Занятие 3 (2)

1. Ишемическая болезнь сердца ( Коронарная недостаточность)

2. Ишемическая болезнь сердца (ИБС)

- типовая форма патологии сердца, обусловленная
несоответствием поступления артериальной крови к миокарду
его метаболическим потребностям.

3. Ишемическая болезнь сердца

• В современном обществе эта болезнь является очень частой
патологией сердца, приводящей к снижению качества жизни,
инвалидности и даже смерти
• По данным ВОЗ, ИБС занимает первое место в картине
смертности

4. Ишемическая болезнь сердца.

• Ишемической болезнью сердца мы называем группу тесно
связанных между собой синдромов, возникающих в
результате ишемии — уменьшенного притока артериальной
крови к миокарду по коронарным сосудам
• При ишемии наблюдается уменьшение доставки к миокарду
не только кислорода, но и субстратов окисления, возникают
антиоксидантный, гормональный и другие виды дефицитов.
• Кроме того, нарушается отток метаболитов, многие
из которых токсичны.

5. Понятие «ИБС» включает следующие синдромы:

• 1) стенокардия ( грудная жаба)
• 2) инфаркт миокарда;
• 3) внезапная сердечная смерть (приблизительно в 13%
случаев может стать первым проявлением ИБС);
• 4) хроническая ИБС

6. Этиология

Ишемия миокарда может быть вызвана:
• заболеваниями коронарных сосудов и связанным с ними
недостаточным током крови;
• повышением потребности миокарда в кислороде
и питательных веществах, превышающим возможности
коронарного кровотока;

7. Этиология

Ишемия миокарда может быть вызвана:
• гипоксией миокарда при тяжелых анемиях, болезнях легких,
отравлении СО, СО2, сигаретным дымом и т.д.;
• эмболией коронарных сосудов тромбами из «левого сердца»
при мерцательной аритмии предсердий, при эндокардитах.

8.

• Интенсивность коронарного кровотока может значительно
изменяться. В покое кровоток составляет около 225 мл/мин.
При физической нагрузке интенсивность коронарного
кровотока может возрастать в 5–6 раз, достигая 1225 мл/мин.

9. Регуляция коронарного кровообращения

Нервный механизм регуляции имеет подчиненное значение.
Симпатическая нервная система действует через α- и βадренергические рецепторы (последние в коронарных сосудах
преобладают), и в норме коронарные сосуды под влиянием
норадреналина и адреналина расширяются. Альфаадренергические рецепторы после их стимуляции в эпикарде
могут вызвать сосудосуживающий эффект и проявляют себя
при входе в холодную воду

10. Виды ишемической болезни сердца:

• ИБС развивается в результате коронарной недостаточности,
которая проявляется в двух формах: абсолютной
и относительной:

11. Абсолютная (коронарогенная)

• Обусловленная действием коронарогенных факторов.
• Она возникает в случае первичного нарушения коронарного
кровотока вследствие уменьшения просвета коронарных
артерий.
• При этом развивается ишемия миокарда.

12. Коронарогенные факторы

• стенозирующий атеросклероз;
• тромбоз коронарных артерий, чаще всего являющийся
следствием атеросклероза;
• спазм коронарных сосудов, причинами которого могут служить
возбуждение α1- адренорецепторов на фоне блокады β-адренорецепторов, а
также увеличение синтеза вазоконстрикторов (эндотелина-1, ангиотензина II,
тромбоксана А2 и др.) при понижении количества вазодилататоров (оксида
азота — NO, простациклина, брадикинина и др.).

13. Относительная

• Возникающая в случае действия некоронарогенных
факторов, значительно повышающих энергетические
потребности миокарда, например, при гиперфункции сердца.
• При относительной коронарной недостаточности
интенсивность коронарного кровотока может возрастать, но
все же оказывается недостаточной для возросшей
потребности миокарда в кислороде

14. Заболевания коронарных сосудов, приводящие к коронарной недостаточности

Заболевания коронарных сосудов,
приводящие к коронарной
недостаточности
• Чаще всего таким заболеванием является атеросклероз
коронарных сосудов
• При ангиографии коронарных сосудов у 92% страдающих
ИБС обнаруживается стенозирующий атеросклероз как
минимум одной из главных коронарных артерий.
• У ⅓–⅔ погибших больных значительные стенозы отмечены
во всех трех магистральных ветвях сосудов сердца

15. Факторы риска развития атеросклероза коронарных артерий

• Дислипидемия, характеризующаяся повышением содержания
в плазме атерогенных ЛПНП и ЛПОНП, холестерина при
снижении содержания в крови антиатерогенных ЛПВП,
которые удаляют из периферических клеток, в том числе
эндотелиоцитов, избыточный холестерин
• Считается, что к атерогенным ЛП относятся не просто
ЛПНП, а модифицированные ЛП: окисленные под влиянием
свободнорадикальных процессов, гликированные на фоне
гипергликемии, ЛП в комплексе с IgG. Они поглощаются
макрофагами через «scavenger» — рецепторы.

