Фосфорно-кальциевый обмен

1. Фосфорно-кальциевый обмен

ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
(Сеченовский университет)
Кафедра эндокринологии №1 лечебного факультета
Фосфорно-кальциевый обмен

2. Содержание

• Анатомия. Варианты расположения околощитовидных желез
• Гомеостаз кальция
• Дефицит витамина Д
• Гиперпаратиреоз
• Гипопаратиреоз
• Остеопороз

3. Анатомия. Варианты расположения околощитовидных желез

4.

Гомеостаз кальция

5. Дефицит витамина Д

6. Дефицит витамина Д

Функции витамина D:
- Регуляция кальций-фосфорного обмена
- Поддержка здоровья костей (остеогенез, минерализация)
- Влияние на иммунную, нервную, сердечно-сосудистую системы
Источники:
- Эндогенный синтез (УФ-излучение)
- Экзогенное поступление: жирная рыба, яичный желток,
обогащенные продукты

7. Эпидемиология в РФ

- Дефицит витамина D (уровень 25(OH)D < 20 нг/мл) выявлен у 5080% взрослого населения
- Недостаточность (20-30 нг/мл) – у 20-30%
Причины:
- Низкая инсоляция в северных регионах
- Несбалансированное питание

8. Метаболизм витамина Д

9. Метаболизм витамина Д

1. Синтез в коже (7-дегидрохолестерин → холекальциферол под
действием УФ)
2. Гидроксилирование в печени → 25(OH)D
3. Активация в почках → 1,25(OH)₂D (кальцитриол)
Факторы, влияющие на метаболизм:
- Возраст, ожирение, заболевания печени/почек

10. Группы риска

Категории пациентов:
- Пожилые люди (>60 лет)
- Ожирение (ИМТ ≥30)
- Хронические заболевания (ХБП, мальабсорбция)
- Беременные и кормящие
- Низкая инсоляция

11. Клинические проявления

Костно-мышечные:
- Остеопороз, остеомаляция, мышечная слабость
Внескелетные(дискуссионно):
- Сердечно-сосудистые заболевания, аутоиммунные патологии,
депрессия

12. Диагностика

Метод: Определение уровня 25(OH)D в сыворотке
Интерпретация:
- Дефицит: < 20 нг/мл
- Недостаточность: 20-30 нг/мл
- Норма: 30-100 нг/мл
Важно: Избегать гипервитаминоза (>150 нг/мл)

13. Лечение

Препараты:
- Холекальциферол (D3) – предпочтительнее
- Эргокальциферол (D2)
Схемы:
- Дефицит: Насыщение 7000 МЕ/сут 8 недель → поддержка 800-2000 МЕ/сут
- Недостаточность: Насыщение 7000 МЕ/сут 4 недели → поддержка 800-2000
МЕ/сут
- Ожирение/мальабсорбция: Дозы выше стандартных (6000-10 000 МЕ/сут)

14. Профилактика

Рекомендуемые дозы:
- Взрослые: 800-2000 МЕ/сут
- Беременные: 800-2000 МЕ/сут
Нефармакологические меры:
- Умеренная инсоляция (15-30 мин/день)
- Употребление продуктов питания с содержанием витамина D3

15. Гиперпаратиреоз

16. Первичный гиперпаратиреоз(ПГПТ)

ПГПТ — эндокринное заболевание, вызванное избыточной
секрецией паратиреодного гормона (ПТГ) околощитовидными
железами.
Ключевой признак: Гиперкальциемия + повышенный уровень ПТГ.
Формы:
- Симптомная (поражение почек, костей, нейрокогнитивные
нарушения)
- Асимптомная (лабораторные изменения без клинической
картины)

17. Эпидемиология

• Распространенность: 0,1–0,3% населения, чаще у женщин (3:1)
• Пик заболеваемости: 50–60 лет
• В России: 34–120 случаев на 100 тыс. населения

18. Этиология и патогенез

Причины:
- Аденома околощитовидных желез (80–85%).
- Гиперплазия околощитовидных желез (10–15%).
- Карцинома околощитовидных желез (<1%).
Генетические факторы:
MEN1, MEN2A, синдром гиперпаратиреоза-челюстных опухолей
Механизм: Избыток ПТГ → резорбция костной ткани, ↑
всасывание кальция в кишечнике, ↓ экскреция кальция почками →
гиперкальциемия.

