Бронх демікпесі

1.

Қожа Ахмет Ясауи атындағы
Халықаралық қазақ-түрік университеті
БӨЖ
СӨЖ
Тақырыбы: Бронх демікпесі.
Алсеитова Айдана

2.

Жоспары
Анықтамасы
Этиологиясы
Патогенезі
Классификациясы
Диагностикасы
Диференциалды диагностикасы
Емдеу алгоритімі
Диспансерлік бақылау
Астмалық статус
БА статистикасы, зерттеу жұмысы
Пайдаланылған әдебиеттер тізімі

3.

Анықтамасы
Бронх демікпесі— бронхтардың әртүрлі тітіркендіргіштерге
сезімталдығының күшеюімен жүретін, көрінісі бронхтардың
жалпылама ұстамалы обструкциясымен білінетін, тыныс
жолдарының созылмалы қабыну ауруы.
АХЖ – 10 кодтар:
J45 – Демікпе
J45.0 – Аллергиялық компоненті басым демікпе
J45.1 – Аллергиялық емес демікпе
J45.8 – Аралас демікпе
J45.9 – Анықталмаған демікпе
J46 – Астмалық статус

4.

Этиологиясы
Эндогенді факторлар
Эндокриндік бұзылыстар , Вегетативтік нерв жүйесінің бұзылысы
Бронхтар сезімталдығының бұзылысы , Мукоциллиарлық аппараттың бұзылысы
Өкпе тамырларының бұзылысы , Жедел әсер етуші жүйенің (мес жасушаларының, т.б.)
туа кемістіктері;

5.

С
Аллергиялық
БА патогенезі
Аллергиялық емес
астма
астма
Аллергия
Антиген және Ig
E тучные клетки
Медиаторлар
БА тудырушы этиологиялық
факторлар
Бронхтың шырышты
қабаты
Созылмалы қабыну
Гиперреактивтілік
Бронх қантамыр
өткізгіштігінің
жоғарылауы,Ісінуі,
гиперсекпециясы
Бронхоконструкция
Тұншығу
Мукоцилиарлы
аппараттың бұзылысы
Инфекция
Жасуша қабынуы
Лизасомалық
ферменттің
активациясы
Нерв рецепторының
дисбалансы
(симпатикалық,
парасимпатикалық)

6.

БА негізгі патологиялық өзгерістері
Бронхтық спазм
Бронхтардың кілегей қабығының ісінуі
Бронхтар қабырғасының эозинофильдермен инфильтрациясы
Кілегейдің гиперсекрециясы
Эпителийдің десквамациясы
Бронх қабырғасындағы базальдық мембрананың қабынып қалыңдауы.
БА клиникалық патогенездік классификациясы
Атопиялық
Инфекцияға тәуелді
Аутоиммундық
Глюкокортикоидтық
Дизовариальдік
Айқын адренергиялық дисбаланс
Холинергиялық
Нервтік психикалық
Аспириндік
Бронхтар реактивтілігінің біріншілік өзгерісі

7.

Ауырлық дәрежесіне байланысты классификациясы
I саты (жеңіл интермиттирлеуші):
- Күндіз симптомдардың саны аптасына 2 рет;
- Асқынулар арасындағы тыныс шығарудың шыңдық жылдамдығының
(ТШШЖ) болмауы және қалыпты көрсеткіші, түнде симптомдардың саны
айына 2 рет; ОФВ1 немесе ПСВ - 80% норма, ПСВ көрсеткіштері 20% аз.
II саты (жеңіл персистирлеуші):
- Күндіз симптомдардың саны > аптасына 1 рет, бірақ <күніне 1 рет;
- Ұстамалар белсенділікті бұзады; түнгі симптомдар > айына 2 рет;
- ОФВ1 немесе ПСВ. 80% норма, ПСВ көрсеткіштері 20%-30%.
III саты (персистирлеуші, орташа ауырлықтағы):
- Симптомдар күнделікті, ұстамалар белсенділікті бұзады;
- Түнгі симптомдар > аптасына 1 рет;
- ОФВ1 немесе ПСВ – 60- 80% норма, ПСВ көрсеткіштері > 30%.
IV саты (ауыр персистирлеуші):
- Симптомдар үнемі, физикалық белсенділік шектелген;
- Түнгі симптомдар жиі; ОФВ1 немесе ПСВ < 60% норма, ПСВ
көрсеткіштері > 30%.

