Antibakterialnye_LS (1)

1. АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

2. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ АНТИМИКРОБНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ

Антимикробная химиотерапия – это
лечение заболеваний при помощи ЛС, действие
которых направлено на подавление
жизнедеятельности возбудителей инфекций
(бактерии, вирусы, грибы, простейшие)
Антимикробные ЛС:
Антибактериальные (>30 групп, >200 ЛС )
Противовирусные
Противогрибковые
Противопротозойные

3. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ АНТИМИКРОБНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ

Объектом для воздействия АМЛС являются
микроорганизмы, а не макроорганизм
Избирательность действия (активность в
отношении определенных видов и родов
м/о) определяется наличием у
возбудителя мишени и ее доступности
для АМ ЛС

4. АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

Антибиотики (природные, полусинтетические);
синтетические антибактериальные ЛС
Активность АБ в отношении микроорганизма не
является постоянной величиной и может снижаться
со временем (формирование резистентности)
МПК (миним.подавляющая конц.)- количественное
выражение активности АБ (МПК50, МПК90)
Токсичность АБ – непосредственное или
опосредованное влияние на клетки и
физиологические функции организма человека

5. ПРИМЕНЕНИЕ АБ

Лечение системных инфекций
(резорбтивное действие при энтеральном и
парентеральном введении)
Лечение локальных инфекций
(местное действие при применении мазей,
суппозиториев, глазных капель и др.)
Химиопрофилактика (Лайм-боррелиоза,
дифтерия и т.д.)

6. АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

Оказывают неблагоприятное воздействие на
организм человека (в той или иной степени):
реакции гиперчувствительности (анафилактический
шок, отек Квинке, крапивница и др.)
токсическое действие (гепатотоксичность,
нефротоксичность, гематотоксичность и др.)
биологические реакции (суперинфекция: кандидоз
кожи или слизистых, антибиотик- ассоциированная
диарея)

7. РЕЗИСТЕНТНОСТЬ

Основные механизмы устойчивости к АМ ЛС:
ферментативная инактивация (образование бактериями ферментов)
изменение проницаемости клеточной оболочки
модификация мишени действия АБ (уменьшение аффинитета)
активное выведение (эффлюкс) из микробной клетки
формирование «обходного пути» метаболизма

8. РЕЗИСТЕНТНОСТЬ

Резистентность формируется путем мутации устойчивых
штаммов микроорганизмов и генетической передачи
детерминант резистентности через хромосомы и плазмиды
Основные полирезистентные возбудители:
грам (-): синегнойная палочка, ацинетобактер,
клебсиелла, некоторые виды кишечной палочки и
др.
грам (+): метициллинрезистентные стафилококки
(MRSA), энтерококки
анаэробы: группа бактероидов
микобактерии

9. ПРОБЛЕМЫ РЕЗИСТЕНТНОСТИ

Сложности с выбором ЛС
Ухудшение исходов лечения (увеличение
летальности, частоты осложнений)
Увеличение длительности госпитализации,
стоимости лечения
Лекарственно устойчивые возбудители –
опасность не только для пациента, у которого они
выделены, но и для других людей, разделенных
временем и пространством (угроза национальной
безопасности!)

10. КЛАССИФИКАЦИЯ ПО МЕХАНИЗМУ ДЕЙСТВИЯ

1.
ЛС, нарушающие образование клеточной
стенки
ингибиторы синтеза пептидогликана
( -лактамные антибиотики)
ингибиторы сборки и пространственного расположения
молекул пептидогликана
(гликопептиды, фосфомицин)
2.
ЛС, изменяющие функцию и
молекулярную организацию клеточной
мембраны
(полимиксины)

11. КЛАССИФИКАЦИЯ ПО МЕХАНИЗМУ ДЕЙСТВИЯ

3. ЛС, подавляющие синтез белка
(макролиды, тетрациклины, аминогликозиды, хлорамфеникол,
линкозамиды, нитрофураны, оксазолидиноны)
4. ЛС, подавляющие синтез нуклеиновых кислот
ингибиторы ДНК-гиразы
(хинолоны, фторхинолоны)
ингибиторы РНК-полимеразы (рифампицин)
ингибиторы репликации ДНК
(нитроимидазолы)
5. ЛС, влияющие на метаболизм фолиевой
кислоты
(сульфаниламиды, триметоприм)

12.

13. КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ТИПУ ВОЗДЕЙСТВИЯ

Бактерицидные – полное разрушение клетки
возбудителя ( -лактамные антибиотики,
гликопептиды, полимиксины, аминогликозиды,
фторхинолоны, нитроимидазолы и др.)
Бактериостатические – прекращение деления
клеток (макролиды, тетрациклины, хлорамфеникол,
линкозамиды, нитрофураны, оксазолидиноны,
сульфаниламиды и др.)

14.