19. Клинические проявления

Симптомы гиперкальциемии:
- Слабость, жажда, полиурия, тошнота, запоры
- Нейропсихические нарушения (депрессия, когнитивные
нарушения)
Органные поражения:
- Кости: Остеопороз, кисты, патологические переломы
- Почки: Нефролитиаз, нефрокальциноз
- Сердечно-сосудистая система: Артериальная гипертензия,
кальцификация сосудов

20.

Рентгенограмма кисти пациента с первичным
гиперпаратиреозом

21. Биоптат подвздошной кости пациента с первичным гипотиреозом (слева), здоровая кость (справа)

22. Диагностика

Лабораторные критерии:
- ↑ Общий/ионизированный кальций крови
- ↑ ПТГ (при гиперкальциемии)
- ↓/норма Фосфор, ↑ Щелочная фосфатаза
Инструментальные методы обследования:
- УЗИ околощитовидных желез
- Сцинтиграфия с 99mTc-сестамиби
- КТ/МРТ шеи и средостения
Алгоритм диагностики: Гиперкальциемия → ПТГ ↑/норма → исключение
вторичных причин → визуализация → лечение

23. Дифференциальная диагностика

• Вторичный гиперпаратиреоз (ХБП, дефицит витамина D)
• Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия (мутации CaSR)
• Метастатические опухоли или паранеопластический синдром
(PTHrP)

24. Лечение (радикальное)

Основной метод: паратиреоидэктомия
Показания к операции:
1. Симптомный ПГПТ
2. Асимптомный ПГПТ с критериями:
- Кальций в сыворотке >1 мг/дл выше верхней границы нормы
- СКФ <60 мл/мин
- Остеопороз (T-критерий <−2,5)
- Возраст <50 лет
- Наличие камня(ей) по рентгенограмме, КТ или УЗИ

25. Лечение (консервативное)

Показания: противопоказания к операции/отказ пациента
Препараты:
- Кальцимиметики: Цинакальцет (снижает ПТГ и кальций)
- Бисфосфонаты: Профилактика остеопороза
- Витамин D (при дефиците)

26. Наблюдение и прогноз

После операции:
- Контроль кальция, ПТГ, функции почек 1 раз в 6–12 месяцев
- Денситометрия каждые 1–2 года
Прогноз: Благоприятный при своевременной диагностике и
лечении
Осложнения: ХПН, сердечно-сосудистые заболевания, рецидив (5–
10%)

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41. Гипопаратиреоз

42. Гипопаратиреоз

Хроническое состояние, вызванное дефицитом паратиреоидного
гормона (ПТГ), сопровождающееся нарушением обмена кальция и
фосфора

43. Классификация

Приобретенный:
- Послеоперационный (80-90% случаев, в частности, после
тиреоидэктомии)
- Аутоиммунный
Врожденный:
- Генетические синдромы (синдром Ди Джорджи)
Идиопатический

44. Патофизиология

Дефицит ПТГ:
- Гипокальциемия, гиперфосфатемия
- Нарушение функции нервной и мышечной систем

45. Клинические проявления

Острые симптомы:
- Парестезии, судороги, ларингоспазм
Хронические симптомы:
- Катаракта, кальцификация базальных ганглиев
-Кардиологические проявления:
- Удлинение интервала QT на ЭКГ

46. Симптом Труссо

47. Диагностика

Лабораторные критерии:
- ↓ Кальций сыворотки, ↑ фосфор, ↓ ПТГ
Инструментальное обследование:
- ЭКГ, УЗИ почек (нефрокальциноз)
Дифференциальная диагностика:
- Псевдогипопаратиреоз, дефицит витамина D

48. Лечение

Цели терапии:
- Нормализация уровня Ca²⁺ и фосфора в сывортке
Препараты:
- Кальций (перорально/в/в)
- Активные формы витамина D (кальцитриол)
- Рекомбинантный ПТГ (в резистентных случаях)

