Гипотензивные и диуретические средства

1.

Государственное бюджетное профессиональное
образовательное учреждение
Департамента здравоохранения города Москвы
«Медицинский колледж № 7»
(ГБПОУ ДЗМ «МК № 7»)
Тема теоретического занятия:
«Гипотензивные и диуретические
средства»
РАЗДЕЛ: «ФАРМАКОЛОГИЯ»
Москва,2023.

2.

ПЛАН ТЕОРИТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
МОДУЛЬ №1
Контроль присутствующих студентов.
Формирование целей и задач, стоящих
перед участниками занятий
МОДУЛЬ №2
Диуретические средства
Модуль №3
Гипотензивные средства

3.

МОДУЛЬ №1
Контроль присутствующих студентов .

4.

ЦЕЛЬ ТЕОРИТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
Цель занятия:
Сформировать у студентов знания основных понятий и определений в
разделе диуретические средства.

5.

ПРАВИЛА ТЕОРИТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
• Внимательно слушать преподавателя
• Четко отвечать на поставленные вопросы
• Придерживаться регламента
• Время: 2,0 академического часа

6.

Критерии оценки
Для тестового контроля знаний:
Менее 70% правильных ответов – «2»
71-80% правильных ответов – «3»
81-90% правильных ответов – «4»
91-100% правильных ответов – «5»
Для «фронтального» устного контроля знаний:
Ответ неправильный – «2»
Ответ частично правильный и неполный – «3»
Ответ правильный, но неполный – «4»
Ответ правильный и полный – «5»

7.

МОДУЛЬ №2
Диуретические средства

8.

Системный подход к изучению ЛС,
действующих на ССС
Тема Гипотензивные ЛС
Тема Диуретические ЛС
Тема Кардиотонические ЛС
(сердечные гликозиды)
Тема Противоаритмические ЛС
Тема ЛС, применяемые при коронарной
недостаточности (инфаркт миокарда)
Тема: Гиполипидемические средства

9.

В начале темы
ВОЗ рекомендует следующие наиболее
рациональные комбинации гипотензивных
средств (позволяет уменьшить дозы и влияние на
внутренние органы):
•β-адреноблокатор и мочегонный препарат
•β-адреноблокатор и блокатор кальциевых
каналов (только дигидропиридинового ряда!)
•β-адреноблокатор и ингибитор АПФ
•ингибитор АПФ и диуретик
•блокатор ангиотензинных рецепторов и
мочегонный препарат

10.

Почечная паренхима
(внутреннее строение почки)
Корковое вещество образовано нефронами ( почечными тельцами, а
также начальными и конечными отделами почечных канальцев).
Мозговое вещество образовано почечными пирамидками (10 -15).
Почечные пирамидки образованы прямыми почечными канальцами и
собирательными трубочками

11.

Структурно-функциональной единицей почки является
нефрон – система канальцев почки, участвующих в
образовании мочи.
Длина одного нефрона колеблется от 18 до 50 мм, а общая
протяженность их составляет 100 км. В каждой почке
насчитывают свыше 1 млн. нефронов.
Нефрон состоит из капсулы и трехзвенной трубочки:
проксимального отдела канальца (извитой каналец первого
порядка),
петли нефрона (петля Генли)
дистального отдела канальца (извитой каналец второго
порядка), переходящего в собирательную трубочку.

12.

Строение почечного тельца
(клубочек + капсула)
Клубочек образован ветвлением
кровеносных капилляров
приносящей артериолы.
Капсула (капсула Боумана),
окружающая клубочек,
2-х слойная, между ее листками полость, просвет которой
открывается в просвет канальцев

13.

Соотношение диаметров приносящих и выносящих
артериол неодинаково ( диаметр выносящей в 2 раза
меньше), что создает необходимые условия для процесса
мочеобразования.

14.

МОЧЕОБРАЗОВАНИЕ. СХЕМА.

15.

Тесный контакт сосудов клубочка с его капсулой, повышенное
давление внутри капилляров клубочка создают условия для
образования мочи. Моча образуется из плазмы крови. По мере
протекания крови в сосудах клубочка внутрь капсулы из нее
переходят почти все составные компоненты, кроме белков и
форменных элементов, образуя так называемую первичную мочу.
За сутки ее вырабатывается около 100 литров.
При прохождении первичной мочи через канальцы из нее обратно в
кровь всасываются вода, некоторые соли, сахар, в результате чего
образуется окончательная моча.
Количество окончательной мочи всего 1,0-1,5 литра. Она имеет
более высокую концентрацию, чем первичная моча. Например, в ней
в 70 раз больше мочевины и в 40 раз больше аммиака.

16.

