Хирургическое лечение ишемической болезни сердца (лекция 11.11.2024) 2

1.

Кафедра госпитальной хирургии
Доцент, к.м.н.
Зеленин Вячеслав Викторович

2.

Виды ИБС
ОКС:
ОКС с подъёмом ST
ОКС без подъёма ST
Прогрессирующая стенокардия
Ранняя постинфарктная стенокардия
Внезапная сердечная смерть
ХКС (ХИБС):
Стабильная стенокардия
Постинфарктный кардиосклероз
Аневризма сердца
Ишемическая кардиомиопатия

3.

МКБ-10
Ишемическая болезнь сердца
(I20) Стенокардия (грудная жаба)
(I21) Острый инфаркт миокарда
(I22) Повторный инфаркт миокарда
(I23) Некоторые текущие осложнения
острого инфаркта миокарда
(I24) Другие формы острой ишемической
болезни сердца
(I25) Хроническая ишемическая болезнь
сердца

4.

Клинические рекомендации по лечению ИБС
Клинические рекомендации – Острый инфаркт миокарда с
подъемом сегмента ST электрокардиограммы – 2020 (27.10.2020) –
Утверждены Минздравом РФ (КР 157)
Клинические рекомендации – Острый коронарный синдром без
подъемом сегмента ST электрокардиограммы – 2024 (26.09.2024) –
Утверждены Минздравом РФ (КР154)
Клинические рекомендации – Стабильная ишемическая болезнь
сердца – 2024 (12.09.2024) – Утверждены Минздравом РФ (КР155)
2018 ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularization
2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in
patients presenting wishout persistent ST-segment elevation
2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes
2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes

5.

МКБ-10. КР157. Острый инфаркт
миокарда с подъемом сегмента ST
(I21.0) Острый трансмуральный инфаркт передней стенки
миокарда
(I21.1) Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда
(I21.2) Острый трансмуральный инфаркт миокарда других
уточненных локализаций
(I21.3) Острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной
локализации
(I21.4) Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда
(I21.9) Острый инфаркт миокарда неуточненный
(I22.0) Повторный инфаркт передней стенки миокарда
(I22.1) Повторный инфаркт нижней стенки миокарда
(I22.8) Повторный инфаркт миокарда другой уточненной
локализации
(I22.9) Повторный инфаркт миокарда неуточненной локализации
(I24.0) Коронарный тромбоз, не приводящий к инфаркту миокарда
(I24.8) Другие формы острой ишемической болезни сердца

6.

МКБ-10. КР154 Острый коронарный
синдром без подъема сегмента ST
электрокардиограммы
(I20.0) Нестабильная стенокардия
(I21.0) Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда
(I21.1) Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда
(I21.2) Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных
локализаций
(I21.3) Острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной
локализации
(I21.4) Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда
(I21.9) Острый инфаркт миокарда неуточненный
(I22.0) Повторный инфаркт передней стенки миокарда
(I22.1) Повторный инфаркт нижней стенки миокарда
(I22.8) Повторный инфаркт миокарда другой уточненной локализации
(I22.9) Повторный инфаркт миокарда неуточненной локализации
(I24.8) Другие формы острой ишемической болезни сердца
(I24.9) Острая ишемическая болезнь сердца неуточненная

7.

МКБ-10 (I23) Некоторые текущие
осложнения острого инфаркта
миокарда
(I23) Некоторые текущие осложнения острого инфаркта миокарда
(I23.0) Гемоперикард как ближайшее осложнение острого инфаркта
миокарда
(I23.1) Дефект межпредсердной перегородки как текущее осложнение
острого инфаркта миокарда
(I23.2) Дефект межжелудочковой перегородки как текущее осложнение
острого инфаркта миокарда
(I23.3) Разрыв сердечной стенки без гемоперикарда как текущее
осложнение острого инфаркта миокарда
(I23.4) Разрыв сухожильной хорды как текущее осложнение острого
инфаркта миокарда
(I23.5) Разрыв сосочковой мышцы как текущее осложнение острого
инфаркта миокарда
(I23.6) Тромбоз предсердия, ушка предсердия и желудочка сердца как
текущее осложнение острого инфаркта миокарда
(I23.8) Другие текущие осложнения острого инфаркта миокарда(I24)
миокарда(I24)
Другие формы острой ишемической болезни сердца
(I24.1) Синдром Дресслера

8.

МКБ-10 (КР155) Стабильная
ишемическая болезнь сердца
Хроническая ишемическая болезнь сердца
(I20.1) Стенокардия с документально подтвержденным спазмом
(I20.8) Другие формы стенокардии
(I20.9) Стенокардия неуточненная
(I25.0) Атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь, так
описанная
(I25.1) Атеросклеротическая болезнь сердца
(I25.2) Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда
(I25.3) Аневризма сердца
(I25.4) Аневризма коронарной артерии
(I25.5) Ишемическая кардиомиопатия
(I25.6) Бессимптомная ишемия миокарда
(I25.8) Другие формы хронической ишемической болезни сердца
(I25.9) Хроническая ишемическая болезнь сердца неуточненная
(Q24.) Аномалия развития коронарных сосудов

9.

ЭКГ при остром коронарном синдроме

10.

