Проктология. Толстая кишка

1. ПРОКТОЛОГИЯ

Кафедра общей и факультетской хирургии
ФГБОУ ВО ЛГМУ им. Свт. Луки МЗ России

2. К разделу проктология относятся заболевания ободочной и прямой кишки

КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

3. Толстая кишка

Состоит из трёх отделов – слепой,
ободочной и прямой. Длина её во все
возрастные
периоды
равна росту
индивида. Толстая кишка отличается от
тонкой большим просветом (от 4 до 8 см),
в норме имеет серый оттенок (тонкая
кишка
розовый)
и
особенностями
строения
ее
стенки:
продольные
мышечные
ленты,
гаустры
(выпячивания), сальниковые придатки.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

4. Ободочная кишка

Слепая: начальный отдел толстой кишки
расположен
ниже
илеоцекального
клапана.
Восходящая: прилежит к задней стенке
брюшной полости в крайнем боковом
положении справа.
Нисходящая:
направляется в косом
направлении справа к левому подреберью.
Сигмовидная: от подвздошного гребня
направляется вправо и вниз, образуя две
петли.

5. Прямая кишка окончание пищеварительного тракта

Отделы:
I. Тазовый:
ректосигмоидный
сегмент (1)
ампулярная часть (2)
II. Промежностный:
анальный канал (3),
анальное отверстие.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

6. Кровоснабжение толстого кишечника

КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

7. Иннервация

Осуществляется
нижнего
сплетений.
ветвями верхнего и
брыжеечных
нервных
Лимфатические
узлы
ободочной кишки располагаются вдоль
артерий. Их делят на узлы слепой кишки,
червеобразного
отростка
и
узлы
ободочной кишки.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

8. I. Врожденные аномалии и пороки развития

Неполный эмбриональный поворот.
Удвоение и атрезии толстой кишки.
Мегаколон.
Долихосигма.
Болезнь Гиршпрунга или аганглиоз.
Атрезии анального отверстия и прямой
кишки.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

9. I. Врожденные аномалии и пороки развития

Свищи
прямой кишки (в мочеполовую
систему,
на
кожу
промежности,
неполные свищи).
Эктопия анального отверстия.
К этому разделу относится врождённая
аномалия мягких тканей крестцовокопчиковой области - эпителиальнокопчиковый ход.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

10. II. Воспалительные заболевания

Болезнь Крона.
Неспецифический язвенный колит.
Ишемический колит.
Дивертикулярная болезнь.
Травмы.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

11. III. Заболевания аноректальной области

Анальная фиссура.
Геморрой.
Выпадение прямой кишки.
Острый и хронический парапроктит.
Травмы.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

12. IV. Доброкачественные новообразования

Полипы.
Диффузный семейный
(аденоматозный) полипоз.
Липомы.
Лейомиомы.
Ангиомы.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

13. V. Злокачественные новообразования

Карцинома
вид
злокачественной
опухоли, развивающейся из клеток
эпителиальной ткани:
рак ободочной кишки;
колоноректальный рак;
рак прямой кишки.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

14. Наружный осмотр

Проводится
в
коленно-локтевом
положении, выявляют наличие:
припухлости, покраснения, мацерации
кожных покровов;
геморроидальных узлов;
повреждений
окружности анального
отверстия;
выпадения слизистой прямой кишки;
наружного отверстия канала свища.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

15. Пальцевое исследование

Проводиться
каждому
больному,
предъявляющему
жалобы
на
боли,
патологические
выделения из прямой
кишки или нарушения
функции этого органа.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

16. Осмотр ректальным зеркалом или аноскопия

КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

17. Выявляют изменения

Слизистой
оболочки
кишки
и
патологические
процессы
на
расстоянии 8-10 см от анального
отверстия:
анальную трещину;
внутренний геморрой;
полип, опухоль, язву;
инородное тело;
отверстие канала свища.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

18. Ректороманоскопия

КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

19. Показания

Боли в прямой кишке.
Кровотечение из анального отверстия.
Подозрении на новообразование.
Нарушение
эвакуации,
диарея
(особенно с кровью и слизью).
Стриктуры, язвы, свищи.
С целью биопсии или взятие материала
со слизистой для гистологического
исследования.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

20. Ирригография

Рентгенологическое
исследование
толстой кишки с использованием
контрастного
вещества:
контрастный
завтрак, контрастная клизма, метод
двойного контраста.
Рентгенологические признаки:
изменение рельефа слизистой;
ригидность стенки ободочной кишки;
наличие дефекта наполнения.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