8.

Ағым фазалары бойынша классификациясы:
1 Өршу
2 Ремиссиясы тұрақсыз
3 Ремиссиялы
4 Тұрақты ремиссиялы
БА өліммен аяқталу қаупінің факторлары (келесі бірнеше айда асқынулар болу
қаупінің факторлары):
·
Бақыланбайтын демікпе;
·
Өткен жыл ішінде бір және одан да көп асқынулардың болуы;
·
Балаға қалыпты асқынулар маусымының басталу уақыты (әсіресе, ол күз болса);
·
Фактормен расталған: пассивті темекі шегу, үй-жай ішінде және одан тыс
ауаның ластануы, үй ішінде аллергендердің болуы (үй шаңының кенелері,
таракандар, үй жануарлары, зең саңырауқұлақтары);
·
Баланың және оның отбасының үлкен психологиялық және әлеуметтікэкономикалық мәселелері;
·
Емделуге бейілділіктің төмендігі;
·
Ингаляциялардың дұрыс емес техникасы.
Асқыну бойынша:
1. Өкпелік: өкпе эмфиземасы, ателактаз, пневмоторокс, өкпелік жетіспеушілік және т.б.
2. Өкпелік емес: өкпелік жүрек, жүрек жетіспеушілігі.

9.

Клиникалық синдромдары
Бронхты обструкция синдромы- экспирациялық ентікпе , ұстама, тыныс
шығарудың ұзаруы құрғақ ысқырықты сырылдар, ӨТС- ның, Тиффно
көрсеткішінің төмендеуі, тыныс шығарудағы бронхтық кедергінің күшеюі.
Қабыну синдромы- қызудың көтерілуі, қақырық бөлінуі, ЭТЖның жоғарылауы, лейкоцитоз, интоксикациялық белгілер.
Аллергиялық синдром- аллергенмен жұғысқанда болатын белгілер.
Аллергиялық риносинусопатия, қышыну, терілік және ингаляциялық оң
сынама эозинофилия, лимфациттердің дегрануляциясы, дисиммуноглобулинемия , қан мен несепте биологиялық белсенді заттардың гистаминнің,
серотониннің, брадикиннің жоғарылауы.

10.

Диагностикалық критерилері
Клиникасында; Жөтел (түнгі), қақырық түсуінің қиындауынан көп сағатқа кейде
бірнеше тәулікке созылатын тұншығу; әлсіздік; өлімнен қорқу. Көп ретті симпатомиметикалық ингаляция қолдану және пуринді препараттарды (тәулігіне
15-20 рет) қолданудың әсерінен бронх кеңейтуші әсерінің болмауы немесе
бронхоспазмның күшеюі («рикошет синдромы»). Аяқ астынан немесе бронходилататорларды ҚҚП қабылдағаннан кейін симптомдардың жоғалуы.
Негізгі және қосымша диагностикалық шаралар тізімі:
1. Жалпы жағдайын бағалау.
2. Науқастың қалпын бағалау: (ортопноэ )
3. Қарап тексеру:(бөшке тәрізді кеуде; демін алу актісіне көкіректің қосымша
бұлшықеттерінің қатысуы; тыныс шығарудың ұзаруы ; цианоз; мойын веналарының ісінуі; гипергидроз)
4. Тыныс қозғалыстарының жиілігін есептеу (тахипноэ).
5. Пульсті анықтау (парадоксальды болуы мүмкін);ЖЖЖ (тахикардия, ауыр
жағдайда брадикардия).
6. АҚҚ өлшеу (АГ,, ауыр жағдайда артериялық гипотензия).
7. Өкпе перкуссиясы: қораб дыбысы.
8. Өкпе аускультациясы: қатқыл тыныс, дем шығарғанда әртүрлі құрғақысқырықты сырыл; әртүрлі калибрлы ылғалды сырылдар естілуі мүмкін.

11.