Процесс мочеобразования
Клубочковая
фильтрация
Канальцевая
реабсорбция
Канальцевая
секреция
Канальцевый
синтез
Процесс
мочеобразования
Моча образуется из плазмы крови, протекающей
через почки, и является продуктом деятельности
нефронов.

17.

Регуляция
мочеобразования
Гуморальная
регуляция
Нервная регуляция
Процессы
фильтрации
Кора больших
полушарий
Процессы
реабсорбции
гипоталамус
Симпатический
отдел
Уменьшение диуреза
Центры
ВНС
Парасимпатический
отдел
Увеличение диуреза (снижение
всасывания хлоридов)

18.

Гуморальная регуляция деятельности почек
Осуществляется за счет следующих гормонов:
1) вазопрессина - увеличивает всасывание
воды в канальцах почек
При избытке –
уменьшение диуреза
При недостатке – увеличение
диуреза
2) альдостерона – усиливает всасывание Na+, увеличивает
осмотическое давление крови, способствует задержке
жидкости в организме,
3) глюкокортикоидов - усиливают клубочковую
фильтрацию, уменьшают всасывание воды,
увеличивают диурез.

19.

МОЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА
ЭКСТРАРЕНАЛЬНЫЕ МОЧЕГОННЫЕ
осмотические
РЕНАЛЬНЫЕ
блокируют ферменты почек, обеспечивающие
транспорт электролитов →↓ реабсорбцию в
канальцах Na+, K+, Cl- и др.
ЭКСТРАКТЫ И НАСТОИ ИЗ РАСТЕНИЙ:
лист толокнянки (настой, отвар), трава хвоща
полевого (отвар, жидкий экстракт),
лист ортосифона (настой)

20.

Классификация - ПО СИЛЕ ЭФФЕКТА
(в скобках - экскретируемая фракция ионов натрия)
1. Сильные диуретики (10-25%)
Петлевые (ингибиторы симпорта Na+-K+/2Cl-) –
мощные, кратковренные: фуросемид (лазикс), буметанид (буфенокс,
юринекс), этакриновая кислота (урегит).
длительного действия – торасемид (унат), пиретанид (ареликс),
Осмотические (20%) - маннитол (маннит),
2. Средние диуретики (5-10%)
Бензотиазиды (тиазидные диуретики) –– гидрохлортиазид (гипотиазид,
1958), циклопентиазид (циклометиазид),
Тиазидоподобные (ингибиторы симпорта Na+/Cl-)
2 поколение - пр-е сульфаниламида: хлорталидон (1959; гигротон,
оксодолин ), метолазон, ксипамид, клопамид (бринальдикс),
3 поколение – пр-е хлорбензамида - индапамид (ретард)
Антагонисты вазопрессина
избирательные (V2-Р): толваптан (ОРС-41061), ликсиваптап, сатаваптан
неизбирательные (V1a-V2-Р): кониваптан.
3. Слабые диуретики (3-5%)
ИКА (пр-ые сульфонамида): ацетазоламид (диакарб),
К+-сберегающие :
антагонисты альдостерона - спиронолактон (верошпирон, альдактон),
конреонат калия (солдактол), эплеренон (инспра)
блокаторы Na+-каналов: триамтерен (1961), амилорид (1966)

21.

ОСМОТИЧЕСКИЕ
ДИУРЕТИКИ
Маннит 15% р-р д/инф во фл. по 200 мл и 400 мл.
Вводят в/в медленно струйно или капельно.
С профилактической целью применяют в РД 500 мг/кг.
С лечебной целью — 1-1,5 г/кг массы тела.
СД не должна превышать 140 - 180 г.
Повторное введение маннита следует проводить под
контролем показаний водно-солевого баланса

22.

ОСМОТИЧЕСКИЕ ДИУРЕТИКИ
Механизм действия:
При в/в введении резко ↑ Росм в плазме крови →↑ приток
жидкости из тканей в кровь;
↑ ОЦК («высушивающий эффект»);
↑ фильтрации в клубочках →
↑ Росм в моче (не способны реабсорбироваться и подвергаться
биотрансформации) →
постоянно притягивают воду и первично выводят ее за собой
(по способности выводить воду из организма - самый сильный
препарат) →
↓ реабсорбции Na+ в дистальной части нефрона
Диуретический эф-т НЕ СОПРОВОЖДАЕТСЯ:
гипокалиемией
изменением кислотно-основного состояния
повышением остаточного азота при почечной
недостаточности

23.

