Оказание неотложной помощи при геморрагическом шоке. (Лекция 6)

1. Оказание неотложной помощи при геморрагическом шоке.

Лекция №6

2.

• Геморрагический шок – это
гиповолемический шок с элементами
травматического шока. Это острое
нарушение функции системы
кровообращения, возникающее
вследствие кровопотери

3. Симптомы

• беспокойство, спутанность, затемнение или
отсутствие сознания
• холодная, влажная, бледная, цианотичная
или мраморная кожа
• тахипноэ, диспноэ
• снижение пульсового давления
• снижение венозного давления
• снижение минутного объема сердца
• олиго- или анурия
• резкое замедление кровотока ногтевого
ложа

4. При длительно продолжающемся кровотечении

• компенсаторные механизмы
истощаются:
• развивается дефицит объема
циркулирующей крови,
• усугубляются патологические процессы,
протекающие в системе кровообращения
• развивается геморрагический шок.

5.  1 ФАЗА- патологическая вазоконстрикция.

1 ФАЗА- патологическая
вазоконстрикция.
гипергликемия
мобилизация жиров
катаболизм белков
На этой стадии геморрагического шока
все изменения еще обратимы.

6. 2 ФАЗА – патологическая вазодилатация.

нарушение реологических свойств крови:
повышение вязкости
снижение скорости кровотока
фракционирование крови
активация плазменного тромбопластина

7. 3 ФАЗА - ДВС-синдром.

• В условиях дефицита кислорода:
нарушается образование энергии в клетках
• нарушается работа натрий-калиевого насоса
• происходит активный транспорт в клетку натрия
и воды
• происходит потеря калия
• развивается внутриклеточный отек
• происходит разрушение лизосом и митохондрий
• нарушается процесс клеточного дыхания
• в итоге происходит аутолиз клетки.

8. Выживаемость при геморрагическом шоке

• Степень сохранности критического
резерва органов:
сохранность 15% ткани печени
• сохранность 25% ткани почек
• сохранность 45% ткани легких.

9. На 1 стадии 3 фазы

• обратимые изменения, обусловленные
ухудшением органного кровотока.
• олигоурия, а затем и анурия

10. На 2 стадии 

На 2 стадии
• морфологические изменения –
необратимые во внутренних органах.
Развивается картина «шокового органа».
«Шоковая» почка:
• развитие ДВС-синдрома в сосудах
• острый некроз канальцев и клубочков
почек
• «Шоковая» печень:
• развитие отека гепатоцитов
• центролобулярные некрозы

11. ДВС-синдром в сосудах

«Шоковый» мозг:
запредельное торможение
отек
ДВС-синдром в сосудах
Тромбозы
«Шоковое легкое» - респираторный
дистресс-синдром:
• повреждение альвеолярно-капиллярных
мембран

12.

• Аденогипофиз:
• некроз
• выпадение всех тропных функций – так
называемый пангипопитуитаризм
• развитие гонадной недостаточности.
• Шоковый индекс = пульсовое давление /
систолическое АД (в норме он равен 0,5)

13. Клиника ГШ 1 СТЕПЕНЬ:

• шоковый индекс = 1
• дефицит объема циркулирующей
плазмы составляет до 20% (до 1000 мл)
• пульс 90-100 в минуту
• систолическое АД 100-90 мм рт. ст.
• центральное венозное давление снижено до 9050 мм вод. ст.
• частота дыхательных движений 24-30 в минуту
• диурез несколько снижен – 50-30 мл/ч
• кожа бледная температура тела - нормальная
сознание не нарушено

14. 2 СТЕПЕНЬ:

• шоковый индекс = 1-1,5
• дефицит объема циркулирующей плазмы составляет - до
20% -29% (до 1500-1700 мл)
• пульс 110-120 в минуту
• систолическое АД 80-90 мм рт. ст.
• центральное венозное давление снижено от 50 мм вод.
ст. до 0
• частота дыхательных движений 30-35 в минуту
• диурез снижен до 25 мл/ч и менее
• кожа очень бледная, цианоз
• температура тела – пониженная
• заторможенность или эйфория
трудное выведение больных из шока.

15. 3 СТЕПЕНЬ:

• шоковый индекс более 1,5
• дефицит объема циркулирующей плазмы составляет более 30% (более 2000 мл)
• пульс более 120 в минуту
• систолическое АД 60 мм рт. ст. и менее
• центральное венозное давление отрицательное
• частота дыхательных движений – более 40 в минуту
диурез анурия (менее 5 мл/ч)
• кожа - тотальный цианоз
температура тела – резко снижена
• резкая общая заторможенность или отсутствие сознания
• выведение больных из шока практически невозможно.

16. Фазы терминального состояния. 1 ФАЗА – предагональная:

• сознания нет
• АД не определяется
• Пульс определяется по частоте сердечных
сокращений и на сонных артериях
• Дыхание частое, поверхностное

17.

