Тромбоцитопатии и троибоцитопении

1.

Тема: Тромбоцитопатии
и троибоцитопении

2. Тромбоцитопени́я 

Тромбоцитопени́я
• Тромбоцитопени́я — состояние,
характеризующееся снижением
количества тромбоцитовниже 150·109/л,
что сопровождается повышенной
кровоточивостью и проблемами с
остановкой кровотечений. Как состояние
может сопровождать практически любые
гематологические заболевания. В
качестве самостоятельного заболевания
диагностируется как аутоиммунная (не
всегда) тромбоцитопеническая пурпура
или болезнь Верльгофа.

3. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

• Идиопатическая тромбоцитопеническая
пурпура (ИТП) — заболевание неясной
этиологии, характеризующееся развитием
тромбоцитопении и геморрагического
синдрома. Чаще всего разрушение
тромбоцитов обусловлено аутоиммунным
процессом, спровоцированным какимлибо инфекционным агентом или
приёмом ЛС. Преобладающий возраст —
до 14 лет. Преобладающий пол —
женский.

4.

5. Этиология и патогенез.

• Этиология неизвестна. Экзогенные
агенты (например, вирус, ЛС, в т.ч.
вакцины) оседают на тромбоцитах
больного, индуцируя фагоцитоз их
мононуклеарными фагоцитами.
Также в результате иммунного
процесса происходит подавление
мегакариоцитарного ростка
костного мозга.

6. Генетические аспекты.

• Описана наследственная пурпура
тромбоцитопеническая
аутоиммунная идиопатическая
(188030, Â), проявляющаяся
геморрагическим синдромом,
тромбоцитопенией, наличием АТ к
тромбоцитам.

7. Классификация

• • По течению: острое (менее 6 мес),
хроническое (более 6 мес)
• • Периоды заболевания
• •• Период обострения (криз)
• •• Клиническая ремиссия
• •• Клинико-гематологическая ремиссия
• • По клинической картине
• •• Сухая (изолированные кожные
проявления)
• •• Влажная (присоединение кровотечений
из слизистых оболочек).

8. Клиническая картина

• • Острое начало с геморрагического синдрома.
Возможно повышение температуры тела до
субфебрильных значений.
• • Состояние больного часто существенно не меняется.
• • Петехиально-экхимозная сыпь, локализованная на
ягодицах, внутренней поверхности бёдер, груди, лице.
• • Положительный симптом щипка возможен и в стадии
клинической ремиссии.
• • Кровотечения из слизистых оболочек. Наиболее часто
возникает интенсивное носовое кровотечение; у девочек
пубертатного возраста — маточные кровотечения.
• • Внутренние кровотечения в ЖКТ, ЦНС наблюдают
крайне редко.

9. Проявление идиопатическои тромбоцитопеническои пурпуры

10. Проявление идиопатическои тромбоцитопеническои пурпуры

11. Лабораторные исследования

• • ОАК: постгеморрагическая
анемия, тромбоцитопения
• • ОАМ — возможна гематурия при
почечном кровотечении
• • Иммунограмма: увеличение
содержания ЦИК • Миелограмма:
«раздражение» мегакариоцитарного
ростка, появление «недеятельных»
мегакариоцитов.

12. ЛЕЧЕНИЕ

• Режим постельный при выраженной
тромбоцитопении.
• Диета с исключением облигатных
аллергенов.
• Лекарственная терапия
• • При кровотечениях — этамзилат,
аминокапроновая кислота, карбазохром,
гемостатические средства для местного
применения, при интенсивных носовых
кровотечениях — тампонада носа. При
маточных кровотечениях — окситоцин
(по назначению гинеколога).

13.

• Антигистаминные препараты.
• Витамин В15, элеутерококк.
• ГК, например преднизолон
•• Показания — влажная форма ИТП,
обильные кожные проявления на лице,
волосистой части головы при содержании
тромбоцитов менее 0,05 1012/л
•• Назначают курсами по 2–3 мг/кг/сут в
течение 5–7 дней с перерывами в 5–7 дней
•• Показание к отмене — клиникогематологическая ремиссия к первому дню
следующего курса
•• При сохранении тромбоцитопении и
отсутствии геморрагического синдрома
терапию прекращают после 4–5 курсов.
• Инозин; оротовая кислота, калиевая соль;
липоевая кислота.