Лабораториялық зерттеуде:
ЖҚА – эозинофилия, ЭТЖ-ның жоғарылауы, атопиялық түрінде Ig E деңгейінің
жоғарылауы.
Биохимиялық – α2, γ глобулиндер, фибрин, сиал қышқылы, серомукоидтың гаптоглобулиндердің көбеюі.
Иммунологиялық – Ig E иммуноглобулиндердің көбеюі.
Жалпы қақырық анализі – астма үштігі Шарко Лейдин кристалдарының пайда болуы
(эозинофильдердің ыдауы нәтижесінде пайда болатын заттар ), Куршман спиралдары
(ұсақ бронхтардың мөлдір таңбалары). Сонымен қатар көп мөлшерде эозинофильдер
табылуы мүмкін. Егер инфекцияға тәуелді бронх демікпесі болса, нейтрофильдер,
лейкоциттер көбейеді.
Қосымша диагностикалық шаралар тізімі:
1. Кеуде клеткасының рентгенографиясы.
2. Пульмонолог консультациясы.
3. Стоматолог консультациясы.
4. Отоларинголог консультациясы.
5. Тері сынамалары.
6. Провокациялық сынамалар.
7. Қақырықты цитологиялық зерттеу.
8. Микробтардың антибиотиктерге сезімталдығын сынау.
9. Аллергосынамаларды жүргізу.
10. Сыртқы тыныс алуды бронхолитикпен және /немесе
бронхопровокатормен зерттеу.

12.

• Пикфлоуметрия – ДШЕЖЖ ( дем шығарудың ең жоғарғы жылдамдығы)
анықтау әдісі. Бронхолитикті 60л\мин .ингаляциядан соң ДШЕЖЖ-ң өсуі немесе
1 тәулік ішінде ДШЕЖЖ 20% өзгеруі БД бар екенін көрсетеді.
Рентгенограммадағы өзгерістер Өкпе
алаңының мөлдірлігінің жоғарылауы
.
Диафрагманың төмен
түсуі.
Қабырғалардың горизонтальды тұруы
Қабырғааралық кеңістіктің кеңеюі
Спирометрия – тыныс жолдарының бітелу дәрежесін бағалауға арналған (ФДШК1
және ФӨӨС өлшеу) басқаларынан артығырақ біріншілікті тестілеу болып
табылады. БД көпшілік мақұлдаған критерийлері бойынша ОФВ1 ≥ 12% немесе ≥
200мл, 200-400 мкг сальбутамол ингаляциясынан соң. ҮДШК1( 1 сек үдемелі дем
шығару көлемі) 80% артық өсу болмауы мүмкін. Бұл жағдайда ДШЕЖЖ-ң
мониторингі көрсетілген.

13.

Диференциалды диагностикасы
Белгілер
Бронх демікпесі
Созылмалы обструктивті
бронхит
Аурудың басталуындағы жас
Жас
Егде немесе орта
Аурудың кенеттен басталуы
Жиі
Сирек
Анамнезде темекі тарту
Сирек
Өте жиі (әрқашан)
Аллергия белгілері
Жиі
Сирек
Ентікпе
Ұстама тәрізді
Сирек
Жөтел
Өршу кезінде ұстама тәрізді
Тұрақты, кенеттен ауытқусыз
Жөтел продуктивтілігі
Сирек
Өте тән
Тәуліктегі тыныс шығарудың шыңдық жылдамдығының варбельділігі
(кенеттен өзгерушілік)
Тәжірбиелік үнемі (тексерілу кезінде
бронхолитикалық немесе қабынуға
Жоқ немесе сирек және әлсіз
қарсы емді алмағандардың 10-15%
науқастарда)
Бронхиалды обструкцияның
қайтымдылығы (ФАК (ОФВ)
артуы немесе β2-агонистермен
ингаляция жасағаннан кейін
Дем шығарудың шығының
артуы)
Əсері қысқа β2-агонистердің
ингаляциясынан соң 15-20 мин
кейін ПСВ айқын жоғарылауы
Аз мөлшерде немесе
қайтымсыз

14.

Бронх демікпесі
Созылмалы обструктивті
бронхит
Тән
Тән емес
Айқын
Айқындығы аз немесе жоқ
Созылмалы өкпелік жүрек
Созылмалы обструктивті
бронхитке қарағанда түзілуі
сирек немесе кеш байқалады
Бронхиалды демікпеге
қарағанда түзілуі ерте және жиі
Аурудың үдеуі
Кезекті
Үнемі
ЭТЖ және лейкоцитоз
Тән емес
Аурудың өршуі кезінде тән
Белгілер
Қандағы және
қақырықтағы эозинофолия
Бронхиалді
гиперреактивтілік*
Өкпедегі
Өкпе эмфиземасы
рентгенологиялық өзгерістер
Өкпедегі аускультативті
өзгерістер
Қақырық
Аллергендермен
терілік сынамалар
Құрғақ ысқырынған,
«музыкалық» сырылдар тән;
ылғалды сырылдар тән емес
Шырышты, эозинофилдер,
Шарко-Лейдена
кристаллдарының көбеюі
Оң
Перибронхиалді және
периваскулярлы инфильтрация,
торлы пневмосклероз
Жиі құрғақ және ылғалды
сырылдар
Шырышты-іріңді, эозинофилдер,
Шарко-Лейдена
кристаллдары жоқ
Теріс

15.

