Патологии коленного сустава (1)

1. Патологии коленного сустава

*
Виды
Симптомы
Дифференциальная диагностика
Тесты

2. Причины боли в колене

*
1. Дегенеративно-дистрофические заболевания
* Гонартроз
это хроническое и прогрессирующее дегенеративно-дистрофическое заболевание
коленных суставов неинфекционного характера. При гонартрозе происходит
истончение, повреждение и разрушение хрящевой ткани колена, затрагиваются
суставные поверхности большеберцовой и бедренной костей, а также
субхондральная кость, синовиальная оболочка и мениски.
* Симптомы:
-боль
* -ограничение движений
* –деформация сустава
2. Воспалительные заболевания
* Синовит — воспаление синовиальной оболочки с избыточным выпотом.
* Бурситы — воспаление синовиальных сумок, сопровождающееся отёком и болью.
К основным причинам бурсита и синовита относят:
* -Травматическое воздействие.
* -Попадание инфекции.
* - Осложнение аллергической реакции, при которой аллерген проницает в капсулу
сустава.
* -Развитие нестабильности сустава на фоне избыточной массы тела.
* -Наличие сопутствующих системных заболеваний, например, гемофилии, подагры,
артрита, гонококковой инфекции.
*

3.

Синдром гусиной лапки (англ. Pes Anserinus Syndrome) — это болевой синдром,
возникающий в области медиальной (внутренней) поверхности коленного сустава,
связанный с воспалением или повреждением сухожилий «гусиной лапки» (место
прикрепления портняжной, тонкой и полусухожильной мышцы)
Последние исследования подтверждают, что у 60–70% пациентов с синдромом гусиной
лапки есть признаки медиального остеоартроза (KOA). Боль возникает из-за
компенсаторной перегрузки сухожилий. (Kim et al., 2024). У пациентов с ожирением (ИМТ
>30) риск выше в 3 раза из-за повышенной нагрузки на медиальный отдел колена.
Плоскостопие и вальгусная деформация колена увеличивают натяжение сухожилий
«гусиной лапки». Рекомендуется коррекция стопы ортопедическими стельками. (Lee et al.,
2025)
Диагностика
На основе анамнеза
Характер боли: Локализация: внутренняя поверхность колена, на 4–5 см ниже суставной
щели, усиливается при подъеме/спуске по лестнице, приседаниях, длительной ходьбе.
Присутствуют дополнительные факторы риска в виде ожирения или чрезмерных
нагрузках
При физикальном обследовании
1.Болезненнстть при пальпации в зоне прикрепления
2.Тест сопротивления сгибанию и внутренней ротации (усиление боли при напряжении
сухожилий).
3.Оценка биомеханики: Вальгусная деформация колена («завал» колена внутрь),
плоскостопие (усиливает нагрузку на медиальный отдел).
Акцент на ранней диагностике с помощью УЗИ/МРТ и комбинированном лечении (PRP +
ЛФК + ортопедическая коррекция).
ЛФК с акцентом на эксцентрические упражнения (в острой фазе на изометрические).

4.

3. Травматические повреждения
Разрыв передней крестообразной связки (ПКС)+
Передняя крестообразная связка стабилизирует сустав, предотвращая переднее
смещение большеберцовой кости относительно бедренной и ограничивая
ротационные движения. Повреждения ПКС чаще возникают при занятиях
спортом, особенно в видах с резкими остановками и поворотами (футбол,
баскетбол, лыжи).
Разрыв задней крестообразной связки (ПКС)+
Разрыв задней крестообразной связки – это нарушение анатомической
целостности одной из основных стабилизирующих структур коленного
сустава, возникающее вследствие чрезмерного воздействия силы,
направленной на смещение голени кзади относительно бедренной кости,
либо при резком переразгибании или скручивающей агрузке на колено.
Повреждения колатеральных связок (медиальной и латеральной), часто
возникают, при отклонении голени наружу или внутрь (например, при
подворачивании ноги), прямом ударе по колену сбоку (в контактных видах
спорта, ДТП). скручивающих движениях при фиксированной стопе. Редко
возникают как самостоятельная травма и чаще сочетается с
повреждениями ПКС

5.

