Roehr Antalya 22.05.2012_Transition

1.

Neonatal Transition Optimising Management in the
Delivery Room
Переход новорожденных - Оптимизация
управления в родильном зале
Charles Christoph Roehr, M.D.,
PhD.
Dept. Neonatology
Charité Berlin
nd

2. Charité University Medical Center Berlin

Шарите Медицинского центра
университета Берлина
Charité University Medical Center
Berlin

3. Outline

Сосредоточьтесь на новорожденных
Древовидныйпереход и легочная вентиляция при
рождении
Обсудить важные ценности ручной
• Focus on neonatal transition and
pulmonary aeration at birth
вентиляции:
Дыхательный объем (Vt)
• Discuss important values of manual
Пик давление
вдоха (PIP)
ventilation:
положительное давление в конце
– Tidal volume (Vt)
выдоха (PEEP)
Минимально инвазивная сурфактанта
– peak inspiratory pressure (PIP) Возьмите домой сообщение
Outline
– positive end expiratory pressure (PEEP)
• Minimally invasive surfactant administration
• Take home message

4. Most of times delivery room management means supporting transition!

Most of times delivery room
management
means supporting
Большинство раз хозяйственное
помещение доставки означает
transition!
поддержку перехода!

5. Delivery room management sometimes implies resuscitation

Управление Доставка комнате иногда
предполагает реанимацию

6.

Are
our results getting better over time?
Наши результаты улучшаются с
течением времени?
Preterm infants, birth weight 500-999 g
100%
N = 496
N = 682
1.7 (1.3 - 2.2)
80%
o.k.
60%
dev. delay
death
2.2 (1.7 - 3.3)
40%
20%
0%
0.3 (0.2 - 0.4)
1982-89
1990-98
OR (95%CI)
Wilson-Costello D et al.
Pediatrics 2005

7.

Thanks to technical improvements in
delivery room management
Благодаря техническим
усовершенствованиям в
Управление родильном зале

8.

2nd Monitor (+RR)
Vacuum
suction
Respirator
Babylog 8000
Heater
Monitor to
display
HR, SpO2,
Temperat
ur, etc.
Infusomats
T-piece
resuscitator
and blender
Heated blankets

9. Factors compromising neonatal transition

Factors compromising neonatal
Факторы ущерба новорожденных
transitionпереход
Jobe A. Neonatology 2008; 94; 190-196

10. Factors compromising neonatal transition

Factors compromising neonatal
Факторы ущерба новорожденных
transition переход
Jobe A. Neonatology 2008; 94; 190-196

11. Points of leverage to improve immediate and long term outcomes

Points of leverage to improve
рычаги для
улучшения
immediate and longТочки
term
outcomes
немедленного и долгосрочных
• ventilation
• oxygenation
• circulation
результатов
вентиляция
оксигенация
обращение
регулирование температуры
метаболизм
• temperature control
• metabolism
Fanaroff A et al. Am J Obstetrics Gynecol 2007; 196: 147ff.

12. Points of leverage to improve immediate and long term outcomes

Точки рычаги для улучшения
• ventilation
• oxygenation
• circulation
немедленного и долгосрочных
результатов
вентиляция
оксигенация
обращение
регулирование температуры
метаболизм
• temperature control
• metabolism
Fanaroff A et al. Am J Obstetrics Gynecol 2007; 196: 147ff.

13. Physiology of pulmonary aeration at birth

Physiology of pulmonary aeration at
Физиология легких аэрации при
рождении birth
Jobe A. Neonatology 2008; 94; 190-196

14. Phasen-Contrast Imaging

Phasen-Контраст изображения
Phasen-Contrast Imaging

15. Film on lung expansion (building the FRC)

Film on lung expansion (building the
Фильм о расширении легких
FRC)
(строительство FRC)

16. Pathophysiology of resp. insufficiency

Pathophysiology of resp.
Патофизиология соответственно.
insufficiency
Destabilisation of FRC недостаточность
Дестабилизацию FRC
ателектаз
Atelectasis
асинхронный дыхания
очень совместимые грудной клетки
asynchronous breathing
collapseable верхних дыхательных
highly compliant chestпутей
wall
• collapseable upper airways
Mechanism for stabilising FRC
• increase of diaphragmatic tone
Механизм стабилизации FRC
диафрагмального тон
• increased respiratory rate увеличению
увеличилась частота дыхания
досрочное прекращение срока
• premature termination of expiration
голосовой щели закрытия
• glottis closure

17. 29 week gestation - respiratory distress

29 неделя беременности респираторный дистресс
29 week gestation - respiratory
distress

18. Problem – respiratory distress

Проблема - респираторный дистресс
Problem – respiratory
distress

19.

Siew ML et al. Am J Appl Physiol 2009; 106: 1487

20.