14.

• • Иммунодепрессивная терапия —
эффективность сомнительна.
• • Альтернативные препараты. Препараты
рекомбинантного ИФН при хроническом
течении
• •• Индукция: 3 млн ЕД/м2 3 р/нед.
Длительность курса зависит от «ответа»
(срока восстановления и содержания
тромбоцитов)
• •• Поддерживающая терапия в течение 12
нед.

15.

• • Внутривенные инфузии IgG — новый и
эффективный метод, способствующий
увеличению числа тромбоцитов при остром
приступе. АТ блокируют Fс-рецепторы
фагоцитов, играющих важную роль в
антитромбоцитарных цитотоксических
реакциях; этот способ приобрёл популярность в
качестве предоперационной подготовки у
больных ИТП, требующих хирургического
вмешательства. Новый метод терапии
рефрактерной ИТП, давший обнадёживающие
предварительные результаты, — плазмаферез
через колонку с протеинами стафилококков.

16.

• Оперативное лечение
• • Спленэктомия показана при хронической
форме с тяжёлыми кровотечениями при
безуспешной консервативной терапии.
Излечение при спленэктомии происходит не
всегда
• • Окклюзия сосудов селезёнки.
• Наблюдение.
• В стадии клинической ремиссии — контроль
содержания тромбоцитов 1 р/мес. При
длительности клинико-гематологической
ремиссии более 5 лет пациента снимают с учёта.

17. Осложнения

• • Кровоизлияния в ЦНС
• • Выраженная постгеморрагическая
анемия.
• Течение и прогноз. У большинства
больных (80–90%) происходит
самоизлечение в течение 1–6 мес. При
хронизации процесса схема лечения
преднизолоном аналогична. Смертности
при ИТП менее 1%.
• Причины смерти — кровоизлияния в
ЦНС, тяжёлая постгеморрагическая
анемия.

18. Тромбоцитопатии

• Тромбоцитопатии (ТП)
— геморрагические
заболевания,
характеризующиеся
нарушением функции
тромбоцитов при их
нормальном или
субнормальном
количестве (ВОЗ, 1969).

19. Эпидемиология

• По частоте ТП преобладают над
тромбоцитопеническими состояниями.
Считается, что 5-10% населения земного
шара страдает функциональными
нарушениями тромбоцитов в той или
иной степени (чаще легкой). В основе ТП
лежат качественные нарушения
тромбоцитов за счет их функциональной
неполноценности. При наследственных
ТП — это врожденный дефект, при
приобретенных — функциональные
свойства кровяных пластинок страдают
вследствие основного заболевания.

20.

• ТП часто лежат в основе неясных
носовых и десневых кровотечений,
повышенной «синячковости», упорных
маточных кровотечений у девочек в
период полового созревания.
• По данным различных авторов, от 36 до
65% всех кровотечений у детей связаны с
ТП. По сведениям 3. С. Баркагана, на
долю ТП приходится 36% среди всех
наследственных геморрагических
заболеваний. Причем наследственные ТП
чаще регистрируются у детей с легкой
степенью кровоточивости, у детей с
тяжелой пурпурой — нередко
сочетанные нарушения гемостаза.

21. Патогенез тромбоцитопатий.

• В основе дефекта функциональной активности
тромбоцитов при тромбастении (описана в 1918
г. швейцарским педиатром Гланцманном) лежит
отсутствие комплекса гликопротеинов (ГП)
IIb/ІІІа на их мембране, а отсюда неспособность
связывать фибриноген, агрегировать друг с
другом, вызывать ретракцию кровяного сгустка.
Комбинация IIb/ІІІа является рецептором,
специфическим для тромбоцитов и
мегакариоцитов интегрином - комплексом,
опосредующим внеклеточные сигналы к
цитоскелету тромбоцитов, являющимся
инициатором их активации за счет выделения
медиаторов сосудисто-тромбоцитарного
гемостаза.

22.

23.

24.

• Наследственные дефекты мембран причина неспособности
тромбоцитов при атромбии к
агрегации, при аномалии БернараСулье - к связыванию фактора
Виллебранда и адгезии к коллагену.
При разных вариантах
наследственных тромбоцитопатии с
дефектом реакции освобождения
выявлены дефициты
циклооксигеназы,
тромбоксансинтетазы и др., что
приводит к нарушению выделения
медиаторов гемостаза.

25.

• При некоторых наследственных
тромбоцитопатиях обнаружен дефицит
плотных гранул (болезнь ХержманскогоПудлака, синдром Ландольта), дефицит
белковых гранул (синдром «серых»
тромбоцитов) или их компонентов,
лизосом. В генезе повышенной
кровоточивости при всех вариантах
тромбоцитопатии основное значение
имеет нарушение взаимодействия
тромбоцитов друг с другом, с
плазменным звеном гемостаза,
образования первичной гемостатической
пробки.

26. Классификация

• Согласно рекомендациям
Комитета экспертов Всемирной
организации здравоохранения,
термин «тромбоцитопатии»
объединяет все нарушения
гемостаза, обусловленные
качественной
неполноценностью или
дисфункцией кровяных
пластинок. Распространенность
тромбоцитопатии в различных
регионах мира варьирует: по
данным российских авторов, они
диагностируются у 5-10 %
населения.

27.

• В последнее десятилетие в результате
возрастающего влияния неблагоприятных
факторов окружающей среды, связанных
прежде всего с антропогенным загрязнением
биосферы и процессами урбанизации,
значительно увеличилась распространенность
соматической патологии как у взрослых, так и
у детей. Результаты научных исследований
свидетельствуют о дальнейшей тенденции к
росту числа геморрагических нарушений —
как отдельных нозологических форм, так и
синдрома, который сопровождает или
осложняет течение большого количества
соматических и инфекционных заболеваний.

28.

• Общепризнано, что система
гемостаза обладает достаточными
физиологическими резервами,
которые обеспечивают основные
этапы агрегации тромбоцитов
(схема).
В то же время наследственные
тромбоцитопатии являются
наиболее распространенным
генетически обусловленным
дефектом гемостаза, выявляемым у
60-80 % детей с рецидивирующей
кровоточивостью сосудистотромбоцитарного типа.

29.

• Они представляют собой типичный
геморрагический диатез и проявляются
повышенной кровоточивостью,
возникающей под влиянием самых
различных факторов внешней среды:
вирусных и других инфекционных
заболеваний, прививок,
физиотерапевтических процедур,
избыточной инсоляции, малых доз
ионизирующего излучения, травм,
применения тромбоактивных
лекарственных средств и др.
В настоящее время выделяют следующие
виды наследственных и
приобретенных тромбоцитопатий
(классификация по З.С. Баркагану, 1980).

30.

• А. Наследственные и врожденные формы
1. Формы с преимущественным нарушением
агрегационной функции
1.1. Формы с сохраненной реакцией освобождения
а) с развернутым нарушением агрегационной
функции:
• тромбоцитастения (тромбастения) Гланцмана I и
II типа
• эссенциальная атромбия I типа
• другие формы
б) парциальные дизагрегационные
тромбоцитопатии:
• с изолированным нарушением коллагенагрегации без макроцитоза и других нарушений
• аномалия Мей-Хеглина
• формы с изолированным нарушением
аденозиндифосфат- и (или) тромбин-агрегации
1.2. Формы с нарушением реакции освобождения
и второй фазы агрегации — «аспириноподобный
синдром», «эссенциальная атромбия II типа» и др.
1.3. Болезни недостаточного пула накопления

31.

• 2. Формы с преимущественным
нарушением адгезии тромбоцитов к
коллагену и стеклу
2.1. Формы с нарушенной ристоцетинагрегацией:
• плазменного генеза — болезнь
Виллебранда
• диспластического тромбоцитарного
генеза — макроцитарная (Бернара-С-лье)
• плазменно-пластиночного генеза —
синдром Виллебранда-Юргенса
2.2. Формы с нормальной ристоцетинагрегацией
• некоторые молекулярные варианты
болезни Виллебранда
• формы с изолированным нарушением
адгезии тромбоцитов к коллагену

32.

• 3. Формы с дефицитом и снижением
доступности фактора III
3.1. Формы с генетически
обусловленным дефицитом фактора
III
3.2. Формы с нарушением
доступности (освобождением)
фактора III при адгезии и агрегации

33.

• 4. Сложные аномалии тромбоцитов,
сочетающиеся с другими генетическими
дефектами
4.1. При иммунных нарушениях —
синдром Вискотта-Олдрича (с
микроцитопенией)
4.2. При ферментопатиях гликогенозы I и
II типа и др.
4.3. При дисплазиях соединительной
ткани (синдромы Элерса-Данлоса,
Марфана)
• 4.4. При врожденных пороках сердца

34.

• 5. Недостаточно идентифицированные формы
Б. Приобретенные тромбоцитопатии
• при гемобластозах
• дизагрегационные гипорегенераторные
• формы потребления (при развитии ДВС-синдрома)
• смешанного типа
• при миелопролиферативных заболеваниях и
эссенциальной тромбоците-мии
• при В12-дефицитной анемии
• при уремии
• при циррозах, опухолях и паразитарных заболеваниях
печени
• при других видах ДВС-синдрома и активации
фибринолиза — быстрое потребление тромбоцитов и
блокада их функции продуктами расщепления
фибриногена
• блокада тромбоцитов макро- и парапротеинами
• при цинге
• при гормональных нарушениях гипо- и дистиреозах,
гипоэстрогении и др.
• лекарственные и токсогенные
• при лучевой болезни
• при массивных гемотрансфузиях
• при больших тромбозах и гигантских ангиомах

35. СХЕМА ТРОМБОЦИТАРНОГО ГЕМОСТАЗА (Баркаган З.С., 1998)

36. Клиническая картина.

• Тяжесть клинических проявлений
вариабельна и зависит от вида ТП,
степени нарушения функции
тромбоцитов (полное или парциальное);
может меняться от одного эпизода
кровотечения к другому. Первые
клинические проявления чаще
отмечаются в раннем или дошкольном
возрасте. С возрастом интенсивность
кровотечений может уменьшиться.
Мальчики и девочки болеют с
одинаковой частотой.

37.

• Для ТП характерен
геморрагический синдром по
микроциркуляторному типу.
Кожные геморрагии в виде петехий
и экхимозов, кровотечения из
слизистых оболочек: носовые,
десневые, маточные, почечные,
желудочно-кишечные;
послеоперационные кровотечения;
редко — кровоизлияния в головной
мозг. Эндотелиальные пробы
положительные.

38.

• По- данным, основными симптомами
повышенной кровоточивости при ТП у
детей являются носовые кровотечения
(86%), кожные геморрагии (81%), гиперполименорея (у 63% девушек, имевших
mensis). В основе изолированных
носовых кровотечений у 80% детей
лежит качественный дефект тромбоцитов
и лишь в 20% случаев рецидивирующие
носовые кровотечения у детей
обусловлены локальной патологией ЛОРорганов или гипертензионногидроцефальным синдромом.

39.

• Кровотечения могут быть спонтанными
или же вызваны действием
провоцирующих факторов: вирусные или
бактериальные инфекции, хронические
воспалительные заболевания, травмы,
оперативные вмешательства, инсоляция,
физиотерапевтические процедуры (УФО,
УВЧ), прием лекарственных препаратов
или продуктов, являющихся
тромбоцитарными ингибиторами.
• У большинства детей с ТП выявляются
признаки дисплазии соединительной
ткани (нарушение осанки, плоскостопие,
пролапс митрального клапана,
добавочные хорды в левом желудочке,
нефроптоз и др.).

40. Таблица 1. Частота основных клинических симптомов у детей с геморрагическим синдромом

Клинические симптомы
Число больных
Абсолютное
%
73
38,4
основу 21
11,1
травматизации
86
45,3
Носовые кровотечения
124
65,3
Кровоточивость десен
19
10,0
Мено-и метроррагий
20
10,5
Гематурия
17
8,9
Посттравматические кровотечения
23
12,1
Кровотечения после экстракции зубов
6
3,2
Кровоизлияния на коже (петехии)
Кровоизлияния
(экхимозы)
в
подкожную
Синяки на коже при незначительной

41. Диагностика

• Анамнез: наличие повышенной
кровоточивости у родственников и
кожный геморрагический синдром
(петехии, экхимозы) с раннего возраста
при наследственных ТП (как правило,
аутосомно-доминантный тип
наследования); рецидивирующие
носовые кровотечения (эпизоды других
кровотечений), длительные кровотечения
при травмах, экстракции зубов, других
хирургических вмешательствах.

42. Лабораторная диагностика:

• 1) нормальное или
субнормальное количество
тромбоцитов (в некоторых
случаях умеренное повышение
или снижение тромбоцитов до
100 х 10 9/л);
• 2) нарушена морфология
кровяных пластинок (анизо-,
пойкилоцитоз и вакуолизация);
• 3) время кровотечения по Дюке
удлинено или в норме;

43.

• 4) ретракция кровяного сгустка
отсутствует, снижена или в норме;
• 5) снижена агрегация тромбоцитов с
различными агрегатами: АДФ в
малых и больших дозах, адреналин,
коллаген, тромбин, ристомицин;
• 6) нарушена адгезивная способность
кровяных пластинок при контакте со
стеклом или коллагеном;
• 7) снижена активность дегидрогеназ
(сукцинатдегидро-геназа и альфаглицеро-фосфатдегидрогеназа) в
тромбоцитах.

44. ОАК

45. Дифференциальная диагностика

• С целью дифференциальной диагностики с
коагулопа-тиями исследуют гемокоагулограмму
(АЧТВ, ПТВ, ТВ), при необходимости —
факторы свертывания крови (VIII, IX).
• Для подтверждения мембранного дефекта
тромбоцитов определяют гликопротеиды (GP) с
помощью моноклональных антител (в
специализированных лабораториях). В
частности, при тромбастении Гланцмана
наблюдается количественный и качественный
дефект комплекса GPIIb/ Ilia тромбоцитарной
мембраны, в результате нарушается связывание
тромбоцитов с фибриногеном и, соответственно,
не происходит агрегация тромбоцитов.
Электронная микроскопия позволяет выявить
дефицит гранул в кровяных пластинках.

46.

• При тромбастении Гланцмана
(аутосомно-рецессивный тип
наследования) и атромбии I типа
(аутосомно-доминантное наследование)
отмечается резкое снижение агрегации с
АДФ, адреналином, коллагеном и
тромбином, но при этом ретракция
кровяного сгустка снижена или
отсутствует при тромбастении, а при
атромбии — в норме.
• При ТП с нарушением «реакции
высвобождения» и «недостаточным
пулом хранения» типичным является
отсутствие коллаген-агрегации и «второй
волны» агрегации на АДФ и адреналин.
Ретракция кровяного сгустка в норме.

47.

• При наследственной геморрагической
тромбодистрофии (макроцитарная
тромбодистрофия Бернара-Сулье) — аутосомнорецессивный тип наследования — часто
умеренная тромбоцитопения, преобладают
гигантские формы тромбоцитов, резко снижена
адгезия к стеклу и коллагену, нарушена
агрегация с ристоцетином.
• При болезни Виллебранда (аутосомнодоминантный тип наследования)
тромбоцитопатия (снижена адгезия к стеклу и
коллагену, нарушена агрегация с
ристомицином) носит вторичный характер, а
первичным является дефект в коагуляционном
звене гемостаза (снижена активность фактора
VIII, уровень и/или активность фактора
Виллебранда). Тип кровоточивости смешанный
(гематомно-ми кроциркул яторный).

48. Лечение

• Лечение ТП включает неотложную терапию для
купирования геморрагического синдрома и
профилактические мероприятия, направленные
на предотвращение или уменьшение
кровоточивости:
• 1. Полноценное питание, богатое витаминами,
дополнительно арахис.
• 2. Лечение основного заболевания при
симптоматических ТП, избегая назначения
препаратов и физиопроцедур, подавляющих
адгезивно-агрегационную активность
тромбоцитов (аспирин, анальгин,
карбенициллин, сульфаниламиды, барбитураты,
УВЧ, ДДТ, УФО и др.).

49.

• 3. Ангиопротекторы (дицинон, этамзилат
натрия 0,25 внутрь по V4-1 табл. в день).
• 4. Агреганты (адроксон 0,025% р-р 1-2 мл
в/м, карбонат лития внутрь по 0,05-0,1 г
3-4 раза в день, АТФ 1% р-р 0,5-1 мл п/к
в сочетании с препаратами магния —
жженая магнезия внутрь 0,25-0,5 г 3-4
раза в день, магне В6, магне-рот и
кальция — глюконат, лактат, пантетонат).
• 5. Ингибиторы фибринолиза (эпсилонаминокапро-новая кислота в виде 5%
раствора из расчета 0,1-0,2 г/кг внутрь,
памба или амбен внутрь, транексамовая
кислота — трансамча 5% раствор,
экзацил в разовой дозе 10-15 мг/кг 3-4
раза в сутки).

50.

• 6. Препараты метаболитного действия в виде двух
схем (оригинальная методика): рибоксин и оротат
калия внутрь в течение 3 дней, затем витамин В12
в/м, фолиевая кислота, витамины U и В15 внутрь в
течение 7-10 дней (1-я схема); оротат калия,
липоевая кислота внутрь и рибофлавинмононуклеотид в/м в течение 10-14 дней (2-я схема). Все
препараты даются в возрастных дозировках Как
показывает наш многолетний опыт, применение
метаболитов у детей с ТП и тромбоцитопениями
оказывает хороший гемостатический эффект, повидимому, вследствие нормализации обменных
процессов в кровяных пластинках.
• 7. Витамины С, Р, А, аскорутин.
• 8. Кровоостанавливающие травы (крапива,
тысячелистник, земляничный лист, пастушья сумка,
зверобой, зайце -губ, душица, водяной перец,
шиповник) — 1 ст.л. трав (не более 2-х) заливается
стаканом кипятка на 10-15 мин. Принимать по 1 ст.л.
или 1/2 стакана в день в зависимости от возраста.

51.

• Лечение детей с ТП основано на
комплексном одновременном
использовании нескольких
вышеуказанных лечебных средств.
Терапия наследственных ТП должна быть
непрерывной в течение не менее 2-3
недель. Она включает в себя основные и
профилактические курсы лечения.
Многие исследователи справедливо
полагают целесообразным сезонное
лечение в осеннее, зимнее и весеннее
время года (3 курса в год). Курсы
гемостатической терапии могут
чередоваться с включением различных
комбинаций лекарственных препаратов и
кровоостанавливающих трав.

52.

• 9. Для местной остановки кровотечений
используют гемостатическую губку,
тромбин, 5% эпсилон-АКК, 5%
трансамчу, 0,025% адроксон, перекись
водорода, проводят нетугую переднюю
тампонаду носа.
• 10. При тяжелых профузных
кровотечениях — в/в эпсилон —
аминокапроновая кислота 5% из расчета
1-2 мл/кг или транексамовая кислота 5%
(противопоказаны при почечном
кровотечении), дицинон 12,5% раствор 12 мл, тромбоконцентрат 1-2 дозы.
• 11. При маточных кровотечениях
высокоэффективны гормональные
противозачаточные средства.

53. Симптоматический принцип лечения тромбоцитопатий.

54. ПРОГНОЗ

• ПРОГНОЗ для жизни при
отсутствии внутричерепных
кровоизлияний — благоприятный.

55. Диспансерный учет

• 1. Наблюдение у педиатра и гематолога в IV
(тяжелые формы) и III группе диспансерного учета.
• 2. Терапия, направленная на улучшение адгезивноагрегационной функции тромбоцитов (метаболиты,
Е-АКК, трансамча, дицинон, АТФ, препараты
магния и кальция, витамины, кровоостанавливающие
травы). В год проводится до 2-4 месячных курсов в
зависимости от тяжести болезни.
• 3. Санация очагов хронической инфекции и
желчегонная терапия.
• 4. Не назначать лекарственные средства, снижающие
адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов.
• 5. Профилактические прививки не противопоказаны
при компенсации процесса. Повышенная инсоляция
не рекомендуется.

56. Профилатика тромбоцитопатий

• Первичная профилактика заболевания не
разработана, вторичная профилактика
рецидивов включает: плановую санацию
очагов инфекции предупреждение
контактов с больными инфекционными
заболеваниями (особенно ОРВИ)
дегельминтизацию индивидуальное
решение вопроса о проведении
профилактических прививок исключение
инсоляции, УФО и УВЧ занятия
физкультурой в подготовительной группе
обязательное исследование крови после
любого перенесенного заболевания.

57.

• Спасибо за
внимание