Точка J на ЭКГ

11.

Здоровая левая коронарная артерия

12.

Здоровая левая коронарная артерия

13.

Здоровая правая коронарная артерия

14.

Шкала оценки классов рекомендаций
Европейского общества кардиологов
Классы показаний согласно рекомендациям Европейского
общества кардиологов (ЕОК)
Класс
рекомен
даций
ЕОК
Определение
Предлагаемая
формулировка
I
Доказано или общепризнано, что диагностическая процедура,
вмешательство/ лечение являются эффективными и полезными
Рекомендовано /
показано
II
Противоречивые данные и/или мнения об эффективности/пользе
диагностической процедуры, вмешательства, лечения
IIa
Большинство данных/мнений в пользу эффективности/пользы
диагностической процедуры, вмешательства, лечения
IIb
Эффективность/польза диагностической процедуры, вмешательства, Можно
лечения установлены менее убедительно
применять
III
Данные или единое мнение, что диагностическая процедура,
Не
вмешательство, лечение бесполезны / неэффективны, а в ряде случаев рекомендуется
могут приносить вред.
применять
Целесообразно
применять

15.

Шкала оценки классов рекомендаций
Европейского общества кардиологов
Уровни достоверности доказательств согласно
рекомендациям Европейского общества кардиологов (ЕОК)
Уровень
достоверности
доказательств ЕОК
Определение
A
Данные многочисленных рандомизированных клинических
исследований или метаанализов
B
Данные получены по результатам одного рандомизированного
клинического исследования или крупных нерандомизированных
исследований
C
Согласованное мнение экспертов и/или результаты небольших
исследований, ретроспективных исследований, регистров
Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения
и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики,
диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных,
реабилитационных вмешательств)

16.

Эпидемиология ИБС
Болезни системы кровообращения являются ведущей
причиной смертей у взрослого населения в РФ (46,3% от
общего числа смертельных исходов).
В структуре смертности от БСК на долю ИБС в 2018 году
пришлось более половины (52,6%).
По данным Центрального Научно-исследовательского
института организации и информатизации
здравоохранения Министерства здравоохранения, в 2016
году в РФ зафиксировано 187240 случаев острого ИМ
(включая повторный), из них во время госпитализации
умерло 33185 пациентов, т.е. 17,7%. Этот же показатель
в 2015 году составил 18,6% (при 188511
зарегистрированных случаях острого ИМ).
Представленные в этом документе данные позволяют
говорить о том, что на ИМ приходится около 90% всех
острых форм ИБС (87,7% и 90,3% в 2015 и в 2016 годах
соответственно).
По данным национальных регистров в Европе,
летальность в стационаре колеблется от 6 до 14%.

17.

Классификации ОКС и острого ИМ
На этапе предварительного диагноза:
1. ОКС с подъемом сегмента ST — ИМ с подъемом сегмента ST (к
этой группе относят также остро возникшую блокаду ЛНПГ).
2. ОКС без подъема сегмента ST.
Клинический диагноз (в том числе заключительный) после
подтверждения/исключения ИМ:
1. ИМ с подъемом сегмента ST (к этой группе относят также остро
возникшую блокаду ЛНПГ).
2. ИМ без подъема сегмента ST.
3. Нестабильная стенокардия.
Классификация ИМ на основании последующих изменений на ЭКГ
(не обязательна к применению):
1. ИМ с формированием патологических зубцов Q.
2. ИМ без формирования патологических зубцов Q.
Классификация ИМ на основании наличия ИМ в анамнезе:
1. Повторный ИМ — ИМ, развившийся через 28 суток и позднее (после
предшествующего ИМ).
2. Рецидив ИМ — ИМ, развившийся в течение 28 суток после
предшествующего ИМ.

18.

Классификация ОИМ
Классификация ИМ на основании глубины поражения мышечного
слоя (является приоритетной для
патологоанатомического/судебно-медицинского диагноза):
1. Субэндокардиальный ИМ.
2. Трансмуральный ИМ.
Классификация ИМ на основании локализации очага некроза:
1. ИМ передней стенки левого желудочка (передний ИМ).
2. ИМ боковой стенки левого желудочка (боковой ИМ).
3. ИМ верхушки сердца.
4. ИМ нижней стенки левого желудочка (нижний ИМ).
5. ИМ задней стенки ЛЖ (задний ИМ).
6. ИМ межжелудочковой перегородки.
7. ИМ правого желудочка.
8. ИМ предсердий.
9. Возможны сочетанные локализации: задненижний,
переднебоковой и др.

19.

