Лекция. Синдром портальной гипертензии

1. Синдром портальной гипертензии

2. Анатомическое строение системы воротной вены

3. Строение печеночной дольки

4. Под портальной гипертензией понимают повышение давления в системе воротной вены свыше 5-7 мм.рт.ст.

5. Этиология портальной гипертензии

.
1 Внутрипеченочные причины
а) циррозы печени
б)шистостомоз
в)болезнь Уилсона, печеночный фиброз, гемохроматоз
2. Препеченочные причины
а атрезия или стеноз воротной вены,
б) внешнее сдавление воротной вены
3. Постпеченочные причины
а) синдром Бадда-Киарри
б)констриктивный перикардит
4.Увеличение кровотока в воротной вене
а) артериовенозные шунты в селезенке

6. Гемодинамика при портальной гипертензии

1.Механическое увеличение сопротивления кровотоку вследствие
тромбоза вен или нарушения архитектоники печени, в результате
образования узлов при циррозе
2.Сброс крови в коллатерали сопровождается развитием
гипердинамического типа кровобрашения в виде увеличения сердечного
выброса и генерализованной вазодилатации
3.Увеличение кровотока в воротной вене поддерживает гипертензию в
ней и приводит к варикозной дилатации коллатералей
4. Выделение вазоактивных медиаторов из кишечной стенки и
поджелудочной железы:
- оксида азота
- эндотелина 1
-простациклина
- глюкагона

7. Коллатеральное кровообращение при внутрипеченочной обструкции (циррозе печени)

• 1 группа:коллатерали, проходящие в области
перехода защитного эпителия в
абсорбирующий (в кардиальном отделе
желудка, в области анального отверстия)
• 2 группа: вены проходящие в серповидной
связке и связанные с околопупочными венами
• 3 группа: коллатерали, проходящие в связках
или складках брюшины
• 4 группа: вены перераспределяющие
портальную кровь в левую почечную вену

8. Коллатеральное кровообращение при внепеченочной обструкции

• 1 группа коллатеральные вены в области
ворот печени
• 2 группа: вены проходящие в связках
поддерживающих печень
• 3 группа:диафрагмальные и сальниковые
вены
• 4 группа: поясничные вены

9. Пути коллатерального портокавального кровотока

10. Коллатеральные вены передней брюшной стенки в инфракрасном свете

11. Клинические проявления портальной гипертензии

Классические признаки
а)спленомегалия
б)пищеводно-желудочные кровотечения
в)геморроидальные кровотечения
г)геморрагический диатез
д)диспептические расстройства
е)асцит
ж) расширение подкожных вен передней
брюшной стенки

12. Клинические признаки портальной гипертензии

Косвенные признаки
а) недостаточность функции поджелудочной
железы
б) печеночная недостаточность
в) признаки хронической гипоксии(барабанные
палочки,часовые стекла)
в) сосудистые паучки и звездочки на коже
г) уменьшенная печень с бугристым краем
д) энцефалопатия

13. Клинические проявления печеночной недостаточности

14. Прогностическая шкала Child-Pugh (классификация печёночно-клеточной функции при ЦП)

Критерии оценки
Количество баллов
1
Асцит
Отсутствует
Степень энцефалопатии Нет
Билирубин, ммоль/л
< 34
Альбумин, г/л
> 35
Протромбиновый
> 70
индекс, %
2
3
Небольшой Большой
1-2
3-4
34-51
> 51
28-35
< 28
50-70
< 50
Общее количество баллов: 5-6
Класс А
7-9
Класс В
10-15 Класс С

15. Инструментальные методы диагностики

• Функциональные пробы печени,
белковый состав крови
• Фиброгастроскопия
• Лапароскопия с биопсией печени
• УЗИ, компьютерная томография органов
брюшной полости
• Мезентерикография,спленопортография

16. Эндоскопические признаки варикозно-расширенных вен пищевода

17. Степени варикозного расширения вен пищевода

18. Инструментальная диагностика портальной гипертензии

19. Компьютерная томография при портальной гипертензии

20. Клинические признаки кровотечения при портальной гипертензии

• Кровотечение:
- Чаще всего из варикозно-расширенных
вен пищевода и кардиального отдела
желудка
- Реже-из геморроидальных вен

21. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка

Кровотечение из варикознорасширенных вен пищевода и
кардиального отдела желудка
• Источник кровотечения- дифференцировать от эрозивного гастрита, хронической язвы, синдрома Мэллори-Вейса
• Клиническая картина- кровавая
рвота,стул с кровью, анемия
• Диагностика- фиброгастроскопия,
рентгенография пищевода и желудка,
зондирование желудка, артериография

22.