Осмотические диуретики
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ:
как средство дегидратационной терапии
для предупреждение или ликвидация отека мозга (шок, опухоль мозга,
абцесс)
при отеке легких, возникшем после токсического действия на них
бензина, скипидара, формалина;
при отеке гортани.
при остром приступе глаукомы
при проведении форсированного диуреза
при отравлении ЛС:
o барбитуратами, салицилатами, сульфаниламидами, ПАСК, борной
кислотой,
o гемолитическими ядами (выпадение в осадок белков, гемоглобина →
опасность закупорки почечных канальцев и развития анурии);
для ↓ повреждения канальцев почек при резком ↓ фильтрации препарат улучшает почечный кровоток (у больных с шоками, ожогами,
сепсисом, перитонитом, остеомиелитом),
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ:
головная боль
тошнота, рвота
иногда аллергические реакции.

24.

ПЕТЛЕВЫЕ ДИУРЕТИКИ МОЩНЫЕ, СИЛЬНО ДЕЙСТВУЮЩИЕ («ПОТОЛОЧНЫЕ»)
ДИУРЕТИКИ
Табл. 0.005, 0.02,0.04 N. 10, 20, 30, 40, 50 шт; Утром, до еды.
Раствор д/ин 1% в амп по 2 мл
Детям начальная РД — 1–2 мг/кг, ВРД — 6 мг/кг
Взрослым — 20–40 мг (1/2–1 табл.) до 80–160 мг/сут в 2–3 приема
При острой почечной недостаточности в/в капельное введение 25
мг в 250 мл изотонического раствора NaCl или глюкозы;
длительность инфузии - около 1 часа. При необходимости 100 мг
фуросемида в 400 мл растворителя в течение 4 часов.

25.

Петлевые диуретики. Механизм.
Петлевые диуретики (фуросемид) уменьшают симптомы застоя жидкости
несколькими способами:
• ↑ почечный кровоток (за счет ↑ синтеза простагландинов в почках).
• активно секретируются системой транспорта органических кислот в
проксимальном канальце → получают доступ к своим участкам связывания
на котранспортере Na+K+/2Cl- (↓ процессы энергообразования) в
полостной мембране восходящего канальца.
• обратимо ингибируют котранспортер Na+K+/2Cl- на апикальной
мембране эпителиальных клеток толстой восходящей петли Генле.
• ↓ резорбция Mg2+ (первично) и Са2+ (вторично) путем нейтрализации
трансэпителиальной разности потенциалов.
• Фуросемид умеренно (в два раза) ↑ выведение с мочой К+ и, в большей
степени Са2+ и Mg2+.
↓ концентрацию солей в медуллярном интерстиции →↓
резорбции воды в собирающем протоке → приводит к
выработке мочи с почти такой же изотоничностыо, как
у плазмы.
↑ экскрецию Na+ и воды в дистальных сегментах
нефронов →↓ К+, особенно при повышенных уровнях
альдостерона.

26.

.
ПЕТЛЕВЫЕ ДИУРЕТИКИ.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ:
• Отечный синдром различного генеза, в том
числе при ХСН, заболеваниях печени, легких
и почек.
• Артериальная гипертензия
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ:
• Гипокалиемия → слабость всех мышц,
анорексия, запор и нарушения ритма
сердечных сокращений.
• гипохлоремический алкалоз
• ототоксичность при быстром в/в введении
(этакриновая к-та) → звон в ушах, нарушения
слуха или глухота (хотя и не всегда,
обратима).

27.

ТИАЗИДНЫЕ И
ТИАЗИДОПОДОБНЫЕ
ДИУРЕТИКИ
При АГ назначают по 0,025-0,05 (1-2 таблетки) вместе с
гипотензивными препаратами.
Больным глаукомой - по 0,025 в день.

28.

Тиазидные и
тиазидоподобные
диуретики
МЕСТО ДЕЙСТВИЯ - КОТРАНСПОРТЕР NA+/CL-.
• в дистальном извитом канальце → ↑ доставка NaCl и воды в собирающей
проток → ↑ секрецию К+ и Н+ в этом сегменте нефрона → может
привести к клинически значимой гипокалиемии
• на клетках сосудистой системы → истощение запасов Na+ (+ Индапамид –
блок Са2+ -, агонист К+-каналов ) → ↑ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ
ЭФФЕКТЫ
• Проявляют антикарбоангидразную активность и могут ↓ реабсорбцию
НСО3- и К+ в проксимальном канальце.
ХАРАКТЕРНО:
• Са2+-сберегающая функция – ↑ резорбцию в дистальном нефроне (↓ Na+ в
эпителиальных клетках канальца и ↑ функции Na+/Ca++-АТФ-азы на
базальной мембране) ! → небольшое ↑ Са2+ в сыворотке
• ↓ резорбция ионов Mg2+ → может развиться гипомагниемия
Эффективность тиазидных диуретиков зависит от секреции проксимальных
канальцев и клубочковой фильтрации почек.

29.