Классификация типов ИМ
Тип 1. ИМ, развившийся вследствие разрыва или эрозии атеросклеротической АБ в
КА с последующим формированием внутрикоронарного тромба (атеротромбоз).
Тип 2. ИМ, развившийся в результате ишемии, вызванной причинами, не
связанными с тромботическими осложнениями коронарного атеросклероза.
Патофизиологически такие ИМ связаны с повышением потребности миокарда в
кислороде и/или уменьшения его доставки к миокарду, например, вследствие
эмболии коронарной артерии, спонтанной диссекции коронарной артерии,
дыхательной недостаточности, анемии, нарушений ритма сердца, артериальной
гипертензии или гипотензии и т.д
Тип 3. ИМ 3 типа соответствует случаям появления симптомов, указывающих на
ишемию миокарда, когда пациенты умирают до появления возможности взятия
образцов крови или в период до повышения активности биохимических маркеров
некроза миокарда в крови. Диагноз подтверждается на основании обнаружения
острого ИМ на аутопсии.
Тип 4а. ИМ, связанный с осложнениями, возникшими по время процедуры ЧКВ и в
ближайшие 48 часов после нее.
Тип 4б. ИМ, связанный с тромбозом коронарного стента,
стента, документированный при
КГ или аутопсии. В зависимости от сроков после имплантации стента выделяют
острый (0–24 ч), подострый (>24 ч — 30 суток), поздний (>30 суток — 1 год) и очень
поздний (>1 года) тромбоз стента.
Тип 4с. ИМ, связанный с рестенозом после ЧКВ.
ЧКВ. ИМ 4с типа устанавливается в
случае обнаружения выраженного рестеноза в артерии, соответствующей зоне
ИМ, когда отсутствуют признаки тромбоза и другие поражения инфарктсвязанной артерии.
Тип 5. ИМ, связанный с операцией коронарного шунтирования.

20.

3.1.1 Реперфузия: общие положения
Реперфузионная терапия для снижения риска смерти
рекомендуется всем пациентам с ИМпST и длительностью
симптомов <12 часов. ЕОК IA (УУР A; УДД 1)
Предпочтительный метод реперфузии при ИМпST первичное
ЧКВ. ЕОК IA (УУР
(УУР A; УДД 1)
Как подход к снижению риска смерти при ИМпST
реперфузионное лечение не рекомендуется, если от начала
симптомов прошло более 48 часов. ЕОК IIIB (УУР A; УДД 2)
Пациентам с ИМпST с полным исчезновением симптомов и
нормализацией положения сегмента ST на ЭКГ без
реперфузионного лечения (спонтанно или после приема
нитроглицерина) для уменьшения угрозы ретромбоза
рекомендована ранняя (в пределах 24 часов от начала
симптомов) КГ с намерением выполнить ЧКВ. ЕОК IC (УУР С;
УДД 5)

21.

3.1.2 Первичное чрескожное коронарное
вмешательство
Для снижения риска смерти первичное ЧКВ являетcя
предпочтительной реперфузионной стратегией в первые 12 часов
от начала развития ИМпST, если ожидаемое время от момента
постановки диагноза до проведения проводника в просвет
инфаркт-связанной КА не превышает 120 минут . ЕОК IA (УУР A;
УДД 1).
Рутинная стратегия первичного ЧКВ для снижения риска
ишемических событий рекомендована у пациентов, поступивших
в интервале 12–48 часов от начала симптомов ИМпST.
ЕОК IIaA (УУР A; УДД 2).
При выполнении первичного ЧКВ при ИМпST для снижения риска
смерти рекомендуется обязательное вмешательство на
инфаркт-связанном сосуде. ЕОК IA (УУР A; УДД 1).

22.

3.1.2 Первичное чрескожное коронарное
вмешательство
Для снижения суммарного риска ишемических событий
(смерть, рецидив ИМ или необходимость в повторной
реваскуляризации) рекомендуется ЧКВ на не инфарктсвязанных артериях, но не ранее 72 часов после
первичного вмешательства). При значениях индекса
SYNTAX > 23 показана непосредственная или
телемедицинская консультация кардиохирурга на
предмет проведения операции КШ. ЕОК IIаA (УУР B; УДД 1)
У пациентов с ИМпST, осложненным кардиогенным
шоком,
шоком, из-за возможного увеличения риска смерти и
почечной недостаточности рекомендуется
воздержаться от одномоментных многососудистых ЧКВ,
ограничившись вмешательством на инфаркт-связанной
артерии. ЕОК IIIB (УУР B; УДД 2)

23.

3.1.2 Первичное чрескожное коронарное
вмешательство
Для снижения риска рецидива ИМ, тромбоза
стента и необходимости в повторной
реваскуляризации в случае коронарного
стентирования*** при ИМпST рекомендуется
использовать СВЛ*** нового поколения.
ЕОК IA (УУР А; УДД 1)
Из-за отсутствия значимого влияния на риск
ишемических событий и возможного увеличения
риска инсульта при ЧКВ у пациентов с ИМпST
рекомендуется воздержаться от рутинной
тромбаспирации. ЕОК IIIA (УУР А; УДД 1)

24.

ОИМсST по переднебоковой стенке левого желудочка. Первичное ЧКВ. Реканализация,
баллонная ангиопластика и стентирование окклюзии передней нисходящей артерии.

25.

3.1.3 Тромболитическая терапия
При безуспешной ТЛТ (нет снижения подъемов сегмента ST
более 50% от исходного через 90 минут от начала введения
фибринолитика) для восстановления проходимости КА,
предотвращения рецидива ИМ и сердечной недостаточности
рекомендуется срочное спасающее ЧКВ и не рекомендуется
повторная ТЛТ. ЕОК IA (УУР А; УДД 1)
После успешной ТЛТ рекомендуется ранняя (2–24 часа после
начала тромболизиса) КГ с намерением выполнить ЧКВ в
инфаркт-связанной артерии (для снижения рецидива ИМ,
суммарного риска рецидива ИМ и смерти, а также для
снижения риска повторной ишемии миокарда). ЕОК IA (УУР А;
УДД 1)
При рецидиве ишемии миокарда или признаках реокклюзии
после первоначально успешной ТЛТ у пациента ИМпST для
снижения риска смерти рекомендуется КГ с намерением
выполнить срочное ЧКВ.
ЧКВ. ЕОК IС (УУР С, УДД 5)

26.