Назначение бактерицидных антибиотиков
предпочтительнее:
при
тяжелых и жизнеугрожающих инфекциях
(менингит, сепсис и др.)
при инфекциях у лиц с иммунодефицитом
при
инфекциях в труднодоступных очагах
(остеомиелит, инфекционный эндокардит)
Некоторые АМ ЛС обладают как бактериостатическим
действием, так и бактерицидным в зависимости от
концентрации и в отношении различных
микроорганизмов
Пример: макролиды в концентрациях, превышающих МПК в 2-4
раза действуют бактерицидно в отношении БГСА и пневмококка

15. КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ХИМИЧЕСКОМУ СТРОЕНИЮ

-лактамные антибиотики - имеют в структуре -лактамное кольцо
(пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы)
Макролиды - структурная основа – макроциклическое лактонное
кольцо с различным числом атомов углерода
Аминогликозиды – в основе аминосахарид, соединенный гликозидной
связью с агликоновым фрагментом
Тетрациклины структурная основа – четыре конденсированных
шестичленных цикла (получают биосинтетическим и
полусинтетическим путем)
Хлорамфениколы является производным диоксиаминофенилпропана
Хинолоны\фторхинолоны являются синтетическими ЛС,
производными 4-хинолона
Нитроимидазолы – синтетические ЛС, производные 5-нитроимидазола
Нитрофураны - синтетические ЛС, производные 5-нитрофурана

16. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА - ЛАКТАМНЫХ АНТИБИОТИКОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛАКТАМНЫХ АНТИБИОТИКОВ
Наличие в структуре -лактамного кольца
• Одинаковый механизм бактерицидного
действия
• Минимальная токсичность для пациента
• Могут разрушаются -лактамазами бактерий
• Некоторые пациенты имеют перекрестную
аллергию ко всем -лактамным антибиотикам
Данные ЛС составляют основу антимикробной
химиотерапии и используются в лечении
большинства инфекций

17. МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ - ЛАКТАМНЫХ АНТИБИОТИКОВ

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ЛАКТАМНЫХ АНТИБИОТИКОВ

18. КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕНИЦИЛЛИНОВ

ПРИРОДНЫЕ
Парентеральные
бензилпенициллина Na, К
соли (пенициллин)
пролонгированные формы:
бензатин бензилпенициллин
прокаин бензилпенициллин
комбинированные:
«Бициллин-3» бензилпенициллина Na
соль, прокаина бензилпенициллин, бензатин
бензилпенициллин
«Бициллин-5» прокаина
бензилпенициллин 1 часть, бензатин
бензилпенициллин 4 части
Пероральные
феноксиметилпенициллин

19. КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕНИЦИЛЛИНОВ

ПОЛУСИНТЕТИЧЕСКИЕ
Пенициллиназоустойчивые
(«антистафилококковые»)
оксациллин
Аминопенициллины
(«расширенного спектра
действия»)
ампициллин
амоксициллин
КАРБОКСИпенициллины
карбенициллин
тикарциллин
УРЕИДОпенициллины
пиперациллин

20. БЕНЗИЛПЕНИЦИЛЛИН

Спектр: БГСА (бета-гемолитический стрептококк),
бледная трепонема, менингококк, боррелии,
клостридии, коринобактерии
NB! В настоящее время многие патогенные
стафилококки, пневмококки, гонококки,
бактероиды имеют приобретенную
резистентность!
Вводится парентерально, распределение хорошее
Период полувыведения короткий (~ 1 час), что
требует 4-6 кратного введения в сутки
Выводится с мочой путем активной экскреции
почечными канальцами
Имеет широкий диапазон дозировок (6-24 млн ЕД)

21. БЕНЗИЛПЕНИЦИЛЛИН

Нежелательные эффекты:
аллергические реакции (1-10%)
нейротоксичность (тремор, судороги - при
эндолюмбальном введении)
при применении очень высоких доз повышение АД (натриевая соль)
ФВ: флаконы по 250, 500 тыс. и 1 млн ЕД порошка для приготовления
раствора для инъекций

22. БЕНЗИЛПЕНИЦИЛЛИН

Применение в настоящее время ограничено
(фармакокинетика, резистентность)
Можно (?) применять для лечения:
Скарлатины, рожи, тонзиллофарингита
Сифилиса
Клещевого боррелиоза (болезни Лайма)
Сибирской язвы, газовой гангрены,
столбняка
Инфекционного эндокардита (синергизм с
аминогликозидами в отношении энтерококков,
зеленящих стрептококков)

23. ПРОЛОНГИРОВАННЫЕ ФОРМЫ ПЕНИЦИЛЛИНА

Являются депо-формами (только в\м!)
Из места введения всасываются медленно, высоких
концентраций в плазме не создают, через ГЭБ не
приникают
Терапевтическая концентрация в крови поддерживается
до 24 часов (прокаин бензилпенициллин) или до 3 недель
(бензатин бензилпенициллин)
НЭ: аллергия, инфильтраты в месте введения, эмболия
сосудов
Применение: профилактика дифтерии, рожи,
круглогодичная профилактика ревматической лихорадки,
лечение сифилиса (кроме нейросифилиса)
ФВ: флаконы по 300, 600 тыс. и 1,2 млн ЕД порошка для приготовления суспензии для
внутримышечных инъекций

24. АМПИЦИЛЛИН

Спектр расширен за счет энтеробактерий,
гемофильной палочки, листерий
Менее активен, чем пенициллин, в отношении
БГСА
Активность в отношении пневмококков слабая
Разрушается стафилококковой пенициллиназой
(не эффективен в отношении большинства стафилококков!)
Биодоступность < 30% при приеме внутрь натощак
Экскреция с мочой и с желчью
НЭ: аллергия, диспепсия (очень часто!),
«ампициллиновая» сыпь
ФВ: таблетки 0,25; флаконы c порошком для приготовления раствора для
инъекций (в\в, в\м)

25. АМПИЦИЛЛИН

Показания к применению:
отит, синусит, внегоспитальная пневмония
(только при парентеральном введении)
цистит, пиелонефрит (только при
установленной чувствительности возбудителя)
листериозный
менингит (в\венно)
тяжелая форма сальмонеллеза
Энтеральное применение нецелесообразно!!
(низкая биодоступность, высокая частота НЭ)

