Лечение и ведение документации по лекарственно-устойчивому туберкулезу у взрослых

1. АО «Медицинский Университет Астана» СРС: Особенности лечения и ведение документации по лекарственно-устойчивому туберкулезу у взрослых.

Подготовила: Ашекеева А. 688гр. ВБ
Проверил: Потапчук М.Г

2.

• Лекарственно-устойчивый туберкулез как диагноз
выставляется обычно в случаях выявления устойчивости к 2-м
и более противомикробным препаратам первоочередного
использования, например к изониазиду и рифампицину.
Позднее появилась форма туберкулеза, при которой
развивается крайне высокая устойчивость к антибиотикам, при
этом устойчивость возникает сразу к 3-м и более препаратам.
Эта форма туберкулеза чаще всего регистрируется в странах
прежнего Советского Союза и России.
• Для предотвращения лекарственно-устойчивого туберкулеза
экономиками многих государств тратятся огромные средства.
Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) рекомендует
улучшать выявляемость и лечение простых форм туберкулеза,
что позволит предотвратить развитие резистентности. В
рекомендациях ВОЗ есть также указание на развитие в странах
сетей серьезных научных лабораторий, занимающихся
проблемой лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза.
Выявление и отграничение пациентов (иногда вынужденное) с
устойчивыми к лечению формами туберкулеза позволит
предотвратить передачу резистентных микобактерий от одного
человека другому. Кроме того, одним из направлений борьбы с
устойчивым туберкулезом является совместная работа обществ
по борьбе с ВИЧ-инфекцией (именно у этой категории
пациентов чаще всего регистрируются устойчивые штаммы
микобактерий) и обществ по борьбе с туберкулезом.

3.

• МЛУ-ТБ определяется как ТБ с
устойчивостью к изониазиду и рифампицину,
а также с устойчивостью или без
устойчивости к другим препаратам первой
линии (ППЛ). ШЛУ-ТБ определяется как ТБ
с устойчивостью, по меньшей мере, к
изониазиду и рифампицину, а также к
какому-либо фторхинолону и к какому-либо
из трех инъекционных препаратов второй
линии (амикацину, капреомицину и
канамицину).

4.

• Под первичной химиопрофилактикой понималось применение
противотуберкулезных препаратов неинфицированным лицам; под
вторичной — применение противотуберкулезных препаратов лицам,
уже инфицированным туберкулезной инфекцией.
Химиопрофилактика показана следующим группам населения:
• дети, подростки и взрослые, которые находятся в постоянном
контакте с больными-бактериовыделителями;
• дети и подростки с виражом туберкулиновых проб, т.е. при переходе
отрицательной пробы Манту с 2ТЕ в положительную или при переходе
положительной пробы в резкоположительную;
• лица, перенесшие туберкулез, с остаточными изменениями в легких
и ослабляющими резистентность организма факторами (при
длительном лечении кортикостероидными гормонами, при
хроническом алкоголизме, язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки, хронических неспецифических
заболеваниях легких, сахарном диабете, психических заболеваниях);
• лица с остаточными туберкулезными изменениями в легких при
неблагоприятных условиях труда, быта и некоторых физиологических
состояниях, ослабляющих сопротивляемость организма
(беременность, послеродовой период, аборты);
• новорожденные, вскармливаемые матерями, больными
туберкулезом;
• лица с гиперергическими реакциями на туберкулин;
• больные силикозом и другими пневмокониозами;
• лица с остаточными изменениями в легких — неактивными очагами
или излеченные хирургическим путем при неблагоприятной
эпидемиологической обстановке (туберкулезные больницы,
санатории, семейные очаги инфекции).

5.

• Для проведения химиопрофилактики используют
препараты ГИНК, чаще всего тубазид, при
ежедневном приеме в дозе 0,3 г в день, при
интермиттирующем (через день) — 0,6 г. В
настоящее время рекомендуется проводить
химиопрофилактику препаратами с учетом
лекарственной устойчивости больного, с которым
имеется контакт.
Первый курс химиопрофилактики проводится
независимо от времени года у лиц, контактирующих
с бактериовыделителями при усилении реакции на
туберкулин, при подготовке к хирургическому
вмешательству, при обострении процесса у больного
— источника инфекции. Последующая
химиопрофилактика рекомендуется в осенневесеннее время (осенью — сентябрь и октябрь,
весной — март и апрель) по 2 — 3 мес.