3.1.4 Коронарное шунтирование
С целью снижения риска смерти при ИМпST неотложное КШ
рекомендуется у пациентов с невозможностью выполнения
ЧКВ,
ЧКВ, но имеющих кардиогенный шок или тяжелую сердечную
недостаточность. ЕОК IIaB (УУР B; УДД 2)
С целью снижения риска смерти неотложное КШ
рекомендуется у пациентов с ИМпST с невозможностью
выполнения ЧКВ или c безуспешной ЧКВ, имеющих
продолжающуюся или рецидивирующую ишемию миокарда.
ЕОК IIb C (УУР C; УДД 3)
С целью снижения риска смерти при ИМпST КШ рекомендуется
у пациентов, подвергнутых кардиохирургическим операциям в
связи с механическим осложнениями ИМ, такими как разрыв
межжелудочковой перегородки, отрыв или стойкая
дисфункция папиллярной мышцы, наружный разрыв миокарда
желудочков ЕОК IIa C (УУР C; УДД 4)

27.

3.1.5 Антитромботическое и
антикоагулянтное сопровождение
Для снижения риска смерти, рецидива ИМ и ишемического инсульта
(суммарно и отдельно для каждого из перечисленных неблагоприятных
исходов) всем пациентам с ИМпST при отсутствии противопоказаний
рекомендован прием АСК** до начала реперфузионного вмешательства (или
вместо него, если последнее не проводится по каким-то причинам). ЕОК IA
(УУР А; УДД 1)
Для снижения рисков смерти и/или рецидива ИМ всем пациентам с ИМпST
при отсутствии противопоказаний рекомендовано применение
парентерально вводимого антикоагулянта, начатое перед реперфузионным
вмешательством или как минимум во время него. ЕОК IA (УУР А; УДД 1)
Для снижения суммарного риска ишемических событий (сердечно-сосудистая
смерть, ИМ, ишемический инсульт), блокатор P2Y12-рецепторов
тромбоцитов (АТХ -группа - антиагреганты, кроме гепарина)
рекомендуется в дополнение к АСК** до начала или во время
реперфузионного вмешательства всем пациентам с ИМпST, не имеющим
противопоказаний. ЕОК IA (УУР А, УДД 1)
Для снижения суммарного риска смерти или рецидива ИМ эноксапарин**
рекомендуется как антикоагулянт первого выбора (по результатам
сравнения с НФГ**) у пациентов с ИМпST, получивших ТЛТ. ЕОК IA (УУР А; УДД
1)

28.

МКБ-10. КР154 Острый коронарный синдром
без подъема сегмента ST
электрокардиограммы
(I20.0) Нестабильная стенокардия
(I21.0) Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда
(I21.1) Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда
(I21.2) Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных
локализаций
(I21.3) Острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной
локализации
(I21.4) Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда
(I21.9) Острый инфаркт миокарда неуточненный
(I22.0) Повторный инфаркт передней стенки миокарда
(I22.1) Повторный инфаркт нижней стенки миокарда
(I22.8) Повторный инфаркт миокарда другой уточненной локализации
(I22.9) Повторный инфаркт миокарда неуточненной локализации
(I24.8) Другие формы острой ишемической болезни сердца
(I24.9) Острая ишемическая болезнь сердца неуточненная

29.

Эпидемиология заболевания или
состояния
По данным мониторинга Министерства
здравоохранения, в 2022 г. в РФ зарегистрировано
438315 случаев ОКС (на 12,5% меньше, чем в 2021 г.).
150845 случаев ОКСпST и 287470 – ОКСбпST.
ОКСбпST.
Диагноз острого ИМ поставлен 219240 пациентам,
из них во время госпитализации умерло 23797, т.е.
10,9%. Наблюдается положительная динамика в
снижении госпитальной летальности — этот же
показатель в 2018 г. составил 17,7%.
17,7%. По данным
национальных регистров в Европе летальность в
стационаре находится в интервале от 4 до 12%.
Госпитальная летальность при ОКС в целом в РФ в
2022 г. составила 5,6%,
5,6%, при ОКСбпST – 2,9%.

30.