26. АМОКСИЦИЛЛИН

Производное ампициллина с улучшенной
фармакокинетикой
Отличия в спектре: эффективен в
отношении пневмококков, H.pylori
Биодоступность 75-95% при приеме внутрь
(пища не влияет на всасывание)
Создает высокие концентрации в мокроте,
желудочном соке
НЭ: аллергия, «ампициллиновая» сыпь
диспепсия (нечасто!)
ФВ: таблетки, капсулы 0,5; 1,0
порошок для приготовления суспензии (внутрь), прием 2-3 раза в
день

27. АМОКСИЦИЛЛИН

Показания к применению
бактериальные инфекции дыхательных
путей (отит, синусит, обострение
хронического бронхита, внегоспитальная
пневмония)
Инфекции МВП (только при установленной
чувствительности возбудителя)
Входит в схемы эрадикационной терапии
H.pylori
Лечение болезни Лайма и ее
профилактика (у детей)

28. ИНГИБИТОРОЗАЩИЩЕННЫЕ ПЕНИЦИЛЛИНЫ

клавулановая кислота, сульбактам, тазобактам,
авибактам, релебактам, ваборбактам необратимо
инактивируют ферменты бактерий ( -лактамазы)
Комбинация пенициллинов и ингибиторов лактамаз приводит к восстановлению их
первичной активности против возбудителей
Ампициллин/сульбактам («Сультасин»)
Амоксициллин/клавуланат («Аугментин»)
Амоксициллин/сульбактам («Трифамокс»)
Тикарциллин/клавуланат («Тиментин»)
Пиперациллин/тазобактам («Тазоцин»)

29. ЦЕФАЛОСПОРИНЫ

Наиболее обширный класс антибиотиков
Мощное бактерицидное действие
Сочетается высокая эффективность и низкая
токсичность
Спектр активности шире, чем у пенициллинов
Более длительный Т1\2
Более устойчивы к -лактамазам
Широкий терапевтический диапазон
Возможна перекрестная аллергия с
пенициллинами (у 5-10% пациентов)

30. КЛАССИФИКАЦИЯ ЦЕФАЛОСПОРИНОВ

поколение
парентеральные
пероральные
I
цефазолин
цефалотин
цефалексин
цефадроксил
II
цефуроксим
цефокситин
цефаклор
цефуроксим
аксетил

31. КЛАССИФИКАЦИЯ ЦЕФАЛОСПОРИНОВ

поколение парентеральные
пероральные
III
цефотаксим
цефтриаксон
цефтазидим
цефоперазон
цефиксим
цефтибутен
цефдиторен
IV
цефепим
цефипром
_____
V
цефтаролин
цефтобипрол
_____

32. I ПОКОЛЕНИЕ

Имеют довольно узкий спектр активности:
грам+ кокки (кроме MRSA, энтерококков)
Применение:
бактериальные инфекции кожи, мягких
тканей, суставов
предоперационная
антибиотикопрофилактика
стрептококковый тонзиллофарингит
(ЛС 2 ряда после аминопенициллинов)

33. II ПОКОЛЕНИЕ

Спектр действия шире за счет некоторых грам (-)
бактерий (гемофильная палочка, эшерихия, протей)
Применение:
бактериальные инфекции дыхательных путей
(отит, синусит, обострение хронического
бронхита, внегоспитальная пневмония)
цистит, пиелонефрит
инфекции кожи и мягких тканей, суставов
предоперационная антибиотикопрофилактика
для лечения менингита не используется

34. III ПОКОЛЕНИЕ

Спектр действия более широкий: многие
грам(+) и грам (-) бактерии, но слабее
действует на стафилококки
цефотаксим, цефтриаксон:
тяжелые внегоспитальные инфекции НДП, МВП, кожи,
суставов, менингит, сепсис (в комбинации с другими ЛС)
цефтазидим, цефтазидим/авибактим,
цефоперазон/сульбактам, цефтолозан/тазобактам:
тяжелые госпитальные инфекции (пневмония, абсцесс,
осложненные инфекции МВП), инфекции на фоне
иммунодефицитных состояний
цефтибутен, цефдиторен, цефиксим:
инфекции дыхательных путей, МВП, кожи (амбулаторно)

35. IV ПОКОЛЕНИЕ

Цефепим:
химическая структура позволяет лучше проникать
через стенку грам(-) бактерий
спектр активности: энтеробактерии (включая
P.aeruginosa), грам(-) и грам(+) кокки (кроме
энтерококков и MRSA)
Характеризуется несколько большей устойчивостью к
действию -лактамаз. «Резервный» антибиотик!
распределяется по всем органам и тканям (включая
ЦНС), в неизмененном виде выводится с мочой
применяется при тяжелых, преимущественно
нозокомиальных инфекциях
ФВ: флаконы по 1,0 и 2,0 порошка для приготовления раствора для
инъекций

36. V ПОКОЛЕНИЕ

Главная особенность: активны в отношении MRSA!
Цефтаролин: высокий аффинитет к ПСБ2а и ПСБ2х, с
которыми связывают резистентность к метициллину у
S.aureus и к пенициллину у S. рneumoniae, т.е. при
неэффективности всех -лактамных антибиотиков.
Единственный -лактам при MRSA-инфекциях!
Цефтобипрол: активен в отношении MRSA,
P. aeruginosa, Acinetobacter spp.
Оба ЛС вводятся в\венно, медленно. Показания к
применению ограничены внегоспитальной пневмонией,
инфекциями кожи, мягких тканей (старше 18 лет).

