ЭКГ Лекция студенты 5й курс

1.

Казанский федеральный университет
Институт фундаментальной медицины и биологии
Кафедра внутренних болезней
ОСНОВЫ
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ
Преподаватель, к.м.н., врач кардиолог, врач
функциональной диагностики
Иванкова Анна Викторовна
г.Казань
2025г

2.

Основоположник
электрокардиографии
Ви́ллем Эйнтхо́вен
(нидерл. Willem Einthoven;
21 мая 1860, Семаранг —
29 сентября 1927,
Лейден) —
нидерландский
физиолог.

3.

1887 г. – 1я кардиограмма человека
на капиллярном электрометре
(Огюст Дезире Уоллер);
1889 г. – Огюстом Уоллером на
конгрессе в г. Базеле
продемонстрирована техника
снятия кардиограммы;
1893г. – предложен термин
«электрокардиограмма» ;

4.

Огюст Дезире Уоллер (Augustus Desire Waller, 1856-1922
гг.) и его знаменитый бульдог Джимми.

5.

1895-1897 гг. –усовершенствование
электрометра и получение первых
зубцов кардиограммы;
1897 г. – струнный гальванометр
(Клемент Адер);
1903 г. – первый электрокардиограф
1911 г. – настольная модель
электрокардиографа

6.

Название зубцов ЭКГ
предложено В. Эйнтховеном

7.

Первый электрокардиограф
(1903г.)

8.

1924 г. – Виллему
В. Эйнтховен. 1906г.
Эйнтховену
присуждена
Нобелевская премия

9.

Усовершенствованная модель,
выпущенная CSIC

10.

Современные
электрокардиографы

11.

Треугольник Эйнтховена.
Стандартные отведения

12.

Усиленные отведения от
конечностей

13.

Шестиосевая система
координат Бейли

14.

Грудные отведения (V1-V6)

15.

Электрофизиология миокарда.
Вне- и внутриклеточное содержание
ионов

16.

Электрофизиология миокарда

17.

Проводящая система сердца

18.

Интервалы и комплексы ЭКГ

19.

Формирование нормальной ЭКГ
Деполяризация предсердий. Зубец P.
Распространение возбуждения по предсердиям.
а – начальное возбуждение ПП; б – возбуждение обоих
предсердий; в – конечное возбуждение ЛП

20.

Формирование з. Р
Нормальный з.Р
1.Максимальный
1.Максимальный во II
(PII>PI>PIII)
2.Всегда
2.Всегда положительный (I,
II, III, aVL, aVF, V2-V6)
3.Может
3.Может быть
отрицательным или
двухфазным в aVR, V1
4.Максимальная
4.Максимальная
Р
индексМакруза
1,1 1,6 длительность з.Р –0,10с
5.Амплитуда
5.Амплитуда з.Р не более
РQ
2,5 мм
при гипертрофии ПП<1,1
при гипертрофии ЛП>1,6

21.

Проведение возбуждения от предсердий
на желудочки. Интервал PQ (PR)
• Продолжительность PQ (PR) в норме –
0,12 с – 0,20 с.
• При тахикардии (ЧСС>90 уд./мин.) PQ
может быть 0,12 с. При брадикардии
(ЧСС<60 уд./мин.) PQ может быть 0,200,21с.
• Интервал PQ (PR) более 0,20 с при ЧСС >90
уд./мин расценивают как замедление AVпроводимости.

22.

Деполяризация желудочков.
Формирование комплекса QRS

23.

Комплекс QRS в норме
1. Продолжительность QRS 0,07-0,11 с.
2. Зубец Q всегда отрицательный. Глубина его
не превышает ¼ высоты з.R того же
отведения, ширина не более 3 мс.
3. Зубец R всегда положительный, направлен
вверх от изолинии. Высота з.R
максимальная во II при нормальном
расположении ЭОС (RII>RI>RIII).
4. Зубец S всегда отрицательный, может
отсутствовать. Глубина з.S не более 1/21/3 з.R того же отведения; ширина не >6
мс.

