Основи електрокардіографії

1. Основи електрокардіографії Нестерак Р.В. Доцент кафедри внутрішньої медицини №2

2.

Основи
ЕКГ
Ейнтховен Віллем (Einthoven W. 1860-1927)
- лауреат Нобелівської премії за розробку методу
електрокардіографії (1924)
- голандський електрофізіолог
• Розрахував істинну теоретичну
ЕКГ і її параметри.
• Сконструював перший
електрокардіограф (1903)
• Записав, позначив і визначив
часові і амплітудні характеристики
елементів ЕКГ
• Запропонував 3 стандартні
відведення від кінцівок
• Розробив основи векторного
аналізу ЕКГ: побудову електричної
осі, визначення кута альфа,
правило трикутника.

3.

Основи
ЕКГ
-
Концепція «серцевого диполя»
Уоллера (1887) - Ейнтховена (1912)
Схема електричного
поля серця
«серце функціонує як один диполь,
який інтегрує всі значення електричної
активності різних ділянок серцевого
м’язу в даний момент збудження».
Електичне поле диполя
характеризується:
- силовими лініями (с), які виходять з
позитивного полюсу і сходяться до
негативного полюсу;
- ізопотенціальними лініями (а, в), які
з’єднують точки рівного потенціалу.
+
• а - позитивні ізопотенціальні лінії
• в - негативні ізопотенціальні лінії
• с - силові лінії
• лінія нульового потенціалу
• результуюча вісь
АВ -перпендикулярна до лінії
нульового потенціалу
Позитивний полюс диполя
направлений в бік незбудженого міокарда.
Негативний полюс диполя
направлений в бік збудженого міокарда.
Електро-рухова сила диполя
має не тільки кількісні значення потенціалу,
але й просторову орієнтацію.

4.

Основи
ЕКГ
Функції серця: АВТОМАТИЗМ
- здатність серця виробляти електричні імпульси,
які викликають збудження, без нервової стимуляції.
І порядку - синоатріальний вузол (СА-вузол) 60-80 імп./хв.
Конфігурація
трансмембранного
ІІ порядку - передсердя, зона переходу AV-вузла пучок Гіса
потенціалу
дії (ТМПД)
40-60 імп./хв.
ІІІ порядку - вітки пучка Гіса і волокна Пуркін’є 25-45 імп./хв.
СА-вузол
Ступінь автоматизму залежить від:
ТМПД
скоротливого
міокарда
1. Величини порогового
потенціалу
Передсердя
2. Негативних значень
потенціалу спокою
AV-вузол
(більше негативне значення більший автоматизм)
(більше негативне значення більший автоматизм)
3. Різниці між ними
ТМПД
водія ритму
(менша різниця - більший
автоматизм)
4. Нахилу (швидкості)
спонтанної діастолічної
деполяризації
(швидше деполяризація більше нахил - більший
автоматизм).
Пучок Гіса
Волокна
Пуркін’є
Шлуночки

5.

ТРАНСМЕМБРАННИЙ ПОТЕНЦІАЛ
Основи
ЕКГ
mV
1
+30
0
овершут
-30
0
-60
-90
Na+
4
2
Cl -
Абсолютний
рефрактерний
період
Ca2+
3
Пороговий
потенціал
K+
Ефективний
рефрактерний
період
4
Ca++
Na+
К+
Na+
Na+
Потенціал
в спокої
К+
0 - фаза депаляризації
1 - фаза початкової швидкої реполяризації
2 - плато
3 - фаза кінцевої швидкої реполяризації
4 - фаза діастоли

6.

Основи
ЕКГ
Функції серця: ЗБУДЛИВІСТЬ
- здатність клітин провідникової системи серця і
скоротливого міокарда збуджуватись під впливом імпульсів.
«Все або нічого»
• підпорогові імпульси не викликають збудження
• порогові імпульси викикають максимальне
за силою і швидкістю збудження
Ступінь збудливості
Відповідь клітинної мембрани
на подразнення - відношення максимальної
швидкості фази 0 (деполяризації) до рівня
мембранного потенціалу перед збудженням.
Чим вища (більш негативна) величина мембранного
потенціалу перед збудженням, тим більша максимальна
швидкість деполяризації і тим сильніша збудливість.

7.

Основи
ЕКГ
Функції серця: РЕФРАКТЕРНІСТЬ
- неможливість збуджених клітин до нового збудження за
умов виникнення додаткового імпульсу.
СТУПЕНІ:
• Абсолютний рефрактерний період - збудження серця
неможливе, незалежно від сили поздразнення.
• Ефективний рефрактерний період - імпульс не
здатний по поширення.
• Відносний рефрактерний період - нове повторне
збудження клітини можливе при додатковому досить
сильному стимулі.
Тривалість:
• AV-вузол +++
• шлуночки ++
• передсердя +
Підвищена збудливість:
Супернормальна фаза (зразу ж після
відносного рефрактерного періоду) підвищена здубливість
Уразливий період - знижений пороговий
потенціал і підвищена збудливість.
Співпадає з піком зубця Т
Тотальний рефрактерний період відповідає електричній
систолі шлуночків - інтервалу QT.
Під час систоли клітини серця не збуджуються - вони рефрактерні до збудження.

8.