ДОСТОИНСТВА ТИАЗИДНЫХ
ДИУРЕТИКОВ
достаточная активность ;
достаточно быстро (через 1 час);
достаточно долго (до 10-12 часов);
не вызывают выраженных
изменений в кислотно-основном
состоянии.
НЕДОСТАТКИ :
• гипокалиемию, гипомагниемия,
• задержка солей мочевой кислоты →
провокация артралгии у больного
с подагрой;
• ↑ уровень сахара в крови → у
больных сахарным дабетом может
привести к обострению заболевания;
• диспепсические
расстройства (тошнота, рвота,
понос, слабость).
• редко — развитие панкреатита,
поражения ЦНС.
ПОКАЗАНИЯ К
ПРИМЕНЕНИЮ
• хронические отеки, связанных
с ХСН, патологией печени
(цирроз), почек
(нефротический синдром).
• При комплексном лечении
больных с АГ.
• При глаукоме.
• При несахарном диабете (↓
ОЦК →↓ чувство жажды).
• При идиопатической
кальциурии и оксалатных
камнях.
• При отечном синдроме
новорожденных.
• Токсикоз на поздних сроках
беременности

30.

ИНГИБИТОРЫ
КАРБОАНГИДРАЗЫ
таблетки 250 мг. Внутрь:
при хронической глаукоме - по 0,125-0,25 1-3 р/сут
через день в течение 5 дней,
при приступе глаукомы начальная доза - 250-500 мг;
затем каждые 6 ч по 250 мг, через 1-2 сут постепенно
снижают кратность назначения сначала до 3, затем до 2
раз в сутки.
при эпилепсии - 0,125-0,25 (детям) - 0,5 (взрослым) х1
р/сут 3 дня, на 4-ый день перерыв;
в качестве диуретика - по 0,125-0,25 г/ сут в теч-е 2-4 дн,
затем перерыв;
при отечном синдроме - 250 мг 1-2 раза в сутки курсами
по 5 дней с последующим двухдневным перерывом.

31.

Система представлена угольной кислотой и гидрокарбонатом натрия (калия),
имеющими общий ион НСО3. Этот ион в основном образуется при
диссоциации гидрокарбоната и подавляет диссоциацию слабой угольной
кислоты, которая легко диссоциирует:
Механизм действия ингибиторов карбоангидразы:
Фермент карбоангидраза участвует в синтезе угольной кислоты из СО2 и Н2О.
СО2 + Н2О - Н2СО3 Угольная кислота диссоциирует на Н+ и НСО3¯.
При образовании Н+ происходит обмен в клетках проксимальных канальцев
ионов водорода на ионы натрия, а вместе с ним Cl¯ и Н2О. При помощи
диакарба эта реакция блокируется. То есть блокируется образование Н+, тем
самым блокируется вход ионов натрия в клетку, а вместе с ними и хлора с
водой, что в итоге приводит к увеличению количества мочи.
Диакарб является довольно слабым диуретиком, но довольно широко
используется в педиатрической практике для лечения гидроцефалии, в
неврологической практике для лечения эпилепсии, а в глазной – для лечения
глаукомы.
Так как нереабсорбированный натрий покидает организм в виде NaНСО3¯, а
ион НСО3¯обеспечивает щелочной резерв организма, то формируется ацидоз,
на фоне которого активность диакарба снижается, для чего следует назначать
его с перерывами 2-3 дня.

32.

Калийсберегающие
диуретики
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
Спиронолактон и его активный метаболит канренон блокируют
цитоплазматические альдостероновые рецепторы (лигандзависимые транскрипционные факторы) в дистальных канальцах и
собирающем протоке нефрона → нарушается связывание гормона с
элементами в промоторах генов (отвечают за реабсорбцию натрия,
фиброз сосудов и миокарда, воспаление и кальцификацию) → ↑ экскрецию
натрия и воды с мочой, ↓ калийуреза.
диуретический эффект развивается медленно — через 2-5 суток
оказывают прямое положительное инотропное действие на
сердечную мышцу
не нарушают КЩР, проявляя свою диуретическую активность при
любых смещениях уровня рН.

33.

СПИРОНОЛАКТОН
Показания к применению:
первичный гиперальдостеронизм (опухоль
надпочечников, СД 100-400 мг. за 1 или 4 приема).
вторичный гиперальдостеронизм ( при ХСН,
циррозе печени, нефропатическом синдроме).
отечном синдроме (СД 100-200 мг).
в комплексной терапии больных АГ (СД 50100 мг, до 200 мг).
для коррекции калиевого баланса (при
использовании других мочегонных средств, для
усиления кардиотонического действия сердечных
гликозидов, СД 25-100 мг., ВСД 400 мг).
при подагре и сахарном диабете.
Назначать его целесообразно при
неэффективности других видов терапии.