6.

• При установлении виража туберкулиновых проб у
детей и подростков химиопрофилактика проводится
в течение 3 мес. однократно. При пневмокониозах
химиопрофилактика обязательна. Она проводится 2
раза в год трехмесячным курсом в течение 3 лет; при
этом тубазид применяется ежедневно (0,3 г в сутки)
или через день (0,6 г в сутки).
Химиопрофилактика проводится под контролем
медицинских работников. Патронажная сестра
контролирует прием препаратов.
Химиопрофилактику проводят врачи-терапевты,
эндокринологи, психиатры, невропатологи,
пульмонологи у больных с посттуберкулезными
изменениями и сопутствующими заболеваниями —
нейроэндокринными, психическими, алкоголизмом,
наркоманиями, силикозом, язвенной болезнью
желудка, хроническими неспецифическими
заболеваниями легких, при лечении стероидными
гормонами по поводу других заболеваний.

7.

• В сельских районах химиопрофилактику проводят
врачи и фельдшера учреждений общей лечебнопрофилактической сети под руководством районного
противотуберкулезного диспансера. Активное
участие в этом важном мероприятии принимают
фельдшера фельдшерско-акушерских пунктов, в
которые районный фтизиатр посылает списки
очагов инфекции и лиц, которые нуждаются в
проведении химиопрофилактики.
Списки лиц, которым необходимо проводить
химиопрофилактику, с указанием индивидуальной
дозы и продолжительности курса, направляются на
фельдшерские участки. Медицинские сестры
должны проводить контроль за приемом тубазида не
только у детей и подростков в организованных
коллективах, но и на дому, что производится
периодически.

8.

• Для лиц, которые принимают препараты на
дому, тубазид или фтивазид выдается на 7 —
10 дней в противотуберкулезных
диспансерах, в тубкабинетах поликлиник и
фельдшерско-акушерских пунктах.
Формой контроля регулярного приема
препаратов может являться периодическое
определение их в моче, а также подсчет
таблеток патронажной сестрой на дому.
Самой лучшей формой контроля является
прием препарата в присутствии медицинской
сестры или представителя санитарного
актива.

9.

• Раннее начало лечения.
• Лечение больного туберкулезом должно быть начато непосредственно
после выявления заболевания и, по возможности, на ранних стадиях
развития патологии. Это положение предполагает своевременное
выявление больных.
Перед Назначением туберкулостатических средств и проведением
длительной химиотерапии необходимо решить ряд вопросов:
• определить, действительно ли есть показания к применению
туберкулостатических препаратов;
• выбрать наиболее рациональную организационную форму
химиотерапии;
• найти приемлемую в конкретных условиях методику химиотерапии,
наиболее эффективную при данной форме процесса, при той или иной
переносимости химиопрепаратов, а также при данной
чувствительности к ним микобактерий;
• обеспечить безусловный прием больным назначенных
химиопрепаратов на протяжении всего периода лечения;
• организовать наблрдение за больным в процессе лечения,
периодически обследовать его для контроля за регулярностью лечения
и оценки его результатов;
• выбрать наиболее рациональные методы обследования больного и
определить сроки их проведения.

10.

• Лечение лекарственно-устойчивого
туберкулеза
• Лечить лекарственно-устойчивый туберкулез
стандартным набором противотуберкулезных
препаратов недостаточно. Лечение резервными
препаратами продолжается от полутора до двух
лет, а его успех достигается у 50%-80% больных.
При лечении лекарственно-устойчивого
туберкулеза часто приходится прибегать
к хирургическому лечению — удалению части
легкого.
• Основные принципы лечения остаются теми же,
что и при обычном туберкулезе: длительность,
непрерывность, комбинация из нескольких
лекарств, наблюдение со стороны медперсонала,
а главное - высокая дисциплина больного по
отношению к собственному лечению.

11.