Емдеу алгоритмі
Ем мақсаты: тұншығу ұстамасын, аурудың асқынуларын басу.
Дəрі-дəрмексіз ем: себепті аллергендермен жанасуды, спецификалық емес
тітіркендіргіштер әсерін болдырмау (темекі тарту, кәсіби зияндықтар,
поллютанттар, өткір иістер және басқа).
Ұстамаларды басу:
- Ингаляциялық тез әсердегі 2-агонистер (сальбутамол, фенотерол);
- Əсері тез басталатын ұзақ әсердегі 2-агонистер (сальметерол, формотерол );
- Ингаляциялық холинолитиктер (Ипратропий бромиді)
метилксантиндер (Аминофиллин
- ГКС (преднизолон).
- демікпені ұзақ жүргізу үшін, ауырлық дәрежесіне байланысты баспалдақты
әдіс ұсынылады.
Госпитализациялауға көрсетімдер: бронхолиттік терапия
тиімсіздігі, 6-8 сағат бойы басылмайтын тұншығу
ұстамалары, тыныс алу жеткіліксіздігінің үдеуі, «мылқау өкпе».

16.

Негізгі дəрі-дəрмектер тізімі:
1. *Преднизолон 30 мг/мл немесе дексаметазон 4 мг/мл
2. *Преднизолон, 5 мг/табл. немесе триамцинолон 4 мг/табл.
3. *Бекламетазон аэрозоль 200 доз, (Беклазон Эко)
4. *Флютиказон, аэрозоль, 250 мкг/доза
5. *Сальметерол/флютиказон (серетид), аэрозоль, 25 мкг/125-250 мкг/доза
6. *Аминофиллин, 2.4% 10 мл/амп.
7. *Теофиллин, таблетка 200 мг, 300 мг таблетка ретард 350 мг
8. *Дигоксин, 250 мкг/мл/амп.
9. *Натрия хлорид, 0,9% - 200 мл/фл.
10. *Сальбутамол аэрозоль 100 мкг/доза; капсула 2 мг, 8 мг; небулайзер үшін ерітінді 20 мл
11. *Фенотерол аэрозоль 200 доз.
12. *Ипратропия бромид аэрозоль 100 доз.
13. *Ипратропия бромид 21 мкг+фенотерола гидробромид 50 мкг
14. *Дифенгидрамин, 1% 1 мл/амп., хлорпирамина гидрохлорид, 20 мг/мл/амп. немесе
клемастин, 0.1% - 1 мг/2 мл/амп.
15. *Лоратадин, 10мг/табл. немесе цетиризин, 10 мг/табл.
16. Кромоглиций қышқылы, аэрозоль, 1-5 мг/доза
17. *Кетотифен, 1 мг/табл.
18. *Амброксол таблетка 30 мг; сироп 30 мг/5 мл или бромгексин, 8 мг/ табл.
19. * Амоксициллин+клавулан қышқылы табл. 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг
20. *Азитромицин 500 мг, капсулы
21. Метронидазол 100 мл, фл.

17.

Қосымша дәрі-дәрмектер тізімі:
1. Нафазолин, назальті тамшылар, 0.1%, 10 мл/фл. немесе ксилометазолин,
назальді тамшылар, 0,1%, 10 мл/фл.
2. Беклометазон, назальді спрей, 50 мкг/доза немесе мометозон фуроат, назальді
спрей, 50 мкг/доза
3. Аскорбин қышқылы, 0,15 мг/табл.
4. Активті көмір, 0,25 г/табл.
5. *Кларитромицин 500 мг, табл.
6. *Спирамицин суспензия дайындауға арналған түйіршіктер 1,5 млн бірлік,
375 мың бірлік, 750 мың бірлік, инфузияға арналған ұнтақ 1,5 млн бірлік
Ем тиімділігінің индикаторлары:
- демікпе көріністерін анықтау және бақылап отыру;
- аурудың асқынуын алдын алу;
- тыныс функциясы қалыптылығын максималды түрде ұстап тұру;
- емдеу кезіндегі жанама әсерлердің алдын алу;
- бронхылық обстуркцияның қайтымсыз компоненттерін болдырмау;
- аурудың летальді аяқталуын болдырмау.