37. ЦЕФАЛОСПОРИНЫ

В ряду от I-го к III-му поколению характерна тенденция
к расширению спектра действия, а также к повышению
активности в отношении грам (-) бактерий и понижению
активности против грам (+) бактерий
Все!!! цефалоспорины могут быть инактивированы лактамазами (БЛРС)
Нежелательные реакции цефалоспоринов:
аллергические реакции (крапивница, анафилактический
шок и др.)
флебиты (при в\в введении), болезненность (в\м)
диспепсия (боли в животе, тошнота, рвота)
повышение активности трансаминаз
кандидоз
лейкопения, эозинофилия (редко)

38. КАРБАПЕНЕМЫ

Устойчивы к БЛРС (своеобразное расположение лактамного кольца в молекуле ЛС), но могут
инактивироваться карбапенемазами
• Быстро проникают через оболочку бактерий
• Широкий спектр действия, включая штаммы,
устойчивые к цефалоспоринам III и IV поколений;
активны против анаэробов
• Являются антибиотиками «резерва», назначаются
только при тяжелых инфекциях, вызванных
полирезистентной и смешанной микрофлорой;
нозокомиальных инфекциях
• Представители: имипенем, эртапенем, меропенем,
дорипенем
Проводятся исследования: биапенем,
имипенем/релебактам, меропенем/ваборбактам

39. КАРБАПЕНЕМЫ

Вводятся только парентерально,
распределение хорошее по всем тканям,
включая ЦНС
Не метаболизируются в печени (кроме
эртапенема), выводятся почками, создают в
моче высокие концентрации
Имипенем комбинируют с циластатиномингибитором дигидропепидазы I почечных
канальцев («Тиенам»)
НЭ: флебиты, аллергические реакции,
нейротоксичность, диспепсия, снижение АД,
кандидоз, псевдомембранозный колит
ФВ: флаконы по 0,5; 1,0 порошка для приготовления раствора для
инъекций

40. ГЛИКОПЕПТИДЫ

Ванкомицин, тейкопланин, далбаванцин
Связываются с боковой цепью пептидогликана,
образовавшийся комплекс препятствует
формированию пептидных сшивок между
молекулами пептидогликана
Бактерицидный эффект более медленный, чем при
применении -лактамных АБ
Микробный спектр: все грам (+) бактерии,
включая MRSA, и анаэробы
Из-за большого размера молекул не проникают
через наружную мембрану грам (-) бактерий

41. ГЛИКОПЕПТИДЫ

Применяют в\венно в расчете на системное
действие при сепсисе, менингите,
эндокардите
Хорошо распределяются по всем тканям, не
метаболизируются, экскреция с мочой
НЭ многочисленны:
флебиты, боль, жжение при в\венном введении
ототоксичность, головокружение, головная боль
нефротоксичность (обратима)
синдром «красной шеи»
гематотоксичность, аллергия, гипотензия

42. ГЛИКОПЕПТИДЫ

Применяют внутрь в расчете на местное
действие (не всасываются), т.к.
обладают эффективностью в отношении
C. difficile, часто назначаются при
псевдомембранозном колите (особая
форма антибиотик ассоциированной
диареи)
ФВ Ванкомицина порошок во флаконах по 0,5 и 1,0
ФВ Тейкопланина порошок во флаконах по 0,2 и 0,4

43. ПОЛИМИКСИНЫ

Открыты в 1947г, циклические полипептиды, природные
антибиотики
Бактерицидное действие, узкий спектр -только грам (-)
бактерии
Механизм: нарушение целостности цитоплазматической
мембраны вследствие вытеснения катионов Са++ и Мg++ из
образующих ее липополисахаридов, приводящее к гибели
клетки
В ЖКТ и при местном применении не всасываются. Плохо
проникают через тканевые барьеры, в ЦНС
Связываются с клеточными мембранами и накапливается в
тканях, выводятся в неизмененном виде с мочой
Сложная и вариабельная фармакокинетика
НЭ: нефротоксичность!, нейротоксичность, анафилактоидные
реакции, флебиты, ототоксичность, нервно-мышечная
блокада, гипокальциемия

44. ПОЛИМИКСИНЫ

препараты «спасения» для лечения пациентов с
внутрибольничными инфекциями, вызванными множественноустойчивыми бактериями
парентерально вводят при тяжелых инфекциях,
вызванных грам (-) м\о (P. aeruginosa, Acinetobacter
spp., K. pneumoniae), чувствительных к полимиксинам
и устойчивых ко ВСЕМ другим классам АБ
местно (в комбинациях в другими ЛС) при
инфекциях глаз, ЛОР-органов
ингаляционно при муковисцидозе (если
синегнойная инфекция НДП)
Полимиксин М – только местно
Полимиксин В – парентерально и ингаляционно
Полимиксин Е (колистин) –внутрь и местно
!!! Колистиметат нартия – парентерально и ингаляционно

45. АМИНОГЛИКОЗИДЫ

Механизм действия: проникают внутрь
микробной клетки, связываются с 30Sсубъединицей м-РНК-полисомного комплекса,
нарушают считывание полинуклеотидного
кода, прекращают синтез белков
3 поколения аминогликозидов:
I стрептомицин, неомицин, канамицин
II гентамицин, тобрамицин, нетилмицин
III амикацин

46.

