решение
• «Сознание возникает на месте следа памяти» З. Фрейд
• Сознание несет с собой «систему ценностей», «что такое хорошо, что
такое плохо», чтобы задать вектор принятия решения
• Но сознание – это очень узкое место, мы можем удерживать только 7
единиц информации (например, знаменитый тест «10 слов» в
клинической психологии)

18.

Более точные предикции,
можно поменять,
в форме слов и образов,
сформированы позднее
Бессознательное
Когнитивное
бессознательное
БСЗ ЭГО
Неточные предикции,
Нельзя помыслить,
в форме действий,
сформированы рано
Динамическое
Бессознательное
Вытесненное БСЗ
Фрейд считал это
частью Ид

19.

Oedipus wrecks
В эдипальном возрасте ЭГО еще слабое и не может решить сложные
задачи, а влечения «давят» сильно и часто все вместе (ЯРОСТЬ, СТРАХ,
ПОХОТЬ, и т.д.).
Ребенок стоит перед выбором:
1) Обсессивно продолжать думать над той проблемой, которую он
решить не может и занимать тем самым рабочую память
2) Автоматизировать наилучшую из возможных, но все-таки детских
предикций, которая все равно не решит конфликт между влечениями,
но зато разгрузит рабочую память.
Пример детской неработающей предицкии: «Чтобы оставаться с
мамой я должен быть безопасным (нельзя быть злым), пассивным
маленьким мальчиком». Компромиссное образование, но с
чувствами и потребностями так справиться нельзя.

20.

Oedipus wrecks
Но с такой предикцией обращаются «как будто» она работает.
У такой предикции «иммунитет» к реконсолидации, или обновлению.
Из-за того что предикция не работает возникает «ошибка предикции» Фристон называет это «свободной энергией», а Фрейд называл
«возвращение вытесненного». Из-за опасности возвращения
вытесненного возникают вторичные защиты.
Вытесненное не возвращается! Оно отыгрывается, «возвращается»
аффект.
Вытесненное отыгрывается без тени мысли, даже бессознательной
мысли! Почти как собака Павлова.

21.

Клинический подход Марка Солмса
• В чем смысл симптомов? Психологические и физические симптомы всегда
что-то значат. Один путь – пить таблетку от депрессии и тревоги, но это
лечение симптоматическое. Причина в том, что не удовлетворяется
потребность определенного влечения! В этом суть симптома.
• Если пациент страдает депрессией – не удовлетворена необходимость в
потерянном объекте привязанности
• Тревога страха – пациент не может избежать опасности, хочет сбежать или
замирает
• Ярость – пациент не может устранить фрустрирующий объект
• Предикция – это то, как пациент пытается найти утраченный объект
привязанности, сбежать от страшного объекта и преодолеть препятствие
• Вытесненная предикция – это преждевременно автоматизированное
действие, оно реально не удовлетворяет потребность
• Бессознательная вытесненная предикция, которая не удовлетворяет
потребность, является причиной симптома

22.

Наши пациенты страдают от чувств
• Пациент пытается достичь чего-то с помощью психологического
симптома!
• Симптомы символизируют БСЗ желания (Фрейд)
• Симптомы символизируют БСЗ предикции (Солмс)
• БСЗ предикция не работает!
• Наши пациенты страдают от воспоминаний (Фрейд)
• Наши пациенты страдают от чувств (Солмс)
• Пациенты страдают от осознаваемых последствий БСЗ предикций!
• Солмс предлагает концентрироваться на сознательных чувствах
• Избавиться от чувства – это задача пациента. Это помогает заключать
терапевтический альянс с пациентом. Чувство является сознательным,
это не тайна. “Our father is doctor for feelings!”
• «От какого чувства Вы страдаете?» – первая задача в терапии

23.

Основные базовые чувства на основании 7ми влечений
• Интерес/любопытство (ПОИСК)
• Сексуальное желание (ПОХОТЬ)
• Ярость, гнев (ЯРОСТЬ)
• Страх (СТРАХ)
• Нежная привязанность к кому-то/горе и отчаяние в случае утраты
(ПАНИКА/ГОРЕ)
• Желание позаботиться о ком-то (ЗАБОТА)
• Желание власти/веселье и радость жизни от совместной
активности (ИГРА)

24.

Гибридные эмоции (смесь влечений и/или
когниций)
• Стыд – нарушение способности играть – конфликт ИГРЫ и мыслей
«а что обо мне подумают? А не потеряю ли я статус? Этот человек
думает обо мне плохо и я чувствую себя недостойным»
• Вина – смесь ЯРОСТИ и ПАНИКИ/ГОРЯ, ярость обращается на себя
для сохранения привязанности
• Зависть – конфликт ЯРОСТИ и ПОИСКА (мне интересно то, что есть
у другого, но этот другой и есть препятствие на моем пути к
обладанию тем, что я хочу)

25.

Как выглядят пациенты, у которых не
работает ИГРА?
• Часто начинается с того, что пациент жалуется на депрессию, то
есть не удовлетворено влечение ПАНИКА/ГОРЕ
• Также у таких пациентов проблемы с ЯРОСТЬЮ и контролем над
ней
• Проблемы с тревогой и СТРАХом
• Часто такие пациенты гипоманиакальные (проблема с ПОИСКом)
То есть у таких пациентов как будто все влечения не удовлетворены
и так или иначе проявляются в его поведении и в его речи.
Через ИГРУ мы учимся управлять нашими эмоциями. Без
способности играть трудно научиться обращаться со своими
эмоциями.

26.

Как выглядят пациенты, у которых не
работает ИГРА? (продолжение)
• Чаще всего они безрадостные
• Жалуются на пустоту, отсутствие интереса к жизни
• Они очень серьезные и конкретные
• Все проблемы в жизни превращаются в вопросы жизни и смерти
• Очень сильно озабочены статусом и социальной иерархией, своим
положением в обществе
• Лишены эмпатии по отношению к объектам привязанности
• Не способны уважать чужие границы и соблюдать правила игры
• Часто они обманщики, они врут, часто могут красть вещи и деньги
В сущности это чаще всего психопаты, перверты, злокачественные
нарциссы.
Очень трудно поддаются психоаналитической психотерапии.