21. Ирригография

Ведущий
метод
распознавания рака
ободочной кишки.
В нисходящем отделе
определяется участок
с протяженностью 3-4
см с неравномерным
заполнением
его
бариевой взвесью.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

22. Колоноскопия

КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

23. Позволяет выявить

Патологические
изменения на
всём протяжении толстой кишки.
Взять
материал
для
гистологического исследования
из любого отдела.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

24. К специальным методам

Исследования прямой кишки, кроме
того, относят:
париетографию;
исследование функции анального
жома;
копрологический анализ.
По показаниям могут быть выполнены:
ультразвуковая,
компъютерная
и
магнито-резонансная томографии.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

25. Дивертикулярная болезнь

Хроническое
заболевание
ободочной
кишки, при котором в её стенке
образуются ограниченное мешковидное
выпячивание
слизистой
оболочки
и
подслизистого слоя через изменённую
мышечную
ткань
–
дивертикул.
Дивертикулез: наличие одного или
нескольких дивертикулов.
Дивертикулит: воспаление дивертикула.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

26. Дивертикулярная болезнь

КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

27. Причины дивертикулеза

Дистрофические изменения мышечного
компонента.
Нарушение моторики кишки.
Ишемические изменения стенки кишки с
развитием атеросклероза.
Длительный
спазм, приводящий к
стойкому повышению давления в
просвете
кишки
и
расхождению
мышечных волокон.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

28. Дивертикулит

Нарушение
эвакуации
содержимого из тела дивертикула
через узкую
шейку
приводит
к
уплотнению каловых масс. При полной
обструкции шейки дивертикула в ее
просвете
происходит
аккумуляция
экссудата, а в теле дивертикула
развивается воспалительный процесс.
Наиболее распространенная форма
заболевания (75-80%).
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

29. Дивертикулит

Наиболее часто дивертикул локализуется
в сигмовидной кишке, поэтому
типичны периодические спастические
боли в левой подвздошной области,
проходящие после акта дефекации.
Возможна локализация боли и в других
отделах. Характерны диспепсические
явления, повышение температуры тела.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

30. Дивертикулит

объективно: умеренное вздутие живота,
локальное напряжение брюшной стенки
и контактная болезненность.
в крови: характерный для воспаления
лейкоцитоз.
в кале: детрит (примесь гноя), слизь,
кровь или выявляется скрытая кровь.
информативным
будет
пальцевое
исследование прямой кишки.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

31. Дивертикулит

Диагноз верифицируется на основании
данных ирригографии, колоноскопии,
компъютерной
или
магниторезонансной томографии.
За отсутствием оперативного лечения
дивертикулит может рецидивировать в
острой и хронической форме.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

32. Осложненные формы дивертикулита

кровотечение;
перфорация;
непроходимость;
абсцесс;
свищ;
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

33. Плановые операции

Первичные резекции с анастомозом.
Резекции с наложением проксимальной
колоностомы.
Операция
Гартмана (обструктивная
резекция).
Субтотальная колоноэктомия.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

34. Геморроидальная болезнь Varices haemorrhoidales

Заболевание
характеризующееся
патологическим
увеличением
кавернозных полостей венозных
сплетений
прямой
кишки
(флебэктазией),
сопровождающееся
кровотечением, болью, образованием,
воспалением
и
выпадением
геморроидальных узлов.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

35. Геморрой

Кавернозные
полости
венозных
сплетений прямой кишки, наполняясь
кровью
при
физическом
усилии,
выполняют
функцию
своеобразной
«подушки», защищающей ткани от
травмирующего воздействия твердых
каловых масс во время акта дефекации.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

36. Наружный Изменение подкожных кавернозных телец наружного венозного сплетения, располагающихся ниже зубчатой линии вокруг

анального
отверстия.
Внутренний
Изменение подслизистых кавернозных
телец внутреннего венозного сплетения,
располагающихся выше зубчатой линии.
Смешанный
В образовании
сплетения.
узлов
участвуют
два

37. Геморрой

КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

38. Геморрой

Основным
предрасполагающим
фактором развития заболевания является
генетический дефект, характеризующийся
врожденной
астенией
слоев
стенки
венозных сосудов: intima, tunica media и
adventitia. Однако для развития патологии
необходимо воздействие дополнительных
производящих причин.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