Разрыв мениска – это повреждение хрящевой прокладки (мениска) коленного сустава,
выполняющей амортизирующую и стабилизирующую функции. Травма приводит к
нарушению целостности мениска, что может вызывать боль, блокаду сустава и
увеличивать риск развития артроза.
Механизмы повреждения
1.Травматический разрыв (чаще у молодых и активных людей), в следствие
ротационной нагрузки (резкий поворот бедра при фиксированной голени), чрезмерно
сгибание или разгибание (глубокие приседания, падение на согнутое колено), прямого
удара
2.Дегенеративный разрыв (у людей старше 40–50 лет из-за износа хряща), может
возникнуть при незначительной нагрузке и связан с возрастными изменениями
1. По локализации
•Медиальный мениск (повреждается чаще из-за меньшей подвижности).
•Латеральный мениск (более подвижен, травмируется реже).
2. По направлению разрыва
- Продолльные (вдоль волокон мениска/по типу ручки лейки)
- Радиальные (поперечные)
- Горизонтальные
- Косые (лоскутные)
- Комплексные
- Корневые
Диагностические тесты Тест Мак-Мюррея (McMurray test), Тест Эпли (Apley grind test)

6. Пателлофеморальный болевой синдром (ПФБС)

* Пателлофеморальный болевой синдром (ПФБС, иногда обозначают термином
«колено бегуна») — это собирательный термин, используемый для обозначения боли,
возникающей в самом пателлофеморальном суставе или прилегающих мягких тканях.
Это хроническое состояние, которое имеет тенденцию ухудшаться при таких видах
деятельности, как приседания, сидение, подъем по лестнице и бег. Является одним
из самых распространенных заболеваний коленного сустава у пациентов
ортопедическго профиля (ежегодно 22,7% среди населенения в целом).
Встречаемость у женщин чаще чем у мужчин. Исторически это состояние называли
хондромаляцией надколенника, которая представляет собой размягчение хряща под
коленной чашечкой. Но не все случаи ПФБС связаны с размягчением хряща, и не все
люди с размягченным хрящом испытывают пателлофеморальную боль.
* 1. Анатомия и биомеханика
Надколенник (пателла) — сесамовидная кость, встроенная в сухожилие квадрицепса.
Пателлофеморальный сустав — образуется при скольжении надколенника по межмыщелковой
борозде бедренной кости.
Функция:
- Увеличивает рычаг квадрицепса при разгибании колена.
- Распределяет нагрузку на бедренную кость.
При ПФБС нарушается:
- Траектория движения надколенника.
- Распределение давления на хрящ.
- Работа мышц (квадрицепса, ягодичных, икроножных).

7.

Диагностические тесты:
- Воспроизведение боли при приседаниях и функциональных
действиях, которые нагружают пателлофеморальный сустав в
согнутом положении (сильные доказательства).
- Тест Clarke (пателлярный тест):
- Врач давит на надколенник и просит пациента напрячь
квадрицепс.
- Положительный: Боль при сопротивлении.
- Тест с наклоном надколенника при наличии гипомобильности
(слабые доказательства).
- Тест Обера (илиотибиальный тракт)
- Тест Томаса (сгибатели бедра)

8.

