Системная склеродермия

1.

Системная склеродермия
Студенты ОЛД-443,
Адилов А. О.
Ахметов М. А.
Миробидов М. М.
Николаев А. В.

2.

Определение
х Системная склеродермия - аутоиммунное
заболевание, проявляющееся поражением кожи,
внутренних органов, сосудов и суставов, в основе
которого лежат нарушения микроциркуляции,
воспаление и генерализованный фиброз.

3.

Патогенез
х На ранних стадиях изменения дермы (клинически – плотный отек,
начальная индурация) клеточный инфильтрат содержит активные Тлимфоциты, с чем связывают снижение их уровня в крови.
х Представляют интерес обнаруженные на лимфоцитах больных ССД
антитела к ядерным антигенам эндотелия, что может явиться
следствием наблюдающегося поражения микроциркуляторного русла.
х Выявление нарушения рецепции обусловливают относительную
автономность склеродермических фибробластов и нарушения
микроциркуляции.
х При повреждении эндотелиального слоя выделяются фибронектин и
факторы роста, индуцирующие миграцию их к интиме и пролиферацию
сосудистых гладкомышечных клеток, которые также называют
миоинтимальными или миофибробластами в связи с наличием в их
цитоплазме сократительного аппарата и способностью синтезировать
коллаген, преимущественно III типа.

4.

Патогенез
х Миофибробласты могут занимать ключевые позиции в
генезе по крайней мере трех феноменов:
1) повышенной контрактильной способности пораженных
сосудов;
2) сосудистого и периваскулярного фиброза – за счет
гиперпродукции коллагена III типа;
3) избыточного поступления коллагена в кровь, что уже
само по себе может вызывать свойственные ССД
гемоваскулярные нарушения с высвобождением медиаторов
и интимальной пролиферацией миофибробластов.

5.

Клинические
Формы
Диффузная форма генерализованное поражение кожи конечностей,
лица и туловища в течение года; синдром Рейно появляется
одновременно или после поражения кожи.
·
Лимитированная форма длительный период
изолированного феномена Рейно. Поражение кожи ограничено
областью лица и кистей/стоп. Позднее развитие легочной
гипертензии, поражение ЖКТ, телеангиэктазии, кальциноз(CRESTсиндром).
·
Склеродермия без склеродермы (scleroderma sinescleroderma)
отсутствует уплотнение кожи, наличие феномена Рейно, наличие
признаков легочного фиброза, острой склеродермической почки,
поражения сердца и ЖКТ, выявление антинуклеарных антител (Scl70,ACA, нуклеолярных).
·
Ювенильная склеродермия - начало болезни до 16 лет.
Поражение кожи нередко по типу очаговой или линейной
(гемиформа) склеродермии. Склонность к образованию контрактур.
Возможны аномалии развития конечностей. Умеренная
висцеральная патология.

6.

Стадии ССД
·
I - начальная - выявляются 1-3 локализации
болезни.
·
II - стадия генерализации - отражает
системный, полисиндромный характер процесса.
·
III - поздняя (терминальная) - когда имеется
уже недостаточность одного или более органов (сердца,
лёгких, почек).

7.

Клиническая
картина
В зависимости от клинических проявлений ССД выделяют
два варианта течения:
1) Доброкачественное, так называемый CREST-синдром,
который характеризуется наличием:
C - Calcinosis (кальциноз);
R - Reynaund phenomenon (феномен Рейно);
E - Esophageal dysmotility (нарушение моторики пищевода);
S - Sclerodactyliа (склеродактилия);
T - Telangiectasiaе (телеангиоэктазии). Продолжительность
жизни 10 - 20 лет.
2) Быстропрогрессирующее - генерализованное поражение
внутренних органов с летальным исходом.
3) Смерть наступает через 1,5 – 2 года.

8.

Поражение
слизистых
х Симптом «кисета» - уменьшение ротовой апертуры,
истончение красной каймы губ; Дигитальные язвы;
х Язвенные поражения кожи - наблюдающиеся на участках,
подверженных механическим воздействиям (над локтевыми
и коленными суставами, в области лодыжек и пяток);
х Сухая гангрена - некроз кожи и подкожных мягких тканей;
х Гиперпигментация - ограниченная или диффузная, с
участками гипо- или депигментации («соль с перцем»);
х Поражение слизистых: характерным признаком ССД
является утолщение и укорочение уздечки языка.