47. АМИНОГЛИКОЗИДЫ - СПЕКТР

I и II поколение: возбудители чумы, туляремии,
бруцеллеза
II и III поколение: энтеробактерии (E. coli,
протей и др.), P. aeruginosa, Acinetobacter spp.,
стафилококки, энтерококки
I и III поколение: M. tuberculosis
Пневмококки– устойчивы к аминогликозидам!
Сальмонеллы, шигеллы чувствительны только in
vitro! (аминогликозиды плохо проникают внутрь
клеток, где локализуются возбудители)

48. АМИНОГЛИКОЗИДЫ

Особенности дозирования
1. Дозу ЛС рассчитывают на массу тела не только
детям, но и взрослым (токсичность)
2. Всю суточную дозу вводят однократно, в\венно
(это обеспечивает максимально выраженный
бактерицидный эффект)
3. При назначении учитывают возраст пациента,
наличие ожирения или истощения, функцию
почек
4. Не превышают максимальную длительность
терапии (7-10 дней). Исключение - туберкулез

49. АМИНОГЛИКОЗИДЫ

Фармакокинетика
При приеме внутрь практически не всасываются
(<1%)
Могут абсорбироваться с раневой, ожоговой
поверхности, из брюшной и плевральной полости
Являются гидрофильными молекулами,
распределяются в сосудистом русле, внеклеточной
жидкости
В тканях почек, моче, средах внутреннего уха
концентрации превышают сывороточные
Не метаболизируются, в неизмененном виде
выводятся с мочой

50. АМИНОГЛИКОЗИДЫ

Общие свойства
Мощное и быстрое бактерицидное действие
Относятся к классу высокотоксичных
антибиотиков, но редко вызывают аллергические
реакции
Синергизм с -лактамными антибиотиками
Слабо проникают в мокроту, ликвор, желчь
Возможно формирование резистентности путем
ферментативной инактивации
(аминогликозидмодифицирующие ферменты)

51. АМИНОГЛИКОЗИДЫ

Нежелательные эффекты
Ототоксичность (до 15%) часто необратима!
вестибулотоксичность (головокружение,
тошнота, рвота, нистагм)
кохлеатоксичность (нарушение слуха вплоть до
полной глухоты)
Нефротоксичность (8-26%; при лечении более 7
дней) как правило обратима
Головная боль, судороги, парестезии, флебиты
Нервно-мышечная блокада (нарушение
проведения импульса через нервно-мышечные
синапсы. Паралич дыхательной мускулатуры!)

52. АМИНОГЛИКОЗИДЫ

I поколение
Стрептомицин (1944 г.) Самый ототоксичный
аминогликозид
Применение: туберкулез (в составе
комбинированной терапии), бактериальный
эндокардит, бруцеллез, туляремия, чума
ФВ: порошок во флаконах для приготовления раствора для
инъекций 1,0; 2,0
Вводят парентерально 15 мг\кг\сут
(при туберкулезе 20 мг\кг\сут, длительно)

53. АМИНОГЛИКОЗИДЫ

I поколение
Неомицин Может вызывать токсические эффекты
даже при приеме внутрь и наружно (при уровне
абсорбции около 3%)
Не применяют у детей!
Используется только местно при инфекциях кожи,
глаз, наружном отите
Входит в состав глазных, ушных капель, мазей
«Полидекса», «Дексона» и др.
Канамицин применяют редко при туберкулезе

54. АМИНОГЛИКОЗИДЫ

II поколение
Гентамицин (более нефротоксичен)
Не действует на M. tuberculosis
Можно применять при интраабдоминальных
инфекциях, госпитальной пневмонии,
пиелонефрите
В настоящее время в связи с неоправданно
широким применением многие штаммы
микроорганизмов приобрели резистентность!
ФВ: 4% раствор для инъекций в ампулах по 2 мл.
Назначают в дозе 3-5 мг\кг\сут
Глазные капли 0,3% по 10 мл

55. АМИНОГЛИКОЗИДЫ

III поколение
Амикацин
наиболее эффективный, более устойчив к
действию ферментов, инактивирующих
аминогликозиды
применяют при госпитальной пневмонии,
сепсисе, пиелонефритах,
интраабдоминальных инфекциях,
туберкулезе (в составе комбинированной
терапии)
ФВ: 25% раствор для инъекций в ампулах по 2 мл.
Дозировка 15-20 мг\кг\сут

56. ТЕТРАЦИКЛИНЫ

Механизм действия: проникают внутрь
микробной клетки, связываются с 30Sсубъединицей рибосом бактерий,
подавляют синтез белка в микробной
клетке (в больших дозах – и в клетках
человека)
Классификация:
Природные (тетрациклин,
окситетрациклин)
Полусинтетические (доксициклин,
метациклин, миноциклин)

57. ТЕТРАЦИКЛИНЫ

Общие свойства
Оказывают бактериостатическое действие
Обладая широким спектром действия (гр+ и гркокки и палочки, внутриклеточные возбудители,
анаэробы, бактероиды, простейшие),
тетрациклины практически утратили свое
значение в связи с резистентностью многих
клинически значимых микроорганизмов
Имеют многочисленные нежелательные реакции
Противопоказаны беременным и кормящим
женщинам, детям до 8 лет

58. ТЕТРАЦИКЛИНЫ

Фармакокинетика
Распределение по органам и тканям хорошее
Высокие концентрации в мокроте, придаточных
пазухах носа, желчи, периодонтальной ткани
В ЦНС практически не проникают
Накапливаются в участках формирования зубной и
костной ткани
При приеме внутрь биодоступность снижается под
действием молочных продуктов, антацидов (AL),
солей магния, кальция, железа, висмута