2 ФАЗА - агония:
Пульса нет даже на сонных артериях
Двигательное возбуждение
Дыхание Чейн-Стокса
3 ФАЗА – клиническая смерть:
остановка сердечной деятельности
• нет дыхания
• 4 ФАЗА – биологическая смерть:

18. Принципы оказания помощи при геморрагическом шоке.

• Остановка кровотечения под
адекватным обезболиванием
• продленная ИВЛ после хирургической
остановки кровотечения

19. стабилизации гемодинамических показателей:

• Пульс – не более 100 в минуту
• Центральное венозное давление –
положительное
• Гематокрит – не менее 30
• Гемоглобин – не менее 100 г/л
• Общий белок – 55 г/л и более
• Пальцы сухие и теплые
• Симптом белого пятна – отрицательный

20. Восполнение объема циркулирующей крови:

• введение растворов производится в обе
подключичные вены, струйно
• в первые 30 минут – вводится ½
необходимого объема крови и 2/3
необходимого объема кровезаменителей
• При шоке скорость должна составлять 200
мл в минуту.
• Запаздывание скорости введения инфузатов
– это критерий поддержания
геморрагического шока.

21. Объем вводимых сред:

• Должен значительно превышать объем
кровопотери
• У беременных происходит активное
перераспределение и депонирование
крови
• Объем трансфузии при
компенсированной кровопотере (0,6-0,8%
от массы тела):
восполняется только кровезаменителями
в объеме 80-100%

22. Объем вводимых сред

• При объеме кровопотери 0,8-1% от
массы тела: общий объем инфузии – 130150%
• - гемотрансфузии составляют 50-60%
кровезаменители в объеме 80-90%
• соотношение коллоидов к кристаллоидам
= 1:1

23. Объем вводимых сред

• При объеме кровопотери 1%- 1,5% от
массы тела:
общий объем инфузии –150-180%
• - гемотрансфузии составляют 70-80%
• кровезаменители в объеме 80-100%
• соотношение коллоидов к кристаллоидам
= 2:1

24. При объеме кровопотери более 1500 мл

• Трансфузия эритроцитарной массы 4 -6
доз. Уровень гемоглобина должен быть
более 70 г/л.
• Трансфузия свежезамороженной плазмы
не менее 15 мл/кг.
• Криопреципитат из расчета 1 доза на 10 кг
массы тела

25.

• При объеме кровопотери 1,5-2% от
массы тела:
общий объем инфузии –180-220%
• - гемотрансфузии составляют до 100%
кровезаменители в объеме 90-100%
• соотношение коллоидов к кристаллоидам
= 3:1

26.

• При объеме кровопотери более 2% от
массы тела:
общий объем инфузии –220-250%
• - гемотрансфузии составляют 110-120%
кровезаменители в объеме 110-120%
• соотношение коллоидов к кристаллоидам
= 3:1.
• При нарушенной внематочной
беременности переливают кровь из
брюшной полости, процеженную через 8
слоев марли и кровезаменители

27. Компоненты крови

свежезамороженная плазма,
эритроцитарная масса
криопреципитат,
тромбоцитарная масса,
концентраты факторов свертывания
При наличие факторов высокого риска по
акушерским кровотечениям заготовить
аутоплазму во время беременности
• Нельзя разогревать кровь и ее компоненты в
теплой воде, на радиаторах отопления, в
микроволновых печах

28.

• При кровопотере до 1000 мл и отсутствии
лабораторно гипокагуляции
свежезамороженная плазма (СЗП) не
применяется.
• рекомбинантный активированный фактор VII
как минимум в дозе 100 мкг/кг.
дополнительное средство к трансфузии СЗП
может использоваться криопреципитат из
расчета 1 доза на 10 кг массы тела.

29. Компоненты крови

- Гемотрансфузия (эритроцитарная
масса/взвесь до 3-х суток хранения,3-4 дозы)
проводится только при кровопотере более
1000 мл
• -Переливание тромбоцитарной массы (1 доза
на 10 кг массы тела) только при
геморрагическом синдроме и
количестве тромбоцитов менее 50000 в мкл.
• Кровопотеря до 1500 мл, отсутствие исходной
коагулопатии и продолжающегося кровотечения
должны использоваться только по строгим
показаниям

30. Синтетические коллоиды

• ГЭК, желатин 500- 2000мл
• комбинированные препараты
(ГЭК+кристаллойд) 500- 2000мл
• Антифибринолитик Транексамовая
кислота - транексам 10-15 мг/кг
• используются подогретые до 37˚С
растворы, кровь и ее компоненты.
• Согревание больных

31. После родов

Лечение анемии
Лечение у эндокринолога
Контроль функции почек, печени
Диспансеризация в течение года
Позднее осложнение: синдром Шихана –
некроз передней доли гипофиза –
аменорея, головная боль, анорексия,
атрофия молочных желез, выпадение
волос, истощение.