9.

Поражение
суставов
х Полиартралгия и утренняя скованность – частое
проявление ССД на ранних стадиях;
х Артриты (могут выявляться у 20% больных ССД, но не
являются характерными);
х Симптом трения сухожилий – пальпаторно
определяющаяся крепитация при активных сгибательных и
разгибательных движениях пальцев и кистей (чаще - при
диффузной форме ССД);

10.

Миалгии.
Две формы:
х Невоспалительной, непрогессирующей фиброзной
миопатией (более частая форма, со слабостью
проксимальных групп мышц и минимальным повышением
уровня КФК);
х Воспалительной миопатией (миалгии с проксимальной
мышечной слабостью, повышением в ≥2 раза активности
КФК, воспалительным характером изменений ЭМГ и
биоптатов).

11.

Поражение ЖКТ
х Гипотония пищевода (наиблее частая форма поражения
ЖКТ), проявляющаяся дисфагией, чувством «кома за
грудиной» после еды, стойкой изжогой в горизонтальном
положении;
х Стриктура нижней трети пищевода;
х Эрозии и язвы пищевода (следствие и проявление ГЭРБ);
х Гипотония желудка (тяжесть в эпигастрии и чувство
быстрого насыщения);
х Желудочное кровотечение, синдром мальабсорбции,
интестинальная псевдообструкция и поражение толстой
кишки – редкие осложнения.

12.

Поражение лёгких
Встречается в 70% случаев ССД (по частоте уступает лишь
поражению пищевода).
х Интерстициальные заболевания легких – ИЗЛ
(развиваются в первые 5 лет и более выражены при
диффузной форме);
х Факторами риска ИЗЛ являются: диффузная форма ССД,
снижение форсированной ЖЕЛ в дебюте болезни и наличие
АТ Scl-70;
х На прогрессирование ИЗЛ указывают снижение ФЖЕЛ,
увеличение числа нейтрофилов и/или эозинофилов в в
лаважной жидкости, а также диффузионной способности СО
в течение предшествующих 6-12 месяцев, распространение
изменений типа «матового стекла» и картина «сотового
легкого» (клиническим эквивалентом прогрессирующего
ИЗЛ является усиление одышки).
х Легочная артериальная гипертензия (>25 мм рт. ст. в покое
или 30 мм рт. ст. при физических нагрузках)

13.

Поражение сердца
и сосудов
х Фиброз миокарда левого желудочка – характерный
патоморфологический признак. Причина снижения
диастолической функции сердца.
х Аритмии и нарушения проводимости - выявляются у 70%
больных ССД (суправентрикулярная тахикардия,
политопные и групповые экстрасистолы, удлинение
интервала PQ и QT).
х Поражение перикарда – адгезивный (реже –
экссудативный) перикардит.

14.

Поражение почек
х У 50% больных выявляются те или иные признаки
почечной дисфункции: протеинурия, гематурия,
незначительное повышение уровня креатинина в крови,
артериальная гипертензия.
х Выраженное поражение почек — склеродермический
почечный криз, развивается у 5- 10% больных,
преимущественно у больных с диффузной формой ССД.
х Характерными его проявлениями являются:
1)
2)
3)
остро развившаяся и быстропрогрессирующая
почечная недостаточность, обычно в отсутствие
предшествующего заболевания почек;
злокачественная артериальная гипертензия,
ассоциированная с высоким уровнем ренина;
нормальный мочевой осадок или незначительные
изменения (микроскопическая гематурия и
протеинурия).
Протеинурия может выявляться задолго до развития
почечного криза и усиливаться при развитии данного
осложнения, но обычно не бывает значительной.

15.

Поражение
нервной системы
х Параличи черепных нервов обычно
сопровождаются офтальмоплегией, мозжечковыми,
пирамидными симптомами, нистагмом.
х Преходящие нарушения мозгового кровообращения
наблюдаются в 31,5% случаев с возможной
локализацией в вертебробазиллярном или
каротидном бассейнах.
х Поражения периферических нервов может
протекать по типу распространенной мононейропатии
или симметричной мононейропатии, иногда
развивается синдром Гийена-Барре.
х Психические нарушения могут проявляться в виде
аффективных синдромов, органических мозговых
синдромов, шизофреноподобного синдромов. Обычно
психические синдромы полностью обратимы.
х В основе поражения ЦНС лежит, главным образом,
сосудистая патология, реже - поражение нейронов
различными антителами.

