19.09-ПСИХИАТРИЯ лекция 1 на 26.09.24

1.

ПСИХИАТРИЯ
лекция 1

2.

Психиатрия - отрасль медицины, изучающая причины, проявления и лечение психических заболеваний.
Симптом – признак патологического состояния или болезни.
Синдром — закономерное сочетание отдельных симптомов, представляющий собой
интеграцию предшествовавшего течения заболевания и содержащий признаки,
позволяющие судить о дальнейшей динамике состояния и заболевании в целом.
Патогенез – механизм зарождения и развития заболеваний и отдельных их
проявлений.
Коморбидность - сосуществование у одного пациента двух или более заболеваний,
синдромов или психических расстройств, связанных между собой единым
патогенетическим механизмом или совпадающих по времени.
Преморбид - (от лат. morbus — болезнь) — предшествующее и способствующее
развитию болезни состояние, когда защитные и приспособительные силы организма
перенапряжены или резко ослаблены (например, истощение и переохлаждение
организма перед развитием пневмонии).

3.

По мкб-10
F 0 органические психические расстройства
F 1 Психические и поведенческие расстрйоства вследствие употребления психоактивных веществ
F 2 Шизофрения, шизотипические, бредовые расстройства
F 3 Расстройства настроения (аффективные р-ва)
F 4 Невротические, связанные со стрессом, соматоформные р-ва
F 5 Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами
F 6 Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых
F 7 Умственная отсталость
F 8 Нарушения психологического развития
F 9 Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском возрасте
F 99 Неуточненное психическое расстройство
Z различные виды первичного обследования

4.

Классификация психических заболеваний
Эндогенные
Эндогенноорганические
шизофрения
Эпилепсия
МДП
Экзогенные
Экзогенноорганические
Психогенные
Патология псих.
развития
соматогении
При черепномозговых
травмах
Реактивные
психозы
Психопатии
Лекарственные,
промышленные
интоксикации,
инфекционные вмл.
При
нейроинфек
циях
Неврозы
Олигофрении
Алкоголизм/
При опухолях
г.м.
Психосоматические
(срматиоформные)
Другие
задержки и
искажения
Атрофические:
(биполярное
р-во)
(б. Альцгеймера,
б.Пика, Хорея
Гентингтона, б.
Паркинсона)
Циклотимия
Обусловленные
сосудистыми
заболеваниями г.м.
наркомании
Функциональные
позднего возраста

5.

Тяжелейшие эндогенно-органические
Экзогенно-органические
Экзогенные психозы
Эндогенные психотические
(шизофренические, МДП)
Субпсихотические
Невротические,
неврозоподобные
Астенические
состояния

6.

ВЫДЕЛЯЮТ 6 УРОВНЕЙ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ.
1 Невротические синдромы.
– астенический;
– обсессивный;
– истерический.
2 Аффективные синдромы:
– депрессивный;
– маниакальный.
3 Бредовые и галлюцинаторные синдромы:
– паранойяльный;
– параноидный;
– парафренный;
– галлюцинозы (хронические монотематические с критикой);
– синдром психического автоматизма (Кандинского–Клерамбо).
4 Синдромы с преобладанием волевых расстройств:
– кататонический;
– гебоидный;
– апато-абулический.
5 Синдромы нарушенного сознания:
– делириозный;
– онейроидный;
– аментивный;
– сумеречное помрачение сознания.
6 Психоорганические синдромы:
– психоорганический (триада Вальтер-Бюэля – память, интеллект, эмоц);
– корсаковский (амнестический)
– деменции.
Один и тот же синдром может
наблюдаться при различных
заболеваниях
При одном и том же заболевании
в различные периоды времени
наблюдаются разные синдромы

7.

Закономерности ПР:
-Позитивная симптоматика предществует негативной
-Чем богаче продуктивная симптоматика тем лучше прогноз заболевния, более сохранен
мозг и психика
-С хронификацией и углублением болезни пациенты становятся «на одно лицо»
-Симптомы объединяются в синдромы преформированно (предугатованно)
-Синдромы сочетаются в рамках одного регистра или более тяжелого в динамике
утяжеления и пропадают имея обратную такую же динамику при выздоровлении.
-Закон Рибо

8.

Закон РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" от 02.07.1992 N 3185-1
Ст.20 п.2. «Установление диагноза психического заболевания, принятие решения об оказании
психиатрической помощи в недобровольном порядке либо дача заключения для рассмотрения этого
вопроса являются исключительным правом врача-психиатра или комиссии врачей-психиатров».
Ст.20 п.3. Заключение врача другой специальности о состоянии психического здоровья лица носит
предварительный характер и не является основанием для решения вопроса об ограничении его прав и
законных интересов, а также для предоставления ему гарантий, предусмотренных законом для лиц,
страдающих психическими расстройствами.
Статья 19 п.3. Деятельность врача-психиатра, иных специалистов и медицинских работников по оказанию
психиатрической помощи основывается на профессиональной этике и осуществляется в соответствии с
законом.

9.

Закон РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" от 02.07.1992 N 3185-1
Психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия или без согласия его
законного представителя в случаях, когда по имеющимся данным обследуемый совершает действия,
дающие основания предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства, которое
обусловливает:
а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или (решение принимается психиатром
единолично)
б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные
потребности (принимается врачом-психиатром с санкции судьи)
в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет
оставлено без психиатрической помощи. (принимается врачом-психиатром с санкции судьи)
Психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия или без согласия его
законного представителя, если обследуемый находится под диспансерным наблюдением
предусмотренным частью первой статьи 27 настоящего Закона. (решение принимается психиатром
единолично)

10.

Презумпция психического здоровья:
1) Человек априори считается психически здоровым, пока не
будет доказано обратное
2) При сомнении в наличии психиатрической симптоматики, решение
трактуются в пользу пациента (здоровья).

11.

Закономерности течения психических заболеваний:
Преморбидный период
Инициальный период
Манифестация
Течение заболевания:
Прогредиентное
Регредиентное
ремиссия/интермиссия
Исход
(Смерть Дефект Выздоровление)
Стационарное

12.