49. Мониторинг

Параметры контроля:
- Уровень Ca²⁺, фосфора, креатинина в сыворотке
Частота лабораторного контроля:
- Один раз в месяц при подборе дозы → ежегодно при стабильном
состоянии

50. Особые случаи

Беременность:
- Повышенная потребность в Ca²⁺ и витамине D
Дети:
- Риск задержки роста, строгий контроль доз
ХБП:
- Коррекция доз витамина D из-за риска гиперкальциемии

51. Осложнения лечения

• Гиперкальциурия → нефролитиаз
• Кальцификация мягких тканей и сосудов
• Катаракта, неврологические нарушения

52. Остеопороз

53. Остеопороз

Это метаболическое заболевание костной ткани:
- Снижение костной массы
- Нарушение микроархитектоники костной ткани
- Повышенный риск переломов при минимальной травме
Ключевой признак: патологические переломы (позвонки,
бедренная кость, лучевая кость)

54. Эпидемиология

В России:
- 34% женщин и 27% мужчин старше 50 лет
- 14 млн пациентов с остеопорозом, 20 млн – с остеопенией
Последствия:
- Высокая смертность после перелома бедра (12-40% в первый год)
- Инвалидизация, снижение качества жизни

55. Классификация

Первичный остеопороз:
- Постменопаузальный, идиопатический, ювенильный
Вторичный остеопороз:
- Причины: эндокринные нарушения, прием глюкокортикоидов,
заболевания ЖКТ, онкология

56. Диагностика

Клинические критерии:
- Патологические переломы
- Оценка риска FRAX (10-летняя вероятность переломов)
Инструментальные методы обследования:
- DXA (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия)
- Рентгенография позвоночника
Лабораторное обследование:
- Кальций, фосфор, витамин D, маркеры костного обмена (CTX, P1NP)

57. Критерии установления диагноза остеопороз:

• Наличие патологических переломов крупных костей скелета
(бедренной кости, тел(а) позвонков(а), множественных переломов) в
анамнезе или, выявленных при обследовании, независимо от
результатов рентгеноденситометрии или FRAX (при условии
исключения других заболеваний скелета).
• Наличие высокой индивидуальной 10-летней вероятности основных
патологических переломов (результат оценки FRAX соответствует
Российскому порогу вмешательства и/или превышает его) независимо
от показателя рентгеноденситометрии.
• Снижение МПК на 2,5 и более стандартных отклонений (SD) по Ткритерию в шейке бедренной кости и/или в целом в проксимальном
отделе бедренной кости и/или в поясничных позвонках (L1-L4, L2-L4),
измеренной двухэнергетической рентгеноденситометрией (DXA), у
женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет

58. Протокол двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии

59. FRAX (англ. Fracture Risk Assessment Tool) — инструмент для оценки риска переломов

FRAX (англ. Fracture Risk Assessment Tool) —
инструмент для оценки риска переломов
Алгоритм FRAX
Факторы риска:
- Возраст, пол, ИМТ, переломы
в анамнезе, курение, прием
глюкокортикоидов
Пороги вмешательства:
- Высокий риск: ≥20% для
основных переломов
https://frax.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?lang=rs

60.

61. Лечение

Антирезорбтивные препараты:
- Бисфосфонаты (алендронат, золедроновая кислота)
- Деносумаб (ингибитор RANKL)
Анаболические препараты:
- Терипаратид (аналог паратирелидного гормона)
…в комбинации с:
- Препараты кальция (1000-1200 мг/сут), витамин D3 (800-2000 МЕ/сут)

62. Профилактика

Физическая активность:
- Упражнения с осевой нагрузкой (ходьба, йога)
Питание:
- Достаточное потребление кальция и витамина D3
Снижение риска падений:
- Коррекция зрения, безопасная домашняя среда

63. Реабилитация после переломов

• Ранняя активизация
• Использование ортезов
• Физиотерапия, ЛФК

64. https://rae-org.ru/library/recommendations

• Клинические рекомендации по дефициту витамина Д
• Клинические рекомендации по остеопорозу
• Клинические рекомендации по гипопаратиреозу у взрослых
• Клиническое рекомендации по первичному гиперпаратиреозу