Основи
ЕКГ
Функції серця: ПРОВІДНІСТЬ
- здатність до проведення збудження з одної ділянки до іншої.
Функцією провідності володіють:
- клітини провідникової системи
(швидкість висока)
- скоротливий міокарда
(швидкість низька)
Схема механізму
провідності
Швидкість проведення залежить:
1. Максимальної амплітуди потенціалу дії (більше значення ПД - швидше проведення)
2. Швидкості депоялризації (крутіша фаза 0 ТМП - швидше проведення)
3. Амплітуди діастолічного потенціалу дії в момент стимуляції
(більше негативне значення в спокої - швидше проведення)
4. Величини порогового потенціалу і різниці між ним і потенціалом спокою
(низький пороговий потенціал, ммала різниця між ними - швидше проведення)
Швидкість проведення
ВИСОКА
СЕРЕДНЯ
НИЗЬКА

9.

Основи
ЕКГ
ПРОВІДНА СИСТЕМА СЕРЦЯ
Синусовий
синоатріальний
вузол Кіса-Флака
(Keith i Flack)
Передній міжвузловий тракт Бахмана
має дві гілки: одна до лівого передсердя,
друга - по перетинці до AV-вузла
Середній міжвузловий
тракт Венкебаха
від синусового вузла, ззаді верхньої
порожнистої вени, по задній частині
перетинки до AV-вузла
довжина 10-20 мм,
ширина 3-5 мм,
субендокардіально в
верхній частині правого
передсердя між устям
порожнистих вен
Задній міжвузловий
тракт Тореля
від синусового вузла під
коронарним синусом до
задньої частини AV-вузла
Атріовентрикулярний
вузол Ашофа-Тавара
довжина 5 мм, товщина 3 мм,
в нижній частині правого
передсердя біля устья
коронарного синуса
Ліва ножка пучка Гіса
Пучок Гіса
довжина 20 см, з нижньої частини
AV-вузла, по правій частині сполучнотканинного кільця до задньо-нижнього
краю мембранозної частини перетинки
Права ножка пучка Гіса (ПНПГ)
по правому боці перетинки
до правого шлуночка
Волокна Пуркін’є
субендокардіально
в шлуночках
ПНПГ
по лівій половині перетинки
передньо-верхня гілка
ПВГ ЛНПГ
до передньої і бокової
стінки лівого шлуночка;
задньо-нижня гілка
ЗНГ ЛНПГ
до задньої стінки
лівого шлуночка
ПВГ ЛНПГ
ЗНГ ЛНПГ

10.

Atrioventricular (AV) Knoten
Linker Vorhof
HIS‘ sches Bündel
Linker Tawara-Schenkel
Sinusknoten
Linke Kammer
Rechter Vorhof
Rechter Tawara-Schenkel
Rechte Kammer
Purkinje Fasern

11.

Основи
ЕКГ
Функції серця: ПРОВІДНІСТЬ
- здатність до проведення збудження з одної ділянки до іншої.
Поширення збудження по передсердях і скоротливому міокарду шлуночків
Послідовність поширення збудження:
• праве передсердя
• праве і ліве передсердя
• ліве передсердя
• фізіологічна затримку в AV-вузлі
• міжшлуночкова перетинка
• всі стінки правого і лівого шлуночків
• базальні відділи шлуночків і перетинки
Швидкість поширення збудження:
• по передсердях 30-80 см • с-1
• в AV-вузлі не більше 2-5 см • с-1
• по пучку Гіса 100-150 см • с-1
• по волокнах Пуркін’є 300-400 см•с-1
Хвиля деполяризації в шлуночках поширюється від ендокарда до епікарда

12.

Основи
ЕКГ
Електрофізіологія серця
Поширення збудження
Деполяризація
передсердь
Деполяризація
шлуночків
Деполяризація
м/ш перетинки
Деполяризація
верхівки серця
Фаза реполяризації

13.

Основи
ЕКГ
Стандартні (І, ІІ, ІІІ) і підсилені (aVR, aVL, aVF)
відведення від кінцівок
- дають загальну характеристику електричного поля
серця в фронтальнiй площинi.
Електроди накладають
червоний - на праву руку
жовтий - на лiву руку
зелений - на лiву ногу
чорний - на праву ногу
Стандартні двополюсні
відведення В.Ейнтховена
I - мiж правою i
лiвою рукою
IІ - мiж правою рукою i
лiвою ногою
III - мiж лiвою рукою i
лiвою ногою
Підсилені вiдведеннях
(Гольдбергер, 1942)
avR (до II) - від правої руки
aVL (до I) - від лівої руки
aVF (до III) - від лвої ноги
Відведення від кінцівок
дають можливість визначення
електричної осі серця у
фронтальній площині за
шестиосьовою ситемою
координат Бейлі (1943).
а - augmented (підсилений)
V - voltage (потенціал)
R - ringht (правий)
L - left (лівий)
F - foot (нога)

14. Шестиосьова система відведень Бейлі

15. Положення електричнрї осі серця

Горизонтальний кут α - 0 +40
Нормальний кут α - +40 +70
Вертикальний кут α - +70 +90

16.

Основи
ЕКГ
Грудні відведення ЕКГ
Груднi однополюснi вiдведення за Вiльсоном (1934)
(місця накладання грудного електрода)
V1 - в IV мiжребер'ї справа вiд грудини V4 - в V мiжребер'ї по l. medioclavicularis
V2 - в IV мiжребер'ї злiва вiд грудини
V5 - в V мiжребер'ї по l. axillaris anterior
V3 - посерединi мiж V2 i V4
V6 - в V мiжребер'ї по l. axillaris media
Латеродорзальні відведення
V7 - в V мiжребер'ї по l. axillaris posterior
V8 - в V мiжребер'ї по l. scapularis
V9 - в V мiжребер'ї по l. Paravertebralis
(дають інформаціяю про нижньо-базальні
відділи лівого шлуночка).