Признаки симуляции психического расстройства
- Демонстративность, утрированность симптомов
- Нагромождение симптоматики, несовместимая симптоматика, лишние симптомы.
- Поисковый характер поведения при первых общениях со специалистом (чутко отслеживает производимое
впечатление, подстраивается, меняет симптомы, если видит скепсис врача).
- Чрезмерное желание узнать результат исследования
- Тщательность в описании симптомов, штампованность описания
- Уклонение от расспросов, демонстративные обиды
- Не дает себя перебить, начинает с начала, не желая говорить о деталях
- Неспособность конкретизировать жалобы, топтание на месте, ожидание подсказки
- Речевое и двигательное возбуждение симулируется реже, так как долго его поддерживать здоровому невозможно.
- Пропадание симптоматики когда якобы никто не видит, непоследовательность (демонстративно отказывается от
еды при всех, ест еду из передачек)
- Больше описывают симптоматику врачу, чтоб его убедить, чем проявляют патологическую активность
- Противоречивость симптоматики при повторных расспросах
- Затрудняются сказать названия лекарств, которыми лечились, назвать стационар, где якобы были.
- Невозможность описать переживания в начальном периоде заболевания
- На вопросы о жалобах – говорит об одиночестве, аутизации, тогда как для истинного шизофреника это не жалоба, а
потребность
- Госпитализация (резкое ухудшение симптоматики) после разоблачения
- Разоблачающие данные патопсихологического исследования
- Если в речи врач как бы случайно упоминает легко имитируемый симптом, вскоре он появляется в поведении
- В процессуально-правовых ситуациях наблюдается чаще у подследственных, чем у осужденных, либо в переломные
моменты (заключение под стражу, вынесение обвинения, отказ от досрочного освобождения).

13.

Шизофрения

14.

Шизофрения – прогредиентное полиморфное психическое заболевание, возникающее на основе
наследственной предрасположенности, которое имеет непрерывное или приступообразное течение и приводит
к своеобразным изменениям личности в виде дезинтеграции психики, аутизма, эмоционального обеднения,
снижения активности.
В конце 19 века Эмиль Крепеллин выделил ряд заболеваний, имеющих различные продуктивные
симптомы, но одинаковые негативные симптомы. В конечном итоге все эти заболевания
заканчивались одинаково – глубоким необратимым психическим дефектом, напоминающим
слабоумие (Dementia praecox).
Диагностика основывается на выявлении специфичной позитивной симптоматики на раннем этапе болезни и
главное специфичной негативной симптоматики на дальнейших этапах.

15.

Патология ощущений и восприятия
Симптомы потери образа
реальности: онейроид,
дереализация
Иллюзии
Симптомы потери «я»
(деперсонализаци,
исчезновения отражения в
зеркале)
Истинные галлюцинации
Метаморфопсии
Псевдогаллюцинации
Функциональные
галлюцинации
Сенестопатии
Симптом двойника (синдром
кап гра)

16.

Облигатные (обязательные) симптомы:
А
у
т
и
з
а
ц
и
я
А
м
б
и
в
а
л
е
н
т
н
о
с
т
ь
А
п
а
т
и
я
А
б
у
л
и
я

17.

СИМПТОМЫ НАРУШЕНИЯ МЫШЛЕНИЯ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ.
По форме:
Закупорка мысли (Шперрунг) – неожиданная остановка, перерыв мысли. Патогномоничный для шизофрении
симптом. Пытаясь сменить тему речи пациент вновь ее утрачивает, попытки собеседника помочь продолжить
мысль безуспешны. Происходит при ясном сознании, чем отличается от абсанса.
Ментизм – наплыв мысли (противоположный шперунгу) – непроизвольный наплыв потока мыслей. Некоторые
мысли даже не успевают оформиться в речь. Их направленность никак не зависит от больного и волевым
усилием их невозможно прекратить или направить в нужное русло.
Разноплановость мышления – постоянная необоснованная, немотивированнаясмена оснований для
построения ассоциаций.
Соскальзывания – постоянный переход на тему актуальной бредовой идеи, о чем бы ни шла речь в разговоре.
Резонерство – бесплодное мудрствование, с утратой цели высказывания.
Открытость мыслей – ощущение, что мысли больного открыты окружающим и они могут считывать мысли в его
голове.
Вербигерация – беспрестанное стереотипное повторение одних и тех же фраз, слов, оборотов
По содержанию:
Бред – ложные суждения и умозаключения на патологической основе, не поддающиеся коррекции, не
соответствующие действительности, подчиняющие себе все поведение больного. Бредовые идеи стойки, часто
аффективно насыщены, имеют прямое отношение к больному.
Сверхценные идеи – переоцененные, преувеличенные суждения или умозаключения, имеющие под собой
минимальную объективную основу (в отличие от бреда). Больного можно переубедить. При развитии
патологического процесса постепенно «кристаллизуются в бред».
Индуцированный бред – бред, внушенный пациентом другому (в том числе здоровому) человеку, или
внушенный ему самому со стороны другого, более авторитетного для него пациента.

18.

Параноидная
(идеи преследования)
Кататоническая
(явления ступора)
Формы шизофрении:
Гебефренная
(дурашливость
с жестокостью)
Простая
(без продуктивной
симптоматики)

19.

Двигательный ступор
Мутизм
Специфическое двигательное
возбуждение
Симптом восковой гибкости
Двигательные стереотипии
Кататоническая форма
Симптом хоботка
Двигательный негативизм
Завершающие движения
Подчиняемость инструкциям
Симптом воздушной подушки

20.

Дебют в подростковоюношеском возрасте
Инфантилизм, паталогическое
фантазирование,
метафизическая интоксикация
В клинич. картине
не превалирует
галлюцинации и
бред
Частая мимика с ухмылкой, как
на позитивную, так и отрицат.
информацию
Эмоциональная сглаженность,
опозиционность, ненависть к
близким «домашний палач»
Гебефреническая форма
Растормаживание низших
влечений (сексуализация,
алкоголизация, воровство,
бродяжничество)
Разорванность речи
Мимика за которой
не стоит эмоций
Писклявый детский или
неестественный голос
Смех сменяется импульсивной
жестокостью, нравственная
тупость

21.