59. РАЗЛИЧИЯ ФАРМАКОКИНЕТИКИ

показатель
тетрациклин
доксициклин
Биодоступность
60-80%
90-98%
Влияние пищи на
биодоступность
Снижение в 2 раза
Не изменяется
Связь с белками
плазмы
20-65%
80-95%
Метаболизм в
печени
экскреция
незначительно
До 50%
Почки
(преимущественно)
8 часов
Печень (80%),
почки
16-24 часа
4 раза в сутки
1-2 раза в сутки
Т50
Кратность приема

60. ТЕТРАЦИКЛИН

Показания к применению:
Эрадикация H. pylori (входит в состав
резервной схемы)
Угревая сыпь, розовые угри (действует на
P. acnes)
Бактериальные инфекции глаз и кожи
(местно в виде мази)
ФВ: таблетки 0,1; 0,25
Назначают внутрь по 0,3-0,5 4 раза в день
3% мазь – 15,0;
1% глазная мазь – 3,0;

61. ДОКСИЦИКЛИН

Показания к применению:
Хламидийные и микоплазменные инфекции
(уретрит, простатит, пневмония)
Боррелиозы (профилактика и лечение Лаймборрелиоза), риккетсиозы (сыпной тиф)
Угревая сыпь
Зоонозы (чума, туляремия, бруцеллез,
сибирская язва), холера
ФВ: таблетки диспергируемые и капсулы по 0,1;
раствор 5 мл для в\венного введения

62. ТЕТРАЦИКЛИНЫ

Нежелательные эффекты:
ЖКТ: глоссит, тошнота, рвота, боли в животе, эзофагит,
эрозии пищевода. Гепатотоксичность различной степени
выраженности.
ЦНС: головокружение, головная боль
Костная ткань: замедление линейного роста у детей,
дефекты эмали и дисколорация зубов (серо-коричневое
окрашивание)
Фотосенсибилизация
Флебиты при в\венном введении
Суперинфекция (кандидоз оральный, вагинальный)
Гиповитаминоз (вит. группы В)
Аллергические реакции
Тератогенность!

63. МАКРОЛИДЫ

Механизм: проникают внутрь микробной клетки,
связываются с 50S-субъединицей рибосом бактерий,
подавляют синтез белка в микробной клетке
Общие свойства:
Бактериостатическое действие (в высоких концентрациях -
бактерицидное в отношении стрептококков)
Низкая токсичность
Отсутствие перекрестных аллергических реакций с лактамными антибиотиками
Способность создавать высокие концентрации активного
вещества в тканях (в 10-100 раз выше, чем в плазме)
Обладают значимыми неантибактериальными свойствами:
уменьшают продукцию макрофагами ИЛ1, ФНОα; прямое
стимулирующее действие на состояние нейтрофилов
(противовоспалительный, иммуномодулирующий и
мукорегулирующий эффекты)

64. МАКРОЛИДЫ

Классификация
14-членные
15-членные
16-членные
П Р И Р О Д Н Ы Е
Эритромицин
-
Джозамицин
Мидекамицин
Спирамицин
П О Л У С И Н Т Е Т И Ч Е С К И Е
Рокситромицин
Кларитромицин
Азитромицин
Мидекамицина
ацетат

65. ЭРИТРОМИЦИН

Первый природный макролид
(1952 год)
Биодоступность при приеме внутрь – 30-65%
(зависит от скорости опорожнения желудка,
наличия пищи, частично инактивируется
соляной кислотой)
Связь с белками плазмы 40-90%
Распределение по тканям хорошее (высокие
концентрации!), проникает внутрь клеток, в т.ч.
в клетки иммунной системы
Проходит через плаценту
Через ГЭБ проникает плохо
Экскреция преимущественно с желчью
Т1\2 - 1,5-2,5 часа

66. ЭРИТРОМИЦИН

Особенности фармакокинетики
В печени метаболизируются при участии
цитохрома Р450 (изоформа CYP3A4)
Является наиболее мощным ингибитором
ферментов группы цитохрома Р450, нарушает
метаболизм в печени многих ЛС, что повышает
их концентрацию в крови и риск развития
нежелательных реакций этих ЛС. Может
потребоваться коррекция дозы этих ЛС!
(варфарин, теофиллин, вальпроевая кислота и
др.)

67. ЭРИТРОМИЦИН

Спектр активности: стрептококки, стафилококки (кроме
MRSA), коринобактерии (C. diphtheriae), менингококки,
микоплазмы, уреоплазмы, хламидии, возбудитель
коклюша и др.
Показания к применению:
Стрептококковый тонзиллофарингит (альтернатива при
аллергии на -лактамные антибиотики)
Внебольничная пневмония
Коклюш
Инфекция кожи, тяжелая угревая сыпь
Урогенитальные инфекции (хламидиоз и др.)
ФВ: таблетки по 0,1; 0,25; гранулы для приготовления
суспензии
порошок для приготовления инфузионного раствора по 0,05,
0,1 и 0,2

68. ЭРИТРОМИЦИН

Нежелательные эффекты:
ЖКТ (20-30%) – боли в животе, тошнота, рвота,
диарея. Обусловлены стимуляцией моторики
ЖКТ, т.к. эритромицин стимулирует рецепторы к
мотилину (эндогенному стимулятору моторики) и
действует как прокинетик
Гепатотоксичность
Аллергические реакции (редко, менее 1%)
Суперинфекции (кандидоз)