34.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ:
Диспепсические расстройства (боли в животе, диарея).
При длительном использовании — гиперкалиемия.
Сонливость, головные боли, кожные сыпи.
Тромбоцитопения.
Гормональные расстройства - обладает антиандрогенным и
прогестероноподобным действием, что может вызвать
гинекомастию или импотенцию у мужчин и нарушения
менструального цикла у женщин.
Эплеренон обладает
большей селективностью в отношении
минералокортикоидных рецепторов и меньше влияет на
половые гормоны, чем спиронолактон
меньшим периодом полувыведения
отсутствием активных метаболитов

35.

Триамтерен (пр-ое птеридина) и амилорид (пр-ое
пиразиноилгуанидина) — органические основания
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ:
конкуренция с Na+ из-за отрицательно заряженных областей в
натриевом канале → к гиперполяризации апикальной мембраны
дистального канальца и собирающего протока →↓
электрохимический градиент, обеспечивающий движущую силу
секреции К+ в просвет канальца через базолатеральную мембрану
клетки
ТРИАМТЕРЕН
(начало действия через 2 — 4 ч, продолжительность — 7-16 ч).
Способствует выведению уратов.
Оказывает гипотензивное действие достаточной силы.
Препарат нельзя назначать беременным женщинам, так как
происходит угнетение редуктазы, фермента, переводящего фолиевую
кислоту в фолиниевую.

36.

ПОКАЗАНИЯ
состояния, сопровождающиеся избыточной продукцией
минералокортикоидов,
отёки сердечного происхождения,
асцит,
нефротический синдром,
гипертоническая болезнь.
Часто входят в состав комбинированных препаратов
(триампур, модуретин и др.)
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ (при длительном приеме)
гиперкалиемия,
гиперхлоремический метаболический ацидоз,
гиперурикемия.
тошнота, рвота,
гипотония

37.

Осложнения лечения мочегонными
• Учащенное мочеиспускание, дегидратация;
• ↓ АД → головокружение, ↓ способности переносить ФН и ↑
утомляемости,
• ухудшению функции почек
НАРУШЕНИЯ МЕТАБОЛИЗМА:
• обезвоживание → головокружение, жажда, сухость во рту, ↓
количества мочи, темный цвет мочи и кала.
• метаболический алкалоз (обычно повышают объем КСlсодержащих добавок и снижают дозу диуретика или временно
назначают ацетазоламид);
• гипергликемия,
• гиперурикемия.
НАРУШЕНИЯ БАЛАНСА ЭЛЕКТРОЛИТОВ,
• недостаток калия → аритмии, мышечные судороги или слабость
• гипонатриемия,
• гипомагниемия (аритмии, мышечные судороги)

38.

Применение диуретиков
• у беременных не рекомендуется (эффекты на плод
неизвестны);
• диуретики выделяются материнским молоком, и проникая в
организм ребенка они могут вызывать обезвоживание →
нельзя кормить грудью
• дозы у детей должны быть меньше, чем у взрослых.
• у пожилых больных должны применяться с осторожностью.
Лабораторные критерии эффективности и безопасности:
• Содержание электролитов в сыворотке (плазме): K+
(3,5—5,2 ммоль/л (в плазме несколько ниже)), Na+ (135—145
ммоль/л ), Mg, Ca, Cl и моче:
• Концентрации мочевой кислоты, сахара, холестерин,
параметры КОС: величина рН артер.крови (7,36—7,44)
и уровень РаСО2 (36—44 мм рт.ст.)
• гематокрит

39.

Диуретики растительного
происхождения. Мочегонные чаи и сборы
Семена льна
1 ч.л. заливают 1 л. кипятка и подогревают 15 мин., дают настояться 1 ч в
закрытой кастрюле. Готовый настой пьют теплым каждые 1,5-2 часа по ½ стакана.
Березовые
листья
Мелко нарезают 1 чашку листьев, заливают их кипятком (1 л) с солью (1 ст.
ложку). Настаивают 30-40 мин. Компрессы делать по 5-6 раз в день.
д/приема внутрь
при отеках почечного и сердечного происхождения. молодые весенние листья
березы (100 гр.) заливают теплой водой (0,5 л), настаивать 6-7 часов. принимают
по 3 р/сутки.
Чай из
шиповника
Общеукрепляющее и мочегонное средство. На стакан кипятка 2-3 ч.л. шиповника.
Заваривать в термосе. Стакан готового настоя выпивают в течение дня.
Листья
толокнянки
применяют для лечения воспалительных заболеваний мочевого пузыря и мочевыводящих путей. 0,5—1 г листьев на прием, по 3—5 р/день. противопоказано
при любых заболеваниях почек.
Листья
брусники
Обладают слабым мочегонным и противовоспалительным действием, подавляют
развитие болезнетворных бактерий. Отвар из листьев брусники 1—2 г принимают
по 3—4 р/день.
Листья
ортосифона
тычиночного
(кошачий ус)
слабое мочегонное, спазмолитическое и противовоспалительное действие.
Усиливает секрецию желудочного сока.