27.

Вся суть метода Солмса в 4 пунктах
1. От какого чувства страдает пациент? (чувство)
2. Какой драйв (влечение) не удовлетворяется из 7-ми? (ПОИСК,
ПОХОТЬ, ЯРОСТЬ, СТРАХ, ПАНИКА/ГОРЕ, ЗАБОТА, ИГРА)
3. Какая предикация отыгрывается пациентом? (предикция)
4. Что он делает, чтобы защититься от чувства? (защиты)
эпизод
защита
чувство
Вытесненная
предикция
влечение

28.

В чем задача психотерапии (по Солмсу)?
• Помочь пациентам найти другой способ удовлетворения их потребности,
который не вызывает такие тяжелые эмоции, так как потребность
ДЕЙСТВИТЕЛЬНО удовлетворяется
• Не учить, а помочь им самим найти способ удовлетворения эмоциональных
потребностей
• Чтобы что-то изменилось пациенты должны делать что-то иначе, не так как они
делали это до того
• Никакие свободные ассоциации, ни воспоминания ничего не изменят, пока
пациент не научится делать что-то по-другому (Солмс большой друг Отто
Кернберга!!!)
• Но это как раз то, в чем пациент больше всего сопротивляется. Именно изменить
то, что пациент делает – самое сложное. Там максимальное сопротивление
• КПТ действительно помогает, но там УЧАТ делать по-другому, а в ПА нет
• ПА нужен тогда, когда предикция не может быть вспомнена, когда она уже
автоматизирована
• Невозможно заменить БСЗ предикцию, она не может быть возвращена в психику

29.

Почему важен перенос?
• Перенос – это разыгрвание вытесненной предикции
• Повторение вместо воспоминания (Фрейд)
• То, что пациенты повторяют и что не работает, это и есть перенос
• Перенос – это воспроизведение БСЗ источника симптома
• Перенос – это не то, что пациент делает только с аналитиком. Это то, что пациент делает
со всеми доступными ему объектами
• Перенос – тотальная ситуация (Бетти Джозеф)
• Перенос у пациента может быть на страну, на президента, на жену, на полицию и так
далее
• Нужно смотреть на то, что пациент делает с нами и с другими людьми, чтобы
удовлетворить свою эмоциональную потребность, но безуспешно
• Перенос всегда разыгрывается в настоящем, здесь и сейчас (диады по Отто Кернбергу)
• Смотрим на историю пациента – из нее понимаем, почему он делает то или другое
действие (прошлое нужно не для того, чтобы его переписать, а чтобы понять
настоящее)
• Нужно помочь пациенту понять, что он делает такого в настоящем, что является
выполнением неправильной предикции (навязчивым повторением). Нельзя привнести в
СЗ оригинальную предикцию, но можно привнести понимание навязчивого повторения.

30.

Интерпретация переноса в 4 этапа (по Солмсу)
1) Вы видите, что Вы делаете это снова и снова?
2) Вы понимаете, почему Вы это делаете? Это призвано дать Вам
следующее…
3) Вы видите, что Ваша цель таким образом не может быть
достигнута? Ваши действия не приводят к желаемому
результату.
4) Вы видите, что именно по этому причине Вы страдаете от этого
чувства?
Предикции обычно детские решения нерешаемых вопросов (как
жениться на маме, как победить папу, как всегда быть Царем горы,
и т.д.). Преждевременно автоматизированные неработающие
детские решения (часто очень нелепые, легко заметить).

31.

Интерпретация переноса по Солмсу
• Никогда так буквально дидактически не вываливается объяснение
• Это процесс, который разворачивается постепенно (аналитику еще надо
понять, что же такое пациент повторяет, для этого нужно время и
«статистика» наблюдений)
• Сначала находим паттерн
• Потом показываем паттерн пациенту
• Так мы «репроблематизируем» его решение, помогаем ему направить
свое внимание и «записать» новое решение
• «Что еще можно сделать в этой ситуации? Давайте подумаем…» «Как бы
Вы могли поступить здесь?»
• Интерпретация переноса дает пациенту что-то, что «находится в его
руках» и что он может изменить
• Интерпретация переноса – не единственное! Интернализация аналитика
как хорошего объекта (и часто идентификация с ним) – это то, что очень
помогает процессу работы, проработке в анализе

32.

Как важно быть серьезным «проработанным»
• Даже когда мы пациенту показываем паттерн, он снова и снова его
воспроизводит. Это просто то, как работает мозг (нейросеть). Это нормально.
• Недекларативная предикция все равно остается внутри. Это
автоматизированный БСЗ паттерн пациента
• Но по мере бесконечных повторений с нашей стороны о том, что он делает чтото, что не работает, пациент начинает «записывать новую предикцию», которая
будет работать и которой он может начать пользоваться. Это и есть проработка
по Солмсу
• Консолидация памяти происходит долго, как и научение любому навыку
(например говорить на иностранном языке)
• Мы формируем новую предикцию, но старая с нами остается, поэтому всегда
возможен регресс на «предыдущий уровень»
• Но новая предикиця удовлетворяет эмоциональную потребность, поэтому у
пациента есть стимул ее «практиковать» снова и снова
• Новая предикция работает, потому что она формируется уже во взрослом
состоянии, в комфортной обстановке кабинета аналитика, где пациент обретает
способность спокойно поразмышлять над тем, что происходит в его жизни

33.