21. Interim conclusions

Предварительные выводы
• Pulmonary aeration is a dynamic
process and takes time
• Provision of PEEP aids lung expansion
Легочная вентиляция является
динамическим процессом и занимает
много времени
Предоставление PEEP расширение
легких средств
Мероприятия в родильном зале
действительно есть долгосрочные
последствия
• Interventions in the delivery room do
have long term consequences

22.

Panda®
resuscitator
Laerdal® self-inflating
bag >90%*
* O’Donnell et al. Archives Dis Child 2005
* Iriondo M et al Acta Paed 2009
* Roehr C et al. Europ J Med Res. 2010

23. Risk factors for chronic lung damage

Факторы риска хронического
повреждения легких
баротравма
• Barotrauma
Volutrauma
• Volutrauma
0 min ----- 5 min ----- 20 min
rodent lung ventilated @ 45cmH2O
*Björklund et al. Ped. Res. 1996/97

24. Research question I – manual ventilation

Research question I – manual
Исследование вопроса, я - ручная
вентиляция ventilation
Существуют ли различия в пике вдоха
давление (PIP) и дыхательный объем
(Vt) предоставление при сравнении Тобразный реаниматолог и
дыхательный мешок (SIB)?
Are there differences in
peak inspiratory
pressure (PIP) and
provision
tidal volume (Vt)
when
comparing the T-piece resuscitator
and a self-inflating bag (SIB)?

25. Experimental setting

Экспериментальные настройки
Experimental setting
Gas flow
8l/min
Laerdal-Bag
PEEP-Valve
Flow, volume,
pressure,
frequency
Laptop-Computer
Intubated manikin with test lung
• 120 medical professionals (Neonatal staff, Midwives, Obstetricians,
Anaesthetists)*
• 1 kg intubated manikin (Fisher&Paykel), test lung compliance 0.2ml*kPA1
Gas flow 8l/min
Neopuff
-> Scenario: “1 kg baby in DR, manually ventilate @ PIP 20cmH 2O, aim at a
T-Piece
Vt 5ml”

26. Peak pressures generated by neonatal staff

Пик давления, генерируемого
новорожденных сотрудников
Peak pressures generated by neonatal
staff
®
= Laerdal-bag
= T-piece
Peak inspiratory pressure (cm H20)
(Neopuff®)
120 participants (each with Laerdal- and Neopuff)
Roehr C et al. Resuscitation 2010

27.

Comparison SIB vs. T-piece
resuscitator
Сравнение
SIB по сравнению с Тобразным реаниматолог
Vt
Roehr C et al. Resuscitation 2010: 81; 202-0

28.

Comparison SIB vs. T-piece
Сравнение SIB по сравнению с Тresuscitator
образным реаниматолог
T-piece
Difference highly
significant:
p<0.001
Vt
Roehr C et al. Resuscitation 2010: 81; 202-0

29. Experience of resuscitation vs experimental performance

Опыт реанимации против
экспериментальных
производительность
No significant correlation between clinical experience and performance!

30. Research question I – conclusion

Исследование вопроса, я - заключение
Compared to a self-inflating bag T-piece
resuscitators provide a defined PIP and
Vt – irrespective of personal
По сравнению с дыхательный мешок
тройника реаниматологов обеспечить
определенный PIP и Vt - независимо от
личного опыта!
experience!

31. Research question II – PEEP provision

Исследование вопроса II - PEEP
обеспечение
How reliable do standard SIB & PEEP
valve provide PEEP
compared to T-
piece resuscitators?
Насколько надежны ли стандартный
SIB и PEEP клапан обеспечивает PEEP
по сравнению с Т-образным
реаниматологов?

32. Investigating PEEP in manual ventilation

Investigating PEEP in manual
Расследование PEEP в ручной
ventilation вентиляции
• 11 Ambu®-PEEP-valves attached to a new 250ml
Laerdal®-bag
• 5 new T-Piece resuscitators (Neopuffs®)
• Continuous gas flow of 8l/min
• RR 40/min
11 Амбу ®-PEEP-клапан присоединяется
к новому 250мл Laerdal ®-мешок
5 новых Т-образный реаниматологов
(Neopuffs ®)
Непрерывный поток газа 8l/min
RR 40/min
PEEP 5 см H2O для обеих систем
PEEP обеспечение мониторинга за 15
сек.
• PEEP of 5 cm H2O for both systems
• PEEP provision monitored over 15 sec.

33.

Experimental provision of PEEP
Laedal Bag
vs.
T-piece
240ml Laerdal® Bag with Ambu®-10 valve
Экспериментальное обеспечен
Laedal сумка по сравнению с Т
образным
Kelm M et al. Klin Paed. 2009

34. Significant difference in PEEP provision by system (p=0.007)

Significant difference in PEEP
Значительная
разница в PEEP
provision by system
(p=0.007)
предоставление системы (р = 0,007)
240ml Laerdal® Bag with Ambu®-10 valve
Results SIB
• mean PEEP: 2.95 cmH2O
• 6/11: PEEP 4-5 cmH2O
• 5/11 (46%) PEEP<4 cmH2O
Results Neopuff®
• all provided PEEP >5cmH2,
(mean 5.59 cmH2O)
Kelm M et al. Klin Paed. 2009

35. Research question II – conclusion

Исследование вопроса II - заключение
Compared to a
self-inflating bag & PEEP-valves,
T-piece resuscitators allow
provision of a defined PEEP!
По сравнению с
дыхательный мешок и PEEP клапанов,
Т-образный реаниматологов позволит
предоставление определенного PEEP!

36. What about surfactant? Are there lessons to be learned from the Vikings*!?

Что о поверхностно-активных веществ?
Есть уроки, которые можно извлечь из *
викингов!?
I
N
S
U
R
E
*Bohlin K. NeoReviews 2008

37. What about Surfactant?

А поверхностно?
• We know that surfactant treatment of
ventilated preterm infants:
Мы знаем, что сурфактанта
вентилируемых недоношенных детей:
выживаемость на ~ 40%
– improves survival byулучшает
~
40%
вдвое частоты развития пневмоторакса
снижает FiO2 и MAP в первые 72 часов
не оказывает существенного влияния
– halves incidence of pneumothorax
на хроническое заболевание легких
– reduces FiO2 and MAP in first 72 hrs
– no significant influence on chronic lung disease

38. Alternative to intubation and ventilation: INSURE

Альтернатива интубации и вентиляции:
Страхование
Alternative to intubation and
ventilation: INSURE
Intubate, Surfactant -> Extubate = INSURE 1,2
Surfactant application under CPAP via small
tube
Reduces the need for mechanical ventilation
Интубация, поверхностно -> экстубации
3
and
improves
arterial
oxygenation
= 1,2 Застраховать
Поверхностно-приложение под CPAP
через трубочку
Уменьшает потребность в
искусственной вентиляции легких и
улучшает артериальное oxygenation3
1) Verder H et al. NEJM 1999
2) Verder H et al. Pediatrics
1999
3) Bohlin K et al. J Perinatol
2007

39. INSURE Procedure

Bohlin K. NeoReviews 2008

40. Minimally invasive Surfactant

Минимально инвазивная ПАВ
Observational study of Surfactant without intubation
Наблюдательные исследования ПАВ(n=319)
без интубации (п = 319)
Standard
SURF-Group
GA
29.9
27.3
p-Value
n.s.
Birth weight (g)
1018
MV (first 3 days)
53 29
MV total days
58 42
BPD
17.5
945 n.s.
<0.001
<0.001
10.9
<0.001
Kribs A. et al. Klin Padiatr 2010; 222: 13-17

41. Take home:

Возьмите домой:
• T-piece resuscitators more effectively
control PIP and Vt thanТ-образный
SIBs реаниматологов более
эффективно контролировать и PIP Вт,
чем сибиряков
• Untrained carers should not be
Неподготовленные опекуны не должны
handling SIBs without monitoring
обработке Сибиряков без контроля
• Be skeptical regarding your PEEP
Будьте скептически относится к вашей
valves!
клапаны PEEP!
Outlook:
Outlook:
Поверхностно уделяется дыханию
ребенка нуждается
в дальнейшем
• Surfactant given to the breathing
baby
исследовании.
needs further study.

42.

"Самая большая угроза для
нормальной инфляции легкого
неонатолог!"
Колм О'Доннелл
Дублин
“The
greatest
threat to a
normal
inflation of
the lung is
the
neonatologist
!”
Thank you!
Спасибо!

43. Internationally recognized resuscitation guidelines

Международно признанные принципы
реанимации

44. ILCOR, AHA und ERC 2010: what‘s new?

ILCOR, AHA und ERC 2010: what‘s
ILCOR, AHA унд ERC 2010: что нового?
new?
• Primary aim: respiratory stabilisation
• Assessment: focus on heart rate & effective breathing
Первичная цель: стабилизация
дыхательной
Оценка: акцент на частоту сердечных
сокращений и дыхания эффективной
Способствование неинвазивной
дыхательной поддержки на интубации
Начиная FiO2 0.21 (доношенных детей!)
Первичный мониторинг вентиляции и
эффективного HR = мера насыщения
кислородом периферической
Срок асфиксии: начало вызывать
переохлаждения в течение 6 часов.
• Favouring non-invasive respiratory support over
intubation
• Starting FiO2 0.21 (term infants!)
• Primary monitoring of HR and effective ventilation
= measure peripheral oxygen saturations
• Term asphyxia: initiate induce hypothermia within 6
hrs.

45. Similarities and differences between ILCOR, AHA und ERC 2010?

Сходства и различия между ILCOR, AHA
унд ERC 2010 году?

46.

47.

PD Dr. Benhard Schulze
Resident at the
Universitätsfrauenklinik zu
Berlin
1854-58
Interventions to resuscitate
infants from supposed death
„Der Scheintod Neugeborener“
(Jena 1871)