На первый план выходят бред
и (или) галлюцинации,
деперсонализации:
Голоса угрожающего или
императивного
(приказывающего) х-ра
Сексуальные или иные
телесные ощущения
Бред преследования
Разорванность речи и
кататонич. симптомы не
доминируют
Параноидная форма
Бред величия
Бред особого предназначения
Высокого происхождения
Бред ревности
Бред воздействия

22.

Отчетливые изменения в
преморбиде личности:
Потеря влечений и интересов
Бесцельное поведение
Самопоглощенность и
социальная аутизация
Отсутствие продуктивной
симптоматики
Простая форма
Расстройства мышления
Снижение продуктивности на
работе и учебе
Эмоциональное обеднение
Снижение активности
Обеднение речи

23.

Патогенез бреда при параноидной шизофрении:
Паранойяльный
Параноидный
Парафренный
Эхо мыслей
Отнятие мыслей
синдром КандинскогоКлерамбо

24.

Паранойяльный (интерпретативный) бред, или бред толкования, имеет в своей основе нарушение
абстрактного познания действительности. Система бреда строится на цепи доказательств,
имеющих субъективную логику, а факты, приводимые больными в доказательство своей бредовой
системы, трактуются крайне односторонне; факты, находящиеся в противоречии с излагаемой
концепцией, игнорируются. Мышление классифицирует факты на несущественном основании.
Центры кристализации: идеи изобретательства, ревности, ипохондрические, преследования.
Галлюцинации отсутствуют. Нередко существует как моносимптом при полном отсутствии других
продуктивных расстройств. Не выходит за рамки принципиально возможного в действительности.
Возникновению бреда предшествует состояние так называемого бредового настроения с
неопределенной тревогой, напряженным чувством надвигающейся угрозы, настороженным
восприятием происходящего вокруг. Появление бреда сопровождается субъективным ощущением
облегчения, чувством, что ситуация стала понятной, а неопределенные ожидания, смутное
предположение оформились в четкую систему.

25.

Параноидный бред - чувственный бред преследования (в виде бредового восприятия, а не интерпретации)
конкретной направленности, сопровождающийся вербальными иллюзиями, страхом, тревогой, растерянностью,
неправильным поведением, отражающим содержание бредовых идей. Являет собой идеи персекуторного
(преследования) содержания, часто к бреду добавляются галлюцинации.

26.

Парафренный бред - бред преследования и воздействия, начинает сочетаться с явлениями
психического автоматизма, с образным мегаломанических идей грандиозного содержания,
неправдоподобно нелепого и полностью оторванного от реальности (могущества, величия,
богатства, «Манихейский бред» – пациент ощущает, что он сосредоточение борьбы грандиозных
сил добра и зла, мессия»), с экспансивным конфабулезом (галлюцинации памяти), бредовой
деперсонализацией и зачастую несколько повышенным настроением.

27.

На пике формируется «синдром Кандинского-Клерамбо» - переживаниями отчуждения от себя собственных
мыслей и действий под влиянии внешних воздействий.
Ассоциативный автоматизм - насильственный наплыв мыслей (ментизм), появление «чужих» мыслей, симптом
открытости, псевдогаллюцинации, звучание мыслей (собственных или внушенных), отчуждение эмоций, когда
чувства радости, печали, страха, волнения, тревога, гнев воспринимаются также как следствие воздействия извне.
Сенестопатический автоматизм выражается в возникновении чрезвычайно тягостных ощущений, трактуемых как
специально вызванные извне, например, устроенные больному ощущения жжения в теле, полового возбуждения,
позывов на мочеиспускание и т. п. К этому же виду автоматизма относятся обонятельные и вкусовые
псевдогаллюцинации.
Кинестетический автоматизм - больные испытывают отчуждение собственных движений и действий. Они, как это
представляется больным, также осуществляются в результате воздействий посторонней силы. Примером
кинестетического автоматизма являются рече-двигательные псевдогаллюцинации Сегла, когда больные
утверждают, что они говорят под воздействием извне, движения языка им не подчиняются.

28.

По типу течения Ш. различают:
Вялотекущая
I.
Непрерывнотекущая:
• Грубопрогредиентная (злокачественная)
-Параноидная
-Кататоническая
-Гебефреническая
-Простая
• Среднепрогредиентная (параноидная)
• Малопрогредиентная (вялотекущая):
-Неврозоподобная
-Психопатоподобная
-Простая
II Рекурентная (периодическая)
III Приступообразно-прогредиентная (шубообразная)
IV Особые формы:
• Паранойяльная
• Фебрильная
Среднепрогредиентная
Непрерывнотекущая
Грубопрогредиентная
Рекурентная (периодическая)
Приступообразно-прогредиентная (шубообразная)

29.

Закономерности течения Ш.
Непрерывнотекущая
Инициальный период
Манифестный период
Течение
Исход
Грубопрогредиентная
(5-8% от всех случаев,
возникает до 20 лет)
шизоидизация
личности: эмоц.
однообразие, сужение
интересов, снижение
активности,
чудаковатость.
Появляются и быстро
прогрессируют + симптомы: гебефрения,
люцидная кататония,
галлюцинаторнопараноидные, аутизация,
апатия, расстройства
мышления
Нарастают и
усложняются симптомы
К.Г.П.Пр).
П-П-П не удается
проследить.
через 2-5 лет необратимый
глубокий дефект
(апатоабулия, остаточная
кататонич, гебефр
симптоматика, эмоц
выхолощенность,
шизофазия)
Среднепрогредиентная
(чаще в возрасте от 25
до 40 лет)
многие годы, атипичная
невротическая и отчасти
психотическая
симптоматика: фобии,
обсессии, сенестопатии,
отрывочные бредовые
идеи.
Появляется
паранойяльный
(систематический) бред
по типу озарения или
постепенно
Паранойяльный бред
сменяется на
параноидный бред, далее
сменяется на
парафренный
(чувственный) бред,
С. Кандинского –Клерамбо
(Э.О.С*), (И-П**)
Глубокий дефект
(апатоабулия, остатки ГБ
синдрома, шизофазия)
Малопрогредиентная
(17-35% от всех случаев)
Начало незаметное
Симптоматика
невротического или
субпсихотического регистра
(фобии, обсессии,
истероподобная, синестоипохондрическая)
Благоприятное.
Преобладает
неврозоподобная или
психопатоподобная
форма течения
Дефекта нет.
Чудоковатость,
витиеватость мышления
и речи, оч легкая
аутизация.
*Э.О.С – закономерность: эхо мыслей сменяется ощущениям отнятия мыслей, далее сменяется ощущением сделанностью извне мыслей
**И-П – закономерность: истинные галлюцинации, если они были, превращаются в псевдогаллюцинации

30.