40.

МОДУЛЬ №3
Гипотензивные средства

41.

42.

ЦЕНТРАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ

43.

Антигипертензивные средства
центрального нейротропного действия
Клофелин (клонидин, гемитон, катапрессан) –
производное имидазолина.
• Стимулирует
I1
и
ą2АР
ядер
гипоталамуса,
солитарного тракта, продолговатого мозга и оказывают
тормозящее действие на нейроны СДЦ.
Снижение
активности
СДЦ
уменьшает
поток
спонтанных симпатических импульсов на сердце и сосуды,
усиливает тонус блуждающего нерва;
возбуждает периферические пресинаптические ą2АР
уменьшает выделение ренина и НА из варикозных
утолщений.
В результате снижается тонус периферических сосудов
и работа сердца ОПСС + МОС = АД.

44.

Фармакололгические эффекты Клофелина
• седативное и снотворное действие (способствуют
достижению АГТ действия, но приводит к развитию
сонливости, снижению работоспособности, половой функции,
депрессиям, обедняет мозговой кровоток);
• аналгезия, в дозах не вызывающих снижение АД,
увеличивает выделение ЭФ и ЭК, стимулирует ą2АР А- и Сволокн, задних рогов спинного и продолговатого мозга, ;
• снижение температуры тела;
• повышение аппетита;
• снижение секреции слюнных желез, вызывая сухость во
рту (стимулируют альфа-АР и повышают вязкость слюны),
вызывает запоры;
• задерживает натрий и воду в организме (ухудшает
почечный кровоток и СКФ, вызывает отеки – это механизм
формирования резистентности к клофелину. Для преодоления
резистентности клофелин назначают с диуретиками).

45.

Фармакололгические эффекты Клофелина
• потенцирование действия средств, угнетающих ЦНС, в
том числе и алкоголя , что нередко используют с
криминальными целями;
• у детей остановка дыхания;
• в первые 2-3 недели приема увеличение уровня гормона
роста, снижение секреции инсулина;
• замедление АВ-проводимости, опасность бронхоспазма
(относительное повышение тонуса блуждающего нерва).

46.

Показания к
применению:
Противопоказания:
• гипертонический криз парэнтерально и
сублингвально;
• АГ курсовое лечение –
внутрь;
• мигрень (провоцируемая
шоколадом и
цитрусовыми);
• для лечения опиатной,
алкогольной абстиненции;
• для обезболивания в
хирургии, ортопедии, при
инфаркте миокарда,
родах;
• премедикация наркоза
тяжелый атеросклероз
сосудов ГМ;
депрессии;
выраженная брадикардия;
слабость синоатриального
узла, АВ-блокада 2-3
степени;
артериальная гипотензия;
кардиогенный шок;
ХНКровообращения
профессиональные
ограничения

47.

Фармакокинетика клофелина:
• всасывается в ЖКТ,
• можно вводить парентерально,
• максимум эффекта наступает через 1- 2 часа,
• продолжительность до 6-8 часов, назначается 2-4
раза в день, что не всегда удобно.
• выводятся почками в виде метаболитов.
В течение многих лет α2-адреномиметик клонидин был
ведущим гипотензивным препаратом центрального
действия.
Аналогом клофелина является гуанфацин (эстулик),
нежелательные эффекты которого выражены слабее,
назначают 1 раз в сутки.

48.

49.

50.

Показания к
применению
препарат 2-го ряда,
применяют при
АГ на фоне
беременности
гипертонический криз
и расслаивающаяся
аневризма аорты (в/в)
Противопоказания
коронарная
недостаточность
паркинсонизм
острый гепатит
гемолитическая
анемия
Фармакокинетика
метилдофы
эффективна при
приеме внутрь;
максимум действия
наступает через 4-6
часов,
продолжается от
4-6 ч. (в/в) до 8-24 ч.
(внутрь);
выделяется в
основном в
неизменном виде;
повреждает
метаболическую
функцию печени.

51.