Этапы проработки по Солмсу
1) Вы сделали это снова…
Вы сделали это снова…
Вы сделали это снова… (говорит аналитик)
2) Я сделал это снова…
Я сделал это снова…
Я сделал это снова… (говорит сам пациент по факту содеянного)
3) Я ДЕЛАЮ это снова…
Я ДЕЛАЮ это снова… (говорит пациент, он уже видит сам,
аналитик больше не нужен)

34.

КПТ или психоаналитическая психотерапия?
• Симптоматические улучшения наступают и в КПТ, и в
психоаналитической терапии
• Но с КПТ пациенты постепенно снова ухудшаются и им нужно
повторение терапии (top-up treatment)
• С психоаналитической психотерапией пациент улучшается и
становится лучше и лучше после завершения лечения. Пациент
начинает «прорабатывать» себя сам. Он сам научается
интерпретировать свой перенос

35.

Вытесненное и защиты – не одно и то же!
• Фрейд считал вытеснение особой формой защиты
• Вытеснение это не то же самое, что защита, считает Солмс
• Ребенок имеет тяжелую проблему, которую он не может разрешить, в итоге он
автоматизирует решение, которое на самом деле не работает. Это и есть вытеснение.
• Вытесненные решения по сути не являются решениями, так как они не работают
• Вытеснение рождает чувство, на которое направлена защита
• Защиты не обязательно автоматизированы, они могут быть декларативными и
пациенты их часто осознают
• Вытесненное недекларативно по определению и неосознаваемо
• Защиты могут меняться в течение жизни у человека может быть много защит
• «Вы видите, что Вы делаете это, чтобы не чувствовать вот это?» – так можно
интерпретировать защиту
• «Да, я знаю, но у меня нет выбора!» – часто говорят в отчет пациенты. Они часто знают
про защиты!
• Вы можете убрать защиту, но Вы не можете убрать вытесненное
• Важно научиться различать защиты и перенос, иногда аналитики это смешивают (Солмс
считает, что кляйнианцы путают защиты и перенос, у них все – проективная
идентификация, Солмс считает, что Кернберг работает с защитами, а не с переносом)

36.

Типы защит
1) Невротические (самые адаптивные) (реактивное образование, юмор,
сублимация)
2) Нарциссические (менее адаптивные) (расщепление, проекция, проективная
идентификация, идеализация, обесценивание)
3) Психотические (неадаптивные, нереальные) (примитивное отрицание,
диссоциация, фрагментация ЭГО, всемогущество)
Пациенты приходят в терапию тогда, когда не срабатывают защиты.
• Психотические защиты почти всегда терпят крах, они нереальные
• Нарциссические защиты очень хрупкие и слабореалистичны, тоже терпят крах
• Невротические защиты хорошо работают, пациенты чувствуют себя хорошо и
часто даже не приходят (сублимация, юмор – примеры таких защиты)
• Сами по себе защиты не патологичны, патологичны только нереалистичные
защиты. Мы заболеваем, когда нас подводят защиты, то есть то чувство, с
которым мы боролись, возвращается назад
• Если защиты интактны, то нужно сначала проработать защиты, и потом уже
перейти к тому чувство, от которого страдает пациент, и исследовать, как оно
формируется, что его вызывает

37.

Защиты – работают против лечения
• Чувство мотивирует пациента проделывать терапевтическую работу
• Многих пациентов присылают на терапию (нервная анорексия,
зависимость, дети и подростки). Они убеждены, что защиты работают
прекрасно и им не нужна терапия
• Пока защита работает – у Вас нет пациента. Он не будет переваривать
интерпретации переноса и что-то менять
• Невротические защиты защищают либо сам объект, либо цель
вытесненной предикции
• Нарциссические объекты расщепляют плохое и хорошее, и все плохое
помещают «в соседа». В случае нарцисса у Вас нет пациента, у Вас есть
кто-то, к то с Вами все время борется (нет анализа переноса, Вы просто
плохой терапевт)

38.

Защиты создают дополнительный этап терапии
1) Интерпретировать защиту («Вы видите, что Вы делаете это,
чтобы не чувствовать вот это?»). Это надо сделать первым
делом
2) Потом станет доступно само чувство, от которого пациент
защищается
3) Анализ переноса – это совместная работа терапевта и пациента,
и желание пациента меняться. Если пациент не хочет ничего
делать, то Вы никак ему не поможете

39.

Теория проясняет практику
• Теория становится ближе к тому, что мы реально делаем на практике
• Никак радикально не меняется то, что мы делаем с пациентами в
кабинете
• Это не новый язык, а теория, основанная на большом количестве
экспериментального материала
• Это помогает психоаналитикам «говорить на одном языке» с
неврологами, нейробиологами, нейролингвистами. Для них это
доступный и понятный язык
• Мы получаем возможность тестировать гипотезы на практике и
обсуждать их со специалистами из других дисциплин и даже
проверять/имплементировать их гипотезы и открытия в нашей практике

40.

Кейс «Роберта Смита»
“Examination of the hypothesis that repression is premature
automatization: a psychoanalytic case report and discussion”
Robert Smith and Mark Solms
Neuropsychoanalysis, 2018
На основании совместного доклада Dr. Smith и Mark Solms на 17-ом
конгрессе по нейропсихоанализу в 2017 году

41.

Клинический кейс (запрос)
Mr. A, немного за 50, потерянный после шокирующего известия о
том, что его бойфренд N завел отношения с другим мужчиной в
ходе их 1,5 годовых отношений на расстоянии.
Продолжал работать, но посещали суицидальные мысли и были
вегетативные симптомы депрессии.
Яркий, обаятельный мужчина, пытался оставаться в хорошем
настроении несмотря ни на что.
Говорил, что он был счастливее с N, чем в других своих
долгосрочных отношениях, описывал, как они спали обнявшись.

42.

