ОМС_общая часть

1.

Судебные споры медицинских
организаций в системе
обязательного медицинского
страхования

2.

Команда проекта
Ахрамович
Анастасия Павловна,
заместитель главного врача по
медицинской части
БУЗОО «Городская больница
№7» г.Омск
Вамбуева Наталья Валерьевна,
маркетолог,
ГБУЗ "Бурятский
республиканский
клинический онкологический
диспансер"
Республика Бурятия, г.Улан-Удэ
Мирошниченко Анна Игоревна,
доцент кафедры общественного
здоровья и здравоохранения
ФГБОУ ВО «Южно-Уральского
государственного медицинского
университета» МЗ РФ,
г.Челябинск
Кечкина
Инга Михайловна,
заместитель главного врача по
лечебной работе ГБУЗ НО
«Городецкая ЦРБ»,
Нижегородская область,
г.Городец
Солоницына Любовь Анатольевна,
начальник юридического отдела
ГАУДПО "Уральский институт
управления здравоохранением
им. А.Б. Блохина"
Свердловская область,
г.Екатеринбург
Дарибаев Нурлан
Миятбекович ,
руководитель управления
научно-клинической работы,
докторантуры и магистратуры
АО «ЮКМА», Республика
Казахстан, г.Шымкент
Матушкина
Любовь Ивановна,
врач-статистик
ГБУЗ МО «Бюро СМЭ»,
Московская область
Ермолаева Екатерина Михайловна,
заместитель главного врача по
контролю качества и безопасности
медицинской деятельности
БУ «Городская клиническая
больница 1» Минздрава Чувашии,
г.Чебоксары
2

3.

Команда проекта
Павлова Маргарита Кадыровна,
заместитель главного врача по
амбулаторно-поликлинической
службе
ГБУЗ РБ «Туймазинская ЦРБ»
Республика Башкортостан
г. Туймазы,
Давыдова Лариса
Михайловна,
аналитик,
НМИЦ ФПИ МЗ России
г. Москва
Кутузова Ирина
Александровна,
врио главного врача
ГУЗ ЯО «Угличская ЦРБ»
Ярославская область
г. Углич
Камилова Элина Римовна,
заведующая организационнометодическим отделом БУ
ХМАО-Югра «Нижневартовская
городская станция скорой
медицинской помощи»
ХМАО-Югра
г. Нижневартовск
Сырыгина
Дарья Алексеевна,
юрист медицинской компании
Республика Башкортостан
г.Уфа
Неупокоева
Елена Владимировна,
старший юрисконсульт
ГБУЗ ТО «Областная
клиническая больница №2»
г.Тюмень
Семеновых Екатерина Владимировна
заведующая отделением переливания
крови БУЗ УР «Глазовская
МБ МЗ УР»
Республика Удмуртия
г. Глазов
Маслова Дарья Владимировна,
заведующая отделом
организационно-методической
и клинико-экспертной работы
ГБУЗ города Москвы «Городская
поликлиника №175 ДЗГМ»
г. Москва
3

4.

МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ
СТРАХОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ
Экономические споры в системе
ОМС- это правовые конфликты и
разногласия, возникающие между
участниками
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРОЧИЕ УЧАСТНИКИ ( РЕГИОНАЛЬНЫЕ
ПРАВИТЕЛЬСТВА, МИНИСТЕРСТВА
ДЕПАРТАМЕНТЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ)
4

5.

Правовое регулирование использования средств ОМС
Базовые нормативные документы:
- Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской
Федерации»;
- Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 25.12.2023) «Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации»;
- «Бюджетный кодекс Российской Федерации» от 31.07.1998 N 145-ФЗ;
- Приказ Минздрава России от 19.03.2021 N 231н (ред. от 04.09.2024) «Об утверждении Порядка проведения
контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения»;
- Приказ Минздрава России от 10.05.2017 N 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской
помощи».
Нормативные документы принимаемые ежегодно:
• Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемая
постановлением Правительства РФ;
• Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемая
субъектами РФ;
• Тарифное соглашение в сфере ОМС, устанавливаемое в субъекте РФ.

6.

Цели и задачи исследования
выявление финансовых рисков для медицинских
организаций в сфере обязательного медицинского
страхования на основе анализа правоприменительной
практики с разработкой рекомендаций по минимизации
данных рисков
6

7.