17.

Основи
Е К Г Праві грудні відведення ЕКГ
Грудний електрод накладають
на правій половині грудної
клітки у позиція, які симетричні
точкам V3 - V6 зліва:
V3 R - посерединi мiж V1 i V4 R
V4 R - в V мiжребер'ї
по l. medioclavicularis dextra
V5 R - в V мiжребер'ї
по l. axillaris anterior dextra
V6 R - в V мiжребер'ї
по l. axillaris media dextra
- дозволяють отримати iнформацiю
про правий шлуночок.
- використовують для дiагностики
гiпертрофiї правого шлуночка, блокади
правої нiжки пучка Гiса, некрозу правого
шлуночка.
- вiдведення V3R - для визначення тиску
в малому колi кровообiгу за методом
Душанiна.

18.

Основи
ЕКГ
Додаткові системи відведень
Високi переднi груднi вiдведення
На два-три мiжребер'я вверх
по стандартних вертикальних лiнiях.
Наприклад: вiдповiдно до четвертого грудного
вiдведення (V4), можна вибрати позицiї по l.
medioclavicularis в IV, III, II
(V4IV, V4III, V4II).
Зростає амплітуда негативних зубців.
Низькі переднi груднi вiдведення
На два-три мiжребер'я вниз
по стандартних вертикальних лiнiях.
Наприклад: вiдповiдно до четвертого грудного
вiдведення (V4), можна вибрати позицiї по l.
medioclavicularis в IV, III, II
(V4VІ, V4VII, V4VIII).
Вiдведення вiд мечоподiбного
паростка Е - ensiformis
Вiдведення від пупка
VО - біля пупка (omphalus)
VEO - між пупком і мечоподібним
паростком.
VE1 - мiж правою реберною дугою i
мечеподiбним паростком
VE2 - мiж лiвою реберною дугою i
мечеподiбним паростком
VE3 - мiж VЕ2 i позицією V4

19.

Основи
ЕКГ
Додаткові системи відведень
Деталізація передсердних комплексів
За Озолом
CR13
в III мiжребер'ї
бiля правого
краю грудини
на праву
руку
CR22
За Ліаном
S4 (S5)
в ІІ мiжребер'ї
бiля правого
краю грудини
на лiву
руку
Червоний електрод вiд правої
руки - на рукоятку грудини.
Жовтий електрод вiд лiвої руки в п'ятому (S5), або четвертому
мiжребiр'ї (S4) злiва поряд з
грудиною.
Перемикач в позицiї I.

20.

Основи
ЕКГ
Додаткові системи відведень
Для характеристики нижньо-базальних відділів серця.
За Аррiгi
За Клетеном
Червоний електрод з
правої руки - на лiвiй
половинi пiдборiддя.
Жовтий електрод
з лiвої руки - мiж
лопатками на рiвнi
остюкового
вiдростка.
Зелений електрод
з лiвої ноги на 3-4 см лiвiше
середини лiнiї,
яка йде вiд пупка до
гребеня лiвої
клубової кiстки.
ЕКГ записують в
позицiях перемикача
І, ІІ, ІІІ.
Червоний
електрод з
правої руки
накладають
на рукоятку
грудини.
Kl
Жовтий
електрод
з лiвої руки на лiву ногу.
ЕКГ записують в позицiї
перемикача І.

21.

Основи
ЕКГ
Додаткові
системи
відведень
За Слапаком i Партiлла
Перемикач електрокардiографа - в позицiї I.
За Небом
(використовують електроди
вiд кiнцiвок)
Червоний електрод
вiд правої руки в другому міжребiр'ї
cправа вiд грудини.
Позиції
перемикача
електрокардіографа
І - вiдведення
D (Dorsalis)
ІІ - вiдведення
A (Anterior)
ІІІ - вiдведення
I (Inferior)
Зелений електрод
вiд лiвої ноги на верхiвцi серця.
Червоний електрод з правої руки
послiдовно перемiщують по ІІ
міжребер’ї зліва в чотири позицiї:
• по l. parasternalis sinistra (S1)
• по l. medioclavicularis sinistra (S2)
• i далi влiво через 2 см ще в двох
позицiях (S3, S4).
Жовтий електрод вiд лiвої
руки по l. axillaris dorsalis на
рiвнi верхiвкового поштовху.
Жовтий електрод
вiд лiвої руки
- в позицiї вiдведення V7
(на рiвнi верхiвки серця
по l. axillaris dorsalis).

22.

Основи
ЕКГ
Топічна діагностика в ЕКГ
Локалізація патологiчних процесiв за даними
12 звичайних ЕКГ- вiдведень:
передня стiнка серця - I, II, aVR, avL, V1 - V4
нижня (задня) стiнка - III, III на вдосi, aVF
перетинка (перегородка) - V3
верхiвка серця - V4
передньо-бокова стiнка лiвого шлуночка - V5
бокова стiнка лiвого шлуночка - V6

23.