Клинический кейс (запрос)
Mr. A был в терапии 10 лет у Dr. T, который помог ему преодолеть
токсичное влияние его приемного отца, который вступал с ним в
сексуальный контакт.
Однако, Mr. A стал пропускать бояться своих сессий с Dr. T и даже
прервал терапию с ним, когда друг этого терапевта сказал ему, что Dr. T
получал сексуальное довольствие слушая рассказы Mr. A о сексуальных
контактах с приемным отцом.
Когда Mr. A осознал, насколько N обманул его, он сказал: «Я
почувствовал себя таким использованным!». Он также сказал, что
расставание с N он ощущал так, как будто что-то отрезали от его сердца.
Оказалось, что и прошлые бойфренды относились к Mr. A абьюзивно.
Они не был до конца верен никому из своих партнеров до N.

43.

Клинический кейс (запрос)
N находился далеко от своей семьи и Mr. A хотел позаботиться о
нем. Он потратил много денег на его одежду, хорошие обеды и
путешествия.
Mr. A думал, что встретил настоящую любовь. Но когда он описал
поведение N, оказалось, что N никогда по-настоящему им не
интересовался.
Потребовалось некоторое время в терапии прежде, чем Mr. A смог
полностью признать, что он был использован экономически и
подвергся эмоциональному абьюзу в его отношениях с N и с
другими партнерами.

44.

Клинический кейс (история)
Mr. A был зачат во время непродолжительного романа его матери с
его отцом.
Его мать объяснила ему, что она не могла заботиться о нем, так как
постоянно работала, поэтому она отдала его приемным родителям
до того, как ему исполнилось 3 года.
Он помнил о том, что мечтал, как отце придет и спасет его.
До жизни со своими приемными родителями, он смутно
припоминал о том, как жил с женщиной, у которой все удобства
были на улице.
Он помнил о том, что когда попал к своих приёмным родителям,
очень хотел остаться с ними, так как у них была душевая.

45.

Клинический кейс (история)
Сексуальный абьюз начался сразу как он переехал к приемным
родителям.
Отец приходил в его спальню до рассвета и снимал свою пижаму, пока
Mr. A притворялся спящим. Mr. A не помнил ничего, что делал отец,
кроме того что ласкал его и занимался с ним фелляцией и что это
происходило каждый день в течение недели кроме воскресенья, когда
он не работал.
Mr. A думал, что мать спит и ничего не знает о том, что происходит. Он
был уверен, что если расскажет ей, что происходит, то его немедленно
выставят за дверь.
Несмотря на то что Mr. A помнил, что он сопротивлялся этим утренним
эпизодам, потребовалось много времени в анализе, прежде чем он
восстановил первичный опыт абьюза, до того как это стало приносить
ему удовольствие. Это удалось сделать через перенос – он стал
соблазнять аналитика.

46.

Клинический кейс (история)
В возрасте 8 лет все прекратилось, его мать вышла замуж и
забрала его жить с ней и ее новым мужем.
Временами он возвращался в приемную семью на выходные, где
сексуальный абьюз повторялся до тех пор пока Mr. A не достиг
пубертата, и приёмный отец потерял интерес к нему.
Mr. A жаловался, что он всегда чувствовал себя ответственным за то
что происходило и чувствовал свою вину за то, что получал
удовольствие от этого.
Его мать была потрясена, когда вернула его домой, а он рыдал и
ждал, что приёмный отец вернет его. Но тот остался безучастным.
Mr. A сказал, что чувствовал такое же отчаяние тогда как сейчас,
когда его бросил N.

47.

Клинический кейс (история)
Mr. A не осознавал своего гнева на мать, на приемного отца и на
партнера.
Он ощущал себя одноразовым и считал, что заслуживал отвержения.
Он описывал свое детство скучным, без игрушек и друзей.
Когда он осознал свой стыд, он смог рассказать, что целыми днями
напролет ждал следующего утра и того, что приемный отец придет к
нему.
Он обнаружил в анализе, что приёмная мать давала ему больше
внимания, чем он помнил изначально. Она научила его читать, писать,
привила ему хорошие манеры. Никогда не злилась на него и не ругала.
Поругала только однажды, когда он описался во сне в первую ночь,
когда только попал в приемную семью.
Вся его детская идентичность была сформирована вокруг убеждения,
что это он сам соблазнил приемного отца, и в подростковом возрасте
стал сам активно соблазнять сверстников и взрослых мужчин.

48.

Клинический кейс (терапия)
Начальная фаза терапии включала в себя стабилизацию его депрессии
медикаментозно и анализом его сложностей в завершении
деструктивных отношений с N.
По мере того как отступала депрессия на передний план стали выходить
такие его черты как вдумчивость, стремление к осознанности,
удивительная способность к сублимации, способность устанавливать
длительные дружеские отношения и мотивация к лечению.
Терапевта поначалу пугала его абьюзивность и стремление всех
использовать. Так, один мужчина, которого он встретил на первой
работе, помог ему получить хорошее образование.
Также терапевт сомневался, было ли сексуальное насилие реальностью
или плодом детского воображения? Но по мере продвижения в работе и
появления все новых подробностей, а также стабильного нарратива о
прежде рассказанных подробностях, стало понятно, что это было понастоящему.

49.

Клинический кейс (терапия)
Несмотря на нищету и сексуальное насилие, в которых жил Mr. A, его
достижения по жизни были весьма впечатляющими. Он был успешным
профессионалом, с большим количеством друзей, разнообразными
интересами, выраженным творческим началом.
Терапевт предложил ему анализ, он согласился, но со страхом, так как
боялся, что в процессе анализа вскроется насколько он ужасный
человек.
Анализ проходил 4 раза в неделю на кушетке.
Начальная фаза анализа была связана с тем, что он пытался соблазнить
терапевта и заставить его страдать, хотя на поверхности это было
прикрыто доброжелательностью и очарованием. Терапевт воспринимал
его как «легкого» пациента. Основные животрепещущие темы
избегались, так как пациент боялся осуждения терапевта. Только
однажды он сказал, что фантазирует о соблазнении терапевта, и что это
его возбуждает, но тут же поменял тему.