Объект исследования: правоприменительная
практика в сфере ОМС
МУР
СПБ
КАР
КАЛИ
ЛЕН
НЕН
ВОЛО
НОВ
ПСК
СМОЛ
ИВАН
ЯРО
ТВЕР
КАЛУ
ЛНР
ЛИП
ЗПРЖ
ДНР
КРЫМ
РОСТ
АДЫГ
АМУ
ХАК
ХАБ
Субъекты по количеству
анализированных дел (интервал)
ЕВР
ЗАБ
ПРИ
50-100
ТЫВА
Р.АЛТ
30-50
11-29
АСТР
1-10
КАЛМ
СТАВ
КЧР
ДАГ
не анализировались
ЧЕЧ
ОСЕТ
КБР
МАГ
БУР
АЛТ.К
КАМЧ
СХЛН
ВОЛГ
КРД
ИРК
НОВО
ОМСК
ЧЕЛ
ЯКУТ
КЕМ
БАШ
ОРЕН
ВРНЖ
КУРГ
УДМ
САРАТ
КРАС
ТОМС
СВЕР
САМ
ПЕНЗ
БЕЛ
ХМАО
ТАТ
МОРД
ЧУК
ТЮМ
ПЕРМ
УЛЬ
ТАМБ
КУРСК
КИР
НИЖ
ТУЛ
ЯНАО
КОМИ
ЧУВ
РЯЗ
ОРЛ
СЕВ
КОСТР
МСК
БРЯ
МАРИ
ВЛАД
МО
ХРС
АРХ
ИНГ
Всего проанализировано 751 дело в 43 субъектах РФ
ТОП-3 регионов: Нижегородская область, Архангельская область,
Новосибирская область.

8.

Структура дел по основаниям возникновения спора
66(23%)
59( 27%)
58(27%)
46(20%)
12(5%)
43(15%)
86(30%)
95(42%)
33(17%)
62( 29%)
2021
Экспертиза качества
оказания медицинской
помощи
90(32%)
2022
Нецелевое использование
средств ОМС
71(33%)
Распределение объемов
финансирования
2023
Иное
Тренды:
-максимум судебных дел- в 2022 году (триггер-пандемия НКИ), большую часть из которых составляли
прецеденты по ЭКМП;
-процентное увеличение общего числа дел( 5%);
-процентное уменьшение (27%) числа дел, связанных с распределением объемов финансирования;
-процентное увеличение (147%) числа дел, связанных с нецелевым использованием средств ОМС ;
- процентное увеличение (13%) числа дела, связанных с экспертизой качества оказания медицинской
помощи;
8

9.

Характеристика МО-участников судебных процессов
Уровень МО-участников
Вид деятельности МО
300
350
237
250
300
200
167 161
150
250
100
200
32
41
50
6
16
11
10
2
29
1
9
20
150
11
Больница
Больница СМП
Спец.больница
Амбулатория
Поликлиника
Центр
Госпиталь
ТЦМК
Диспансер
Санаторий
Родильный дом
СМП
МСЧ
0
Иное
152
38
100
168
157
126
50
0
1 уровень
2 уровень
3 уровень
Государственная МО
23
9
Нет данных
в НСИ
Частная МО
Тренды: ТОП-3 МО-участников судебных дел: больницы, поликлиники, центры.
57% МО - государственные учреждения здравоохранения.
39% МО- участников судебных процессов- относятся к 1 уровню.

10.

Больница
Поликлиника
Центр
Диспансер
Амбулатория
Спец.больница
Медсанчасть
Больница СМП
СМП
Родильный дом
Госпиталь
Иное
Санаторий
ТЦМК
Столбец1
300
250
200
150
100
50
0
Столбец1
10

11.

0
Алтайский край
Амурская область
Архангельская область
Астраханская область
Владимирская область
Вологодская область
Камчатский край
Кемеровская область
Кировская область
Краснодарский край
Красноярский край
Курганская область
Курская область
Ленинградская область
Магаданская область
Московская область
Мурманская область
Нижегородская область
Новосибирская область
Омская область
Оренбургская область
Орловская область
Пензенская область
Псковская область
Республика Башкортостан
Республика Бурятия
Республика Ингушетия
Республика Марий Эл
Республика Татарстан
Ростовская область
Рязанская область
Санкт-Петербург
Сахалинская область
Свердловская область
Ставропольский край
Тверская область
Томская область
Тульская область
Ульяновская область
Ханты - Мансийский…
Ямало-Ненецкий…
Ярославская область
город Москва
Очное участие юристов МО в судебных заседаниях
90
80
70
60
50
40
30
20
10
Не участвовали
Участвовали
Юристы медицинских организаций очно участвовали в 688 судебных делах, что составляет (91% случаев).
ТОП-3 регионов, в которых чаще всего юристы МО не участвовали в судебных заседаниях:
Архангельская область, Сахалинская область, Оренбургская область
11

12.

Финансовые взыскания по итогам рассмотрения дел в
суде
Категория
2021 год
2022 год
2023 год
ВСЕГО
Экспертиза медицинской
помощи
40 982 042.44
23 594 724.06
47 518 170.07
112 094 936.57
Нецелевое использование
средств ОМС
68 616 504.57
318 161 249.41
255 629 059.62
642 406 813.60
Распределение объемов
финансирования
43 630 000.00
55 980 000.00
2 460 000.00
102 070 000.00
Иное
4 810 000.00
6 600 000.00
70 920 000.00
82 330 000.00
ИТОГО
158 038 547.01
404 335 973.47
376 527 229.69
938 901 750.17
Тренды: за 3 года с МО взыскано более 900 млн рублей;
Наибольшие финансовые риски за собой влекут судебные дела, связанные с нецелевым
расходованием средств ОМС.
Отмечается снижение финансовых взысканий за три года в категории распределения
объемов финансирования в 17 раз.
12

13.