18.

Диспансерлік бақылау
ҚР 2019 жылғы 30 наурыздағы № ҚР ДСМ-16.
ҚР Əділет министрлігінде 8 сәуірде тіркелді...
Госпитализациялауға көрсетімдер: бронхолиттік терапия тиімсіздігі, 6-8
сағат бойы басылмайтын тұншығу ұстамалары, тыныс алу жеткіліксіздігінің үдеуі, «мылқау өкпе».
Əрі қарай жүргізу: жылына 2-3 рет терапевттің қарауында, жылына 1 рет пульмонолог,
аллергологтың қарауында болады.. Дәрігерге бару жиілігі БА бастапқы ауырлығына
байланысты, әдетте бірінші келгеннен кейін 1-3 айда бір рет, содан кейін 3-12 айда бір
рет. Диспансерлік бақылау – БА кез келген формасы мен ауырлық дәрежесіндегі
науқасты оқыту қажет. Емделуші БА мәнін, тұншығу ұстамаларын өзі басуды, қай
жағдайда дәрігерді шақыру керектігін, демікпенің, тұншығу белгілерін және жағдайы
нашарлағанда демікпе-ні бақылап отыру үшін күнделікті қабылдайтын профилактикалық
препараттардың жеке дозасын білуі қажет.

19.

Астмалық статус
Астмалық статус- деп бронх қабырғаларының жалпылама ісінуінен,
өзектерінің қою кілегеймен бітелуінен дамитын және симпатомиметиктерге резистентті аса ауыр бронхтық обструкция. Оның дамуы бронхтар
қабырғасында β адренорецепторларының терең блокталуынан болады.
Патогенезіне байланысты
Анафилаксиялық түрі.
Дәрінің немесе аллергендердің
әсерінен тез дамитын тотальды обструкциямен жүретін
анафилаксиялық шоктың бір
түрі. Кейде бұл β-адреноблокаторларды қате қолданғанда
болады.
Метаболизмдік түрі .
Жиілеу кездеседі және анафилаксиялық түріне қарағанда
баяу, астманың өршуі біртіндеп
дамиды.Астмалық статустың
бүл түрі де β адренорецепторлардың терең тежелуіне алып
келетін жағдайларда пайда
болады:

20.

Коматозды жағдай кезінде:
- кеңірдекті шұғыл интубациялау;
- өкпеге жасанды вентиляция жасау;
- қажет жағдайда – жүрек-өкпелік реанимация;
- дәрі-дәрмектік ем жүргізу.
Кеңірдек интубациясы мен ӨЖВ жасау үшін көрсетімдері:
- гипоксиялық және гиперкапниялық кома;
- жүрек-қантамырлық коллапс;
- 1 минут ішінде тыныс алу жиілігі 50- ден артық;
Негізгі дəрі-дəрмектер тізімі:
1. *Оттек, м3
2. *Преднизолон 30 мг, амп.
3. *Натрий хлориді 0,9% - 400,0 мл, фл.
4. *Натрий хлориді 0,9% - 5,0 мл, амп.
5. *Аминофиллин 2,4% - 5,0 мл, амп.
6. *Эпинефрин 0,18% - 1,0 мл, амп.
7. *Декстроза 5% - 400,0 мл, фл.
8. *Гепарин 5000 БІР., фл.
9. Будесонид 1000-2000 мкг
10. *Сальметерол + флутиказон аэрозоль 25/50 мкг, 25/125 мкг, 25/250 мкг
11. *Сальбутамол аэрозоль 100 мкг/доза; небулайзерге ерітінді түрінде 20 мл

21.