Основи
ЕКГ
Топічна діагностика ЕКГ-змін
Інформація з додаткових систем відведень
Нижня стiнка i нижньо-базальнi вiддiли серця:
- латеродорзальнi вiдведення V7, V8, V9
- вiдведення за Клетеном
- вiдведення за Аррiгi (IS)
- низькi переднi груднi вiдведення V4VI , V4VII , V4VIII
- вiдведення D (Dorsalis) за Небом
- вiдведення за Слапаком-Партiлла S1, S2, S3, S4
Міжшлуночкова перетинка:
- вiдведення вiд мечоподiбного паростка VE1 , VE2 , VE3.
Передньо-боковi вiддiли лiвого шлуночка:
- високi переднi груднi вiдведення V4IV , V4III , V4II
Передсердя:
- вiдведення за Лiаном S5, S4
- вiдведення за Озолом CR13 , CL22
Правий шлуночок:
- правi груднi вiдведення V3R, V4R, V5R

24.

25.

Основи
ЕКГ
Елементи оцінки ЕКГ
При вимiрюваннi тривалостi сегментiв i iнтервалiв,
ширини і амплітуди зубцiв необхiдно враховувати, що:
- електрокардiографiчна стрiчка рухається з швидкiстю 50 мм/с, або - 25 мм/с);
- на електрокардiографiчну стрiчку нанесено лiнiйку з тонких і товстих лiнiй, якi
утворюють малi (1мм) i великi клiтинки (5 мм);
- при швидкостi руху стрiчки 50 мм/с одна маленька клiнитка (1 мм) вiдповiдає
0,02 секундам (20 мс), одна велика клiтинка (5 мм) вiдповiдає 0,1 с (100 мс).
- при швидкостi руху стрiчки 25 мм/с одна маленька клiнитка (1 мм) вiдповiдає
0,04 секундам (40 мс), одна велика клiтинка (5 мм) вiдповiдає 0,2 с (200 мс).
- висота в 5 мм відповідає потенціалу в 0,5 мВ
- калібровочний потенціал в 1 мВ відповідає амплітуді в 10 мм.
V= 50 мм/с

26.

Основи
ЕКГ
Елементи нормальної
електрокардіограми
Нормальний синусовий ритм
• Зубець Р позитивний, однофазний в ІІ відведенні.
• Зубець Р передує кожному комплексу QRS
• Постійна форма зубця Р в кожному відведенні.
• Постійний і нормальний інтервал PQ.
• Постійні відстані Р - Р, або R - R.

27.

Основи
ЕКГ
Оцінка елементів ЕКГ
Зубець Р відображає процес деполяризації
правого і лівого передсердя
В нормі зубець Р:
- у відведеннях І, ІІ, aVF, V2-V6 - позитивний
- у відведеннях ІІІ, aVL, V1 - позитивний,
двофазний, інколи негативний
Тривалість не перевищує 0,1 с
Амплітуда 1,5-2,5 мм.
Інтервал PQ відображає
тривалість атріовентрикулярного
проведення
В нормі:
Тривалість 0,12-020 с
(залежить від частоти ритму)

28.

Комплекс QRS
відведеннях (V1-V6)
Е К Г ввгрудних
нормі- 0,08-0,1с
RV1 = 3 (±1) мм
RV4 = 16 (±4) мм RV1+SV5=6 (±4) мм
RV5 = 15 (±4) мм SV1+RV5=25 (±4) мм
Основи
Перехідна
зона
(R=S)
Інтервал
внутрішнього
відхилення
Інтервал
внутрішнього
відхилення
Груднi однополюснi вiдведення за Вiльсоном
(місця накладання грудного електрода)
V1 - в IV мiжребер'ї справа вiд грудини V4 - в V мiжребер'ї по l. medioclavicularis
V2 - в IV мiжребер'ї злiва вiд грудини
V5 - в V мiжребер'ї по l. axillaris anterior
V3 - посерединi мiж V2 i V4
V6 - в V мiжребер'ї по l. axillaris media

29.

Основи
Оцінка елементів ЕКГ
Е К Г Інтервал внутрішнього відхилення
(intrinsiciod deflection)
- від початку шлуночкового комплексу (зубця Q або R)
до вершини зубця R (або до останньої вершини R).

30.

Основи
ЕКГ
Комплекс QRS
(можливі варіанти)

31.

Основи
ЕКГ
Оцінка елементів ЕКГ
Cегмент ST відображає період повного охоплення
збудженням обох шлуночків (різниця між потенціалами
різних ділянок серця практично відсутня).
В нормі зміщення вверх або вниз не перевищує ±0,5 мм
Варіанти розміщення точки j в нормі та
при зміщенні сегмента ST.

32.

Основи
ЕКГ
Інтервал Q-T
електрична систола шлуночків
- час (сек) від початку комплексу QRS до кінця зубця Т
Визначення належного Q-T в залежності від частоти ритму (RR)
де К - коефіцієнт:
0,37 для мужчин
0,40 для жінок
Формула Базетта
QT
Систолічний показник Фогельсона = ------ • 100%
RR
номограма
НОРМА - до 0,42 с

33.

Основи
ЕКГ
Комплекс QRS
в грудних відведеннях (V1-V6)
в нормі
Послідовність змін амплітуди
зубців R і S в залежності
від відношення
напрямків векторів
деполяризації
до напрамку
осей
відведень
V1-V6
Гіпертрофія
лівого
шлуночка
Гіпертрофія
правого
шлуночка
Шрам
Шрам
Дифузні зміни
міокрада

34. Інтерпретація ЕКГ

Джерело ритму
Регулярність ритма (пр. або непр.)
ЧСС (ЧСШ)
Положение ЕОС
P, PQ, QRS, QT, RR (min – max),
вольтаж
• ЕКГ синдроми
• ЕКГ в динаміці
• Заключення

35. Джерело ритму

Якщо ритм не синусовий вказати джерело ритму
Наприклад: фібриляція передсерь.