50.

Клинический кейс (терапия)
Терапевт указал ему на быструю смену темы, он ответил, что боится быть
наказанным за его фантазии и возбуждение. Терапевт сказал, что возможно он
хотел быть наказанным за то сексуальное удовольствие, которое он
переживал со своим приемным отцом и которое мог переживать в кабинете.
Пациент сказал, что он воспринимал себя как двуликого Януса, с хорошей и
плохой стороной внутри, которые постоянно борются, но плохой всегда
побеждает.
Он описал свою фантазию о том, как он залезает внутрь пениса своего
приемного отца. Терапевт предположил, что эта фантазия сочетала в себе
сексуальное желание к этому мужчине и жажду материнской любви, где пенис
представал в качестве утробы. Он подтвердил это, сказав, что он
фантазировал, что таким образом приемный отец не сможет его оставить,
выбросить.
Позднее он осознал, что его страх был вызван отказом матери от него, когда
он еще был малышом, тоддлером.
Немного прояснилась идея о его одноразовости, когда он рассказал о своей
диссоциации во время сексуального контакта с приемным отцом, он как бы
смотрел на себя сверху и думал о том, какой он ужасный ребенок,
наслаждающийся генитальным контактом.

51.

Клинический кейс (терапия, ключевой сон)
Через 4 месяца он с удивлением рассказал сексуальный сон о терапевте.
Его ассоциации к сновидению привели его к ключевой сцене, к которой
он не раз в дальнейшем возвращался в ходе анализа. Когда ему было 5
лет приёмная мать послала его в погреб за яблочным соусом для
выпечки. Приемный отец отправился за ним, объяснив это тем, что он
поможет придерживать лестницу, по которой мальчик должен был
забраться к банкам с джемами и соусами. Когда Mr. A залез на лестницу,
приемный отец снял с него штаны. Это был первый раз, когда он
попытался заняться с ним сексом днем, а не в утреннее время, когда он
верил, приемная мать еще спала. Он возбудился, но и испугался, что его
мать его увидит, то она его обвинит в соблазнении приемного отца и
выкинет из дома. В дальнейшем выяснилось, что Mr. A снижал свое
чувство вины тем, что притворялся еще спящим во время сексуальных
контактов. Он испугался заняться сексом с приемным отцом днем, так
как в этом случае его отрицание не сработало бы. Он сбежал с лестницы
и убежал к себе в комнату, чем страшно удивил приемную мать.

52.

Клинический кейс (терапия, интерпретация сна)
Терапевт отметил, что его восприятие эротического
переноса было возможно похожим: иметь секс с
терапевтом было бы очень возбуждающе, но опасно, так
как это могло вызвать, и скорее всего бы вызвало
чудовищное чувство вины в нем и потенциально могло
уничтожить терапию, которая давала ощущение
безопасности и которая, с его собственных слов, ему
помогала.

53.

Клинический кейс (терапия, ранние воспоминания)
Терапевт предположил, что сексуальное насилие, когда оно только
началось, не доставляло никакого удовольствия. Mr. A помнил очень
многое из этого опыта. Сексуальное насилие началось с первого дня
как он попал в дом приемных родителей. Отец поехал с ним
покататься по главной улице и пока мальчик стоял на переднем
сидении и рассматривал рождественские огни, отец внезапно схватил
его за гениталии. Он помнил свою растерянность и страх, и что это
был тот самый момент, когда он очень четко почувствовал свое
одиночество. Он помнил как провел свою первую ночь в доме на
диване в таком страхе, что лаже не мог дойти до туалета и описал
диван. На следующее утро мать была очень зла на него и сказала, что
если это повторится, то он не сможет оставаться с ними. Через какоето время она смягчилась, но Mr.A думал, была бы она добрее к нему в
то первое утро в их доме, если бы он рассказал ей об опыте
сексуального насилия.

54.

Клинический кейс (терапия, ранние воспоминания)
Ушло какое-то время прежде чем Mr. A понял, как он
превратил страх, который он испытывал, когда приемный
отец занимался с ним фелляцией, в удовольствие. Но это
помогло ему снизить уровень самообвинений.
Терапевт также предположил, что Mr. A сначала
фантазировал, а в дальнейшем и актуализировал,
трансформацию его роли из соблазненного в соблазнителя
помогла ему чувствовать себя менее беспомощным с
приемным отцом, но цена, которую он заплатил за это,
было ужасное чувство вины и ненависть к себе. Он
отметил, что этот инсайт ему очень помог.

55.

Клинический кейс (терапия, средняя фаза)
Интенсифицировался его эротический перенос и его желание
его актуализировать. К этому времени он расстался с N и начал
встречаться с Ларри, который в отличие от всех его
предыдущих партнеров, не был столь нарциссичным или
садистичным. На ранних этапах отношений с Ларри у Mr. A был
секс с женатым мужчиной, и он говорил в завуалированной
форме о сексуальном желании к своему терапевту. Терапевт
интерпретировал его желание и страх соблазнения терапевта,
в результате чего выяснилось, что Mr. A сознательно
удерживал ассоциации с Dr. T, так как боялся, что тот вступит с
ним в сексуальные отношения. Затем ему приснилась серия
сексуальных сновидений о терапевте, которая также
подверглась тщательному анализу для разрешения
эротизированного переноса.

56.