Инициальный период
Манифестный период
Течение
Исход
Рекурентная
(приступообразная
периодическая) – иногда в
теч. жизни лишь 1
приступ.
(2-3 столбик может
меняться местами*)
Аффективные приступы:
депрессии, мании
(атипичная фабула)
Депрессивнопараноидные,
маниакальнопараноидные приступы
Присоединяется бред
воздействия,
антогонистический бред, бред
инсценировки,
псевдогаллюцинации,
онейроидно-кататонические
приступы
Неглубокие изменения
личности
Шубообразная (самая
частая)
нарастает минус
симптоматика, иногда
плюс симптоматика:
навязчивости,
деперсонализация,
паранойяльность.
Присоединение
качественно новых
крайне разнообразных
симптомов.
Приступы: паранойяльные,
параноидные, кататоногебефренные, кататонодепрессивные, депрессивногаллюцинаторные,
депрессивно-обсессивные и
др.
Шизофреническое
слабоумие варьируется
по глубине в
зависимости от
частоты приступов.
Особые формы:
1) Паранойяльная
Сверхценные идеи различного
сожержания.
Многолетнее существование
систематизированного бреда
(остро по типу озарения, или
медленно)
Часто монотематический бред:
физнедостатка,
ипохондрический,
изобретательчкий,
реформаторский,
религиозный, сутяжный.
Дефект удается
выявить не всегда.
Аналогичен
рекурентной или
шубообразной Ш.
Острые приступы
онейроидной кататонии в
рамках рекурентной и
шубообразной Ш.
Формируется высокая
температура тела 38-40
градусов, не соответствуя
динамике инфекционны
заболеваний и держится до 2
недель.
Иногда летальный
исход.
Данный вид Ш. напоминает 1-й
этап параноидной ш. но длится
все время.
Фебрильная
(смертельная
кататония)
*Некоторые психиатры считают рекурентную шизофрению – промежуточным расстройством между Ш. и МДП.

31.

Диагностические критерии шизофрении:
1. Эхо мыслей, вкладывание или отнятие мыслей, их трансляция (открытость);
2. Бред воздействия, влияния или овладения, относящийся к движениям тела или
конечностей или к мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие;
3. Галлюцинаторные голоса, комментирующие поведение больного или
обсуждающие его между собой; другие типы галлюцинаторных голосов, исходящих из
какой-либо части тела;
4. Стойкие бредовые идеи другого рода, которые не адекватны для данной
социальной культуры и не имеют рационального объяснения по своему содержанию;
5. Постоянные галлюцинации любой сферы, которые сопровождаются нестойкими
или не полностью сформированными бредовыми идеями без четкого эмоционального
содержания, или постоянные сверхценные идеи, которые могут появляться ежедневно в
течение нескольких недель;
6. Прерывание мыслительных процессов или вмешивающиеся мысли, которые могут
привести к разорванности или разноплановости в речи; или неологизмы;
7. Кататонические расстройства, такие как недифференцированное, иногда
стереотипное возбуждение, импульсивные действия, застывания или восковая гибкость,
негативизм, мутизм и ступор; возможны утрированная манерность, гримасничанье;
8. "Негативные" симптомы, такие как выраженная апатия, бедность речи,
сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций, что обычно приводит к
социальной отгороженности и снижению социальной продуктивности; эти признаки не
обусловлены депрессией или лекарственной нейролепсией;
9. Значительное последовательное качественное изменение поведения, что
проявляется утратой интересов, нецеленаправленностью, бездеятельностью,
самопоглощенностью и социальной аутизацией.
Симптомы 1-го и 2-го ранга Курта
Шнайдера:
Для диагностики шизофрении
необходимо наличие, как минимум,
одного четкого симптома (или 2
менее отчетливых симптомов),
принадлежащего к перечисленным
ниже признакам 1-4, или 2
симптомов, относящихся к
признакам 5-9, которые должны
отмечаться на протяжении не менее
одного месяца (менее месяца –
шизофреноподобноер-во).
Диагноз шизофрении не должен
ставиться при наличии выраженных
депрессивных или
маниакальных симптомов, если
указанные слева шизофренические
симптомы не
предшествовали аффективным
расстройствам.

32.

Биполярное расстройство
(маниакально-депрессивный психоз)

33.

Биполярное аффективное расстройство- эндогенное заболевание, которое протекает в
виде приступов или фаз с аффективными расстройствами, светлыми промежутками
между приступами, то есть полным восстановлением психического здоровья и
отсутствием изменений личности, независимо от количества перенесенных приступов.
Протекает в виде биполярных и монополярных приступов. Циклотимия, гипомания,
субдепрессия – более мягкий вариант расстройств.
Характерно:
Сезонность и суточные изменения (утром усиление тоски)
Циклы от нескольких дней до нескольких лет
Стойкость по отношению к внешним воздействиям
Феноменология фаз носит противоположный характер

34.