Лабораторные диагностические
исследования
У всех пациентов с подозрением на ОКСбпST рекомендуется исследование динамики уровня
сердечного тропонина Т или I. ЕОК IB (УУР A, УДД 1)
рекомендуется использовать валидизированные алгоритмы, предполагающие определение
концентрации сердечных тропонинов T или I и повторное взятие крови через 1 час или 2 часа, или 3
часа – в зависимости от используемого алгоритма 0/1 или 0/2, или 0/3 часа. ЕОК IB (УУР A, УДД 2)
рекомендуется проведение общего
общего (клинического) анализа крови,
крови, анализа крови биохимического
общетерапевтического (общий белок, мочевина, общий билирубин, определение активности
аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы в крови), общего (клинического) анализа
мочи.
мочи. ЕОК IC (УУР C, УДД 5)
Всем пациентам с подозрением на ОКСбпST для оценки риска ишемических и геморрагических
событий, а также для обеспечения безопасности лечения рекомендуется исследование уровня
креатинина.
креатинина. ЕОК IA (УУР A, УДД 3)
рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови натощак, скрининг на наличие сахарного
диабета. ЕОК IIaB (УУР В, УДД 3)
рекомендуется выполнить анализ крови для оценки нарушений липидного обмена биохимический.
ЕОК IC (УУР C, УДД 5)
рекомендуется определение концентрации электролитов крови.
крови. ЕОК IIbС (УУР С; УДД 4)
рекомендуется выполнение коагулограммы,
коагулограммы, (АЧТВ, протромбиновое время, протромбиновый
индекс, фибриноген), определение международного нормализованного отношения (МНО),
(МНО), в случае
приема антагониста витамина К, а резус фактора, определение основных групп по системе AB0.
Определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B в крови, определение антител к вирусу гепатита
C в крови, определение антител к бледной трепонеме в крови, определение антител к вирусу
иммунодефицита человека ВИЧ-1 в крови, определение антител к вирусу иммунодефицита
человека ВИЧ-2 в крови всем пациентам с ОКСбпST для исключения ассоциации с ВИЧ-инфекцией,
гепатитом [4, 625-633]. РКО 1C (УУР C, УДД 4)

31.

3.1.1. Выбор стратегии лечения
пациентов с ОКСбпST в стационаре
немедленная инвазивная (КГ с намерением выполнить
реваскуляризацию миокарда в первые 2 часа после
госпитализации),
ранняя инвазивная (КГ с намерением выполнить
реваскуляризацию миокарда в первые 24 часа после
госпитализации),
селективная (избирательная) инвазивная стратегия
(первоначальное медикаметнозное лечение, КГ с намерением
выполнить реваскуляризацию миокарда только при
возобновлении ишемии миокарда, появлении осложнений, а
также у пациентов с высокой вероятностью наличия ОКСбпST).

32.

3.1.1. Выбор стратегии лечения
пациентов с ОКСбпST в стационаре
Немедленная инвазианая стратегия.
У пациентов с ОКСбпST и хотя бы одним критерием очень
высокого риска рекомендуется проведение КГ с
намерением выполнить реваскуляризацию миокарда в
максимально ранние сроки после госпитализации (первые 2
часа).
часа). ЕОК IC (УУР C, УДД 5)
Критерии очень высокого риска:
1.Нестабильность
1.Нестабильность гемодинамики или кардиогенный шок
2.Продолжающаяся
2.Продолжающаяся или повторяющаяся боль в грудной
клетке, рефрактерная к медикаментозному лечению
3.Угрожающие
3.Угрожающие жизни аритмии или остановка
кровообращения
4.Острая
4.Острая сердечная недостаточность, предположительно

33.

ОИМбезST. Немедленная инвазивная тактика. Реканализация, баллонная
ангиопластика и стентирование огибающей артерии.

34.

3.1.1. Выбор стратегии лечения
пациентов с ОКСбпST в стационаре
Ранняя инвазивная стратегия
У пациентов с ОКСбпST, относящихся к категории
высокого риска, рекомендуется проведение КГ с
намерением выполнить реваскуляризацию миокарда до
выписки из стационара.
стационара. ЕОК IA (УУР A, УДД 1)
У пациентов с ОКСбпST, относящихся к категории
высокого риска,
риска, рекомендуется проведение КГ с
намерением выполнить реваскуляризацию миокарда в
первые 24 часа после госпитализации. ЕОК IIa A (УУР A, УДД
1)
Критерии высокого риска:

35.

ОИМбезST. Ранняя инвазивная стратегия. Реканализация бап и
стентиргование правой коронарной артерии

36.

3.1.1. Выбор стратегии лечения
пациентов с ОКСбпST в стационаре
Селективная (избирательная) инвазивная стратегия
У пациентов с ОКСбпST без повторения ишемии миокарда, без критериев
очень высокого и высокого риска неблагоприятного исхода решение о
целесообразности КГ до выписки из стационара и реваскуляризации
миокарда по ее итогам рекомендуется принимать на основании клинической
картины заболевания и результатов дополнительного обследования. ЕОК IA
(УУР A, УДД 1)
1. КТКГ
2. Неинвазивные стресс-тесты, предпочтительно с визуализацией миокарда
или оценкой его сократимости

37.