23. Признаки угрозы кровотечения – «красные маркёры» в пищеводе (васкулопатия)

24. Признаки угрозы кровотечения в желудке – портальная гастропатия

25. Лечение кровотечений из вен пищевода и желудка

• Консервативное
• Хирургические
Цель консервативного лечения
-остановка кровотечения
-медикаментозное снижение портального
давления.
-восполнение потерянной крови
-коррекция функции печени

26. Подходы к лечению ПГ

• Медикаментозное снижение ПД.
• Декомпрессия ПС – ПКШ:
Тотальное
Селективное
Парциальное
• Разобщение портокавальных связей (азигопортальное):
Прямые вмешательства на ВРВ;
Деваскуляризация органа;
Транссекции или пищеводно-желудочные резекции.
• Трансплантация печени для больных с ЦП.

27. Методы остановки кровотечения

• Зонд Сенгстейкена-Блэйкмора
-желудочный баллон раздувают 250 мл.
воздуха,пищеводный баллон надувают
до давления 40 мм.рт.ст.
-зонд надежно фиксируют

28. Arthur Hendley Blakemore

• (02.07.1897-08.10.1970)

29. Зонд Сенгстейкена-Блэйкмора

30.

Правильное
расположение
зонда СэнгстакенаБлэкмора
В желудочный баллон
150 мл воздуха,
натяжение, фиксация;
2) В пищеводный баллон
– 60 мл воздуха, затем
ещё по 10-15 мл с
интервалом 5 мин. До
90-100 мл. в
зависимости от
дилатации пищевода
и переносимости
зонда.
3) Через 4 часа
пищеводный баллон
спускают, и при
отсутствии рецидива
кровотечения,
оставляют
спущенным;
4) Зонд удаляют через 12
часов.
1)

31. Методы остановки кровотечения

• Эндоскопическая склеротерапия: проводится
под контролем фиброгастроскопа 1%
раствором тетрадецилсульфата в количестве 14 мл на каждый узел
• Эндоскопическое наложение латексных колец
на варикозно -расширенные вены пищевода.
• Экстренное пересечение пищеводных вен с
помощью сшивающего аппарата

32. Эндоскопический гемостаз при ВРВ пищевода и желудка

• Склерозирование
• Лигирование
• Стентирование пищевода
• Клеевые;

33. Схема эндоскопического склерозирования паравазальное интравазальное

34. Эндоскопическое склерозирование варикозно-расширенных вен

35. Техника эндоскопического лигирования латексными лигатурами Cook

36. Общий вид лигирующего устройства

37. Эндоскопическое лигирование варикозно-расширенных вен пищевода

38. Эндоскопическая перевязка варикозно-расширенных вен пищевода

39. Транссекции и резекции органов

40. Деваскуляризация желудка (операция M.A.Hassab)

41. Прошивание варикозно-расширенных вен пищевода

Прошивание варикознорасширенных вен пищевода
• Операция Таннера - поперечное
прошивание желудка в кардиальном
отделе с последующим сшиванием его
стенок
• Операция Сугиуры - параэзофагеальная
деваскуляризация в сочетании с
пересечением пищевода и последующим
его сшиванием

42. Прошивание варикозных вен желудка и пищевода по М.Д.Пациора

43. Схемы портокавального шунтирования

44. Дистальный спленоренальный анастомоз

45.

46. Трансъюгулярное, портокавальное шунтирование

47. Веноокклюзионная болезнь печени

Ангиограмма при стенозе
печеночного сегмента нижней полой вены

48. Баллонная пластика стеноза печеночной вены

49. Заключение и перспективы

• Пути улучшения результатов лечения больных с ПГ:
Постоянный эндоскопический мониторинг за
состоянием ВРВ и проведение первичной
профилактики кровотечений;
Диспансерное наблюдение врачами гепатологами и
гематологами (гастроэнтерологами).
Эндоскопические технологии являются
мероприятием первой линии в лечении и
профилактике ПЖК.
Шунтирование с дозированной декомпрессией ПС
является операцией выбора при ЦП класса «А».
Сосудистый ПКА у больных с ВПГ следует
рассматривать как радикальное вмешательство.
Трансплантация печени – радикальная операция у
больных с внутрипечёночной ПГ.

50. Асцит

• Этиология:
- Внутрипеченочная гипертензия
- Гипоальбуминемия вследствие
нарушения синтеза белков печенью
- Гиперальдостеронизм приводящий к
задержке жидкости и солей в организме
- Портокавальные анастомозы

51. Диагностика асцита

• Клинические признаки: симметричное
увеличение живота, выбухание
пупка,притупление перкуторнного звука
в отлогих местах
• Инструментальные методы диагностики:
УЗИ и лапароцентез

52. Лечение асцита

• Ограничение потребления натрия, постельный
режим,ограничение потребления жидкости
• Применение антагонистов альдостерона
(спиронолактон)
• Лапароцентез ( на каждый удаляемый 1 литр
асцитической жидкости в/в вводится 10 грамм
альбумина)
• Отведение асцитической жидкости