Клинический кейс (терапия, средняя фаза)
Mr. A: у меня был странный сон. Я не знаю, что это значит. Я был с Эриком,
с тем мальчиком, с которым я имел секс в старших классах, и там было две
группы людей, одна группа была ложная. Я не думал об Эрике в последнее
время.
Dr. S: о том, который в конце концов женился?
Mr. A: да, дважды. Мы занимались всем, чем можно, но не целовались. И
мы никогда не обсуждали то, что делали вместе.
Dr. S: у Вас был секс с женатым мужчиной недавно. Это ли то, что Вам
особенно нравится?
Mr. A: нет, нет, не особенно (пауза)
Dr. S: просто Вы описали отношения с Эриком как секс, о котором Вы
никогда не говорили, как и было с Беном (приемный отец). Этот сон
приснился в контексте Вашего сражения с Вашими сексуальными
желаниями по отношению ко мне. Возможно настоящая и ложная группы в
сновидении представляют то как Вы чувствуете себя здесь, настоящим и
ненастоящим со мной.

57.

Клинический кейс (терапия, средняя фаза)
Mr. A: я всегда чувствовал, что единственный способ, которым Бен может
вступить со мной в связь, это секс. Секс с Беном было то единственное, что
ощущалось как реальность. Весь остальной день как будто не существовал.
Ночью, Мария (жена Бена) купала меня, потому что маленькие мальчики
пачкаются пока играют в грязи, но это было как прелюдия, подготовка к
встрече с Беном на следующее утро. (пауза). У меня был другой сон о Вас. Я
не хотел Вам говорить. Я пришел на сессию и мы занимались сексом с Вами
45 минут, а потом Вы сказали, что время заканчивать и я ушел.
Dr. S: Вам было дико рассказать мне это
Mr. A: и стыдно… я боролся так сильно против сексуального желания к Вам,
но плохой Тимми (темная сторона) был слишком силен, он всегда такой. Я
думаю, я Вас боюсь, как я боялся Бена до того, как это стало
удовольствием.
Dr. S: боялись, что я использую Вас как делали Бен и как Dr. T, или что я
стану еще одним мужчиной, которого Вы можете соблазнить и это докажет,
что Вы плохой.
Mr. A: и то, и то. Было так больно пересматривать мои отношения с Беном,
видеть вещи впервые, но мне страшно, что его власть может вернуться…
Иногда мне кажется, что я действительно меняюсь, а иногда мне кажется,
что я никогда не изменюсь.

58.

Клинический кейс (терапия, средняя фаза)
Со временем терапевту удалось показать Mr. A, что его
страх того, что терапевт его бросит, так как он такой
плохой, было также его желанием, и что это желание
брало начало в его потребности сбежать от чувства вины и
помочь ему почувствовать свою власть в ситуации, в
которой он изначально чувствовал себя испуганным,
брошенным и бессильным. Он начал понимать как его
чувство использованности было чем-то, что он постоянно
воспроизводил в своей жизни. Он стал более честным на
сессиях.

59.

Клинический кейс (терапия, средняя фаза)
Mr. A: кажется, что мы единственные здесь, когда мы встречаемся с
Вами утром
Dr. S: да
Mr. A: неплохой сегодня денек! (говорит с сарказмом, так как за
окном идет дождь). Ларри прислал мне электронное письмо, в
котором он говорит, что нам надо обсудить нашу сексуальную жизнь.
Это первый раз как он поднимает эту проблему. Я думал, ему
нравится заниматься со мной любовью. Я проснулся около пяти утра
сегодня. Я не мог уснуть, думал про его письмо.
Dr. S: Вы тревожитесь за отношения, потому что любая угроза
отношениям поднимает в Вас страх быть отвергнутым. Вы никогда не
чувствовали себя в безопасности с другим человеком.
Mr. A: да. После последней сессии я думал, когда же я покончу с
Беном?
Dr. S: то что меня потрясло так это Ваша близость с Марией, ее было
оказывается намного больше, чем Вы до этого рассказывали.

60.

Клинический кейс (терапия, средняя фаза)
Mr. A: я навещал ее до самой смерти. Она скончалась в доме
престарелых.
Dr. S: когда она умерла?
Mr. A: около 20 лет назад. Бен умер до нее. К нему я ничего не
чувствовал, мне было все равно. Я думаю, я понял к тому моменту,
что он никогда не заботился обо мне, он просто хотел сосать мой
член. Я иногда ходил мимо старого дома, наверно один-два раза. Не
знаю, почему. Это было много лет назад. Теперь там торговый центр.
(Пауза). Это удивительно. Я никогда не рассказывал Вам, но когда я
был подростком иногда, после того как я был один 1-2 дня, я
мастурбировал, думая о том, что со мной делал Бен.
Dr. S: Вас потрясает тот факт, что Вас возбуждали вещи, которые
доставляли удовольствие, и создавали по сути то, что Вы считали
самым близким контактом с другим живым существом. В Вашем
первом комментарии сегодня, о том как мы здесь одни с Вами, Я
подумал, намекаете ли Вы на свое желание и страх секса со мной, как
было до этого с Беном, когда Вы оставались с ним наедине утром?

61.

Клинический кейс (терапия, средняя фаза)
Mr. A: да, я боюсь. Я думаю, мои фантазии о том, что я внутри
пениса, где тепло и безопасно, с этим связаны. Когда я видел,
как он это делает со мной, я не чувствовал ничего, как мертвое
тело. Но там был хороший Тимми, всегда на моем правом
плече, который говорил: «Не делай это, это плохо». И плохой
Тимми на моем левом плече который смеялся и говорил:
«Давай, наслаждайся!». И плохой Тимми всегда побеждал.
Хороший Тимми всегда был очень грустным. Я не знаю, почему
я не стал сплитом, шизофреником или кем-то еще. А потом в
течение дня я был невинным, классным, очаровательным
Тимми с Арией, так что я думаю, я даже реально себя таким
чувствовал. Но плохой Тимми был всегда рядом, и появлялся
ночью. Такое же происходит, когда я начинаю думать о сексе с
Вами. Что пугает меня, доктор, так это то, что я боюсь, мое
чувство вины никогда не покинет меня. И я боюсь, что я
никогда не смогу построить хороших отношений, я их
уничтожу.

62.