Препаратами центрального нейротропного действия нового
поколения является моксонидин (физиотенз, цинт) и
рилменидин (альбарел).
Фармакологические свойства моксонидина.
меньше клофелина влияет на α-АР.
является аналогом агмантина, избирательно возбуждает I-1Р
ростральной и вентролатеральной области продолговатого мозга и
снижает симпатический тонус,
уменьшает уровень ангиотензина-II, альдостерона и НА;
ОПСС + МОС (в меньшей степени) = АД.
М. почти не изменяет объем сердечного выброса.
Уменьшает потребность сердца в кислороде.
предотвращает развитие и уменьшает имеющуюся
гипертрофию миокарда.
повышает толерантность к глюкозе, поступление глюкозы
в клетки, усиливает синтез гликогена,
гиполипидемическое действие;
не зарегистрировано развития привыкания и развития
синдрома отмены.

52.

Фармакокинетика.
• Моксонидин
хорошо (около 90
%) всасывается в
ЖКТ.
• Выводится через
почки в
неизмененном виде
(в меньшей степени
через печень).
• Эффект длится до
24 час., назначают 1
раз в сутки.
Показания
Купирование
гипертонических
кризов (быстро и
полно всасывается
и при приеме под
язык, 0,4 мг
однократно в
измельченном
виде).
Гипертоническая
болезнь и
симптоматическая
АГ, особенно в
сочетании с
сахарным диабетом
II типа и
ожирением.

53.

Побочные эффекты
(2-5% больных).
Редко – ортостатическая
гипотензия,
брадикардия,
головокружение. Сухость во
рту выражена незначительно,
встречается только в 7-12 %
случаев,
диспепсические явления
(рвота).
Очень редко отмечается
седативный эффект.
Кожные аллергические
реакции
Противопоказания.
Синдром слабости
синусового узла;
атриовентрикулярная блокада
II-III степени;
брадикардия (менее 50
уд/мин);
недостаточность
кровообращения IV степени;
нестабильная стенокардия;
тяжелая почечная
недостаточность;
болезнь Рейно,
облитерирующий
эндартериит;
паркинсонизм, эпилепсия,
психическая депрессия;
Глаукома;
беременность и лактация
дети до 18лет.

54.

ИНГИБИТОРЫ АПФ

55.

Средства, влияющие на РААС.
ИНГИБИТОРЫ АНГИОТЕНЗИНПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА (ИАПФ)
Первый препарат данной группы (каптоприл) появился около 30 лет назад
Ι поколение – каптоприл (капотен)*
Ι Ι поколение – эналаприл (энам, ренитек)
квинаприл (аккупро)
лизиноприл (диротон, привинил, лизорил)*
рамиприл (Хартил)
периндоприл (престариум)
моэксиприл (моэкс)
фозиноприл (моноприл)
цилазаприл (инхибейс)
Имеются также готовые комбинации ингибиторов АПФ с тиазидовыми
диуретиками – например, каптоприла с гидрохлортиазидом (капозид),
эналаприла с гидрохлортиазидом (энап-Н, энап-HL), с индапамидом
(нолипрел).
__________________________________________________________
*Из всех препаратов только каптоприл и лизиноприл угнетают АПФ
непосредственно сами, а остальные являются «пролекарствами», т.е.
превращаются в печени в активные метаболиты, которые и угнетают
фермент.

56.

57.

Механизм антигипертензивного действия. Ингибиторы АПФ нарушают
образование самого мощного вазоконстриктора - ангиотензина-II:
Ренин
АПФ
↓
↓ ← ингибиторы АПФ
Ангиотензиноген → ангиотензин-I ―×→ ангиотензин-II
В результате снижения образования ангиотензина-II ослабляются
его
прессорное действие на сосуды;
активация симпатической нервной системы;
гипертрофия кардиомиоцитов и гладкомышечных клеток
сосудов;
повышенное образование альдостерона в надпочечниках,
задержка натрия и воды;
усиленная секреция вазопрессина, АКТГ, пролактина в
гипофизе;
Функцией АПФ является не только образование ангиотензина-II, но и
разрушение брадикинина, сосудорасширяющего вещества, поэтому
при угнетении АПФ
накапливается брадикинин и понижается тонус сосудов;
уменьшается разрушение натрийуретического гормона.

58.

Механизм антигипертензивного действия.
Ингибиторы АПФ нарушают образование самого мощного
вазоконстриктора - ангиотензина-II:
В результате действия ингибиторов АПФ
• ↓ ОПСС;
• снижается пред- и постнагрузка на миокард;
• усиливается кровоток в сердце, головном мозге,
почках;
• умеренно увеличивается диурез;
• уменьшается гипертрофия миокарда и стенки
сосудов (ремоделирование).
.

59.

60.

