Синдром портальной гипертензии профессор кафедры военно-морской хирургии

1.

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова
Кафедра военно-морской хирургии
Синдром портальной гипертензии
профессор кафедры военно-морской хирургии
доктор медицинских наук
И. М. Мусинов
Санкт-Петербург
2020

2.

СОДЕРЖАНИЕ
Введение.
1. Синдром портальной гипертензии. Классификация.
Этиология и патогенез.
2. Клиническая картина портальной гипертензии
и ее осложнений.
3. Диагностика портальной гипертензии и ее осложнений.
4. Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен
пищевода и желудка и портальной гипертензии.
Заключение.

3. ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ – клинический синдром, характеризующийся патологическим увеличением портокавального градиента давления.

4. 1. Синдром портальной гипертензии. Классификация. Этиология и патогенез.

5.

Этиология цирроза печени
1. Вирусный гепатит В, С – 70%;
2. Болезни обмена веществ
(гемохроматоз, болезнь Вильсона,
недостаточность α1-антитрипсина и др.);
3. Холестаз;
4. Интоксикации (пищевые, лекарственные и др.);
5. Сердечная недостаточность;
6. Аутоиммунные нарушения;
7. Идиопатический цирроз печени – 5-10%.

6. ПАТОГЕНЕЗ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

7.

Классификация варикозно расширенных вен
1.
По степени выраженности:
• I – диаметр вен 2-3 мм;
• II – диаметр вен 3-5 мм;
• III - диаметр вен более 5 мм.
2. По локализации выделяют :
• изолированное расширение вен пищевода;
• варикозное расширение вен желудка:
I. ВРВ с распространением на кардиальный и
субкардиальный отделы желудка;
I. ВРВ с переходом на большую кривизну и дно желудка;
II. изолированное расширение
ВРВ
желудка
в области
фундального отдела желудка;
III. эктопические
узлы
тела,
антрального
отдела,
двенадцатиперстной кишки.
• расширение вен желудка и пищевода.
3. Наличие васкуло- и гастропатии:
• легкая – небольшие участки розового цвета, окруженные
белым контуром;
• средняя – плоские красные пятна в центре розовой ареолы;
• тяжелая – сочетание с точечными кровоизлияниями.

8.

СХЕМА ПАТОГЕНЕЗА ПИЩЕВОДНОГО
КРОВОТЕЧЕНИЯ
Повышение
портального
давления
Варикозное
расширение
вен пищевода
Ретроградный
кровоток в
желудочных
венах
Атрофия
слизистой
Печеночная
недостаточность
Эзофагит

9. 2. Клиническая картина портальной гипертензии и ее осложнений.

Портокавальный градиент давления более
10 мм рт.ст. соответствует клинически
значимой стадии

10.

3. Диагностика портальной гипертензии и ее осложнений.

11. Прогностическая шкала Child-Pugh (классификация печеночно-клеточной функции при циррозе)

Количество баллов
Критерии оценки
1
2
3
Асцит
отсутствует
небольшой
большой
Степень
энцефалопатии
нет
1-2
3-4
Билирубин
(ммол/л)
< 34
34-51
> 51
Альбумин
(г/л)
> 35
28-35
< 28
Протромбиновый
индекс (%)
< 70
50-70
> 50

12. Прогностические критерии возникновения кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка

• Гипертонический криз в портальной системе;
• Трофические изменения в слизистой пищевода и желудка;
• Нарушения свертывающей системы.

13. Прогностические критерии возникновения кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка

•III степень расширения ВРВ;
• дилятация пищевода;
• напряжение вен;
• тяжелая степень тяжести васкулопатии для вен
пищевода и гастропатии для ВРВ желудка;
• портокавальный градиент выше 12 мм рт.ст.;
• тяжесть функционального состояния печени
(цирроз печени класса 3 по Чайлду);
• тромбоз воротной вены у больных циррозом
печени;

14.

4. Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен
пищевода и желудка и портальной гипертензии.
-
-
-
-
-
остановка кровотечения;
возмещение ОЦК и глобулярного
объема крови;
восстановление коагуляционного
потенциала крови;
коррекция функционального
состояния органов и систем;
предотвращение рецидива
кровотечения;
коррекция портальной гипертензии.
В современном подходе к лечению кровотечений из ВРВ лежит
сочетание медикаментозного с эндоскопическим,
эндоваскулярным и хирургическими методами.

15.

ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ ЗОНДОМ
СЭНДСТАКЕНА-БЛЭКМОРА
Эффективность остановки кровотечения – 90%.
Рецидивы кровотечения возникают в 20- 30%.

16.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ:
СНИЖЕНИЕ ПОРТАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
Вазоконстрикторы:
Соматостатин, вазопрессин, терлипрессин
Венозные вазодилятаторы:
нитраты

17.

18.

19.

20.

Эффективность до 100%;
Рецидивы кровотечений до 10%.

21.

Паравазальное введение
препарата
Интравазальное введение
препарата
Эффективность до 90%;
Рецидивы кровотечений до 30%.

22.

Эффективность до 90%;
Рецидивы кровотечений 10%.

23.

24.

• ПЕРЕСАДКА ПЕЧЕНИ.