36. ЧСС – по ЕКГ лінійці

37. Регулярність ритма

• Правильний ритм –
однакові R-R±10%

38. ЧСС

• ЧСС = 60 / RR
• При неправильному (нерегулярному)
ритмі ЧСС підраховуют мінімум за 3
інтервала RR, відповідно ділимо не на
60, а 180 (в три раза більше).
Тобтоо. ЧСС = 180/RR+RR+RR

39. Критерії оцінювання низьковольтажних QRS

• У всіх відведеннях від кінцівок
сумарна амплітуда комплексу QRS
(R+S)<5 мм
• У кожному з прекардіальних
відведеннях сумарна амплітуда
комплексу QRS (R+S)<10 мм

40. ЕКГ СИНДРОМИ:

Порушення ритму
Порушення провідності
Ішемія, пошкоження, некроз
Гіпертрофія
Синдром ранньої
реполяризації ЛШ

41. ЕКГ СИНДРОМИ:

Порушення ритму
Порущення провідності
Ішемія, пошкодження, некроз
Гіпертрофія
Синдром ранньої реполяризації ЛШ

42. Порушення ритму

Міграція водія ритму

43. Порушення ритму

Вузловий ритм

44. Порушення ритму

Синусова аритмія (RR - > 10%)

45.

ЧАСОВІ ГРАДАЦІЇ ТАХІАРИТМІЙ
Частота самоспалахів:
• ≥ 90-150/хв – синусова тахікардія, якщо генератор
імпульсів є СВ або непароксизмальна тахікардія
(передсердна/шлуночкова), якщо генератором
імпульсів є ектопічне вогнище;
• 150-220/хв – пароксизмальна тахікардія:
надшлуночкова/шлуночкова;
• 220-350/хв – тріпотіння: передсердь/шлуночків;
• 350-500-1000/хв – мерехтіння (фібриляція):
передсердь/шлуночків.

46. Порушення ритму

Синус
тахи
Синус
бради

47. Порушення ритму СВТ та ШТ ЧСС- 150

48. АВ тахикардии

АВ - тахикардии
АВ - узловая
WPW
Fast/Slow
Туда – АВ,
Обратно – п. Кента
Slow/Fast
АВ – ортодромная
(узкие QRS)
Туда – п. Кента,
Обратно - АВ
АВ – антидромная
(широкие QRS)
Помнить о «медленном» Кенте

49.

АТРІО-ВЕНТРИКУЛЯРНА ВУЗЛОВА
РЕЦИПРОКНА ТАХІКАРДІЯ

50. Порушення провідності(WPW, PQ)

51.

Синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта
Тип А
Тип Б

52.

Атріовентрикулярна реципрокна тахікардія (АВРТ) з
участю ДПШ
Лівий пучок Паладіно-Кента
Правий пучок Паладіно-Кента
Пучок Бахмана
Пучок Джеймса
Пучок Венкебаха
Пучок Махейма
Пучок Тореля
ОРТОДРОМНА
АНТИДРОМНА
СА
Правий
пучок
Кента
QRS
правильної
форми
СА
АВ
Правий
пучок
Кента
QRS
деформовані
комплекси
АВ
РЕТРОГРАДНО
АНТЕРОГРАДНО
АТФ, верапаміл (фіноптин, ізоптин),
Те ж, що й при ортодромній АВРТ, окрім
новокаїнамід, аймалін (гілуритмал),
верапамілу та дігоксину
дізопірамід (норпасе, ритмілен),
При неефективності - КОРДАРОН
дігоксин, кардіоверсія, дефібриляція, ЧСЕКС

53.

Механізм антидромної АВ-реципрокної
(кругової) пароксизмальної тахікардії
при синдромі WPW
ЕКГ при антидромній АВ-реципрокнїй (круговій) тахікардії (АВРТ) при
синдромі WPW. Негативний зубець Р розміщений позаду широких
(зливних) комплексів QRS, δ-хвиля на висхідному коліні QRS скерована
догори у V1-V6, функціонує лівий пучок Кента.

54.

55.

Синдром Романо-Уорда

56. Поліморфна шлуночкова тахікардія (Torsades de Pointes)

57. Порушення ритму

Екстрасистоли

58.

59. Порушення ритму

Екстрасистоли

60.

61.

Шлуночкова екстрасистолія
0,10 с
0,10 с
Бігеменія - II клас
групова екстрасистолія – IV Б клас
0,16 с
бісистолія - IV А клас
0,16 с

62.

Atrial Flutter
II
4:1
V1
2:1

63. Порушення ритму

ТП

64.

65. Порушення ритму

ФП

66.

Atrial Fibrillation
V5
V1

67. Порушення ритму

68. ЕКГ СИНДРОМИ:

• Порушення провідності

69.

Друга ступінь синоаурикулярної блокади
I-типу Самойлова-Венкебаха
S-A
S-A
передсердя
S-A
передсердя
P1
P2
S-A
передсердя
передсердя
A-V
A-V
A-V
S-A
P
3
PQRS4?
A-V
P
5
Синоаурикулярна блокада у співвідношенні 4:3.
0,76Х2 =1,52 с
P6

70.

Друга ступінь
синоаурикулярної блокади типу II- Мобітца
P?
P?
p
0,68”
p
0,94”
1,36”
0,68”
1,88”
1,36”
0,68
0,94”
p

71.

Повна синоаурикулярна блокада
1
p
2
p
3
4?
5?
6?
p
7
p
SINUS AREST
9
8
p
p

72. Порушення провідності

Синус-арест, пауза

73.