2020 ЖЫЛЫ ЕРЕСЕКТЕРДЕГІ БРОНХ ДЕМІКПЕСІНІҢ МҮГЕДЕКТІК
КРИТЕРИЙЛЕРІ
3- топтағы мүгедектік, егер науқас ауруы орташа ауыр ағымда ( СЖЖ 1 сатысы, ингаляциялық
кортикостероидтардың орташа дозаларымен базистік терапияда жүрген болса), өтпелі немесе
тұрақты өкпе гипертензиясы бар, II дәрежелі тыныс жеткіліксіздігі бар.
2- топтағы мүгедектік, егер науқаста : II, III дәрежелі тыныс жеткіліксіздігі, II А
сатыдағы СЖЖ бар аурудың ауыр ағымы (жоғары дозадағы ингаляциялық
кортикостероидтардың базистік терапия аясындағы науқастар)
1-топтағы мүгедектік, егер науқаста : III дәрежелі тыныс жеткіліксіздігі, ІІБ СЖЖ
және III сатылардан бастап базистік терапия аясындағы науқастар.
Уақытша енбекке жарамсыздық мерзімі
БА өршуі кезінде еңбекке уақытша жарамсыздықтың болжамды мерзімі:
жеңіл ауырлықта 5-7 күнді, орташа ауырлықта 10-18 күнді және ауыр
ауырлықтағы БА 85-90 күнді құрайды

22.

БА статистикасы
Қазақстанда БА- мен сырқаттанушылық тұрақты түрде өсуде. Егер 2017 жылы 100
мың қазақстандыққа орт. есеппен 93,4 БА ауруы анықталса ,
2018 жылы – 97,2,
2019 жылы – 102,8
2020 жылы бұл көрсеткіш 126,1 құрады.
ҚР-да диагностикалық есепте тұрған БА бар науқастардың саны 5 жыл ішінде 2017
жылы 72 815-тен 2021 жылы 109 384-ке дейін өскен. Қалаларда тұратын адамдарда БА
аудандарға қарағанда 2 есе жиі кездеседі. М: 2020 жылы ҚР қалаларында БА жиілігі 100
мың тұрғынға 156,3, ал аудандарда – 100 мың тұрғынға 82,8 құрады. Бұл статистика
басқа елдердің көрсеткіштеріне өте ұқсас және урбанизация факторларының әсерімен
ғана емес, сонымен қатар қалаларда БА дамуына этиологиялық факторлардың көп
болуына байланысты болуда.
2020 жылы Қазақстанда
БА 108 365 жағдайы
тіркелген, оның ішінде
алғаш рет 19 766.
Диспансерлік есепте 80
668 адам тұрады, оның
ішінде 17 жасқа дейінгі
БА бар балалардың үлесі
23,5% құрайды

23.

БА зерттеу жұмысы
BMC pulmonary Medicine ғылыми журналында Əл-Фараби атындағы ҚазҰУ
денсаулық және қоршаған орта ғылыми-зерттеу зертханасының Астана және
Шымкент қалаларындағы әріптестерімен бірлесе отырып, Қ-да БА күрес қалай
жүріп жатқаны туралы мақаласы жарық көрді. Зерттеудің мақсаты БА
бақылаумен науқастардың қалай айналысатынын анықтау болды, ол үшін Астана,
Алматы және Шымкент қалаларында бұрын БА расталған 600 пациент
таңдалған. Оларға спирометрия жүргізілген және ауруды бақылау, емдеу әдістері,
БА туралы сұрақтарға жауап берулерін сұраған. Зерттеу көрсеткендей, БА бар
қатысушылардың тек 12,3% - жақсы бақыланып келген, орта бақылауда 29,8%
болған, 57,8% -. бақыланбай келген.Жалпы БА бар науқастар өздерінің
сырқаттары туралы өте аз ақпарат біліп, денсаулықтарына салғырт қараған.

24.

Кері байланыс
БА анықтамасы
БА этиологиялық факторлары
БА ағым фазаларф бойынша класстификациясы
БА -ның АХЖ-10 кодтары

25.

Пайдаланылған әдебиеттер тізімі
I.
Аурулардың диагностикасы және емдеу хаттамалары (Приказы №764 2017, №165 - 2019)
II. https://qazlive.kz/bolee-57-bolnyh-astmoi-v-kazahstane-ne-kontroliryutzabolevanie/
III. : 1. Доказательная медицина. Ежегодный справочник. Вып.2. 4.1. Медиа
Сфера.2022 г.
IV. .Неотложная терапия в пульмонологии. И.Г. Фомина, В.Ф. Маринин
V. Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «04» апреля 2019 года
Протокол №61
VI. Google фотографий