Клинический кейс (терапия, завершение)
После отъезда терапевта Mr. A говорил, как печален он
был, когда мама его ненадолго навещала, пока он жил с
Марией и Беном, а потом уходила. Терапевт
поинтересовался, чувствовал ли он себя грустным, когда
тот уехал, Mr. A подтвердил, но он заметил, что это чувство
было смешано с определенным облегчением. Он стал
меньше показывать ложную веселость с терапевтом Он
сказал, что он считал, что сейчас терапевт счастливо женат,
но когда он был помоложе, то спал с мужчинами. В это
время анализа его отношения с Ларри стали более
серьезными и он стал говорить о том, что начал
чувствовать способность любить кого-то по-настоящему
впервые в его жизни. Он перестал спать с другими
мужчинами.

63.

Клинический кейс (терапия, завершение)
Mr. A: когда я смотрю назад, на то что случилось с Беном, это больше
не пожар, это пепел. До этого вина и возбуждение смешивались
между собой, теперь я больше не обвиняю себя. Я могу принять то,
что случилось. Я больше не ненавижу его.
В это время сессии стали менее продуктивными. Жизнь стала
налаживаться, он не мог придумать новых запросов для терапии. Он
уволился с работы и ждал начала путешествий с Ларри.
Антидепрессант был снижен, но его состояние не ухудшалось. Он
выражал благодарность за то, насколько лучше он себя ощущал. На
сессиях стало меньше тем для обсуждения. Он предложил
рассмотреть возможность завершить анализ. Он продолжал
адаптироваться, развивал свои отношения с Ларри без особых
конфликтов. Терапевт предложил завершить в течение 4 месяцев. Он
благодарил за помощь, которая изменила его жизнь, и выражал
печаль в связи с завершением. Он также чувствовал возбуждение по
поводу всех тех вещей, которыми он занял себя после увольнения.
Анализ завершился после проработки небольшой регрессии на
завершающем этапе.

64.

Заключение терапевта
• Необычно как много удалось достичь в терапии с учетом продолжительности травмы и
возраста травматизации
• В работе помогли сильные стороны ЭГО пациента, которые помогли изменить его
сознательное понимание ранней травмы и переработать его центральные организующие
фантазии, которые он отыгрывал в переносе
• Выдерживание рамок аналитиком в ответ на попытку соблазнения очень помогла этому
пациенту, который вырос без сексуальных границ и базового чувства безопасности и был
использован его предыдущим терапевтом для сексуальных утех
• Используя модель Солмса-Фристона можно сказать, что тот факт, что терапевт не выгнал его,
не позволил себя соблазнить, он поставил под сомнение его преждевременно
автоматизированную предикцию о том, что единственный способ построить близкую связь и
понимание с другим человеком это соблазнение плохого объекта, который защищается
идеализацией, а он сам при этом остается униженным и виноватым
• Реконсолидация памяти, которая случилась в анализе, помогла пережить и заново
контекстуализировать его исходный страх отвержения, который он испытал с его матерью и с
Беном
• В результате работы он смог начать самые здоровые в его жизни отношения. Через несколько
месяцев после окончания терапии он посылал терапевту открытки, в которых рассказывал,
каким счастливым он себя чувствует, продолжал благодарить. В течение последующих двух
лет он слал терапевту открытки на праздники, рассказывая о своих замечательных
отношениях с Ларри.

65.

Заключение Марка Солмса
• В возрасте 5 лет пациент создал поверхностную предикцию, которая легко
доступна для наблюдения, но это скорее защита. Была также более глубокая
предикция, которая лежит под поверхностной, ее труднее наблюсти, именно она и
является вытесненным материалом.
• Сексуальное насилие со стороны заботящегося взрослого чаще всего должно
вызывать у ребенка страх. В материале пациента появляются слова «Я Вас боюсь»
– это значит, что он начинает отказываться от своей защиты.
• Запрос пациента был связан с депрессией, это скорее связано с ПАНИКОЙ/ГОРЕМ,
чем с системой СТРАХ. Депрессия – это то, что ощущает человек, когда он теряет
надежду достичь воссоединения с объектом любви. Именно с этого у пациента и
начались проблемы, именно здесь и нужно искать вытесненную предикцию.
• Похоже, что исходная предикция была автоматизирована им в 3 года и
формулировалась так: «Если я буду хорошим, то меня не покинут. Ели я не буду
протестовать, то мама меня не отвергнет». То есть его поведение предполагало,
что он не должен ничего делать, но это ни к чему хорошему привести не может
• В дальнейшем в ситуации СТРАХА он не делает ничего, он скорее просто замирает,
но это его не спасает, но сбежать от насильника ему просто не приходит в голову.
Важно обратить внимание, что сексуальное использование вызывает у него
сепарационную тревогу (чувство одиночества).

66.

Заключение Марка Солмса
• У него были все основания полагать судя по его опыту в этом доме, что если
он все расскажет Марии о Бене, то она просто выставит его за дверь.
Поэтому он предпочитает ничего не делать на основании своей более
ранней предикции. Это не могло помочь ему в его ситуации и он испытывает
ПАНИКУ и СТРАХ, что приводит к образованию вторичной защиты.
• Вместо бегства, которое для него объединилось с протестом, пациент
обернул свой СТРАХ в другой аффект. По Фрейду это обращение в
противоположность. По сути это происходит через когнитивный процесс.
Данный пациент обернул ПАНИКУ в ПОХОТЬ, по сути это перверсивный
механизм. В психоаналитических терминах он идентифицировался с
агрессором. Он фактически сам стал соблазнителем. Это помогает
справиться со СТРАХОМ.
• Но вслед за такой трансформацией он обращает всю свою ненависть
(ЯРОСТЬ) на себя, хотя она адресована тем объектам, которые его покидали
и использовали. Поэтому он и испытывает вину. По сути вина это ЯРОСТЬ,
лишенная исходного объекта, и направленная на себя самого.

67.