39. Производящие факторы

нерациональное питание;
раздражающее
воздействие
острой
соленой пищи;
хронические запоры, кашель;
ожирение;
работа в положении сидя;
малоподвижный образ жизни;
заболевания органов малого таза;
вредные привычки (алкоголь, курение);
беременность, роды.
и

40. Геморрой

Заболевание
развивается постепенно,
возникает зуд, чувство тяжести или
ощущения инородного тела.
Когда
расширение вен становится
значительным,
анальный
канал
суживается и при акте дефекации
появляются сильные боли.
Это приводит к деструкции истонченных
слоев сосуда и вызывает кровотечение,
а затем и выпадение узлов.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

41. Кровотечение

Типичное проявление геморроя, приводит
к анемии и потере трудоспособности.
Происходит при физическом усилии (акте
дефекации, поднятие тяжести).
Преимущественно кровоточат внутренние
геморроидальные узлы.
Объем
кровопотери:
от
скудного
количества алой крови на каловых массах,
до истечения струёй.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

42. Воспаление

Заболевание
характеризуется
периодическими
воспалительными
обострениями с выраженным болевым
синдромом.
Воспалительный
отёк может быть
значительным. Узлы принимают вид
крупных, выступающих по окружности
анального отверстия, опухолей.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

43. Острый геморрой

Аноректальный тромбоз внутренних и
(или) наружных геморроидальных
узлов сопровождается болью высокой
интенсивности, так как узлы снабжены
большим
количеством
нервных
рецепторов. Стадии тромбоза:
Контактно болезненные, синюшные узлы
с признаками воспаления.
Отек распространяется на окружающие
ткани.
Некротические изменения.

44. Клинические стадии

I. Узлы не выходит из анального канала.
На этом этапе может развиваться
хроническая
постгеморрагическая
анемия (кровопотеря при физическом
усилии).
II. Узлы увеличиваются:
А - в момент акта дефекации выходят из
анального
отверстия,
вправляются
самостоятельно. При отсутствии лечения
заболевание прогрессирует.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

45. Клинические стадии

Б - узлы выходят за пределы анального
отверстия в момент акта дефекации,
значительно
увеличиваются
и
самостоятельно не вправляются.
III. Узлы выходят из анального канала
при любом физическом усилии, ходьбе и
остаются в таком положении, пока не
будут вправлены больным.
IV. Геморроидальные узлы становятся
невправимым, активно кровоточат.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

46. Стадии заболевания

КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

47. Геморроидальные узлы 

Геморроидальные узлы
Являются препятствием нормальному
опорожнению кишечника. В результате
могут появляться :
головная
боль,
бессонница,
расстройства
нервной
системы,
отрыжка, рвота, анорексия;
вздутие живота, частые позывы к
мочеиспусканию, ретенция мочи.
гипертермия, гипертензия, тахикардия;
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

48. Консервативное лечение I-II стадии:  

Консервативное лечение
I-II стадии:
рациональная диета;
соблюдение правил личной гигиены;
прохладные ванны в положении сидя;
борьба с патологическим запором;
антикоагулянты, анальгетики;
противовоспалительные препараты;
венотонизирующие средства;
фитотерапия, массаж.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

49. Оперативное лечение показания:

повторные кровотечения, анемия;
частые рецидивы воспаления;
стойкое
выпадение
геморроидальных
узлов;
частые
раздражения
и
зуд
в
аноректальной области;
выпадение
узлов с выпячиванием
слизистой без признаков воспаления.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

50. Геморроидэктомия операция Миллигана-Моргана

Заключается
в
иссечении
геморроидальных узлов в точках, которые
соответствуют цифрам 3, 7, 11
воображаемого циферблата часов.
Иссечение производиться снаружи внутрь
с прошиванием и перевязкой сосудистых
ножек и ушиванием перианальных кожнослизистых ран.
Метод не даёт рецидивов.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

51. Геморроидэктомия Миллигана-Моргана

КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

52. Геморроидэктомия

В
остром периоде у больных с
тромбозом
геморроидальных
узлов
сочетается с применением ферментов и
антикоагулянтов.
Менее
распространена
операция
Уайтхеда:
круговое
иссечение
слизистой оболочки прямой кишки на
протяжении 5-8 см от ануса и
подшивание края оставшейся слизистой
к коже.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