• Первый вариант мы определяем как лекарственночувствительный туберкулез легких (ЛЧТЛ),
вызванный микобактериями туберкулеза (МБТ),
чувствительными ко всем противотуберкулезным
препаратам (ПТП). ЛЧТЛ встречается в основном у
впервые выявленных и реже у рецидивных больных.
На чувствительные МБТ бактерицидно действуют
основные ПТП: изониазид, рифампицин,
пиразинамид, стрептомицин и/или этамбутол.
Поэтому в настоящее время для наиболее
эффективного лечения лекарственно-устойчивого
туберкулеза легких (ЛУТЛ) с учетом влияния
химиопрепаратов на микобактериальную
популяцию, чувствительную к ПТП,
Международный союз по борьбе с туберкулезом и
другими заболеваниями легких (МСБТЛЗ) и ВОЗ
предлагают двухэтапные укороченные курсы
комбинированной химиотерапии под
непосредственным медицинским наблюдением [1]

12.

• Первый этап характеризуется проведением интенсивной
насыщенной химиотерапии четырьмя-пятью ПТП в течение 2-3
месяцев, что ведет к подавлению размножающейся
микобактериальной популяции, уменьшению ее количества и
предотвращению развития лекарственной резистентности. На
первом этапе используется комбинация препаратов, состоящая
из изониазида, рифампицина, пиразинамида, стрептомицина
и/или этамбутола.
• Второй этап — менее интенсивной химиотерапии —
проводится, как правило, двумя-тремя ПТП. Цель второго этапа
— воздействие на оставшуюся бактериальную популяцию, в
большинстве своем находящуюся внутриклеточно в виде
персистирующих форм микобактерий. Здесь главной задачей
является предупреждение размножения оставшихся
микобактерий, а также стимуляция репаративных процессов в
легких с помощью различных патогенетических средств и
методов лечения.
• Такой методический подход к лечению ЛЧТЛ позволяет к
концу первого этапа комбинированной химиотерапии под
непосредственным медицинским наблюдением
абациллировать 100%, а к завершению всего курса лечения —
закрыть каверны в легких у более чем 80% больных с впервые
выявленным и рецидивным туберкулезом легких [5].

13.

• Ломефлоксацин (максаквин) — антибактериальный препарат
из группы фторхинолонов. Как и все представители
производных оксихинолонкарбоновой кислоты, максаквин
обладает высокой активностью против грамположительных
(включая метициллин-устойчивые штаммы Staphylococcus
aureus и Staphylococcus epidermidis) и грамотрицательных
(включая Pseudomonas) микроорганизмов, в том числе по
отношению к различным типам Micobacterium tuberculosis).
• Механизм действия максаквина заключается в ингибировании
хромосомной и плазмидной ДНК-гиразы, фермента,
ответственного за стабильность пространственной структуры
микробной ДНК. Вызывая деспирилизацию ДНК микробной
клетки, максаквин ведет к гибели последней.
• Максаквин обладает иным механизмом действия, нежели
другие антибактериальные средства, поэтому к нему не
существует перекрестной устойчивости с другими
антибиотиками и химиотерапевтическими препаратами [2].

14.

• Таким образом, применение максаквина в дозе 800 мг в сутки в
сочетании с протионамидом, амикацином, пиразинамидом и
этамбутолом у больных деструктивным ЛУТЛ с сопутствующей
неспецифической бронхолегочной инфекцией показало его
достаточную эффективность как антибиотика широкого
спектра, воздействующего на грамотрицательную и
грамположительную микрофлору, и препарата, действующего
на туберкулезное воспаление.
• Максаквин с полной уверенностью может быть отнесен к
группе резервных ПТП. Он эффективно действует не только на
МБТ, чувствительные ко всем ПТП, но и на ЛУ МБТ к
изониазиду и рифампицину, что и обусловливает
целесообразность его назначения таким больным. Тем не менее
максаквин не следует рассматривать как основной препарат в
схемах лечения больных с впервые выявленным туберкулезом
легких, он должен оставаться в резерве и применяться только
при ЛУТЛ и сопутствующей неспецифической бронхолегочной
инфекции.
• Для изониазида это составляет 1 мкг/мл, для рифампицина —
40 мкг/мл, стрептомицина — 10 мкг/мл, этамбутола — 2
мкг/мл, канамицина — 30 мкг/мл, амикацина — 8 мкг/мл,
протионамида (этионамида) — 30 мкг/мл, офлоксацина
(таривида) — 5 мкг/мл, циклосерина — 30 мкг/мл и для
пиразинамида — 100 мкг/мл.