2. ВНУТРІШНЬОПЕРЕДСЕРДНА БЛОКАДА:
тривалість зубця Р > 0,11 с.
двогорбий Р у І, ІІ, avl відведеннях і від’ємнододатній у V1-2
P P’
QRS правильної форми.
P P’
Р = 0,12"
P P’
P P’
PP’ =0,12’’
PQ =0,18’’

74. Порушення провідності

АВБ1

75.

Атріовентрикулярна блокада першого ступеня
P-R = 0,28"
P-R = 0,28"
P-R = 0,28"

76.

Атріовентрикулярна блокада другого ступеня
типу Мобіц-I Самойлова-Венкебаха
P
P
P
P
P
0,17"
P
P
P
0,17"
0,36"
0,38"
Атріовентрикулярна блокада другого ступеня
з постійним інтервалом P-R -Мобітц-2
з співвідношенням 3:2
0,18"
0,18"
P
P Q
0,18"
P
P Q
0,18"
0,18"
P Q
P
P Q

77. Порушення провідності

АВБ2-1

78.

Атріовентрикулярна блокада другого ступеня
з постійним інтервалом P-R - Мобітц -2
4:3
Р
1
Відсутній комплекс QRS
Р
Р
2
3
0,76"
0,76"
Р
Р
Р
Р-Р = 0,76"
Синусовий ритм з атріовентрикулярною блокадою 4:3
Р
Р
Р
4:3
Р
5:4
Синусовий ритм з атріовентрикулярною блокадою 4:3 і 5:4

79. Порушення провідності

АВБ2-2

80.

81. Порушення провідності

ПАВБ

82.

Електрокардіографічні зміни
при блокаді ніжок пучка Гіса
QRS= 0,12"
1. Розширення комплекса QRS - 0,12 сек. або більше;
2. Поява зазубрин і розщеплень комплекса QRS.

83.

Повна блокада правої ніжки пучка Гіса
V1
0,10
V2
0,10
V3
V4
1. Поширений комплекс QRS шириною 0,12 сек. або більше.
2. Розщеплений комплекс QRS у вигляді букви М.

84.

Повна блокада лівої ніжки пучка Гіса
0,10

85.

Блокада правої ніжки і лівої передньої
гілки пучка Гіса - тип Бейлі
Атріовентрикулярний вузол
Пучок Гіса
Ліва ніжка
Передня
гілка
Права ніжка
Напрям
патологічного
активування
Напрям
патологічного
активування
Задня гілка
1. Внутрішнє відхилення V 1-2 0,07 cек
2. Внутрішнє відхилення V 5-6 = 0,04-0,07 cек
3. Відхилення електричної осі вліво

86.

Блокада правої ніжки і лівої задньої
гілки пучка Гіса - тип Вільсона
Атріовентрикулярний
вузол
Пучок Гіса
Ліва ніжка передня гілка
0,09’’
Права ніжка
Задня гілка
1. Внутрішнє відхилення V 1-2 0,07 cек
2. Внутрішнє відхилення V 5-6 = 0,04-0,07 cек
3. Відхилення електричної осі вправо

87. ЕКГ СИНДРОМИ:

• Ішемія, пошкодження, некроз

88.

Основи
ЕКГ
Оцінка елементів ЕКГ
Зубець Т - відображає процес реполяризації шлуночків.
В нормі - позитивний (окрім aVR); - амплітуда 1/8 - 2/3 зубця R.
Субендокардіальна ішемія
ІШЕМІЯ МІОКАРДА
Субендокардіальна ішемія
на протилежній стінці
Субепікардіальна ішемія
Трансмуральна ішемія
на протилежній стінці
Трансмуральна ішемія

89.

Основи
ЕКГ
Оцінка елементів ЕКГ
Сегмент ST (зміщення при пошкодженні)
Субепікардіальне пошкодження
Субендокардіальне пошкодження
Трансмуральне пошкодження
Трансмуральне пошкодження
на протилежній стінці

90. Суб Е П і кардіальні ішемія і пошкодження

Для кращого запамятовування:
Елевація ST – суб ЕПІ пошкодження,
Суб ЕПІ ішемія – навпаки (відємний Т)

91.

Основи
ЕКГ
не-Q
Субендокардіальний інфаркт міокарда
(тонкий шар некрозу 1 біля ендокарда
і зона пошкодження 2)
інфаркт міокарда
(non-Q myocardial infarction)
нижня
стінка ЛШ
передня
стінка ЛШ
Інтрамуральний інфаркт міокарда
(тонкий шар некрозу 1 в товщі
міокарда і зона ішемії 2)
нижня
стінка ЛШ
передня
стінка ЛШ
- зубець Q відсутній
- зниження сегменту ST
- зниження амплітуди R
- зубець Q відсутній
- зубець T негативний
симетричний “коронарний”
- зниження амплітуди R
Не - Q інфаркт міокарда
(зона трансмурального
пошкодженняза умов
відновлення кровоплину далі)

92.