53. Оперативное лечение

Операция
Лонго:
трансанальная
геморроидальная деартерилизация.
Инфракрасная коагуляция.
Латексное
лигирование
геморроидальных узлов.
Склерозирующая терапия, средства:
варикоцид, фибровейн, сомбрадекол.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

54. Анальная фиссура

Дефект слизистой анального канала в
виде
вертикального
разрыва
(трещины) щелевидной, овальной или
треугольной формы, длиной 0,5-2 см и
0,3-0,5 см в глубину. Локализация:
Задняя стенка анального канала (90%).
Передняя
стенка анального канала
(10%).
Задняя и передняя стенка (3%).
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

55. Анальная фиссура

Занимает III место после
геморроя и колитов, составляет от
11 до
15 % всех заболеваний
аноректальной зоны.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

56. Этиология

Нерациональное питание: недостаточное
количество пищи и пищевых волокон в
рационе, жирная богатая углеводами и
острая
пища,
злоупотребление
алкоголем
является
самой
распространенной причиной нарушения
эвакуаторно-моторной
функции
толстой
кишки и образования плотных каловых масс.
Нарушения питьевого режима также
способствую
уплотнению
содержимого
толстой кишки.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

57. Травма прямой кишки механическое повреждение слизистой:

плотные каловые массы;
инструментальные методы диагностики;
инородное тело в прямой кишке;
интимный контакт;
использование жесткой туалетной бумаги;
занятие
определенными видами спорта
(например, - велосипедный спорт).
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

58. Другие причины

геморрой
с
воспалением
узлов,
криптит;
диарея повышенная активность
мышц, раздражение слизистой;
гиподинамия
нарушение
кровообращения в малом тазу;
тяжелый физический труд;
беременность и роды.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

59. Патогенез

Дефект
слизистой
обнажает
нервные волокна.
Действие
токсинов на нервные
структуры вызывает неврит и спазм
сфинктера.
Нарастает
болевой
синдром,
нарушается кровообращение.
Регенерации
дефекта
не
происходит.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

60. Острая анальная трещина

Впервые
появившейся дефект, не
ранее чем четыре недели тому назад.
Хроническая фиссура
Характеризуется
структурными
изменениями вокруг: утолщаются
края дефекта, формируются рубцы.
В трети случаев хронического течения
формируется
дистальный
или
проксимальный бугорок в виде полипа «сторожевой полип».
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

61. Клиническая картина

Выраженный
болевой
синдром
возникает в процессе дефекации и
сохраняться длительно с иррадиацией в
промежность,
крестец,
ягодицы,
внутреннюю поверхность бёдер.
Дискомфорт присутствует постоянно
– зуд и жжение, чувство давления,
расширения, наличия инородного тела в
прямой кишке.
Боязнь акта дефекации, ещё больше
приводит к запорам.

62. Осложнения

Воспаление
сфинктера
и
окружающих кожных покровов,
проктит, сигмоидит.
Парапроктит, формирование свища.
Малигнизация
хронического
дефекта.
Простатит у мужчин.
Возможно
ректальное
кровотечение.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

63. Диагностика

Наличие
и
характер
трещины,
рубцовые
изменения
и
другие
параметры оцениваются с помощью:
наружного осмотра;
пальцевого исследования прямой
кишки;
исследования
в
зеркалах
или
аноскопии.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

64. Анальная фиссура

КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

65. Консервативное лечение

Медикаментозная терапия имеет целью
применение
средств
способствующих
регенерации процесса и профилактике
осложнений:
купирование болевого синдрома, в том
числе для нормализации стула;
устранение травмирующего агента;
профилактика бактериальной инфекции;
купирование сопутствующего воспаления.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

66. Консервативное лечение

Нормализация стула с помощью диеты и
лекарственных препаратов.
Регенерирующие средства: ректальные
суппозитории.
Анальгетики: гели или суппозитории.
Антибактериальные
препараты:
суппозитории, наружные мази, гели.
Стероидные
противовоспалительные
мази.
Ванночки с антисептиками.