Заключение Марка Солмса
• Защитная предикция пациента формулируется так: «Я должен
соблазнять объекты, которых я боюсь». Это поворачивает
пассивное в активное и это также источник чувства вины. В
сущности он говорит: «Я не абьюзер. Я не жертва Бена. Я бен и
есть, я его соблазнитель». Поэтому он не может быть
моногамным, поэтому он совращает мужчин, поэтому он
чувствует себя плохим и ненавидит себя. На самом деле он
ненавидит и боится Бена.
• Сложная дилемма возникла в возрасте 8 лет, когда мать
забирает его назад, домой. Здесь он снова обретает мать, но
теряет Бена, что еще осложняется его тягой к трансформации
сепарационной тревоги в ПОХОТЬ. Таким образом она развивает
тревожно-амбивалентную привязанность и пассивноагрессивную форму сексуальности.

68.

Заключение Марка Солмса
• У Mr. A есть определенный тип объекта, в который он влюблялся,
который он соблазняет. Это объект, который пытается соблазнить и
использовать его. Он привязывается к мужчинам, которые ему
вредят
• Это наблюдалось в истории с N, партнером, из-за которого он
пришел в терапию, фактически это был социопат, который его
эксплуатировал
• То же самое было в опыте с предыдущим терапевтом
• То же самое изначально было в опыте с Беном. У него не было
настоящих отношений с ним
• Не было отношений с биологическим отцом
• Mr. A привязывается к людям, которые хотят его использовать и сам
начинает их соблазнять
• Именно так, как нечто страшное, он воспринимает своего терапевта
Dr. Smith. Он начинает бояться его и хочет его соблазнить.

69.

Заключение Марка Солмса
• От какого чувства страдает пациент? От отчаяния, сепарационной
тревоги, ПАНИКИ/ГОРЯ, из-за которой у него развивается чувство
вины и недостаточное выражение страха
• Какая у него вытесненная предикция? «Не протестуй! Просто ничего
не делай»
• Какая защита? Вторичная предикция развивается поверх первичной
предикции, «не протестуй» превращается в «не убегай», а затем и в
идентифицируйся с ним и соблазняй его. Именно здесь и вплетается
ПОХОТЬ
• Все предикции не работают. «Не протестуй» оставляет его в
отчаянии, а «соблазни его» оставляет его страдать из-за чувства
вины (и мазохизма).
• Его желание привязанности и безопасности выражается в его
детской фантазии спрятаться в пенис Бена, которую так великолепно
интерпретировал Dr. Smith.

70.

Заключение Марка Солмса
• Солмс считает, что Dr. Smith помог «проблематизировать»
защиту в виде соблазнения, он перевел ее в сознание через
интерпретацию и феноменологическое наблюдение терапевта
• Важно было то, что Dr. Smith не отыгрывал соблазнение, а
говорил об этом. По сути он давал интерпретации переноса, что
является противоположным отыгрыванию и значит
подтверждению предикции
• Солмс считает, что первичная предикция «быть хорошим
мальчиком» и «не протестовать» не была доведена до сознания.
Скорее всего Mr. A не выражает желаний к объектам, включая
Dr. Smith, так как боится отвержения

71.

Заключение Марка Солмса
• Ценность вытеснения заключается в том, что Mr. A смог очень
хорошо функционировать во всех остальных областях. Он как бы
заглушил свою проблему, что позволило его ЭГО развиваться
дальше
• За все приходится платить и цена такого вытеснения в случае Mr.
A это сложности в сексуальной жизни
• Все «плохие» предикции сформировались у него в возрасте 3-5
лет, когда и случились травмирующие события. Тогда еще
префронтальная кора была незрелая, она созревает позже,
когда и становится возможен анализ

72.

Пояснение Марка Солмса
• Здесь речь шла о фантазиях Mr. A, важно что все фантазии по Солмсу
предсознательные или сознательные, потому что это репрезентации, они
несут в себе ментальные образы или нарративы. По-настоящему
бессознательные фантазии – это конструкции, это «перевод» с языка
автоматического действия на язык декларативный, чтобы об этом можно
было дальше думать, рассуждать
• Солмс спорит с моделью Кернберга о наличии расщепленных
бессознательных репрезентаций себя и объектов, которые связаны с
аффектами, и отыгрываются в переносе. Солмс считает, что Mr. A не
понимал, к каким образам себя и объектов относится его отчаяние. Задача
ЭГО в том, чтобы стереть все эти образы и убрать автоматизированный ответ
поглубже, где уже нет образов. Даже когда «вытесненное возвращается»
пациент знает только о чувствах, но не о репрезентациях объектов, которые
их вызвали.
• Задача лечения заключается в связывании «отвязанных» эмоций с НОВЫМИ
и более реалистичными репрезентациями себя и объекта через перенос, о
которых можно подумать сознательно, и значит реконсолидировать новое
решение и записать новый опыт/память.

73.

Пояснение Марка Солмса
• Такой нейропсихоаналитический подход к рассмотрению кейсов
может помочь сформулировать гипотезу, связанную с изменением
работы мозга в процессе терапии, что можно будет измерить на
практике, до терапии и после ее окончания, как наглядное
подтверждение эффекта (пока в разработке)
• Старые «плохие» автоматизированные предикции продолжают
функционировать, они никуда не исчезают, поэтому всегда возможен
регресс, особенно у пациента Mr. A, так как его опыт во многом
связан со страхом, а это очень глубоко записываемые воспоминания,
поэтому такой пациент скорее всего будет склонен регрессировать в
терапии (что и наблюдалось на поздних стадиях терапии)
• Интерпретация переноса не может реверсировать вытесненное! Это
лишь помогает задуматься над вытесненным и сформулировать его
словами вместо действий, как бы реконструировать вытесненное, но
дальше идет когнитивный процесс продумывания «нового план
действий», который потом в свою очередь должен закрепиться как
приобретенный «навык».