16.

Классификационные
критерии
прогрессирующего
системного склероза
ACR/EULAR 2013 г

17.

Осложнения
х Присоединение вторичной инфекции;
х Почечная недостаточность;
х Легочная недостаточность;
х Сердечная недостаточность;
х Инфаркты миокарда, мозговые инсульты;
х Желудочно-кишечные кровотечения;
х Тромбозы.

18.

х ОАК: гипохромная анемия, умеренное повышение СОЭ у 50% больных,
снижение гематокрита.
Лабораторные
методы
диагностики
х ОАМ: гипостенурия , микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия,
лейкоцитурия.
х Биохимический анализ крови – характерные изменения отсутствуют.
х Иммунологические исследования крови:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
АНФ (выявляется у 95% пациентов в умеренном титре);
АТ Scl-70 или к топоизомеразе-1 (чаще выявляются при диффузной
форме ССД). В 17 раз увеличивает риск развития легочного фиброза;
Обнаружение АТ Scl-70 с изолированным синдромом Рейно
ассоциируется с последующим развитием ССД;
Антицентромерные АТ обнаруживаются у 20% при ССД
(преимущественно при изолированном синдроме Рейно);
АТ к РНК полимеразе выявляются у 25% больных ССД,
преимущественно с диффузной формой, и ассоциируются с
неблагоприятным прогнозом;
Ревматоидный фактор – выявляется у 45% больных, главным образом
при сочетании с синдромом Шегрена.
Инструментальные методы диагностики
х Капилляроскопия ногтевого ложа – дилятация и редукция капиляров;
х Инструментальные методы исследования висцеральных систем (важно
выявление их поражения на ранней стадии).

19.

Лечение
х Общие рекомендации:
1) избегать психоэмоциональных нагрузок,
холода (носить теплую одежду),
2) вибрации, инсоляции, крепкого чая и кофе,
3) приема симпатомиметиков и β-блокаторов;
4) прекратить курение
х Сосудистая терапия:
1)
2)
Силденафил - ингибитор фосфодиэстеразы (50
мг/сут).
Бозентан – неселективный антагонист рецепторов
эндотелина-1, при ЛАГ (125 мг/сут).
х Противовоспалительные и цитотоксические препараты:
1)
2)
3)
НПВП (при мышечно-суставных проявлениях,
лихорадке);
ГКС: 15-20 мг/сут. (при прогрессирующих кожновисцер. проявлениях ССД). Более высокие дозы =
риск почечного криза;
ЦФ (в комбинации с ГКС) – при интерстициальных
поражениях легких с развитием ЛАГ; Метотрексат –
только при ССД+РА или при ССД+ПМ.
х Антифиброзная терапия:
1)
Купренил (250-500 мг/сут)

20.

х Пищевод и желудок:
Лечение
1)
омепразол/рабепразол: 20-40 мг/сут., церукал: по 10 мг х 2-3
раза/сут., 5-7 дней; ср- ва заместительной ферментной
терапии;
х Кишечник:
1)
тетрациклин – 250 мг/сут., амоксиклав – 500 мг/сут,
нефроиндифферентные цефалоспорины, метронидазол.
х Легкие:
1)
2)
3)
циклофосфан в/в капельно, 800-1000 мг 1 раз в 1-3 месяца в
течение 2 лет;
преднизолон 20-30 мг/сут. = 1 мес., затем – 10-15 мг/сут.;
бозентан – неселективный антагонист рецепторов
эндотелина-1.
х Сердце:
1)
2)
НПВП или ГКС от 15 до 30 мг./сут.,
амиодарон; при выпотном перикардите - перикардиоцентез.

21.

Профилактика
х Предупреждение переохлаждений, травм, воздействия
вибрации и химических веществ, включая хлорвиниловые
производные, силициевую пыль и др.;
х Профилактика воздействия инфекционных и
аллергизирующих факторов;
х Предупреждение и своевременное лечение
«нейроэндокринных сдвигов», устранение которых
необходимо для лиц, «угрожаемых» и предрасположенных к
ССД (вторичная профилактика).