Способы инвазивного лечения
пациентов с ОКСбпST
У большинства пациентов с ОКСбпST и односоcудистым поражением КА рекомендуется
выполнять ЧКВ на инфаркт/симптом-связанном стенозе (окклюзии) сразу после КГ. ЕОК IВ
У пациентов с ОКСбпST и многососудистым поражением КА при отсутствии кардиогенного шока с
целью профилактики повторных ишемических событий рекомендуется рассмотреть
возможность полной реваскуляризации в рамках одного вмешательства, в зависимости от
технических возможностей, анатомической протяженности поражения коронарного русла и
клинического состояния пациента. ЕОК IIaC
У пациентов с ОКСбпST и многососудистым поражением КА выбор между ЧКВ и операцией КШ
рекомендуется осуществлять с учетом коронарной анатомии, тяжести состояния пациента и
наличия сопутствующих заболеваний, с возможным использованием шкалы SYNTAX.
SYNTAX. Решение
рекомендуется принимать коллегиально с участием кардиолога, кардиохирурга и специалиста по
рентгенэндоваскулярным методам диагностики и лечения. ЕОК IВ
При выполнении КГ и ЧКВ у пациентов с ОКСбпST в качестве предпочтительного сосудистого
доступа рекомендуется доступ через лучевую артерию. ЕОК IA
Для снижения риска повторных коронарных событий и необходимости в повторной
реваскуляризации у пациентов с ОКСбпST при первичном ЧКВ рекомендуется предпочесть
транслюминальную баллонную ангиопластику со стентированием КА. ЕОК IA

38.

Способы инвазивного лечения
пациентов с ОКСбпST
При выполнении транслюминальной баллонной ангиопластики со стентированием КА у
пациентов с ОКСбпST для снижения риска повторных коронарных событий, тромбоза стента,
необходимости в повторной реваскуляризации рекомендуется использовать стент, выделяющий
лекарственное средство (СВЛ),
(СВЛ), нового поколенияю. ЕОК IA
Ультразвуковое исследование КА внутрисосудистое (ВСУЗИ) или оптическую когерентную
томографию (ОКТ) КА рекомендуются рассмотреть в качестве вспомогательных инструментов
во время ЧКВ у пациентов с ОКСбпST для улучшения непосредственных и отдаленных результатов
вмешательства, при наличии технических возможностей. ЕОК IIaA
При выборе объема реваскуляризации миокарда при ЧКВ у пациентов с ОКСбпST и
многососудистым поражением КА при отсутствии кардиогенного шока рекомендуется
рассмотреть оценку функциональной значимости стенозов с помощью измерения фракционного
резерва коронарного кровотока (ФРК) или моментального резерва кровотока, при наличии
технических возможностей. ЕОК IIвВ

39.

Механические осложнения острого
инфаркта миокарда
1. Разрыв свободной стенки левого желудочка
При доказанном разрыве свободной стенки ЛЖ у пациента с ИМбпST с развитием тампонады
сердца или нарастанием признаков её развития рекомендуются немедленная пункция и
катетеризация перикарда (син.: перикардиоцентез) с последующим экстренным хирургическим
вмешательством. РКО IIaC (УУР С, УДД 5)
2. Разрыв межжелудочковой перегородки
У пациентов с ИМбпST при выявлении разрыва МЖП для предотвращения летального исхода
рекомендуется хирургическое лечение (закрытие дефекта перегородки сердца). РКО IIaC (УУР С,
УДД 5)
3. Острая митральная регургитация
У пациентов с ИМбпST при развитии острой митральной недостаточности для устранения ОСН и
предотвращения смерти рекомендуется хирургическое лечение — как правило, протезирование
митрального клапана (протезирование митрального клапана в условиях искусственного
кровообращения; пластика митрального клапана в условиях искусственного кровообращения;
реконструкция подклапанных структур митрального клапана). Время вмешательства зависит
от степени митральной регургитации и состояния пациента. В большинстве случаев операция
проводится по экстренным показаниям. ЕОК IIaC (УУР В, УДД 3)

40.

Причины повышения концентрации
сердечного тропонина в крови
1. Снижение перфузии миокарда:
- Спазм КА
- Дисфункция микрососудов
- Эмболия в КА
- Диссекция КА
- Устойчивая брадиаритмия
- Гипотония или шок
- Дыхательная недостаточность
- Тяжелая анемия
2. Повышение потребности миокарда
в кислороде:
- Устойчивая тахиаритмия
- Тяжелая гипертония с или без
гипертрофии ЛЖ
3. Сердечные причины:
- Сердечная недостаточность
- Миокардит
- Кардиомиопатия (любая)
- Синдром Такоцубо
- Процедуры реваскуляризации миокарда
- Другие вмешательства на сердце
- Катетерная аблация
- Дефибрилляция
- Контузия сердца
4. Несердечные причины:
- Сепсис, инфекционное заболевание
- ХБП
- Инсульт
- Субарахноидальное кровоизлияние
- ТЭЛА, легочная гипертензия
- Инфильтративные заболевания
- Химиотерапевтические препараты
- Критические состояния
- Тяжелая физическая нагрузка

41.

МКБ-10 (КР155) Стабильная
ишемическая болезнь сердца
Хроническая ишемическая болезнь сердца
(I20.1) Стенокардия с документально подтвержденным спазмом
(I20.8) Другие формы стенокардии
(I20.9) Стенокардия неуточненная
(I25.0) Атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь, так
описанная
(I25.1) Атеросклеротическая болезнь сердца
(I25.2) Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда
(I25.3) Аневризма сердца
(I25.4) Аневризма коронарной артерии
(I25.5) Ишемическая кардиомиопатия
(I25.6) Бессимптомная ишемия миокарда
(I25.8) Другие формы хронической ишемической болезни сердца
(I25.9) Хроническая ишемическая болезнь сердца неуточненная
(Q24.) Аномалия развития коронарных сосудов

42.