67. Анальная фиссура

Хроническая анальная трещина
не подлежит консервативному
лечению, поскольку изменения
носят стойкий характер.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

68. Оперативное лечение Показания

Резистентная трещина - нет эффекта
от консервативной терапии в течение
месяца.
Рецидивирующая трещина, наличие
зуда.
Глубокая трещина в виде язвы.
Наличие сторожевого полипа.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

69. Операция Габриэля

Под СМА выполняется экономное, но
полное
иссечение
дефекта
с
окружающим воспалительным валом и
участком кожи с подлежащей фиброзной
тканью.
Иссечение происходит с дозированной
сфинктеротомией, чтобы не осталось
рубцовых тканей (надсечение порции
мышечной ткани наружного сфинктера).
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

70. Операция Габриэля

А – иссекается слизистая оболочка над
трещиной (иссечена); В – дозированная
сфинктеротомия
–
надсечение
мышечных волокон сфинктера; С –
иссечение трещины с окружающими
тканями, рана ушивается.

71. Профилактика

Рациональное
питание
достаточное
волокон
в
и
питьевой
количество
ежедневном
режим:
пищевых
рационе.
Своевременная диагностика и лечение
заболеваний аноректальной зоны.
Двигательная активность.
Соблюдение правил личной гигиены.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

72. Парапроктит

Это
воспаление
тканей
окружающих
прямую
кишку
вследствие
инфицирования
параректальной клетчатки.
Формируется
ограниченное
пространство с гнойным содержимым абсцесс или острый парапроктит со
стремительным развитием процесса.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

73. Парапроктит

Составляет
до
40%
от
всех
заболеваний аноректальной области.
Чаще
него
встречаются
только
геморрой, анальная фиссура и колит.
Заболевание
поражает
преимущественно мужчин (в два раза
чаще, чем женщин) в возрасте от 30
до 50 лет.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

74. Хроническое воспаление параректальной клетчатки

Возникает
после неправильного
лечения острого парапроктита или
самопроизвольно вскрывшегося
абсцесса с формированием свища
прямой кишки и рецидивирующим
течением заболевания.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

75. Предрасполагающие факторы

Функциональные
расстройства кишечного
тракта.
Воспалительные
заболевания толстого
кишечника и травма прямой кишки.
Иммунодепрессия
(алкоголизм,
сопутствующая хроническая инфекция).
Превалирование в меню жирной и острой
пищи.
Несоблюдение правил личной гигиены;
Сосудистый фактор.

76. Морганиевы крипты

Пазухи в стенке анального канала,
расположенные
между
морганиевыми столбами. В каждую
крипту
открываются
выводные
протоки нескольких анальных желез.

77. Криптит

Крипты свободно сообщаются с просветом
кишки, в норме полностью опорожняются
от каловых масс, а секрет анальных желез
не позволяет инфекции проникнуть в
параректальную клетчатку.
Травма и (или) отек слизистой, вызывают
обтурацию протока анальной железы.
Развивается микроабсцесс, который
самопроизвольно вскрывается в просвет
прямой кишки.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

78. Производящий фактор

Внедрение
смешанной
микрофлоры
с
преобладанием
Escherichia coli в параректальную
клетчатку
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

79. Пути инфицирования параректальной клетчатки

Через
анальные железы - истинный
первичный парапроктит.
Через
повреждённую
слизистую
оболочку прямой кишки гематогенным и
(или) лимфогенным путём.
Гематогенным и (или) лимфогенным
путём из инфицированных соседних
органов - вторичный парапроктит.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

80. Первичный параректальный свищ

Внутреннее
отверстие в большинстве
располагается в задней
случаев
крипте.
Плотные каловые массы, направляясь
по крестцово-промежностному изгибу
прямой кишки, и повышение давления в
момент акта дефекации способствуют
возникновению
микротравм
задней
стенки в области крипт.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

81. Классификация

По
анатомическому
расположению
гнойного очага. Объём и характер
распространения зависят от вида и
вирулентности инфекции.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

82. Подкожный парапроктит

Самая частая форма (в 50% случаев).
Гнойный
очаг
локализуется
в
подкожной клетчатке с какой-либо
стороны от анального отверстия:
краевой или маргинальный - абсцесс
располагается у самого края отверстия;
промежностный
располагается
спереди;
постанальный – сзади.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

83. Клиническая каритна

Боль в области ануса, усиливающаяся в
момент акта дефекации.
Гипертермия до 38-39 °C.
Припухлость
в
области
ануса,
гиперемия кожных покровов над ней.
Выраженная контактная болезненность.
Пальцевое исследование невозможно
из-за болевого синдрома.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

84. Ишиоректальный парапроктит

Боль
в
глубине
ягодицы
или
промежности, усиливающаяся в момент
дефекации.
Нарастающая
слабость,
потеря
аппетита, бессонница.
Гипертермия до 38-40 °C, озноб.
Умеренный, контактно болезненный,
отек ягодицы, «глубокие» боли.
Возможна ретенция мочи.