Депрессивная триада:
Пониженное настроение
Замедление мыслительных
процессов
Двигательная
заторможенность
Для депрессивной фазы характерна:
загрудинная тоска, иногда с ощущением жгучей боли
Предшествуют нарушения сна, аппетита, боль в области сердца, сухость во рту,
запоры
Никакие приятные новости неспособны вывести из этого состояния
Наиболее тяжелая форма тоски – «меланхолический раптус»
Больной тяжело вздыхает, мигает редко, губы сжаты, сидят сгорбившись с
опущенной головой
Отвечают с задержкой
Сообщают, что мысли отсутствуют или есть только одна мысль умереть
Считают себя идиотами, тупицами, бред греховности, виновности
Ощущают себя «деревянными чурками»
Мир утратил яркость, или стал восприниматься как через мутное стекло
Все похоже на декорации
Утрачивается чувство сытости
Ощущение что ночь не спали, хотя спали
Исчезновение менструаций
Снижение или отсутствие слезливости, уменьшение слюноотделения
Впечатление от пациента как от внезапно состарившегося, шаркающего ногами
Тревожноажитированная
депрессия
Ипохондрическая
депрессия
Маскированная
депрессия

35.

Для маниакальной фазы
характерно:
Повышенное настроение
Ускорение мышления
Психомоторное
возбуждение
-
Все воспринимается в радужных красках
Сон не продолжительный, но глубокий
Ощущение психического и физического благополучия
Стирание границ: безосновательная трата денег, шопинг,кредиты
Речь быстрая громкая вплоть до повизгивания, до хрипоты
Опасность нанести себе травмы
Жажда деятельности, но до конца не доводят ничего
Броско одеваются
Фамильярность
Промискуитет
Повышенное чувство юмора, смех
Во всё вмешиваются, поют, танцуют
Скачки идей, речь не успевает за мыслью
Бредовые идеи величия
Потеря массы тела, не смотря на аппетит
Отсутствие менструаций
Веселая мания
(эйфория)
Экспансивная
мания
(идеи величия)
Гневливая мания
(конфликтность)

36.

Психогении – психические состояния, возникающие вследствие кризисных
событий в жизни человека, затрагивающих наиболее значимые жизненные
ценности.
«Психогенность» означает, что психологически-личностный компонент
является ведущим в развитии психических расстройств, тесно связанных по
личностному смыслу и значению с травматичным событием и характером
базовых психических переживаний человека.

37.

Реактивная (психогенная) депрессия (F32.0-32.2 и F43.2):
По преобладающим синдромам выделяют следующие варианты психогенных депрессий:
-астенический
-дисфорический
-ипохондрический
Формируются на невротическом уровне
-тревожный
-истерический
Легко переходят с невротического на психотический уровень
-тоскливый
-параноидный
Являются психотическими состояниями

38.

Осн. депрессивный
синдром
Особенности
Почва для развития
Астенический
Характеризуется затяжным течением, физической и психической
астенией. Угнетены, печальны, нарушения сна, снижение аппетита.
Слабо выражены: эмоциональная лабильность, раздражительность,
возбудимость.
Развивается на почве остаточных явлений
церебрастении. Звучит тема психотравмирующего
события. Под влиянием благополучного фактора
состояние может резко улучшится.
Ипохондрический
На ряду со сниженным настроением стойкие, конкретные
безосновательные высказывания за наличие тяжелого заболевания
(поводы: тахикардия, потливость, изм давления итд), прислушивание к
симптомам еще больше усиливает тревогу.
Развивается часто на почве соматических «слабых
звеньев». Тема психотравмирующего события как
правило не звучит.
Дисфорический
Подавленность и тоска в сочетании с угрюмостью, гневливостью,
напряжением страхом. Ранимость сочетается со взрывчатостью,
брутальной агрессией. Типичны внешнеобвиняющие тенденции с
желанием отгородиться и не общаться с окружающими.
Развивается часто на почве остаточных явлений
органического поражения гол мозга,
характерологических особенностей.
Тревожный
Характерно внутреннее волнение, ощущение надвигающегося
несчастья по отношению к себе и родственнкам. Тревога сочетается с
чувством тоски или раздражительностью. Тревога динамично то
ослабевает, то нарастает в зависимости от внешней ситуации. За
заявлениями, что заслуживают наказания стоят экстрапунит
обвинения с жалостью к себе.
Развивается часто на рочве остаточных явлений
органического поражения гол. мозга. Тревогу
связывают с психотравмирующей ситуацией.
Могут присоединиться идеи отношения,
расстройства восприятия.
Истерический
Депрессивный аффект не глубок и непостоянен. Тоска часто сменяется
тревогой. Лабильность настроения и психомоторного фона. Часто
демонстративно-шантажные суициды, однообразный отказ от
общения и пищи. Идеи самообвинения не свойственны, виноват
другой. Псевдодементные включения, пуэризм, синдром Ганзера – оч
редко. Субступор (заторможенность), мутизм при психотическом
оформлении, пароксизмы.
Почвой являются психопатические особенности
личности или остаточные явления опгм
(психопатоподобные). Подсознательное
«желание» болезни, различима целевая
тенденция. При упоминании психотравмирующей
ситуации начинают громко рыдать, дрожать всем
телом.

39.

Психогенные депрессии психотического уровня (F32.3):
-Продуктивная психотическая симптоматика, удовлетворяя триаде Ясперса, тесно связана с реальной
психотравмирующей ситуацией
-Для лиц с психогенной депрессией характерны трудности засыпания: тревога, кошмары на тему
психотравм события (и наоборот ранние же пробуждения с тоской характерны для эндогенных
депрессий, как и явления деперсонализации, дексаметазоновый тест)
-Для лиц с психогенными депрессиями характерны внешнеобвиняющие тенденции
Тоскливый
Депрессивная симптоматика лишена яркости. Ощущения
тоски, бессилия связываются с психотравмирующим
событием и – мысли постепенно все больше
сосредотачиваются на событии, руминации. Тоска,
вялость, разбитость дополняется бредом,
галлюцинациями, психомоторной заторможенностью,
депрессивным ступором, астенией.
На фоне цереброастенических
нарушений. Тесно связан с
психотравмирующей ситуацией на
первом этапе, далее витализация, идеи
отношения. Носит затяжной характер 810 мес., с медленным выходом из
психоза.
Параноидный
Нарастание страха, тревоги, подозрительности. Затем
бред, галлюцинаторно-параноидная симптоматика, идеи
отношения. Фабула преследования тесно связана с
реальной психотравмирующей ситуацией (например
проблема с полицией, уклонене от следствия). Идеи
самообвинения редки.
Почвой часто служат постравматические
состояния и расстройства личности,
церебрастенические нарушения. Редко
возникают у психически здоровых.

40.

41.

Антидепрессанты
Выделяют:
1) антидепрессанты, нарушающие обратный захват моно-аминов:
а) СИОЗС — флуоксетин, флувоксамин, сертралин, пароксетин, циталопрам, эсциталопрам;
б) СИОЗН — ребоксетин, атомоксетин;
в) ИОЗСиН — венлафаксин, дезвенлафаксин, милнаципран, левомилнаципран, дулоксетин;
г) ИОЗНиД — бупропион;
д) ТЦА — амитриптилин, имипрамин, дезипрамин, протриптилин,
нортриптилин, тримипрамин, мапротилин, кломипрамин, лофепрамин и др.
2) антидепрессанты, препятствующие разрушению моноаминов:
а) ингибиторы МАО:
− необратимые неселективные ИМАО: фенелзин, транилципромин,
изокарбоксазид;
− обратимые селективные ИМАО: моклобемид, селегилин.
3) атипичные антидепрессанты:
а) антагонисты α2-адренорецепторов: миртазапин, миансерин;
б) модуляторы 5-НТ серотониновых рецепторов: тразодон, нефазадон,
вортиоксетин, агомелатин;
в) активаторы нейронального захвата моноаминов: тианептин.

42.

43.

Как примерно может выглядеть разговор психолога с человеком, решившим совершить суицид.
Привет. Меня зовут так-то и так-то. А тебя? Саша?
Привет, Саша. Я здесь, чтобы поговорить с тобой. Я надеюсь, что смогу говорить за ту часть тебя, которая все еще хочет жить.
В любом суде, даже в тоталитарном государстве, каждый человек имеет право на защиту. Поэтому, раз ты сам назначил себя обвинителем,
судьей и палачом в одном лице, я прошу слова как твой защитник.
Прежде всего, поверь, что я понимаю, как мало осталось у тебя терпения. Боль, которую ты испытываешь, ужасна. Я полностью признаю, что
твое страдание безмерно и ситуация кажется абсолютно невыносимой. Это страдание, которое нельзя преодолеть, от него нельзя просто
отстраниться или забыть. Это мучение должно быть прекращено. Я думаю, что ты чувствуешь себя не в силах и дальше бороться против всего,
что слишком сильно превосходит тебя, против всех неудач и жестокости жизни.
Я признаю твою боль. Я принимаю твое чувство беспомощности. Я понимаю, что ты чувствуешь себя в тупике. Каждый человек может однажды
дойти до точки, в которой он воскликнет: "Вот то, что я не в состоянии вытерпеть". Думаю, что ты сейчас именно в этой точке.
Но даже в таком случае я постараюсь показать тебе дугой взгляд на вещи. Я считаю, что другому мнению тоже можно дать слово.
Ты можешь спросить себя, кто это тут такой умный, что думает, будто сможет меня победить? Может быть, в твоих глазах я лишь человек,
которому платят за то, чтобы удержать тебя от самоубийства любым способом. Но я прошу тебя: пожалуйста, поверь, что здесь и сейчас, в тот
момент, когда я говорю с тобой, я не психолог, не полицейский и не социальный работник. В этот момент я просто человек, и я боюсь того, что
ты собираешься сделать.
Прежде всего, я хочу, чтобы ты знал: я не против самоубийства в принципе. Я не считаю его ошибкой или грехом. Существуют ситуации, в
которых действительно кажется, что лучше умереть, чем продолжать страдать, и я готов подтвердить право человека выбрать смерть в такой
ситуации. Я буду уважать такое решение. Если после того, как ты выслушаешь меня, ты решишь, что в твоем случае не осталось ни малейшей
надежды, и нет пи одной причины, по которой стоило бы продолжать жить, я больше не буду тебя трогать.
Насколько я вижу, Саша, для тебя остался только один способ покончить с кошмаром, который с тобой происходит: прекратить все чувства,
мысли и желания. Для тебя ситуация не просто ужасна, - тебе кажется, что она будет ухудшаться. То, что ты испытываешь сейчас, может тебе
представляться лишь первым шагом на пути к еще большему страданию. Поэтому, возможно, ты говоришь себе: "Я должен положить конец этой
жизни прямо сейчас! Если мне не хватит мужества это сделать, я буду вынужден страдать без конца. Мне придется все начинать с нуля. У меня
просто нет больше сил для этого". Может быть, ты чувствуешь себя совершенно одиноким, перед своей проблемой, и нет во всем мире того, кто
мог бы тебе помочь. В этом одиночестве все, что ты видишь, - это твоя боль. Всякое возможное решение тонет во мраке, и смерть кажется
единственным выходом.
Ты, может быть, удивляешься, почему я говорю все это. Ты думаешь: "Неужели ЭТИМ он хочет мне помочь?"
Конечно же, нет. Я понимаю, что ты хочешь умереть, но я допускаю, что какая-то часть тебя ещё хочет жить. И я хочу дать слово этой твоей части.
Все, что я хочу сказать - это то, что я знаю кое-что об отчаянии. Ты не был бы здесь, если бы просто не хотел видеть возможных решений из-за
лени или упрямства. Я уверен, что если бы ты увидел какой-то другой выход из сложившейся ситуации, хотя бы намек на выход - ты не захотел
бы умирать. Поэтому я уважаю твои чувства и твое намерение. Я знаю: если бы ты мог, ты поступил бы иначе.

44.

Я вижу, что после того, как ты провалился в колледже, жизнь для тебя потеряла смысл. Видимо, успешная учеба в колледже была очень
важна для тебя, она была твоим главным стимулом и играла большую роль в твоей самооценке. Успех в колледже был для тебя не просто
возможностью получить образование. Для тебя это было вопросом самоуважения. Теперь, когда ты провалился, ты - на дне. Ты чувствуешь,
что ни на что не способен, что потерял лицо и никогда уже не сможешь посмотреть на себя в зеркало.
Может быть, ты считаешь, что без тебя мир станет лучше. Люди в твоем состоянии часто думают, что с их смертью мир испытает облегчение.
Может быть, все наоборот: ты так взбешен, что чувствуешь себя вправе заставить других отвечать за твою смерть. Ты чувствуешь, что тобою
пренебрегли, тебя предали или использовали. И ты считаешь правильным указать людям на того, кто так поступил с тобой, и насколько
плохо он отнесся к тебе.
А может, тебе просто все равно. Другие люди кажутся настолько далекими от тебя, о них трудно даже подумать. Пусть сами разбираются в
своих чувствах. Все бледнеет в сравнении с твоей болью. Ничто не имеет значения. Единственное, что ты чувствуешь сейчас - это ясный голос
внутри тебя, который подсказывает тебе прекратить боль, не медля.
Признаюсь, говоря за твои чувства, я сам начинаю ощущать твое отчаяние, твое унижение и беспомощность. Я становлюсь унылым и
подавленным.
И все же, Саша..., я буду пытаться убедить тебя не совершать самоубийство. Я попытаюсь сделать это от лица той части тебя, которая хочет
жить.
Прежде всего, обещаю тебе, что после того, как все кончится, я останусь с тобой, если ты этого захочешь, и постараюсь помочь тебе найти
правильное решение. Я ничего не гарантирую, но я обещаю тебе постараться и поддержать тебя. Я буду стараться помочь не только
словами, но и делом, насколько смогу. Я обещаю тебе, что после того, как ты спустишься с крыши (выйдешь из ванной, из подвала и т.д.), я
не оставлю тебя. Я буду помогать тебе вернуться к жизни. Я осознаю, что связываю себя моральным обязательством перед тобой.
Может быть, твое отчаяние, подавленность или гнев так сильны, что ты не можешь заставишь себя кого-то слушать, даже если этот кто-то
говорит разумные вещи. В таком случае, я хочу предложить тебе более скорую помощь. Тебе необходимо мгновенное облегчение - что ж,
если хочешь, я помогу тебе получить лечение, которое облегчит твое состояние. Врачи часто колеблются в оказании такой помощи, потому
что не всегда уверены, в самом ли деле она необходима. У меня нет никаких сомнений в том, что ты не должен больше страдать. Ты
получишь помощь, если захочешь, до того времени, когда для твоей проблемы найдется настоящее решение.
Ты так долго слушал меня, и я благодарен тебе за это. Вполне возможно, что ты согласился слушать, потому что кое в чем я был прав.
Поэтому я попрошу еще немного потерпеть меня и дать мне возможность говорить как твоему защитнику против смерти. Смерть хочет
перевести тебя на свою сторону, ну а я попытаюсь убедить тебя остаться здесь.
Самое ужасное, что мысль о смерти может с тобой сделать - это заставить весь мир казаться таким далеким, что все на свете теряет
значение. Твоим страданием смерть заставляет тебя чувствовать так, будто все другие исчезли. Не только друзья перестали существовать для
тебя. Твои дети, твои близкие и родители (если это возможно, их лучше всего назвать по именам) - все пропали, стерлись из твоей памяти.
Кажется, что бесконечное расстояние отделяет тебя от всего и от всех, кто мог бы что-то для тебя значить.

45.

Я думаю, тебе известны ситуации, в которых возникает подобная иллюзия. Ты знаешь, что происходит, к примеру, с человеком,
испытывающим жуткую зубную боль. Ничто не имеет значения, ничто не ценно, единственная важная вещь на свете - сделать так, чтобы зуб
перестал болеть. Или морская болезнь. Люди, которых мучает морская болезнь, часто говорят: "О, дайте мне умереть! Я больше не могу!"
Для них существует только их тошнота. Их тошнит - и все. Сама мысль о том, что кто-то может хотеть есть, кажется им абсурдом. И все же,
человек с зубной болью знает, что зуб не будет болеть вечно. И человек с морской болезнью знает, что тошнота пройдет, и он сможет
спокойно жить дальше, есть и хорошо себя чувствовать. Никто не кончает с собой из-за тошноты или зубной боли. Тебе кажется абсурдным
сравнение твоего страдания с зубной болью или морской болезнью. Такое сравнение кажется тебе смешным, потому что, какой бы страшной
ни была боль или тошнота, всякий знает, что через некоторое время мучения кончатся, тебе вся твоя боль кажется бесконечной.
Однако, вполне возможно, что она тоже пройдет... В таком случае, если твое страдание временно, твое решение убить себя - это ошибка.
Возможно, ты просто глупо даешь смерти провести тебя. Представь на минутку, что произойдет, если, уже после смерти, ты сможешь
вспомнить, из-за чего захотел умереть? Представь, что ты мертв и смотришь со стороны на свою смерть и на те возможности, которые у тебя
были и, может быть, ждали тебя в следующую минуту, если бы ты был жив. Что бы ты подумал? Вполне возможно, что ты бы понял, что
попался как дурак, что поддался иллюзии! Могло бы оказаться, что ты убил себя напрасно! Может быть, ты оглянулся бы на свою смерть и
сказал: "Если бы я подождал еще чуть-чуть, я увидел бы первый признак надежды! Как глупо было не подождать, - как слеп я был! Неужели
из-за ЭТОГО я убил себя ?!«
Саша, тебе сейчас девятнадцать.
Убивая 19-летнего, Саша, ты убиваешь и 20-ти, и 30-летнего, и 40-летнего Сашу. Ты собираешься убить Сашу, который мог бы стать отцом и
дедом. Имеешь ли ты право решать за того Сашу, за старшего и более мудрого, чем ты сейчас? Можешь ли ты сделать выбор за Сашу,
которым ты мог бы стать, но которому ты отказываешь в праве на жизнь?
Многие люди попались в ловушку, так и, оставив удачу ждать их за углом. В то же время, многие из тех, кого ты видишь вокруг, живущие
себе, как ни в чем ни бывало, прошли через мысли о самоубийстве и преодолели их. Большинство людей не любят об этом говорить. Но я
могу рассказать тебе о многих из них, в том числе и известных, которые в юности не только думали о самоубийстве, но и пытались его
совершить. Судьба распорядилась иначе, и они выжили. А через некоторое' время они поняли, что их решение было ошибкой. Потому что в
их жизни скоро началась белая полоса.
С некоторыми из этих людей ты сам можешь поговорить, если захочешь. О некоторых ты слышал.. Например... Они, возможно, страдали не
меньше, чем ты. К счастью, они остались живы, и благодарят судьбу за это.
Хочу сказать тебе, Саша, что и у меня были подобные мысли. Вот почему я верю - надеюсь, ты тоже - что мы сейчас по-настоящему близки. Я
находился в таком положении, что всерьез думал покончить с собой, и, если бы не помощь, которую я тогда получил, не быть бы мне сейчас
здесь. Когда я оглядываюсь на тот страшный день и думаю, что действительно мог положить конец своей жизни, я вздрагиваю. В такие
моменты я вижу себя со стороны, как будто тогда я убил себя, и понимаю, насколько это было неправильно.
Вскоре после того, как кризис миновал, я хорошенько обдумал свое решение умереть и понял, что, осуществив его, я поступил бы слишком
расточительно. Мое жалкое положение не продлилось долго. Я вернулся к жизни и к радости, моя жизнь снова стала полной, и остается
такой, по сей день.