Основи
ЕКГ
Некроз (інфаркт) міокарда
(електрофізіологічні особливості поняття
трансмуральний і нетрансмуральний некроз)
Нетрансмуральний некроз
нижня
стінка ЛШ
передня
стінка ЛШ
біля ендокарда, до епікарда не доходить.
- зона некрозу не збуджується (Q)
- збережений міокард збуджується менше
- до зони некрозу направлені негативні
заряди з протилежної стінки
- на протилежній стінці звичайне
збудження, але вектор збудження тут
зустрічає знижену протидію векора
передньої стінки
Зубці Q та R в зоні некрозу, реципроктне R на протилежному боці
Трансмуральний некроз
зазвичай має форму усіченого конусу
з основою біля ендокарду
нижня
стінка ЛШ
передня
стінка ЛШ
- зона некрозу не збуджується
- до зони некрозу направлені негативні
заряди з протилежної стінки
- на протилежній стінці звичайне
збудження, але вектор збудження тут
не зустрічає протидії векора передньої
стінки (реципроктно зростає зубець R)
Зубці QS в зоні некрозу, реципроктне R на протилежному боці

93.

Основи
ЕКГ
Q - QS некроз
Мінесотський код
І, ІІ, V2 -V6
амплітуда Q 1/3 R
тривалість Q 0,03 с
тривалість Q = 0,04 с
Код 1-1-1
Код 1-1-2
avL
тривалість Q 0,04 с
при амплітуді R > 3 мм
Код 1-1-3
ІII, avF
амплітуда Q 1 мм
тривалість Q 0,05 с
амплітуда Q 5 мм
Код 1-1-4
Код 1-2-6
Всі відведення
зубець QS
Код 1-1-6

94.

Q - QS некроз
Основи
ЕКГ
фаза
фаза
фаза
О
1
Стадії
інфаркта міокарда
Найгостріша
3 - 6 - 12 год.
Гостра
до 3 діб
Підгостра
2-3 тиждень
2
Шрам
більше 3 тижнів
фаза
3
фаза
3

95. ЕКГ СИНДРОМИ:

• Гіпертрофія

96. Гіпертрофія

• Найбільш цінний метод виявлення
гіпертрофії міокарда – ЕхоКГ!

97.

Передсердний зубець
електрокардіограми
Р
• І, ІІ, aVF, V2-V6 позитивний
• ІІІ, aVl, V1 позитивний, двофазний або негативний
• aVR завжди негативний
Амплітуда 1,5 - 2,5 мм
Тривалість не перевищує 0,1 с
Гіпертрофія лівого передсердя (P-mitrale)
• роздвоєння і збільшення амплітуди зубців Р І, ІІ, aVF, V5, V6
• збільшення амплітуди і тривалості другої негативної фази зубця Р у V1
• негативний і двофазний зубець Р у ІІІ
• збільшення тривалості зубця р - більше 0,1 с
(рисунки адаптовано з Мурашко В.В., Струтинський, 1991)

98. Гіпертрофія ЛП

Р - mitrale

99.

Передсердний зубець
електрокардіограми
Р
• І, ІІ, aVF, V2-V6 позитивний
• ІІІ, aVl, V1 позитивний, двофазний або негативний
• aVR завжди негативний
Амплітуда 1,5 - 2,5 мм
Тривалість не перевищує 0,1 с
Гіпертрофія правого передсердя (P-pulmonale)
• в ІІ, ІІІ, aVF, часто V1 - V2 зубці Р високоамплітудні із загостреною
вершиною (Р-pulmonale)
• в І, aVL, V5, V6 амплітуда зубця Р може бути зниженою
• триваліст зубця р не перевищує 0,1 с
(рисунки адаптовано з Мурашко В.В., Струтинський, 1991)

100. Гіпертрофія ПП

Р - pulmonale

101.

P- mitrale
(гіпертрофія лівого передсердя)
P- pulmonale
(гіпертрофія правого передсердя)
(рисунки адаптовано з Мурашко В.В., Струтинський, 1991)

102.

БЕРЕЖНИЦЬКИЙ
Мирослав Миколайович
Бережницький М.М.,
Бигарь П.В. і інші.- К.,
Здоров’я, 1991.- 152 с.
(1929-1991)
БИГАР
Петро Васильович
(1941-2000)
доктор медичних наук, професор, завідувач
кафедрами пропедевтичної терапії та терапії
стоматологічного факультету
доктор медичних наук, професор кафедри
терапії факультету післядипломної освіти
Діагностика гіпертрофії правого передсердя
Індекс М.M. Бережницького
(за амплітудами зубців Р і Т)
Р
Індекс Макруза
_____
(у здорових 1,1 - 1,6)
PQ
(за тривалістю зубця Р
і сегменту PQ)
РІІ + РІІІ
________
ТІІ + ТІІІ
1
>1 (у здорових 0,3-0,8)

103. Гіпертрофія ПЖ

R в V 1, 2
S в V 5, 6
R V 1 > 7 mm
R V 1 + S V 5, 6 > 10,5 mm
• + Три типи

104.

Гіпертрофія правого шлуночка
(ЕКГ - ознаки)
• зміщення електричної осі серця вправо
• збільшення амплітуди R в V1 - V2
(R в V1 7 мм)
• збільшення амплітуди S в V5 - V6
(R V1 + S V5 10,5 мм)
• в V1 комплекс QRS типу rSR`
• зміщення перехідної зони вліво (до V6)
• поява в V5 - V6 комплексу типу RS
• зміщення сегменту ST вниз в V1-V2
• поява Т(-) в III, aVF, V1-V2
• подовження часу внутрішнього
відхилення в V1 більше 0,03 с.
R - тип
S - тип
rSR` - тип
(рисунки адаптовано з Мурашко В.В., Струтинський, 1991)

105. Гіпертрофія ЛЖ

R в V 5, 6
S в V 1, 2
R V 5,6 + S V1 > 35 mm (> 40 лет)
> 45 mm (до 40 лет)
R V 5,6 > 25 mm
Поворот осі вліво

106.