Эпидемиология заболевания или
состояния
По данным Росстата число умерших от сердечно-сосудистых заболеваний
(ССЗ) россиян в 2021 г. составило 933986 человек или 640,3 на 100000
населения (38 % всех случаев смерти), причём из них на ИБС приходится
больше половины (54,4%). Немаловажно, что 15% (27% мужчин и 3 %
женщин) от всех умерших от ИБС были трудоспособного возраста.
Распространенность стенокардии как самой часто встречающейся формы
ИБС в популяции увеличивается с возрастом у лиц обоего пола: с 4–7% в
возрасте 45–64 лет до 10–14% в возрасте 65–85 лет.
Один из неинвазивных визуализирующих стресс-методов:
1. ЭхоКГ с физической нагрузкой, или с ЧПЭС, или с фармакологической
нагрузкой;
2. Сцинтиграфия миокарда с функциональными пробами;
3. ПЭТ миокарда с функциональными пробами;
4. ОФЭКТ миокарда перфузионная с функциональными пробами;
5. МРТ с функциональными пробами;
6. МСКТА КА EOK I В (УУР В, УДД 2)

43.

Реваскуляризация у пациентов со стабильной
стенокардией и безболевой ишемией миокарда
Решение о выборе метода лечения рекомендуется принимать междисциплинарным консилиумом,
в который должен состоящей из врача по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению,
сердечно-сосудистого хирурга, врача-кардиолога и с учетом мнения пациента основываясь на
клинических данных, результатах неинвазивного обследования и КАГ, в том числе с применением
шкал Syntax. В случае отсутствия в клинике отделения сердечно-сосудистой хирургии, при
поражении ствола ЛКА и при многососудистом поражении с баллом по шкале SYNTAX [Приложение
Г2]>22 целесообразно использовать возможности дистанционных консультаций. ЕОК IВ (УДД 2,
УУР В)
У пациентов с многососудистым поражением подсчет баллов по шкале SYNTAX (Приложение Г3)
рекомендован для выбора метода реваскуляризации и оценки отдалённого прогноза. ЕОК I B (УДД
2, УУР В)
поражении ствола ЛКА >50% EOK I А (УУР B, УДД 1)
проксимальном стенозе ПНА >50% EOK I А (УУР B, УДД 1)
двух и трехсосудистом поражении со стенозами >50% и сниженной фракцией выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ ≤
35%)* EOK I А (УУР B, УДД 1)
большой площади спровоцированной функциональными тестами преходящей ишемии миокарда
(>10% площади ЛЖ) или значимом ФРК/МРК** EOK I B (УУР B, УДД 1)
при стенозе>50% в единственной функционирующей КА EOK I С (УУР B, УДД 1) [38, 55, 126-150].

44.

Стабильная стенокардия IIIФК. Ротационная атерэктомия, баллонная
ангиопластика и стентирование передней нисходящей артерии.

45.

Реваскуляризация у пациентов со стабильной
стенокардией и безболевой ишемией миокарда
Для уменьшения выраженности симптомов ишемии рекомендуется проводить
реваскуляризацию при гемодинамически значимом стенозировании КА (по результатам
нагрузочных тестов с визуализацией и/или измерения ФРК/МРК, или стеноз >90%), при наличии
ограничивающей физическую активность стенокардии или ее эквивалентах, несмотря на
оптимальную медикаментозную терапию. EOK I B (УУР B, УДД 1)
Реваскуляризация промежуточных коронарных стенозов от 50 до 90% по данным КАГ, может
быть рекомендована при наличии ассоциированной с ними ишемии миокарда по данным
нагрузочных проб с визуализацией миокарда или измерения ФРК/МРК. EOK I B (УУР В, УДД 2)
У больных с промежуточными стенозами (50-90%), при отсутствии ишемии миокарда и/или
ФРК>0,80 / МРК>0,89 не рекомендуется рутинное выполнение реваскуляризацию миокарда. EOK I B
(УУР В, УДД 2)
При стенозах более 70% проксимальных сегментов коронарных артерий целесообразно
рассмотреть ЧКВ у пациентов, которым планируется транскатетерная имплантация
аортального клапана. EOK IIa С (УУР С, УДД 4)

46.

Реваскуляризация у пациентов со
стабильной стенокардией и
безболевой ишемией миокарда
Для выбора наиболее эффективного метода реваскуляризации миокарда с целью минимизации
рисков неблагоприятных сердечно-сосудистых событий рекомендуется учитывать:
анатомические особенности поражения коронарных артерий; сопутствующую патологию и
вероятные риски вмешательства; согласие пациента на рекомендованный способ
оперативного вмешательства. EOK I А (УУР А, УДД 1)
Рекомендовано проводить оценку хирургического риска по шкале STS для определения риска
госпитальной и 30-дневной летальности и осложнений при проведении операции КШ. EOK IB
(УУР В, УДД 1)
Подсчет баллов по шкале EuroSCORE II (Приложение Г3) может быть рекомендован для оценки
госпитальной летальности. EOK IIb B (УУР С, УДД 3)
У больных с поражением ствола ЛКА и/или многососудистым поражением КА рекомендовано
проводить оценку тяжести поражения коронарного русла с помощью анатомической шкалы
SYNTAX для определения риска смерти и ССО в отдаленном периоде. EOK IB (УУР В, УДД 1)
Возможность полной реваскуляризации целесообразно учитывать при выборе между
проведением операции КШ и ЧКВ. EOK IIа B (УУР С, УДД 3)

47.