69. КЛАРИТРОМИЦИН

Отличия от эритромицина:
Биодоступность при приеме внутрь выше,
не зависит от пищи
Создает более высокие концентрации в
тканях
Противопоказан беременным и при
кормлении грудью, детям до 6 месяцев
НЭ наблюдаются реже (металлический
привкус во рту, боли в животе, нарушения
функции печени)
Превосходит все другие макролиды по
действию на H. pylori

70. КЛАРИТРОМИЦИН

Показания к применению:
Синусит, отит, тонзиллофарингит
Пневмония, обострение хронического бронхита,
коклюш
Эрадикация H. pylori при язвенной болезни
(совместно с омепразолом и амоксициллином)
Комбинация с омепразолом приводит к
повышению концентрации обоих антибиотиков в
крови и усилению их действия в отношении H.
pylori
Инфекции кожи, тяжелая угревая сыпь
ФВ: таблетки по 0,25; 0,5; порошок для приготовления суспензии
для приема внутрь и инфузионного раствора

71. АЗИТРОМИЦИН

Представитель подкласса азалидов (в структуре
содержится атом азота)
Проникает через оболочку грам (-) бактерий
(эффективен в отношении кишечной палочки,
шигелл, сальмонелл)
Самый активный макролид в отношении
H. Influenzae (гемофильная палочка)
Создает высокие и длительно сохраняющиеся
тканевые концентрации с преимущественно
внутриклеточным накоплением
Т1\2 - 35-55 часов

72. АЗИТРОМИЦИН

Способен депонироваться в лизосомах клетки с
последующим медленным высвобождением
(обеспечивает антибактериальный эффект в
течение 5-7 дней после отмены).
Может применяться коротким курсом – 3-5
дней
Является слабым ингибитором цитохрома Р450,
практически не имеет серьезных
лекарственных взаимодействий
Антациды (Mg и Al-содержащие) снижают
всасывание ЛС из ЖКТ
НЭ: диспепсия, аллергия (редко)

73. АЗИТРОМИЦИН

Показания к применению:
Синусит, отит, тонзиллофарингит
Пневмония, хронический
бронхит
Шигеллез (дизентерия) у детей
Коклюш
Инфекция кожи, угревая сыпь
Урогенитальные инфекции
Может применяться у беременных (относительно
нетоксичный)
ФВ: таблетки по 0,25; 0,5; порошок для приготовления
суспензии для приема внутрь и инфузионного раствора

74. ХИНОЛОНЫ/ФТОРХИНОЛОНЫ

Группа синтетических противомикробных ЛС,
производные 4-хинолона
Оказывают мощное бактерицидное действие,
ингибируя 2 важнейших фермента:
топоизомеразу II (ДНК-гиразу) и топоизомеразу IV,
которые осуществляют суперспирализацию
пространственной молекулы ДНК на различных
этапах ее репликации
Это приводит к нарушению синтеза ДНК и белка в
микробной клетке (как в период роста бактерий,
так и в покое)

75.

76. ХИНОЛОНЫ/ФТОРХИНОЛОНЫ

Нефторированные хинолоны начали применяться в
клинике с 60-х годов ХХ века. Они были
синтезированы случайно, во время изучения
противомалярийного лекарственного средства
«Хлорохин»
Путем введения атома фтора в 6-е положение
молекулы хинолина удалось получить
принципиально новые соединения
Наличие атома фтора (одного или нескольких) в
разных позициях определяет особенности
антибактериальной активности и
фармакокинетических свойств этих ЛС

77. ХИНОЛОНЫ/ФТОРХИНОЛОНЫ

Классификация
I поколение
(нефторированные)
II поколение
Налидиксовая кислота
Ципрофлоксацин
Норфлоксацин
Офлоксацин
Пефлоксацин
Ломефлоксацин
Оксолиновая кислота
Пипемидовая кислота

78. ХИНОЛОНЫ/ФТОРХИНОЛОНЫ

Классификация
III поколение
(респираторные)
IV поколение
(респираторные с
антианаэробной
активностью)
Левофлоксацин
Моксифлоксацин
Спарфлоксацин
Гемифлоксацин

79. ХИНОЛОНЫ/ФТОРХИНОЛОНЫ

Фторхинолоны широко применяются с 80-х
годов, и сегодня занимают одно из ведущих мест
в химиотерапии различных бактериальных
инфекций
Механизм действия принципиально отличается
от других АМ ЛС, что обеспечивает их
активность в отношении многих резистентных
микроорганизмов
Чаще всего хинолоны рассматриваются вместе с
фторхинолонами и причисляются к их первому
поколению

80. ФТОРХИНОЛОНЫ

Нежелательные эффекты
Торможение развития хрящевой ткани –
противопоказаны при беременности и детям до
16 лет (нарушают образование хрящей)
Аллергические реакции (отек Квинке,
крапивница, зуд)
Удлинение интервала QT на ЭКГ (возможны
желудочковые аритмии у пациентов с
заболеваниями сердца)
Редко: развитие тендинитов (воспаление
сухожилий, при физической нагрузке могут быть
их разрывы)

81. ФТОРХИНОЛОНЫ

Нежелательные эффекты
Со стороны ЦНС (редко) – острый психоз,
спутанность сознания, галлюцинации,
тремор. При приеме алкоголя и у пожилых пациентов
НЭ со стороны ЦНС развиваются чаще
Появление точечных эрозий и отложений
кристаллов в роговице (при длительном
применении)
Фотосенсибилизация (УФ-лучи разрушают
фторхинолоны с образованием свободных
радикалов, повреждающих структуру
кожи)