Система Ромхілт - Істес для кількісної оцінки
ЕКГ- критеріїв гіпертрофії лівого шлуночка
№
Критерій
1. Вольтаж R або S у відведеннях від кінцівок >20мм,
вольтаж S у V1, V2 або V3 > 25 мм,
вольтаж R у V4, V5 або V6 > 25 мм
2. Стійкі типові зміни сегмента ST та зубця T:
без прийому дигіталісу
на фоні прийому дигіталісу
3. Відхилення електричної осі серця вліво > - 15°
4. Тривалість комплексу QRS > 0,09 с
5. Втягнення лівого передсердя: двофазний зубець P у
відведенні V1 (при синусовому ритмі) з глибиною негативної
фази > 1 мм та його тривалістю > 0,04 с
6. Час внутрішнього відхилення у відведенні V5 або V6 > 0,05 с
Кількість
балів
3
3
1
2
1
3
1
Гіпертрофія лівого шлуночка за індексом Ромхілт - Істес:
достовірна = або > 5 балів
ймовірна
= 4 бали

107.

Чутливість та специфічність деяких ЕКГ-критеріїв
гіпертрофії лівого шлуночка
(Sheridan D.J., 1998)
Критерій
Чутливість (%)
Специфічність (%)
Соколов - Лайона:
S в V1+R в V5 (або в V6 ) >35мм
22
100
Критерій вольтажу Корнелла:
R в aVL + S в Vз > 28 мм у чоловіків
> 20 мм у жінок
42
96
Критерій тривалості Корнелла
(вольтаж • тривалість) > 2400 мм•мс
51
95
Амплітуда R в aVL > 11 мм
11
100
Індекс Ромхілт - Істес > 4 балів
54
85
Індекс Ромхілт - Істес > 5 балів
33
94
Адаптовано з Сіренко Ю.М., 2002.

108. ЕКГ СИНДРОМИ:

• Синдром ранньої реполяризації ЛШ

109. СРР

• Елевация ST випуклістю вниз
• Зазубрина в кінці QRS
• Зменшення S в лівих грудних
відведеннях

110. Описання ЕКГ – НЕ встановлення клінічного діагноза !

Однако, деякі клінічні ситуації необхідно
враховувати при аналізі ЕКГ

111. Окремі особливі ситуації що потребують аналізу

Легеневе серце
Перикардити
Міокардит
Миокардіодистрофія
Гіпо-, гіпер- К+, Са++
Дігоксин та інші глікозиди
Особливості дитячої ЕКГ
Вади серця

112. Легеневе серце

• Q III – S I
• Елевація ST (субепі пошкодження) –
III, aVF, V 1, 2
• Відємний Т (субепі ішемія) –
III, aVF, V 1, 2
• Депресія ST (субендо пошкодження) –
I, aVL, V 5, 6
• Блокада правої ніжки пучка Гіса
• Гіпертрофії правого передсердя (P-pulm)
• Швидка зворотня динаміка

113. Перикардити

• Елевація ST (субепі пошкодження) в
більшості відведень
• Але НЕМА Q !
• Зниження вольтажа (ексудат)
• Динаміка: елевацію через декілька днів
змінюється відємним отрицательный Т
(субепі ішемія)

114. Аневризма серця

• Застигла ЕКГ динаміка
(елевація ST, субепі пошкодження) ~ 1
місяць

115. Міокардит

• Специфічних проявів НЕМАЄ !!!
• Різноманітні порушення ритму і
провідності: частіше І над-, І шлуночкові
ЕКСТРАСИСТОЛИ

116. Міокардіодистрофії

• Алкогольна
–
–
–
–
Аритмії (тахі, екстра, ФП)
Депресія ST (субендо пошкодж)
Р-pulmonale
Різні зміни Т (+, -, 0)
• Тиреотоксична
– Тахікардія (в т.ч. ФП)
– Р-mitrale
– Різні зміни Т (+, -, 0)
• Дисгормональная (клімакс)
- Різні зміни Т (+, -, 0)

117. Гіпо-, гіпер- К+, Са++

Гіпо-
Калій
1. Депресія ST
2. Різні зміни Т (+, -, 0)
3. Подовження QT
4. Поява U
Гіпер1. Готичні Т (високі)
2. Вкорочення QT
3. Сповільнення провідності
(тобто браді-, блокади)
5. Шлуночкові аритмії
Кальцій
Теж,
але без змін Т, ST

118.

Основи
ЕКГ
Оцінка елементів ЕКГ
Ознаки порушень електролітного обміну
Норма
Вплив дигіталісу
Гіперкаліемія
Гіперкальциемія
Гіпокаліемія
Гіпокальциемія

119. Передозування серцевими глікозидами

Шлуночкові порушення ритма
Брадикардії і блокади
Коритоподібна ST
Двофазний або відємний асиметричний
Т

120. Особливості дитячої ЕКГ

• ЧСС залежить віл віку
• Допустимі високі Т в
грудних відведеннях
• ПБПравоїНПГ –
показання до ЕхоКГ
(ризик врожд. вади)
• У дітей нема «Норми»,
вони – ростуть!!!
Возраст
ЧСС
До 10 сут
140 – 120
До 1 года
~ 120
До 3 лет
120 – 105
До 7 лет
105 – 100
До 12 лет
100 – 80
До 16 лет
80 – 60

121. Вади серця

• Дані за гіпертрофії, перегрузку, блокади
ніжок
• Оптимальний метод верифікації вади
– ЕхоКГ, допплер, вентрикулографія, КТ,
ЯМРТ