46.

Теперь, Саша, я хочу поговорить с тобой о том, о чем тебе лучше бы не пришлось узнать. Я хочу поговорить о том, что может случиться с
людьми, которым ты дорог: с твоими родителями, братьями, сестрами, детьми, друзьями - со всеми теми, кого ты любишь, и кто любит тебя.
Кризис кризисом, провал провалом, но для этих людей твое самоубийство будет началом кошмара. Например, для родителей. Мы знаем о
людях, которые потеряли своих детей. Многие родители так и не смогли перенести гибели ребенка. Тем более, если его смерть стала
результатом самоубийства. Для человека, потерявшего ребенка, воспоминания превращают жизнь в ад до последнего дня. Ты, может быть,
слышал, как родители восклицают: "Почему я не умер вместо него!" Если ты убьешь себя, эти ужасные слова будут произнесены твоими
родителями.
И твои родители – не единственные, кто будет страдать. Особенно страшно самоубийство родного человека сказывается на детях. Дети, чей
родитель или близкий родственник покончил с собой, всю жизнь продолжают спрашивать: "За что он (а) сделал (а) это со мной? Он (а) сломал
(а) мне жизнь!"
Возможно, ты зол на некоторых из этих людей и хочешь наказать их. Но скажи мне честно, неужели ты и вправду думаешь, что они
заслуживают такого наказания? Неужели хоть один человек заслуживает того, чтобы испытывать боль утраты каждую минуту каждого дня,
каждого месяца, каждого года своей жизни? Это приговор на всю жизнь, это хуже, чем смертная казнь! Это самое ужасное наказание, какое
только можно придумать. Даже если бы ты был самым мстительным человеком на свете, я уверен, увидев, к чему ты хочешь приговорить
своих родных, ты сам бы подумал, что даже месяц такой жизни - это слишком. Не говоря уже о тех из них, кто ни в чем не виноват! Ведь есть
люди, которым ты дорог, и которые не сделали тебе ничего плохого. Я привел бы их сюда, если бы мог, чтобы они говорили с тобой и
умолили тебя жить. У тебя есть дети? Братья? Сестры? Близкий друг? Бабушка с дедушкой? Может быть, они просто не умели признаться в
любви, не говорили тебе, насколько они любят тебя, так что ты даже не знаешь, насколько им дорог. Они имеют право обращаться к тебе
сейчас, но ты лишаешь их этого права. Тогда, раз их здесь нет, я говорю от их имени. Я прошу тебя - я требую - подумай о них!
Если ты сам терял дорогого тебе человека, ты понимаешь, что все, что я говорю - правда. Тебе, знакома эта боль, и ты знаешь, что своей
смертью ты расширишь страшный круг утраты, оставив после себя проклятие, которое может втянуть в этот круг новых людей. Знаешь ли ты,
что люди, которые любят тебя, могут сами подойти к самоубийству из-за твоего поступка? Хорошо известно, что дети и близкие родственники
самоубийц больше других рискуют сами совершить самоубийство. Такое наследство ты хочешь оставить после себя? Я снова прошу тебя
послушать меня, как если бы я был на твоем месте и мы оба, ты и я, спорили со смертью. Смерть хочет завладеть тобой. Смерть лжет и
манипулирует тобой. Смерть старается скрыть множество вещей от твоего разума. Смерть ослепляет и оглушает тебя, чтобы ты не мог
слышать того, что я говорю тебе. Смерть прячет от твоего сознания ужасные последствия твоего поступка, которые скажутся на твоих родных.
Смерть старается лишить тебя шансов на лучшую жизнь. Вот почему так важно, чтобы у тебя был защитник. Я стою на твоей стороне против
смерти, как твой союзник. И я хочу быть твоим союзником на пути к жизни. Мы вместе обдумаем все, и я постараюсь помочь тебе найти
выход.
Еще немного. У тебя кризис, ты в отчаянии. Но я осмелюсь сказать, что кое-чем этот опыт сможет послужить тебе в будущем. Я уверен, что,
когда все пройдет, ты почувствуешь себя другим человеком - более сильным, более опытным и более мудрым. Ты побывал в ужасном месте,
где бывали немногие, и это немало. Тот, кто проходит через ад, становится сильнее. Ты можешь почувствовать, что получил больше, чем
просто знание, что ты остался в живых. Те известные люди, о которых я говорил тебе, те, что пытались покончить с собой, говорили, что
кризис, который они пережили, сделал их сильнее, и про себя я могу сказать то же самое. Я думаю, что для тебя тоже ничто не останется
прежним, все изменится, потому что ты был в аду и вернулся. И все же, я думаю, что все худшее уже позади. Я останусь с тобой в ближайшее
время, и ты сможешь общаться со мной в ближайшие дни и недели. Ты позволил мне быть с тобой в самый тяжелый момент. Это