85. Ишиоректальный парапроктит

Через 3-6 дней у анального отверстия с
пораженной
стороны
появляется
контактно болезненная инфильтрация
тканей тестообразной консистенции без
чётких границ с умеренной гиперемией
кожных покровов.
В случае выхода гнойника под кожу
возникает флуктуация и выраженная
гиперемия.
КАФЕДРА ОБЩАЯ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

86. Пальцевое исследование

На стороне поражения обнаруживается
болезненное уплотнение стенки прямой
кишки.
При
гнойниках, заполняющих всю
ишиоректальную ямку - выпячивание
слизистой.
Подковообразная
локализация
уплотнение и выпячивание слизистой с
обеих сторон.
КАФЕДРА ОБЩАЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

87. Осложнения

Гнойный
очаг данной локализации
может
самопроизвольно
вскрыться
через кожу ягодичной области с
образованием свища или, реже, в
просвет кишки.
Очаг
распространяется
в
тазовопрямокишечное
пространство
через
мышцу, поднимающую задний проход.
Сепсис, токсико-септический шок.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

88. Пельвиоректальный парапроктит

Самая
тяжелая
и
трудно
распознаваемая локализация острого
парапроктита,
встречающаяся
сравнительно редко, в 2-7 % случаев.
Гнойный
очаг
локализуются
в
одноименном
фасциальном
пространстве,
расположенном
между musculus levator ani и
брюшиной тазового дна.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

89. Вторичный парапроктит

Для тазово-прямокишечной формы
характерно вторичное инфицирование,
лимфогенным и (или) гематогенным
путём, причиной которого являются
воспалительные заболевания органов
малого таза: женской половой
сферы, уретры, предстательной
железы.
Микротравмы
слизистой
оболочки
анального канала.
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

90. Клиническая картина

Первыми
симптомами являются общая
слабость, недомогание, головная боль.
Температура
тела повышается до
значения субфебрильной.
Появляются «тупые» боли, чувство
тяжести в нижних отделах живота («в
тазу», «давление на низ»), боли в
суставах.
Частое, болезненное мочеиспускание.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

91. Клиническая картина

Акт
дефекации: боли невыраженные
или отсутствуют.
Наружный осмотр: никаких признаков
заболевания не отмечается.
Пальпация ягодиц: толчкообразные
движения пораженной стороны могут
вызывать чувство боли в глубине таза.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

92. Диагностика

Пальцевое
исследование
выявляет
болезненное уплотнение боковой стенки
прямой кишки на 5-9 см от
анального отверстия, выше levator
ani.
Диагноз данной формы подтверждается
ультразвуковой,
магнитно-резонансной
или компьютерной томографией.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

93. Дифференциальная диагностика

Локализация
гнойника
симптоматику
справа
острого
симулирует
аппендицита.
Симулирует
симптоматику
острого
воспаления органов женского малого
таза.
Гнойник может вскрыться в мочевой
пузырь, влагалище и в свободную
брюшную полость.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

94. Ретроректальный парапроктит

Встречается
реже других форм, в 1,52,5% случаев.
Боли в области ануса и крестца, всегда
усиливающиеся при дефекации, с
возможной иррадиацией в область
промежности или бедер.
Ощущение тяжести в прямой кишке.
Повышение температуры тела до 38 °C.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

95. Клиническая картина и диагностика

Наружный
осмотр никаких признаков
заболевания не выявляет.
Определяется
выраженная контактная
болезненность в проекции задней
промежности:
между
верхушкой
копчика и анальным отверстием.
Пальцевое исследование прямой кишки
выявляет
болезненное
эластическое
выпячивание задней стенки.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

96. Подслизистый парапроктит

Встречается
в 2-6% случаев, является
единственной формой, при которой
возможно самопроизвольное вскрытие
гнойного очага.
Гнойное
содержимое
прорывает
слизистую и выходит в просвет кишки, а
затем из анального отверстия, начинается
выздоровление.
Однако,
гной
может
распространиться и в более глубокие
ткани.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ

97. Клиническая картина и диагностика

Боль
в области ануса и промежности,
усиливающаяся по мере наполнения
гнойника и при акте дефекации.
Стойкий субфибрилитет.
Наружный осмотр: перианальный отёк.
Осмотр в зеркалах или аноскопия:
отёк
и
контактные
геморрагии
слизистой анального канала.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

98. Оперативное лечение

Острый парапроктит – абсолютное
показание к срочной операции.
Под общей анестезией проводится
вскрытие и дренирование гнойника.
Необходимо выявить входные ворота
инфекции
(внутреннее
отверстие
канала свища) и провести радикальную
операцию с иссечением пораженных
крипт по Габриэлю.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

99. Оперативное лечение

Разрезы
при остром
парапроктите:
1. Подкожный
абсцесс.
2. Ретроректальная
форма.
3. Ишеоректальный
парапроктит.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

100. Оперативное лечение

КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

101. Хронический парапроктит

Свищевой
ход, проходящий в
мягких
тканях
параректальной
области и расположенный вблизи
анального отверстия, называется
В 10-15% случаев он может возникнуть
после
правильно
выполненной
первичной операции с адекватным
дренированием гнойной полости.
Рецидив зависит от не выявленного
внутреннего
отверстия.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

102. Формирование канала свища

КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

103. Классификация свищей

По анатомическому расположению:
подкожные;
ишиоректальные;
пельвиоректальные;
ретроректальные;
подслизистые.
По форме: простые, сложные (с
расширениями
и
затеками),
подковообразные.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

104. Классификация свищей

По отношению к
сфинктеру:
1. Интрасфинктерные
2. Транссфинктерные
3. Экстрасфинктерные
По расположению
внутреннего
отверстия:
передний, задний;
боковой.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

105. Классификация по расположению свищевых отверстий

полные;
неполные наружные
и внутренние;
с
временно
рецидивированным
внутренним
отверстием.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

106. Диагностика

Начинается с наружного осмотра:
место
расположения
наружного
отверстия канала свища;
количество отверстий;
характер отделяемого.
Исследование
в
зеркалах
или
аноскопия:
внутреннее отверстие свища;
расположение его в одной из крипт.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

107. Исследование пуговчатым зондом

Толщина тканей над
зондом
определяет
направление свищевого
хода.
Не более 1 см:
интрасфинктерное;
транссфинктерное.
Чем ближе отверстие
к анусу, тем свищ
проще.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

108. Диагностика

Зонд
не проходит в
просвет
прямой
кишки
извитой
свищ.
Внутреннее
отверстие
канала
свища определяется
путем
введения
раствора
метиленовой сини.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

109. Фистулография

Применяется для уточнения направления
хода канала свища, наличия затеков,
карманов.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

110. Лечение

Консервативные
лечебные мероприятия
используют
в
качестве
подготовительного
этапа
перед
операцией:
сидячие
ванны
после
дефекации,
микроклизмы с облепиховым маслом,
промывание
свищевого
хода
антисептическими
растворами,
колларголом, введение антибиотиков.
возможно применение склерозирующих
средств.

111. Оперативное лечение

Подострое
течение
заболевания
(наличие инфильтратов) - операция
после
противовоспалительных
лечебных мероприятий в течение 1-3
недель.
Хронический парапроктит - плановая
операция,
стойкая
ремиссия
операция
откладывается
до
обострения заболевания.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

112. Операция Габриэля

При интрасфинктерных свищах:
иссечение свища по зонду с
покрывающей
его
кожей
и
слизистой.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

113. Операция Габриэля

При
транссфинктерных
свищах:
иссечение свища по зонду с кожей и
слизистой, и пересечением волокон
сфинктера. С последующим ушиванием
дна раны (мышечной ткани).
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

114. Экстрасфинктерный свищ

Применяется лигатурный метод, а
также
пластические
операции
по
методикам
Джюда-Робле,
Аминева,
Масляка, Блинничева.
Показания к лигатурному методу операции:
первичные экстрасфинктерные свищи;
рецидивные экстрасфинктерные свищи с
рубцовыми
изменениями
вокруг
внутреннего отверстия, затеками и
инфильтратами.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

115. Лигатурный метод

После
иссечения
свищевого хода
Через
внутреннее
отверстие
канала
свища
проводится
шелковая лигатура.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

116. Лигатурный метод

Лигатура
провизорно
завязывается
на
волокнах сфинктера.
Поэтапно затягивается
когда промежностная
рана
заполняется
грануляциями.
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

117.

КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