24.

Процессы реполяризации
Сегмент ST
• Сегмент ST располагается на изолинии.
Элевация сегмента ST со смещением вверх
точки j,
j, в которой сегмент ST отходит от
комплекса QRS, может быть вариантом
нормы (особенно у лиц молодого возраста)
• В норме максимальный подъем ST V1-V2 до
+1,5+2,0 мм.
• Депрессия ST диагностически значимая:
горизонтальная ≥ 1 мм, косонисходящая
≥2,0 мм

25.

Процессы реполяризации
Зубец Т
• Зубец Т обычно положительный, может
быть отрицательным в V1, в III при
горизонтальном положении ЭОС.
• Всегда отрицательный в aVR.
• Зубец Т не зазубрен.
• По одному отведению з.Т не оценивают
• Высота з.Т в усиленных от конечностей
отведениях не превышает 3-5 мм.

26.

Где
патологи
я?

27.

Сегмент ST и з.Т в норме и при
патологии

28.

Сегмент ST и з.Т при патологии

29.

Интервал QT-электрическая
систола желудочков
• Интервал QT в норме
продолжительностью 0,32-0,43 с у
мужчин и 0,32-0,45 с у женщин
• Длительность интервала QT зависит
от ЧСС. Зависимость носит
нелинейный и обратно
пропорциональный характер, то есть,
чем выше ЧСС, тем короче QT и
наоборот.

30.

31.

Электрическая ось сердца
• Электрической осью сердца называется
проекция результирующего вектора
возбуждения желудочков во фронтальной
плоскости.
• Результирующий вектор возбуждения
желудочков представляет собой сумму трех
моментных векторов возбуждения:
межжелудочковой перегородки, верхушки и
основания сердца.

32.

Электрическая ось сердца может отклоняться
от своего нормального положения либо влево,
либо вправо. Точное отклонение электрической
оси сердца определяют по углу альфа (α).
α
α

33.

Положение
ЭОС
-90
Блокада
передней
ветви ЛНПГ
<α = qrst I и qrst III
- 30
Отклонение
влево
+180
0
Горизонтальное
положение
Отклонение
вправо
+30
Норма
+120
Блокада задней
ветви ЛНПГ
+70
+90
Вертикальное
положение

34.

Определение ЧСС
60
ЧСС
R R
R-R(с) =количество малых квадратов х0,02 с
R-R(с)=количество больших квадратов х0,1 с
С помощью специальных таблиц по
величине R-R интервала (с)

35.

Определение ЧСС
• 1 большой квадрат=5 маленьких
квадратов
• Для быстрого подсчета ЧСС при
правильном ритме считают число
больших квадратов между двумя
соседними зубцами R - R.
• При скорости ленты 50 мм/с:
мм/с: ЧСС = 600 /
(число больших квадратов).
• При скорости ленты 25 мм/с:
мм/с: ЧСС = 300 /
(число больших квадратов).

36.

Определите ЧСС???

37.

38.

Синусовый ритм
• во II, III, aVF отведениях зубец P
всегда положительный
• Зубец Р находится перед
каждым комплексом QRS,
• зубцы P в одном и том же
отведении имеют постоянную
одинаковую форму.

39.

Потенциал действия и рефрактерные периоды клеток быстрого
(А) и медленного (Б) ответа
Эффективный рефрактерный период (ЭРП) — минимальный
интервал между двумя стимулами, когда второй стимул не
вызывает ПД. Функциональный рефрактерный период (ФРП) —
минимальный интервал между двумя последовательно
проведенными импульсами через этот или другой отдел миокарда.

40.

Электрофизиологические
механизмы аритмий
Нарушения функции автоматизма:
ускоренный нормальный автоматизм
(синусовые тахикардии, ускоренный АВритм, некоторые экстраситолы)
патологический автоматизм (некоторые
над- и желудочковые экстраситолы и
ритмы).
• Триггерная активность (экстрасистолы):
• ранняя постдеполяризация,
• поздняя постдеполяризация.

41.

Электрофизиологические
механизмы аритмий
Нарушения проведения импульса
a) Re-entry (НЖТ при WPW, ЖТ,ТП,
экстрасистолия):
б) Отражение.
• Одновременное нарушение
формирования и проведения импульса
• Парасистолия - наличие эктопического
очага, защищенного «блокадой входа».

42.

Механизм re-entry

43.

Нарушения ритма
• Ускоренный синусовый ритм
– ЧСС ≥90 до 100 уд./мин.
• Синусовая тахикардия – ЧСС
≥100 уд./мин.
• Брадикардия при ЧСС˂60
уд./мин.

44.

Нарушения ритма
Миграция водителя ритма –
чередование синусового ритма с
эктопическим ритмом из нижних
отделов предсердий:
• во II и III отведениях зубцы P
отрицательные,
• зубцы P есть перед каждым
комплексом QRS.

45.

Миграция водителя ритма

46.

Предсердный ритм
• Ритм, исходящий из различных отделов предсердий.

47.

Ритмы из АВ-соединения
• зубцы P могут отсутствовать, потому
что наслаиваются на нормальные
комплексы QRS,
• зубцы P могут быть отрицательными,
располагаясь после комплекса QRS.

48.

Ритм АВ-соединения

49.

Желудочковый или
идиовентрикулярный ритм
• комплексы QRS расширены и
деформированы ≥ 0,12 c.
• нет никакой закономерности между
комплексами QRS и зубцами P, АВсоединение не выпускает импульсы из
желудочков, а предсердия могут
возбуждаться из синусового узла, как и в
норме.
• ЧСС менее 40 ударов в минуту.

50.

51.

Мерцательная аритмия.
Фибрилляция предсердий
• Отсутствие з.Р перед QRST, вместо него
волны фибрилляции f-f (лучше видны в
V1)
• Разный R-R
• Частота сокращений предсердий – 350700 уд./мин.
• Альтернация комплексов QRS

52.

53.

Трепетание предсердий
• Отсутствие з.Р перед QRST, вместо
него волны трепетания F-F (лучше
видны в III)
• Проходит на частоте 200-400
уд./мин.
• Интервал R-R от относительно
постоянный
• Комплекс QRS не изменен

54.

55.

Фибрилляция желудочков
• Частота волн фибрилляции 150-500 в
мин.
• Мелковолновая фибрилляция желудочков
— амплитуда волн ˂ 5 мм
• Крупноволновая фибрилляция
желудочков — амплитуда ˃ 5 мм
• Полная хаотичность волн фибрилляции:
различаются по высоте, регулярности

56.

57.

Трепетание желудочков
• QRS и з.Т широкие, деформированные,
сливаются друг с другом
• Волны трепетания высокие,
различаются друг от друга. ЭКГ
представляет собой синусоидную кривую
• Частота волн трепетания – 150-300
уд./мин.
• Чаще всего трепетание переходит в
мерцание желудочков

58.

59.

Определите
ритм

60.

Триггерная активность.
Формирование экстрасистол

61.

Эктопические комплексы
Предсердные экстрасистолы –
преждевременные сокращения,
исходящие из правого или левого
предсердий.
• внеочередной зубец Р‘;
• деформация или изменение полярности
зубца Р' экстрасистолы;
• неизмененный QRST;
• неполная компенсаторная пауза.

62.

Предсердные экстрасистолы
• По количеству:
Одиночные
Спаренные
Групповые (3 подряд)
По форме:
С отсутствием аберрации желудочков
С аберрацией желудочков

63.

64.

65.

Эктопические комплексы
• Блокированные предсердные
экстрасистолы – наложение з.Р,
следующего за нормальным QRST,
на з.Т
• Отсутствие QRST после
эктопического з.Р
• Неполная компенсаторная пауза

66.

Блокированные предсердные
экстрасистолы

67.

Экстрасистолия из АВсоединения
С одновременным возбуждением предсердий
и желудочков:
• Отсутствие з.Р на ЭКГ (сливается QRS)
• QRST не изменен
С преждевременным возбуждением
желудочков:
• Отрицательный з.Р за неизменным QRST
• Расстояние от R до Р’ не более 0,12 с

68.

Экстрасистолия из АВсоединения

69.

70.

Стволовые экстрасистолы
• Исходят из нижних отделов AVсоединения
• отсутствует з.Р перед QRS,
• QRST не изменен,
• полная компенсаторная пауза

71.

Стволовые экстрасистолы

72.

Желудочковые экстрасистолы
• Отсутствие з.Р перед
эктопическим комплексом
• Деформация, уширение QRST
• Полная компенсаторная пауза
• Бывают аллоритмированными по
типу бигеминии, тригеминии,
квадригеминии

73.

74.

Желудочковые экстрасистолы

75.

76.

77.

Парасистолия
• Разница в интервале сцепления
• Часто аллоритмия по типу, би-,
три-, квадригеминии
• Характерна как для ЖЭС, так и для
НЖЭС
• Мономорфные ЖЭС

78.

Пароксизмальная тахикардия
Пароксизм — тахикардия с отчетливым
началом и концом.
• Пароксизм тахикардии — 3 (для
желудочковых)или 4 (для предсердных, по
некоторым данным 3) и более
последовательных сердечных сокращений
с частотой более 100 в 1 мин (стойкий,
устойчивый — > 30 с, нестойкий,
неустойчивый — < 30 с)

79.

80.

81.

82.

Какой ритм?

83.

84.

Гипертрофия миокарда
предсердий
Гипертрофия правого предсердия
(«Р-pulmonale»):
• Амплитуда з.Р II, III, aVF > 2,5 мм, ширина
– 0,11-0,12 с.
• Зубец Р остроконечный, преобладает его
положительная фаза в V1-V2
• PIII > PII > PI
• Индекс Макруза <1,1

85.

Гипертрофия миокарда
предсердий
Гипертрофия левого предсердия
(«P-mitrale»):
• Зубец Р широкий, двугорбый, шириной >
0,10-0,12с в I, II, aVL, V5-V6.
• Высота з.Р практически не изменена.
• PI > PII >PIII
• Преобладание отрицательной фазы з.Р
V1
• Индекс Макруза >1,6

86.

Гипертрофия миокарда левого
желудочка

87.

Гипертрофия миокарда левого
желудочка
• Отклонение ЭОС влево
• Зубец RI > RII > RIII
• Высокий з.R V5-V6>R V4. Глубокий S V1-V2
• Переходная зона V2
• Косонисходящая депрессия ST в стандартных
отведениях и V5-V6 > -0,5 мм
• SV1+RV5(V6) > 28 мм для лиц > 30 лет или
SV1+RV5(V6) > 30 мм для лиц < 30 лет – индекс
Соколова-Лайона
• Время внутреннего отклонения >0,05 c
• Корнельский вольтажный индекс (RaVL + SV3 >
28мм у мужчин и > 20 мм у женщин)

88.

89.

Гипертрофия миокарда правого
желудочка

90.

Гипертрофия миокарда
правого желудочка
• Высокий з.R V1 > 7 мм.
• S V1-V2 <= 2мм.
• Зубец R в V1/ S в V1 => 1.0.
• Зубец R в V1 + S в V5 или V6 > 10 мм.
• Время активации правого желудочка в
V1 > 0.03 c.

91.

92.

Нарушение проводимости.
СА-блокада
• СА-блокада 1 ст. – на ЭКГ не
диагностируется
• СА-блокада 2 ст.:
Тип Мобитц 1. Прогрессирующее
укорочение P-P, за которым следует
пауза >2 R-R – отсутствует PQRST.
Тип Мобитц 2. Интервал Р-Р
постоянный.
• Периодика Самойлова-Венкебаха 3:2

93.

94.

Нарушение проводимости.
СА-блокада
• СА-блокада 3 ст. (полная):
• Полное отсутствие признаков
синусового ритма
• Замещающий ритм из нижних
отделов предсердий, АВ-соединения,
желудочков, мерцательная
аритмия.

95.

96.

97.

Нарушение проводимости.
АВ-блокада
АВ-блокада 1 ст.
• При PQ > 0,20 c при синусовой
тахикардии, PQ > 0,22 с при
синусовой брадикардии

98.

99.

Нарушение проводимости.
АВ-блокада
АВ-блокада 2 ст.
• Тип Мобитц 1. Прогрессирующее
удлинение PQ-интервала с последующим
выпадением QRST(самый длинный PQ
перед паузой)
• Тип Мобитц 2. Постоянный нормальный
или удлиненный PQ > 0,22 с без его
прогрессирующего удлинения.

100.

101.

Нарушение проводимости.
АВ-блокада
АВ-блокада 3 ст. (полная поперечная блокада)
• Полное разобщение ритмов предсердий и
желудочков
• Интервалы Р-Р одинаковые
• Предсердный ритм реже желудочкового Р-Р
< R-R
• R-R = 20-40/мин. до 60 уд./мин
• Комплекс QRST не изменен
• Перегрузка обоих предсердий –
непостоянный признак

102.

103.

Синдром Фредерика
• Сочетание полной АВ-блокады с
фибрилляцией предсердий
• На ЭКГ: желудочковый ритм правильный,
редкий (40-60/мин.)
• большие паузы ( отличие от
брадисистолической формы
фибрилляции предсердий – R-R
одинаковые)
• Если из AV-соединения, то QRS не изменен

104.

105.

АВ-диссоциация
• Ритм из АВ-соединения с полной
ретроградной АВ-блокадой
• Интервалы R-R одинаковые
• Комплексы QRS не изменены
• Зубцы Р положительные,
регистрируются через равные
промежутки времени
• P-P > R-R

106.

АВ-диссоциация
• Полная АВ-диссоциация (изоритмическая)
– предсердия и желудочки возбуждаются
разными водителями ритма с одинаковой
или почти одинаковой частотой
Зубец Р перемещается «вокруг» QRS,
«флиртуя» с ним
Зубец Р фиксируется , «марширует» за
QRS
Частота предсердий и желудочков
совпадает
Наличие «синусовых захватов»

107.

АВ-диссоциация
• Неполная АВ-диссоциация (пассивная) –
ритм АВ-соединения с блокадой
ретроградного АВ-проведения ( при АВблокаде нарушено антеградное
проведение импульса)
Нет четкой связи з.Р с QRST
Частота сокращений предсердий меньше
частоты сокращений желудочков

108.

109.

110.

Определите тип
блокады?

111.

112.

113.

114.

Внутрипредсердные блокады
• Уширение з.Р ≥ 0,12 с
• Зубец Р зазубрен, расщеплен
Встречается чаще при передозировке
препаратами наперстянки,
противоаритмиками, при
электролитных сдвигах

115.

116.

Блокада правой ножки пучка Гиса
• Неполная:
QRS = 0,09-0,11 с
В I, aVL, V5, V6 терминальный з.S
V1-V2 желудочковый комплекс типа rSr’,
rSR’
• Полная:
QRS > 0,12 с
V1-V2 желудочковый комплекс типа rSr’,
rSR’ имеют М-образный вид
В V1 (реже в III) ST-депрессия и отриц. з.Т

117.

118.

Блокада левой ножки пучка
Гиса
Блокада передне-верхней ветви ЛНПГ:
• ЭОС отклонена резко влево и вверх α >
или =-30°
• Глубокий з.S II, III, aVF
Блокада задней ветви ЛНПГ:
• комплекс QRS – 0,09–0,11;
• угол α >+120 °; Блокада задней ветви
левой ножки пучка Гиса напоминает
гипертрофию правого желудочка.

119.

120.

Полная блокада левой ножки
пучка Гиса
• Уширение QRS до 0,12 с и >
• Уширенные деформированные зубцы R с
расщепленной или широкой вершиной V5,
V6,I, aVL.
• Уширенные деформированные зубцы S или
QS V1, V2, III, aVF.
• Смещение SТ и (-) или Т (±) V5, V6, I, aVL
дискордантного по отношению к QRS
• 5. Отклонение электрической оси сердца
влево (не всегда)

121.

122.

123.

Синдромы предвозбуждения
желудочков
Синдром (феномен) Вольфа-Паркинсона-Уайта
(WPW):
• PQ< 120 мсек
• Δ-волна
широкий и деформированный QRS (>120 мсек),
дискордантные изменения сегмента-ST и з.Т
Синдром Клерка-Леви-Критеску (CLC-синдром):
• PQ< или =110 с
• Отсутствует Δ-волна
• Комплекс QRS не изменен, отсутствуют
изменения ST и з.T.

124.

Синдромы предвозбуждения
желудочков
проведение по пучку Махейма:
• Интервал PQ = или >0,12 c
• Наличие Δ-волны
• Уширенный QRS за счет Δ-волны.

125.

WPW синдром

126.

WPW-синдром
• Тип А: ЭОС вправо, признаки БПНПГ
• Тип В: ЭОС влево, признаки БЛНПГ.
• Тип АВ: ЭОС влево, признаки блокады
ПНПГ.

127.

WPW-синдром тип А

128.

WPW-синдром тип В

129.

130.

131.

132.

Какая
патология
на ЭКГ?

133.

134.

Ишемические изменения на ЭКГ
• Субэндокардиальная ишемия – высокий,
симметричный з.Т
• Субэпикардиальная ишемия – глубокий,
заостренный з.Т

135.

Повреждение на ЭКГ
• Субэпикардиальное – патологическая
элевация ST
• Субэндокардиальное – депрессия ST

136.

137.

138.

Инфаркты
• По величине некроза:
• - крупноочаговый ИМ
• - мелкоочаговый ИМ
• По распространенности некроза вглубь
мышцы:
Трансмуральный (включает QS- и Qинфаркт миокарда)
ИМ без зубца Q (изменения сегмента ST и
зубца Т) – нетрансмуральный; как
правило, субэндокардиальный.

139.

Инфаркты
• По локализации:
- передний – элевация ST I,II, aVL, V1-V2
- верхушечный – элевация ST V4
-передне-перегородочный – элевация ST V1-V3
- нижний – элевация ST II,III,aVF
- задний – высокие з. R v2-V3 с появлением
патологического з.Q в них
- базальный – патологический Q I, aVL
-боковой – изменения V5-V6
• Чаще поражается левый желудочек.

140.

141.

142.

143.

144.

145.

146.

147.

148.

149.

150.

Алгоритм описания ЭКГ
1. Определить ритм (синусовый, несинусовый:
предсердный, желудочковый, АВ-соедения и
т.д.)
2. Оценить регулярность ритма - регулярный
или нерегулярный по соотношению R-Rинтервалов.
3. Подсчет ЧСС (частота сердечных
сокращений) уд/мин
4. Определение ЭОС (<альфа в градусах).
5. Есть ли на ЭКГ нарушения проводимости:
оценить АВ-проводимость (интервал-PQ),
длительность зубца Р, нарушение
внутрижелудочковой проводимости
(длительность QRS), длительность

151.

Спасибо за внимание!