82. ФТОРХИНОЛОНЫ

Спектр активности широкий:
Стафилококки
Гр (-) кокки: менингококки, гонококки
Гр (+) палочки: коринобактерии, листерии
Гр (-) палочки: Haemopilus spp.,
кампилобактер, энтеробактерии
Отдельные лекарства активны в отношении
внутриклеточных возбудителей, анаэробов,
микобактерий

83. ФТОРХИНОЛОНЫ II

Ципрофлоксацин
«Золотой стандарт» среди фторхинолонов
Превосходит все ФХ по действию на
P. aeruginosa , M. tuberculosis
Стрептококки малочувствительны
Применяют при обострении бронхита,
пневмонии, цистите, пиелонефрите,
кишечных инфекциях, менингите,
инфекциях костей, кожи, глаз, при
туберкулезе, при сепсисе
ФВ: таблетки по 0,5; раствор для в\венных инфузий;
0,3% глазные капли

84. ФТОРХИНОЛОНЫ II

Норфлоксацин
Отличие от всех других ФХ – высокие
концентрации создает только в
мочеполовых путях и в ЖКТ!
Применяют внутрь при пиелонефрите,
простатите и кишечных инфекциях
Применяют местно при инфекциях глаз
ФВ: таблетки по 0,2 и 0,4;
0,3% глазные капли

85. ФТОРХИНОЛОНЫ III

Левофлоксацин
Левовращающий изомер офлоксацина
Основной представитель группы
«респираторных» фторхинолонов
Очень высокая активность в отношении
пневмококков, микоплазм, хламидий
Применяют при синуситах, отитах,
пневмониях, урогенитальных инфекциях
Используется в схемах эрадикации H.
pylori
ФВ: таблетки по 0,25 и 0,5
флаконы с раствором для инфузий

86. ФТОРХИНОЛОНЫ IV

Моксифлоксацин
Обладают выраженной активностью в
отношении пневмококков, «атипичных»
респираторных патогенов (микоплазма,
хламидия), а так же неспорообразующих
анаэробов
Применяют при пневмонии, обострении
бронхита, синуситах, инфекциях кожи
Т 1\2 – 12-13 часов, назначают 1 р\день
ФВ таблетки по 0,4
флаконы с раствором для инфузий

87. НИТРОИМИДАЗОЛЫ

Своеобразный микробиологический спектр
(действуют только на тех возбудителей, ферментные
системы которых восстанавливают нитрогруппу)
Действуют на ДНК микроорганизма,
изменяют ее структуру, нарушается синтез
белка
Обладают бактерицидным действием
НЕ действуют на большинство аэробных
грам(-) и грам (+) бактерий
Активны в отношении простейших (амебы,
лямблии, трихомонады) и анаэробов

88. НИТРОИМИДАЗОЛЫ

Метронидазол
Известен с 1950 года
Первый внедренный в практику нитроимидазол и
широко применяемый до настоящего времени
Резистентность анаэробов к нему развивается
крайне редко!
При приеме внутрь биодоступность до 80%
При интравагинальном применении (таблетки)
может всасываться в системный кровоток до
30%. При наружном применении практически не
абсорбируется

89. НИТРОИМИДАЗОЛЫ

Метронидазол
При распределении в организме
терапевтические концентрации создаются в
плевральном экссудате, в полостях абсцессов
печени, в тазовых органах
Проходит через ГЭБ, высокие концентрации в
СМЖ и полостях абсцессов мозга
Секретируется с желудочным соком, грудным
молоком (придает ему горький вкус), слюной
Подвергается метаболизму в печени, выводится
с мочой. Т 1\2 - 6-8 часов

90. МЕТРОНИДАЗОЛ

Нежелательные эффекты
Дисульфирамоподобный эффект (блокируется в
печени альдегиддегидрогеназа и в случае приема
алкоголя происходит накопление ацетальдегида).
Клиника: головная боль, затруднение дыхания,
снижение АД, психомоторное возбуждение.
Запрещен прием алкоголя в период лечения
метронидазолом и в течение 72 часов после его
отмены

91. МЕТРОНИДАЗОЛ

Нежелательные эффекты
Аллергические реакции (крапивница). При
интравагинальном применении геля возможны
учащение мочеиспускания, зуд, жжение, отек
вульвы
Фотодерматит при нанесении крема на кожу
Энцефалопатия, судороги (в\венно)
Окрашивание мочи в темный цвет
Уточняются данные о тератогенности и
канцерогенности
Диспепсия (металлический привкус и горечь во
рту, тошнота, рвота, анорексия)

92. МЕТРОНИДАЗОЛ

Показания к применению
Абсцессы в печени, в брюшной полости и
тазовых органах, в головном мозге
Используется в схемах эрадикации H. pylori
Псевдомембранозный колит (совместно с
ванкомицином)
Трихомониаз, амебиаз
Бактериальный вагиноз
Розовые угри
ФВ: таблетки по 0,25 и 0,5; раствор для в\венного введения
1% гель вагинальный и крем

93. НИТРОИМИДАЗОЛЫ

Тинидазол
Действует на трихомонады, устойчивые к
метронидазолу
Принимается только внутрь
Показания к применению и нежелательные
эффекты аналогичны метронидазолу, но
переносимость его некоторыми пациентами
лучше
Орнидазол
Используется только для лечения протозойных
инфекций (трихомониаз, амебиаз, лямблиоз), не
применяют для эрадикации H. pylori
Не обладает дисульфирамоподобным эффектом

94.

95. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!