Выводы
Всего проанализировано 751 дело в 43 субъектах РФ.
• ТОП-3 регионов, в которых зафиксировано наибольшее число судебных дел в сфере ОМС: Нижегородская область,
Архангельская область, Новосибирская область.
• Наибольшее количество судебных дел зафиксировано в 2022 году (триггер-пандемия НКИ), большую часть из
которых составляли прецеденты по ЭМП.
• В период с 2021 по 2023 гг. отмечается процентное увеличение общего числа судебных дел в сфере ОМС( 5%), при
этом:
процентное уменьшение (27%) числа дел, связанных с распределением объемов финансирования;
процентное увеличение (147%) числа дел, связанных с нецелевым использованием средств ОМС ;
процентное увеличение (13%) числа дела, связанных с экспертизой медицинской помощи;
• ТОП-3 МО-участников судебных дел: больницы, центры, поликлиники.
• 57% медицинских организаций-участников судебных дел являются государственными учреждениями
здравоохранения.
• 39% медицинских организаций- участников судебных процессов- относятся к МО 1 уровня.
• В 91% судебных дел юристы медицинских организаций присутствовали на судебных заседаниях.
• За 3 года с медицинских организаций взыскано более 900 млн рублей;
• Наибольшие финансовые риски за собой влекут судебные дела, связанные с нецелевым расходованием средств ОМС.
• Отмечен тренд на увеличение финансовых взысканий в категории ЭМП ( в 6 раз в период с 2021 по 2023 гг).
• Отмечено снижение финансовых взысканий за три года в категории распределения объемов финансирования в 17 раз.
13

14.

Рекомендации для
организаторов
здравоохранения

15.

МЭК, МЭЭ и ЭКМП
-Активная претензионная работа с СМО, ТФ ОМС
-Внимательное изучение актов экспертизы, экспертных заключений на
предмет соответствия формальным процессуальным требованиям
-Использование правоприменительной практики для примеров обоснования
мотивированной позиции МО
-Ходатайство об уменьшении размера штрафа (наиболее перспективно при
МЭК, МЭЭ по кодам 2.12, 2.18, ЭКМП по кодам 3.1, 3.2, 3.4, 3.8, 3.11)в случае
судебных споров
-Повышение юридической грамотности линейных руководителей
медицинских организаций

16.

Превышение объемов фактически оказанной медицинской
помощи-исправление системных ошибок финансового
планирования
МО:
- ежемесячно по результатам
сдачи реестров счетов и
отработки дефектов проводить
прогнозирование выполнения
установленных объемов МП;
- при превышении объемов
оказания МП при обращении в
Комиссию по разработке ТП
ОМС отражать конкретные
предложения подтвержденные
статистическими данными,
изменением пациенто-потоков.
Комиссии по разработке ТП
ОМС :
- обосновывать свой отказ в
выделении дополнительных
объемов МП, а также
обращать внимание на
форму и профиль оказания
медицинской помощи, а
именно оказание МП
пациентам с ОКС и ОНМК,
онкологическим пациентам
- при формировании объемов
оказания МП соотносить их с
объемами за предыдущий год
предусмотреть возможность
перераспределения объемов
оказания МП в рамках вида
МП и финансового плана.
ТФОМС :
- ежеквартально
представлять на
заседания Комиссии по
разработке ТП ОМС
анализ выполнения
установленных объемов
МП и финансового плана
в разрезе МО и видов
помощи .

17.

Нецелевое использование средств ОМС
• Предпосылками нецелевого использования средств часто является несвоевременное
финансирование из бюджета, а также отсутствие внебюджетных средств в медицинской
организации от приносящей доход деятельности.
• Причинами нецелевого использования средств ОМС медицинскими организациями
является расход средств на оказание помощи по заболеваниям и состояниям не
включенным в программу ОМС.
• Весомое число дел по нецелевому использованию средств ОМС связано с расходами на не
включенные в структуру тарифа услуги.
• Мотивировочная часть судебных решений часто противоречива .
• Суды пользуются правом самостоятельно снижать размер штрафа и пени.
• Каждой медицинской организации необходимо рассчитывать риск нецелевого
использования средств ОМС на основе действующих НПА.

18.

Рекомендации для МО при оказании медицинской помощи пациентам с полисом
ОМС другой территории страхования и не выбравшим Вашу МО для оказания
первичной медико- санитарной помощи:
- Экстренная и неотложная помощь оказывается независимо от наличия полиса ОМС;
- Специализированная медицинская помощь в плановой форме в условиях стационара может быть
оказана только по направлению от лечащего врача из медицинской организации, к которой
прикреплен застрахованный.
• - Если МО, включена в реестр МО, участвующих в реализации ТП ОМС, на территории проживания
пациента, то реестры счетов подаются на оплату в рамках ТП ОМС региона проживания пациента.