Тактика операций коронарного
шунтирования
У пациентов со стабильной ИБС рекомендована полная реваскуляризация миокарда. EOK I В (УУР
A, УДД 1)
У пациентов со стабильной ИБС рекомендовано минимизировать объем манипуляций на аорте
при проведении КШ. EOK I В (УУР A, УДД 1)
В качестве шунтов у всех пациентов со стабильной ИБС рекомендуется использование левой
внутренней грудной артерии для реваскуляризации основной целевой коронарной артерии. При
отсутствии высокого риска стернальных осложнений (ожирения, декомпенсированного СД,
тяжелой хронической обструктивной болезни легких) рекомендуется использование правой
внутренней грудной артерии.
артерии. В дополнении к внутренним грудным артериям при стенозах
коронарных сосудов более 80% и/или их окклюзиях рекомендовано применение лучевой артерии
в качестве аортокоронарных шунтов,
шунтов, реваскуляризация остальных коронарных ветвей
проводится аутовенозными трансплантатами. EOK I B (УУР В, УДД 2)
Левую внутреннюю грудную артерию рекомендуется использовать в качестве шунта для
реваскуляризации передней нисходящей (передней межжелудочковой) артерии. EOK I B (УУР В,
УДД 2)
Гибридную реваскуляризацию,
реваскуляризацию, состоящую из последовательно проведенных или совмещенных
операций КШ и ЧКВ, можно рассмотреть у отдельных пациентов с ИБС (высокого риска) в
экспертных центрах. EOK IIb В (УУР С, УДД 4)
В экспертных центрах минимально инвазивное КШ из минидоступа целесообразно
рассмотреть у пациентов с ИБС и с изолированным поражением передней нисходящей артерии
или в качестве этапа при гибридной реваскуляризации. EOK IIa В (УУР С, УДД 3)

48.

Стратегия операций коронарного
шунтирования

49.

Стратегия операций коронарного
шунтирования

50.

Стратегия операций коронарного
шунтирования

51.

Стратегия операций коронарного
шунтирования

52.

53.

КШ

54.

Расчёт по шкале SYNTAX
Шаги. Оцениваемая переменная.
Шаг 1 Тип кровообращения Удельный вес сегментов коронарных артерий зависит от доминирующей артерии (правой или
левой).
Ко-доминирование (сбалансированный тип кровоснабжения миокарда) в SYNTAX не учитывается.
Шаг 2 Коронарный сегмент Поражённый сегмент влияет на оценку по шкале; каждому сегменту присваивается свой балл, в
зависимости
от расположения: с 0,5 (напр., постеролатеральная ветвь) до 6 (ствол в случае левого типа кровообращения).
Шаг 3 Диаметр стеноза Балл каждого сегмента умножается на 2 в случае стеноза 50-99% и на 5 в случае окклюзии.
При окклюзии также добавляются баллы:
• Длительность >3 мес. или неизвестна +1
• Культя артерии +1
• Мостовые коллатерали +1
• Микроканалы +1 на каждый невидимый сегмент
• Первый сегмент после окклюзии +1 если <1,5 мм в диаметре
+1 если имеются 2 боковые ветви одна из которых ≥1,5 мм, другая <1,5 мм
+0 если все боковые ветви ≥1,5 мм (напр., бифуркационный стеноз)
Шаг 4 Поражение в месте
трифуркации
Наличие бляшек в месте трифуркации добавляет баллы по количеству поражённых сегментов:
• 1 сегмент +3
• 2 сегмента +4
• 3 сегмента +5
• 4 сегмента +6
Шаг 5 Бляшки в месте
бифуркации
Наличие бляшек в месте бифуркации добавляет баллов согласно типу бифуркации в соответствии с классификацией
Medina [29]:
• Medina 1, 0, 0 или 0, 1, 0 или 1, 1, 0: добавить 1 балл
• Medina 1, 1, 1 или 0, 0, 1 или 1, 0, 1 или 0, 1, 1: добавить 2 балл
В дополнение угол бифуркации <70o добавляет 1 балл.
Шаг 6 Аорто-устьевые поражения Наличие добавляет 1 балл.
Шаг 7 Степень извитости При наличии выраженной извитости проксимальнее поражённого сегмента добавляет 2 балла.
Шаг 8 Длина бляшки Длина >20 мм добавляет 1 балл.
Шаг 9 Кальцификация Наличие выраженной кальцификации добавляет 2 балла.
Шаг 10 Тромбоз Наличие тромбоза добавляет 1 балл.
Шаг 11 Диффузное поражение/
малые сосуды
Наличие диффузно пораженных и суженых сегментов дистальнее бляшки (т.е. когда хотя бы 75% длины сегмента
дистальнее бляшки имеет диаметр сосуда <2 мм) добавляет 1 балл на сегмент.
Сокращение: SYNTAX — Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery.