Оказание неотложной помощи при осложнениях кровотечений. (Лекция 5)

1. Оказание неотложной помощи при осложнениях кровотечений.

Лекция № 5

2. КОАГУЛОПАТИЧЕСКОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ (ДВС-СИНДРОМ).

• ДВС-синдром (синдром диссеминированного
внутрисосудистого свертывания) - это
патологическое состояние гемостаза,
развивающееся в ответ на действие
различных факторов.
• происходит нарушение баланса
свертывающей и противосвертывающей
системы во всей системе кровообращения
• Прижизненное образование
тромбоцитофибриновых тромбов в системе
микроциркуляции, развитие гипоксии и
ацидоза тканей

3.

• это всегда катастрофа, при которой
циркулирующая кровь исподволь или
внезапно повсеместно свертывается,
блокируя рыхлыми массами фибрина и
агрегантами клеток микроциркуляторное
русло.
• исчерпав свой коагуляционный
потенциал, утрачивает способность к
свертыванию, что приводит к развитию
профузных, неконтролируемых
кровотечений

4. Причины развития ДВС-синдрома в акушерстве

• массивная кровопотеря, геморрагический
шок 3 степени
• разрыв матки
• поздний гестоз (особенно тяжелые формы)
• сепсис
• бактериально-токсический шок
• мертвый плод
• при несостоявшемся аборте (мертвый плод,
находящийся в матке более 10 дней)
• эмболия околоплодными водами

5.

ПОНРП
острая почечная недостаточность
онкологические заболевания
наличие искусственных клапанов сердца.
ДВС всегда вторичный

6. Фазы течения ДВС-синдрома:

• Фаза гиперкоагуляции
• Фаза гипокоагуляции без активации
фибринолиза
• Фаза гипокоагуляции с активацией
патологического фибринолиза
• Терминальная фаза

7. Фаза гиперкоагуляции

• Нет клинических проявлений
• В лотке за 2-5 минут образуется сгусток и
остается
• Продолжается от нескольких минут до 2-3
часов

8. Фаза гипокоагуляции

• Острая форма:
• длительность фазы гипокоагуляции
составляет несколько минут – 5-10 минут
• на фоне:
• эмболии околоплодными водами
• разрыва матки
• геморрагического шока

9.

• Подострая форма:
• длительность фазы гипокоагуляции
составляет 1-3 суток
развивается на фоне: сепсиса,
бактериально-токсического шока,
• Хроническая форма: длительность фазы
гипокоагуляции может
составлять несколько недель.

10. 1 ФАЗА – гипокоагуляции.

• образование и накопление активного
тромбопластина, который представлен
тремя фракциями:
активный кровяной тромбопластин
• активный плазменный тромбопластин
• активный тканевой тромбопластин.
• тяжелые нарушения микроциркуляции
• повреждение эндотелия сосудов
микроциркуляторного русла
• нарушение реологических свойств крови.

11. в организме родильницы

• спазм сосудов микроциркуляторного русла
• повреждение эндотелия сосудов
микроциркуляторного русла, повышение
проницаемости сосудистой стенки
• гиповолемия
• увеличение вязкости крови
• снижение скорости кровотока
• Высвобождение кровяного
тромбопластина.

12. Одновременно

• развитие ацидоза в тканях
• накопление кислых продуктов
• накопление биологически активных
веществ:
• цитокинов
• перекиси
• протеаз
• супероксидных анионов
• В фазу гипокоагуляции клинических
проявлений ДВС-синдрома нет.

13. Лабораторные данные.

• повышение уровня фибриногена более 4,5
г/л
• увеличение количества тромбоцитов
более 320 тысяч
• повышение протромбинового индекса
более 100%
• увеличение индекса коагуляции
• снижение времени свертывания крови
менее 5 минут
• снижение тромбинового времени менее 4
секунд.

14. 2 ФАЗА – гипокоагуляция без активации фибринолиза.

• Развивается
состояние гипофибриногенемии.Это так
называемая коагулопатия потребления.
образование тромбина из протромбина
образование фибрина
• развивается циркуляторная и тканевая гипоксия
• возникает функциональная полиорганная
недостаточность
• развивается гипофибриногенемия.

15. Клиника ДВС-синдрома во 2 фазе.

• маточное кровотечение
• матка не реагирует на массаж на кулаке и
введение утеротоников
• кровь – алая, жидкая
• кровяные сгустки рыхлые или их вообще нет
• одновременно развивается кровотечение из
операционной раны
• возникает кровоточивость в местах инъекций
• гематурия
• петехии на коже
• кровоизлияния в слизистые оболочки, склеры

16. Лабораторные данные.

• снижение уровня фибриногена менее 4,5 г/л
• уменьшение количества тромбоцитов
менее 140 тысяч
• снижение протромбинового индекса менее
90%
• снижение индекса коагуляции менее 1%
• удлинение времени свертывания крови
более 12 минут
• увеличение тромбинового времени более
60 секунд.

17. 3 ФАЗА – гипокоагуляция с активацией фибринолиза.

• Развивается гипо- или афибриногенемия,
и происходит активация фибринолиза
• Плазмин вызывает разрушение фибрина
• При разрушении фибрина
образуются продукты деградации
фибрина, переход плазминогена в
плазмин.

18. Клинические проявления третьей фазы

• кровотечения приобретают профузный
характер
• новые порции крови лизируют ранее
образовавшиеся сгустки крови
• возникают желудочно-кишечные
кровотечения
• мелена (черный стул)
• рвота в виде кофейной гущи (кровавая рвота)
• появляются носовые кровотечения
• скопление крови в полостях

19. полиорганная недостаточность

мозговая кома,
острая почечная недостаточность,
острая печеночная недостаточность,
синдром дыхательных расстройств.

20. Клиника ДВС-синдрома:

• геморрагический синдром
• гипотонический синдром
• прогрессирующие нарушения
гемодинамики
• некроз в области мочек ушей
• некроз в области носа
• тромбоз мезентериальных сосудов
• синдром полиорганной
недостаточности.

21. Лечение ДВС-синдрома 3 фазе

Лечение основного заболевания
Коррекция нарушения гемостаза
Хирургическая остановка кровотечения
Восполнение объема циркулирующей
крови
• Симптоматическая терапия
• Профилактика полиорганной
недостаточности.

22. Прямые ингибиторы протеаз:

контрикал – не менее 500 тыс. ЕД
гордокс
трасилол – от 1 до 2 млн ЕД
аминокапроновая кислота

23. Во второй фазе ДВС-синдрома 

Во второй фазе ДВС-синдрома
• свежезамороженная плазма 2000-2500 мл
- внутривенно струйно
• криопреципитат – до 10 доз (250 мл)
• переливание теплой донорской
крови 800-1000 мл
• этамзилат натрия – 2-4 мл
• контрикал – профилактическое введение
• профилактика полиорганной
недостаточности

24. Лечение в первой фазе ДВС-синдрома.

Лечение в первой фазе ДВСсиндрома.
свежезамороженная плазма 1000-1500 мл
Гепарин 300-350 ЕД/кг массы тела в сутки
дезагреганты: трентал
курантил
коллоидные растворы:
реополиглюкин
полиглюкин

25. Критерии стабильности

• пульс менее 100 в минуту
• систолическое АД не менее 80 мм рт. ст.
• центральное венозное давление 50-80 мм
водн. ст.
• гематокрит 0,3 (венозной крови) и 0,15
(крови из раны)
• время свертывания крови 5-10 минут
• фибриноген не менее 2 г/л