Показания к применению.
эссенциальная и реноваскулярная гипертензия;
систолическая форма хронической сердечной недостаточности;
диабетическая нефропатия,
Моэксиприл повышает плотность костной ткани, показан при
остеопорозе, особенно женщинам в менопаузе.
Периндоприл способствует уменьшению синтеза коллагена,
склеротических изменений миокарда.
У ИАПФ :
• отсутствует синдром отмены;
• не угнетают ЦНС, половую функцию;
• уменьшают гипертрофию левого желудочка (фактор риска ИБС)
• не влияют на обмен углеводов
• повышают качество жизни больных АГ
Фармакокинетика.
хорошо всасываются в ЖКТ, принимают per os, лизиноприла и эналаприла
(вазотек) - парэнтерально.
у каптоприла короткая продолжительность действия, назначают 3-4 раза
в день (за 2 часа до еды); ИАПФ II поколения имеют бóльшую активность
и продолжительность действия (назначают 1 раз в день, независимо от
приема пищи);

61.

Побочные эффекты
Противопоказания.
головокружение
рефлекторная тахикардия
диспепсия в виде
незначительной сухости во рту,
изменения вкусовых
ощущений, рвота, боли в
животе, понос, запор
повышение активности
печеночных трансаминаз
• гиперкалиемия
(уровень калия в
плазме крови более
5,5 ммоль/л),
• стеноз (тромбоз)
почечных артерий
• нарастающая
азотемия,
После первых приемов препарата может
развиваться
(особенно у каптоприла)
сухой кашель, не поддающийся
коррекции (особенно часто на
каптоприл вследствие наличия
сульфгидрильных групп и
накопления брадикинина,
который сенсибилизирует
рецепторы кашлевого рефлекса),
преобладает у женщин
кожная сыпь, зуд, набухание
слизистой оболочки носа
(каптоприл)
гиперкалиемия и протеинурия
(при исходном нарушении функции почек).
• беременность (2 и
3 триместры из-за
риска
тератогенного
действия) и
лактация
• лейкопения,
тромбоцитопения
(особенно для
каптоприла).

62.

БЛОКАТОРЫ
АНГИТЕНЗИНОВЫХ
РЕЦЕПТОРОВ

63.

64.

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов
Первым препаратом был саралазин, созданный
более 30 лет назад, в настоящее время не
применяется,
Синтезированы удобные в применении
непептидные ингибиторы АР:
лозартан (козаар), созданный в 1988 г
валсартан,
ирбесартан, (апровель), телмисартан (микардис),
эпросартан (теветен), кандесартан (атаканд)
Снижают активность РААС
препятствуют влиянию ангиотензина-II на
рецепторы АТ 1 в сосудах, сердце, почках и
других органах и устраняют его эффекты.
Основной эффект – гипотензивный.
Уменьшают прессорное действие АТ-II
снижают ОПСС и уменьшают постнагрузку на
миокард и давление в малом круге
кровообращения.

65.

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов
Применяют в лечении АГ и при хронической
сердечной недостаточности.
действует длительно (около 24 часов), поэтому
назначается 1 раз в сутки (независимо от приема
пищи).
Гипотензивное действие его развивается в
течение 5-6 ч,максимум через 3-4 недели лечения.
выведение препарата и его метаболитов через
печень (с желчью), поэтому даже при почечной
недостаточности он не кумулирует и может
назначаться в обычной дозировке, но при патологии
печени дозы необходимо уменьшать.
Метаболиты лозартана снижают уровень мочевой
кислоты в крови, который нередко повышают
диуретики.

66.

Показания.
• Гипертоническая болезнь (особенно при плохой переносимости ингибиторов
АПФ),
• реноваскулярная артериальная гипертензия;
• Хроническая сердечная недостаточность.
Побочные эффекты.
• головокружение, головная боль;
• ортостатическая гипотензия, тахикардия (зависят от дозы);
• гиперкалиемия, повышаться активность трансаминаз;
• сухой кашель очень редко;
• тератогенное действие.
Противопоказания.
• Беременность и лактация,
• детский возраст.
• заболевания печени с нарушением функции (даже в
анамнезе)
Взаимодействия с другими препаратами.
Блокаторы АТР несовместимы с препаратами калия,
калийсберегающими диуретиками (угроза гиперкалиемии).

67.

ПРЕПАРАТЫ
МИОТРОПНОГО ДЕЙСТВИЯ

68.

Действие сульфата магния зависит от пути введения:
при парэнтеральном введении оказывает
антигипертензивное,
противосудорожное,
наркозное,
седативное действие (в зависимости от дозы)
токолитическое.
Антигипертензивное действие обусловлено:
седативным эффектом, связанным с влиянием на кору,
снижением активности СДЦ,
ганглиоблокирующим,
прямым миотропным действием на сосуды.
Показания
гипертонический криз,
эклампсия беременных.
Опасности:
нарушают нервно-мышечную передачу, может привести к остановке дыхания
При введении внутрь
солевое слабительное – увеличивает осмотическое давление в кишечнике.
желчегонное действие.

69.

Домашнее задание