* Лечение ПФБС
- Информирование и обучение управлению нагрузкой (в том числе, работа по
снижению массы тела).
- Рациональный режим двигательной активности.
- Коррекция биомеханических факторов, способствующих перегрузке
пателлофеморального сустава (Esculier, 2018; Rathleff, 2019).
- Для уменьшения боли в краткосрочной, среднесрочной и долгосрочной
перспективе рекомендуются лечебные упражнения. Они также необходимы для
улучшения функции в среднесрочной и долгосрочной перспективе. Упражнения
для колена и бедра, например, для четырехглавой мышцы и абдукторов бедра. В
открытой и закрытой кинематической цепи
1. Упражнения на ягодичные мышцы (особенно среднюю ягодичную) снижают боль
на 30-40% эффективнее, чем изолированная работа с квадрицепсом
2. Медленные эксцентрические приседания снижают боль на 50% за 8 недель
3. Коррекция техники бега – увеличение каденса до 170-180 шаг/мин
4. Снижение влияния механизма центральной сенситизации
Все лечебные мероприятия должны быть спланированы на основе индивидуальной
оценки и направлены на устранение специфических для каждого пациента нарушений
(дефицит подвижности, мышечной силы или координации движений, работа с
травмой чрезмерного использования и прочее).

9. Тендинопатия собственной связки надколенника

*
* Тендинопатия собственной связки надколенника -англ. patellar tendinopathy,
также известная как «колено прыгуна», jumper’s knee) — это дегенеративное
заболевание связки надколенника, характеризующееся нарушением структуры
коллагеновых волокон, микроразрывами, неоваскуляризацией и хроническим
болевым синдромом в области прикрепления связки к надколеннику или
бугристости большеберцовой кости.
* 1. Анатомия и биомеханика
- Собственная связка надколенника(ligamentum patellae) — продолжение сухожилия
четырехглавой мышцы бедра, соединяет надколенник с бугристостью
большеберцовой кости.
- Функция: Передает силу квадрицепса на большеберцовую кость, обеспечивая
разгибание колена.
- Критические зоны поражения:
- Проксимальный полюс (у нижнего края надколенника) — наиболее частая
локализация.
- Дистальный полюс (у бугристости большеберцовой кости) — реже.

10.

* 2. Патогенез
Тендинопатия развивается из-за хронической перегрузки связки, приводящей к:
- Дегенерации коллагена → потеря упорядоченности волокон.
- Фиброидной дистрофии → замещение нормальной ткани рубцовой.
- Неоангиогенезу → прорастание сосудов и нервов (источник боли).
- Слабости сухожилия → риск частичных разрывов.
Причины перегрузки:
- Частые прыжки (баскетбол, волейбол).
- Резкие ускорения/торможения (теннис, футбол).
- Дисбаланс мышц бедра (слабость ягодичных, гипертонус квадрицепса).
* 3. Классификация (по Blazina)
Симптомы
1 Боль только после нагрузки
2 Боль в начале и после нагрузки, но не мешает тренировкам
3 Боль во время и после нагрузки, снижает работоспособность
4 Боль в покое, возможен частичный/полный разрыв
* 4. Клиническая картина
- Локальная боль при пальпации связки.
- Стартовая боль (первые шаги после покоя).
- Усиление боли при прыжках, приседаниях, спуске по лестнице.
- Отек (редко, только при остром воспалении).

11.

5. Диагностика
* А. Клинические тесты
Тест Blazina: Боль при разгибании колена с сопротивлением.
Single-Leg Decline Squat: Боль при приседании на наклонной платформе.
* Б. Инструментальные методы
УЗИ: Утолщение связки (>4 мм), гипоэхогенные зоны.
МРТ: Отек (гиперинтенсивный сигнал в T2-режиме).
Допплер: Неоваскуляризация.
. Лечение
Консервативное (90% случаев)
Эксцентрические упражнения (протокол Alfredson).
Изометрия (для снятия боли, Rio et al., 2021).
Ударно-волновая терапия (при хронических формах).
PRP-терапия (при неэффективности других методов).
Протокол Альфредсон - Метод разработан шведским врачом Håkan Alfredson и доказал свою
эффективность в клинических исследованиях. Основан на эксцентрической нагрузке, стимулирует
ремодулирование коллагена в сухожилии, уменьшает больи улучшает функцию у 70-80%
пациентов
Дозировка:
3 подхода по 15 повторений (2 раза в день)
С отягощением, если нет боли