Методы подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение

1. ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им В.А. Алмазова» Минздрава России Институт перинатологии и педиатрии

Протокол
Методы подготовка шейки матки к
родам и родовозбуждение

2.

3. В настоящем протоколе используется шкала убедительности доказательств данных:

Градация
достоверности
рекомендаций
Уровень убедительности доказательств
1a
А
1b
2a
В
С
D
2b
3a
Вид исследования
Систематический обзор рандомизированных
контролизуемых исследований (испытаний)
РКИ
Отдельное
рандомизированное
контролизуемое исследование
Систематический
обзор
когортных
исследований
Отдельное когортное исследование
Систематический
обзор
исследований
«случай-контроль»
3b
Отдельное исследование «случай-контроль»
4
Исследование серии случаев
5
Мнение эксперта, не подвергавшееся
прицельной критической оценке либо
основанное на физиологии, результатах
пробного исследования или на «основных
принципах»
A) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению.
B) Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того,
чтобы рекомендовать данное предложение.
C) Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения
рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.

4.

Подготовка шейки матки к родам (preinduction) – мероприятия, направленные
на созревание шейки матки при отсутствии или недостаточной ее готовности к
родам.
Родовозбуждение (induction of labor) – индуцирование родовой деятельности при
достижении зрелости родовых путей с целью родоразрешения через естественные
родовые пути.
Досрочное родоразрешение – завершение беременности искусственным путем
(индукция родов или кесарево сечение) до естественного начала родовой
деятельности, в том числе до доношенного срока беременности.
Программированные роды – родоразрешение при наличии медицинских
показаний или в качестве профилактики осложнений беременности (высокая
степень перинатального и материнского риска), проводимое с учетом «зрелости»
шейки матки путем родовозбуждения в назначенное время.
Незрелая шейка матки – отсутствие клинических признаков готовности матки к
родам («зрелости»), оцениваемых по состоянию ее шейки (5 баллов и менее по
шкале Бишоп).

5.

Введение
• За последние годы частота индуцированных родов
значительно выросла.
•Частота родовозбуждения
составляет от 6,8% до 35,5%
в
различных
странах
(WHO recommendations for induction of labour, 2011; Stephenson, M.L. Misoprostol for induction of labor, 2015 ; Melamed N,
Ray JG, et al. Induction of labor before 40 weeks is associated with lower rate of cesarean delivery in women with
gestational diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol 2016;Souter V, Painter I et all. Maternal and newborn outcomes with
elective induction of labor at term. Am J Obstet Gynecol. 2019 )
)
NB! Индукция родов не является безопасной процедурой,
а эффективность зависит от правильного выбора
показаний и противопоказаний, времени проведения,
метода или последовательности применения методов,
обоснованных в конкретной клинической ситуации

6. Оценка состояния матери и плода

• Оценка акушерско-гинекологического и соматического статуса
Уровень убедительности рекомендаций С
• Клинико-лабораторное обследование беременной
• УЗИ плода, допплерометрия
При затрудненной клинической оценке готовности шейки матки к родам
– УЗ-цервикометрия (для прогнозирования исхода индукции родов).
Длина шейки матки 25 мм и менее, наличие воронкообразного
расшире ния внутреннего зева, задний угол шейки матки 100-110
градусов – являются предикторами благоприятного исхода индукции
родов. Уровень убедительности рекомендаций В
КТГ Уровень убедительности рекомендаций С
• Мазок на флору и степень чистоты влагалища (для исключения
инфекционного процесса)
• Влагалищное исследование - оценивается степень зрелости шейки
матки (в соответствии со шкалой Бишопа)

7. Определение срока беременности

1. По дате последней менструации
2. Дате первого шевеления плода (первородящие – 20 недель
беременности, повторнородящие – 18 недель беременности) –
сомнительный признак
3. Данные внутреннего исследования при первой явке в женскую
консультацию - сомнительный признак
4. Данным УЗИ (в сроки от 11 до 13 6/7 недель беременности) –
КТР плода
- при расхождении сроков по КТР менее 5 дней - срок
беременности определяется по дате 1-го дня последних
месячных
- при расхождении сроков по КТР более 5 дней - срок
беременности определяется по дате УЗИ
- при отсутствии данных УЗИ в I триместре – учитывают данные
УЗИ II триместра (18-22 недели)

8. Оценка степени зрелости шейки матки: шкала Бишоп

Уровень убедительности
рекомендаций В
Степень зрелости шейки матки, баллы
Признаки
Открытие, см
Проходимость
канала
для пальцев
0
<1
Зев закрыт,
кончик пальца
Длина шейки матки, 4
1
2
1–2
2–4
2–4
1–2
-2
Прижата ко входу
-1/0
Малый сегмент
3
>4
1
см
Положение головки -3
Над входом
+1/+2
Большой
сегмент
Консистенция
Плотная
Умеренно
размягчена
Кзади
Кпереди/
По центру
шейки матки
Положение шейки
матки
Мягкая
Мягкая
___
___
Примечание: • «Незрелая»– 0-5 баллов; •«Недостаточно зрелая» – 6-7 баллов;
• «Зрелая» – 8-13 баллов
Factors predicting labor induction success: a critical analysis. Crane JM Clin Obstet Gynecol. 2006;49(3):573.
Transvaginal sonographic assessment of cervical length and wedging for predicting outcome of labor induction at term: a systematic review and meta-analysis. Verhoeven CJ, Opmeer BC, Oei SG, Latour V, van der Post
JA, Mol BW Ultrasound Obstet Gynecol. 2013;42(5):500.

9. Медикаментозные методы преиндукции родов

Уровень убедительности
рекомендаций А
-
Мифепристон
(синтетический антагонист прогестерона на уровне его рецепторов.
Мифепристон инициирует созревание шейки матки и начало
родовой деятельности)
- Динопростон
(простагландин Е2 , при местном применении стимулирует сокращения
гладкой мускулатуры матки, увеличивает ее кровоснабжении,
способствует размягчению, сглаживанию и раскрытию шейки матки)
Hapangama D., Neilson JP. Mifepriston for induction of labor (Review). Cochrane Database of systematic reviews. 2010.
Thomas J., Fairclough A., Kavanagh J et al. Vaginal prostaglandin (PGE2 and PGF2a) for induction of labor at term
(Review). Cochrane Database of systematic reviews. 2014.

10. Медикаментозные методы индукции родов

Уровень убедительности
рекомендаций А
-
Окситоцин
Путь введения с целью родовозбуждения – внутривенный, период
полураспада в плазме 3-6 минут. Внутривенное введение окситоцина
приводит к периодическим маточным сокращениям, начиная с 20
недель беременности. Чувствительность миометрия к окситоцину
повышается со сроком беременности за счет увеличения экспресии
окситоциновых рецепторов
Окситоцин назначается при «зрелой» шейке матки, оцениваемой по
шкале Бишоп Уровень убедительности рекомендаций А
Alfirevic Z, Kelly AJ, Dowswell T. Intravenous oxytocin alone for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database Syst
Rev. 2009.
Alfirevic Z, Keeney E, Dowswell T, Welton NJ, Medley N, Dias S, Jones LV, Gyte G, Caldwell DM. Which method is best for the
induction of labour? A systematic review, network meta-analysis and cost-effectiveness analysis. Health Technol Assess.
2016;20(65):1.

11. Немедикаментозные методы преиндукции родов

Механические:
-
Гигроскопические расширители цервикального канала
Дилапан –S
Уровень убедительности рекомендаций В
(впитывает жидкость из цервикального канала, что приводит к обратимой дегидратации
шейки матки и ее размягчению. Эндогенное высвобождение простогландинов, с
результирующим созреванием шейки матки за счет механического растяжения)
-
ламинарии
-
Интрацервикальный дилатационный баллон (катетера
Фолея, Cooks)
Уровень убедительности рекомендаций А
Gupta J., Chodankar R., Baev O., Bahlmann F., Brega E., Gala A., Hellmeyer L., Hruban L. et al. Synthetic osmotic
dilators in the induction of labour — An international multicentre observational study. Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol. 2018 Oct. 229:70-75.
(механическое воздействие на шейку матки, ее растяжение, высвобождение эндогенных
простогландинов)
de Vaan MDT, ten Eikelder MLG, Jozwiak M, Palmer KR, Davies‐Tuck M, Bloemenkamp KWM, Mol BWJ,
Boulvain M. Mechanical methods for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 10.

12.

Уровень убедительности рекомендаций В
При родовозбуждении путем амниотомии с целью увеличения
шансов родоразрешения через естественные родовые пути
проводить внутривенную инфузию Окситоцина
• Эффективность изолированной амниотомии в развитии родовой
деятельности мала, а выжидательный период между амниотомией и
назначением окситоцина увеличивает безводный промежуток, что
повышает риск инфекционных осложнений.
Исключение составляют повторнородящие со «зрелой» шейкой матки
по шкале Бишоп
РекомендацииВОЗпоиндукцииродов, 2014.
Amniotomy plus intravenous oxytocin for induction of labour. Howarth GR, Botha DJ Cochrane Database Syst Rev. 2001.
• С целью повышения эффективности и улучшения исходов
преиндукции родов использовать комбинацию немедикаментозных и
медикаментозных методов
Baev O.R., Babich D.A., Prikhodko A.M. et al. A comparison between labor induction with only dilapan-S and a comparison of mifepristone and dilapan-S in nulliparous women: a
prospective pilot study // J Matern Fetal Neonatal Med. – 2019. Vol. 1. – P. 1-6
Connolly K.A., Kohari K.S., Rekawek P. et al. A randomized trial of foley balloon induction of labor trial in nulliparas (FIAT-N) // Am J Obstet Gynecol. – 2016. Vol. 215. –P. 392e1-6.
Schoen C.N., Grant G., Berghella V. et al. Intracervical foley catheter with and without oxytocin for labor induction. A randomized controlled trial // Obstetrics and gynecology. – 2017. – Vol.
129 № 6. –P. 1046-1053

13.

Показания
• Преждевременное излитие околоплодных вод (37 нед и более)
Уровень убедительности рекомендаций А
• Перенашивание беременности (41 0/7 нед - для преиндукции, 41 3/7 для
Уровень убедительности рекомендаций А
индукции родов)
• Изосенсибилизация крови матери и плода (по резус-фактору или по
системе АВО ) , легкая форма гемолитической болезни плода.
•Постоянное нарастание титра антител, при недостаточном эффекте от
лечения (37 нед. беременности)
• Внутриутробная гибель плода, анэнцефалия или другие аномалии
развития, не совместимые с жизнью вне зависимости от срока беременности
Уровень убедительности рекомендаций С
• индукция родов при отсутствии показаний к плановой операции кесарева сечения и
неосложненном течении многоплодной монохориальной диамниотической беременности в 36-37
недель гестации, дихориальной диамниотической – в 37-38 недель гестации
Уровень убедительности рекомендаций А
•Внутрипеченочный холестаз - индукция родов в 37-38 недель беременности и более
Уровень убедительности рекомендаций А

14.

Показания
• индукция родов при гестационной артериальной гипертензии в 37 недель
беременности и более в качестве предпочтительной тактики с учетом ее
тяжести и эффективности терапии
Уровень убедительности рекомендаций В
•индукция родов при хронической артериальной гипертензии и контролируемых
цифрах АД (не более 160/110 мм рт.ст.) после 37 недель беременности
Уровень убедительности рекомендаций А
•программированное родоразрешение при преэклампсии в сроке 37 недель и более
независимо от степени тяжести, при отсутствии показаний к КС
Уровень убедительности рекомендаций А
•программированное родоразрешение при тяжелой преэклампсии в сроке 34
недели и более, при отсутствии показаний к КС
Уровень убедительности рекомендаций А
индукция родов после 37 недель беременности ассоциирована со снижением частоты развития
тяжелой гипертензии без увеличения частоты КС
программированные роды уменьшают частоту материнской заболеваемости и
тяжелой гипертензии (RR 0,86; 95% CI 0,79-0,94, р=0,0005) .
Chappell LC, Brocklehurst P, Green ME, Hunter R, Hardy P, Juszczak E, et al. Planned early deliveryor expectant management for late preterm pre-eclampsia (PHOENIX): a
randomised controlled trial.The Lancet. 2019;

15.

Показания
• индукция родов у беременных с гестационным сахарным диабетом без
метаболических нарушений и массой плода, соответствующей сроку беременности, в
39-40 недель
Уровень убедительности рекомендаций В
•У беременных с диабетом I и II типа, гестационным сахарным диабетом и нарушенным,
несмотря на диетотерапию, гликемическим профилем, получающих лечение инсулином,
сосудистыми нарушениями, а также с массой плода более 90 перцентиля или другими
признаками фетопатии рекомендована индукция родов между 37 и 39 неделями беременности
Уровень убедительности рекомендаций С
При ГСД и тенденции к макросомии в 36/37 недель по УЗИ (по ультразвуковой фетометрии
масса плода > 95% референтного интервала для конкретного срока гестации, более 95
перцентиля или 3400 гр) госпитализация в отделение патологии беременности для индукции
родов и/или оперативного родоразрешения в 37-38 недель в зависимости от: состояния плода,
готовности организма матери к родам, сопутствующей патологии матери.
При сахарном диабете 1 типа решение о родоразрешении в 37-38 недель совместно с
эндокринологом.
При сахарном диабете 2 типа госпитализация на дородовое отделение на сроке беременности 37
- 38 недель с целью родоразрешения на сроке 38-39 недель.
Уровень убедительности рекомендаций А

16.

Показания
•При отсутствии биологической готовности к родам при сроке беременности 41 неделя и
состоятельном рубце на матке проводится подготовка к родам.
•Состоятельный рубец на матке не является противопоказанием ни к одному из существующих
методов подготовки.
Уровень убедительности рекомендаций D
•рассмотреть вопрос об индукции родов при изолированном персистирующем маловодии (АИ
≤5 см ) после 37 недель беременности
Уровень убедительности рекомендаций В

17.

Показания
Уровень убедительности рекомендаций В
Беременных с сердечно-сосудистой патологией
• индукция родов у беременных с кардиологической патологией на 40
нед. гестации
Класс риска материнской летальности и осложнений ВОЗ
I и II класс - родоразрешение в 37-40 нед беременности
III и IV класс – беременность противопоказана. При отказе от прерывания
беременности – максимальные сроки родоразрешения 34 нед.
•При выраженной сердечной недостаточности и нестабильной гемодинамикой –
родоразрешение независимо от срока гестации!!!!
•Мультидисциплинарный подход

18. Модифицированная классификация ВОЗ материнской летальности и осложнений

Модифицированная классификация ВОЗ м а т е р и н с к о й л е т а л ь н о с т и и
осложнений
РКО. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых
заболеваний при беременности. 2018 г.

19.

20.

Показания
(состояния плода)
в некоторых случаях по коллегиальному решению специалистов проводить индукцию
родов при тазовом предлежании плода и отсутствии показаний к КС
Уровень убедительности рекомендаций В
при тазовом предлежании плода индукция родов по сравнению со спонтанным началом
родовой деятельности не связана с менее благоприятными исходами, должна
проводиться на целом плодном пузыре.
Возможна преиндукция родов мифепристоном

21.

Показания
рассмотреть возможность индукции родов при гемолитической болезни плода
после 37 недель беременности с учетом степени ее тяжести и готовности
родовых путей
Уровень убедительности рекомендаций С
при тяжелой степени гемолитической болезни плода, проведенных
внутриутробных переливаниях крови предпочтительно родоразрешение путем
операции кесарева сечения.
При тяжелой форме ЗРП и/или сочетании с отсутствием диастолического или
реверсным кровотоком в артерии пуповины по данным УЗ-допплерометрии
предпочтительным методом родоразрешения является кесарево сечение
риск мертворождения у маловесных плодов значительно повышается после 40
недель беременности, поэтому нецелесообразно откладывать родоразрешение
позднее этого срока
Уровень убедительности рекомендаций В

22.

Противопоказания
• Аномалии расположения плаценты
(предлежание плаценты, низкое расположение)
• Неправильное положение плода (поперечное / косое)
• Тяжелые формы гемолитической болезни плода
• Преэклампсия тяжелой степени
• Патология шейки матки (выраженная рубцовая деформация)
• Сопутствующая соматическая патология беременной, исключающая возможность
родоразрешения через естественные родовые пути
• Индивидуальная непереносимость используемых медицинских средств
• Анатомически узкий таз (III-IV степени)
• Предлежание сосудов пуповины
• Пороки развития плода, при которых рекомендовано абдоминальное
родоразрешение
•Хориоамнионит (возможно родовозбуждение окситоцином)
• Централизация плодового кровообращения по данным допплерометрии,
гемодинамические нарушения 2 и более степени.
• 2 и более рубца на матке

23.

Противопоказания
• наличие показаний к операции КС
•Острые воспалительные заболевания половых органов;
комментарий:для баллонного катетера, Дилапана, динопростона
•Тазовое предлежание;
комментарий:для баллонного катетера.
•Многоплодная беременность;
комментарий:для баллонного катетера.
•Хориоамнионит;
комментарий:для баллонного катетера, Дилапана, динопростона.
•Шесть и более родов в анамнезе;
комментарий:для динопростона.

24. Наблюдение за женщиной и плодом в процессе пре- и индукции родов

• В зависимости от примененного метода для подготовки шейки матки в
течение первых 30 мин – 2 часов пациентка должна находится под
постоянным медицинским
наблюдением;
при
индукции
родов –
непрерывно.
Проводится клиническая оценка жалоб, общего состояния, пульса,
артериального давления, тонуса матки, положения и сердцебиения плода,
диуреза, выделений из половых путей в соответствии с протоколом ведения
родов.
• Перед проведением следующего этапа преиндукции показана повторная
клиническая оценка состояния матери и плода, динамики созревания
шейки матки, проведение кардиотокографического исследования для решения
вопроса о возможности и целесообразности дальнейших мероприятий.
При появлении схваток на фоне преиндукции и с момента начала индукции
родов показано проведение кардиомониторного наблюдения за состоянием
плода.
• При проведении индукции инфузией окситоцина мониторинг за состоянием
плода.

25. Отсутствие эффекта от подготовки шейки матки и родовозбуждения

Ламинарии вводят интрацервикально на 24 часа (Длительность
применения 2-3 дня)
Дилатационный баллон вводят интрацервикально на 18 часов
Эффективность мифепристона в подготовке шейки матки
оценивается через 48 - 72 часа от начала проведения схемы 200 мг
№2 каждые 24 часа
Эффект от Интрацервикального геля (простагландина Е2)
оценивают через 24-30 часов от начала введения (по схеме 0,5 мг
№2 каждые 6 часов )
• Если через три дня от начала приема мифепристона в сроке
беременности более 41 недели не наблюдается достаточной зрелости
шейки матки или развития родовой деятельности, то также
высока вероятность неудачи попыток применения простагландинов
для родовозбуждения (2b ) D Gallot и соавт. (2004); J. McGill и соавт. (2007)
• Родовозбуждение окситоцином - в течение 4-х часов

26.

27.

28.

29.

30.

31. Информированное согласие беременной

Я, ___________________________________________________________________(Ф.И.О.),
подтверждаю, что в доступной мне форме получила информацию от врача о показаниях, противопоказаниях и
методе проведения подготовки шейки матки к родам и родовозбуждения. Я предупреждена о рисках, связанных
с продолжением беременности в моей клинической ситуации.
Я знаю, что подготовка шейки матки к родам может осуществляться как медикаментозным, так и
немедикаментозным методом, предупреждена о возможных побочных эффектах проводимой терапии (чувство
дискомфорта внизу живота, слабость, головная боль, головокружение, тошнота, рвота, диарея, гипертермия,
гипертонус матки) и что данные эффекты являются временными.
Я согласна приступить к подготовке к родам и родовозбуждению с использованием препаратов, действующей
основой которых является мифепристон, динопростон, окситоцин и, при необходимости, с помощью
немедикаментозных методов, таких как баллонный катетер и гигроскопические расширители цервикального
канала Дилапан-S с последующей амниотомией.
Я предупреждена, что в некоторых клинических ситуациях возможно проведение повторного курса процедур
подготовки шейки матки к родам.
Я знаю, что в 12-15% подготовка шейки матки и родовозбуждение может быть неэффективным и в этой
ситуации для завершения беременности будет предложена операция кесарева сечения.
Я предупреждена, что мероприятия по подготовке к родам и родовозбуждению будут сопровождаться
клиническим и мониторным контролем (осмотр врача, кардиотокография, по решению врача – ультразвуковое
исследование, допплерометрия).
Я прочитала и понимаю всё, о чём говорится в данном информированном согласии. На все свои вопросы я
получила ответы.
Ф.И.О. _________________________________________________ Подпись ______________
Лечащий врач Ф.И.О. ____________________________________ Подпись ______________
Дата _______________________

32. Благодарю за внимание