16. Факторы риска развития атеросклероза коронарных артерий

• Артериальная гипертензия (может повреждать стенку сосуда
путем «гемодинамического удара»). Повышение АД выше
160/90 мм рт. ст. увеличивает риск развития атеросклероза
у мужчин в возрасте 50–59 лет в 3 раза, а у женщин того же
возраста — в 6 раз.
• Курение в 2–6 раз увеличивает риск смерти от ИБС.
• Избыточное питание, обычно сочетающееся
с малоподвижным образом жизни, увеличивает риск
возникновения коронарного склероза на 40%.

17. Факторы риска развития атеросклероза коронарных артерий

• Сахарный диабет часто сопровождается развитием ИБС, к тому же
в более раннем возрасте. У половины больных, страдающих при
жизни сахарным диабетом, на аутопсии обнаружен тяжелый
коронарный атеросклероз.
• Стрессовые состояния, вызывающие выброс катехоламинов,
которые вызывают спазм сосудов, повышают давление
и стимулируют липолиз с развитием гиперлипидемии.
• Наследственность. При отягощенном ишемической болезнью
сердца семейном анамнезе вероятность развития коронарного
атеросклероза в 9 раз выше.
• Длительное применение некоторых синтетических прогестинов
с контрацептивными целями у женщин

18. Пути, ограничивающие коронарный кровоток при атеросклерозе коронарной артерии:

19. Органическая обструкция (резкое ограничение коронарного кровотока) обусловлена:

• формированием атеросклеротической бляшки,
воспалительного и фиброзного процессов в ней
с последующим стенозированием артерий (уровень
критического стеноза составляет 75%);
• формированием агрегатов тромбоцитов и затем тромба
в области атеросклеротической бляшки.

20. Динамическая обструкция коронарной артерии

• Обусловлена дисфункцией эндотелия.
• У больных ИБС регуляторные механизмы, обеспечивающие
коронарную вазодилатацию, нарушаются, а вазоконстрикторные
реакции начинают преобладать.
• Главной причиной нарушения вазодилатации является
уменьшение количества оксида азота (NO).
• Снижение количества NO происходит в результате как снижения
его продукции поврежденным эндотелием, так и ускоренной его
деградации под действием свободных радикалов кислорода.
• Преобладание вазоконстрикции коронарных сосудов в первую
очередь обусловлено повышением синтеза эндотелиоцитами
эндотелина I.
• Продукцию эндотелинов повышают катехоламины, АТ-II,
серотонин, ИЛ-1, гипоксия, ишемия, трансформирующий фактор
роста.

21. Динамическая обструкция

• Вазоконстрикции коронарных сосудов способствует также
активация местной ренин-ангиотензин-альдостероновой системы
(РААС), так как эндотелий обладает собственным
ангиотензинпревращающим ферментом — химазой,
повышающим уровень АТ-II и снижающим количество
вазодилататора брадикинина.
• Вазоконстрикцию могут вызывать высвобождаемые
активированными тромбоцитами серотонин и тромбоксан А2.
• Происходит активация прокоагулянтных свойств эндотелия
• Активация механизмов гемостаза с образованием и отложением
тромботических масс на поверхности атеросклеротической
бляшки приводит к болеезначительному сужению коронарных
артерий, вплоть до критической или полной обтурации
коронарного сосуда.

22.

• В зависимости от тяжести ишемии (прежде всего
длительности) у больного может развиться болевой приступ,
инфаркт миокарда, острый коронарный синдром (объединяет
нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда) и даже
внезапная смерть

23. Последствия возникновения острой ишемии в сердце

• Внезапная коронарная смерть (13-20% случаев ИБС)
• — это смерть, возникшая мгновенно или в пределах 1 ч после
появления первых симптомов коронарной недостаточности.
• Внезапная сердечная смерть может развиться при
постинфарктном кардиосклерозе, спазме коронарных
артерий, в результате фибрилляции желудочков,
желудочковой тахикардии либо асистолии или выраженной
брадикардии. Аритмии являются наиболее частой причиной.

24. Стенокардия напряжения

• Стенокардия напряжения характеризуется возникновением
болевого синдрома (с локализацией боли сжимающего
характера в загрудинной области, иррадиирующей в левую
руку) во время физических нагрузок.

25. Выделяют следующие клинические формы стенокардии:

• стенокардия напряжения (стабильная стенокардия)
• стенокардия покоя (нестабильная стенокардия)
• стенокардия типа Принцметала (вариант нестабильной
стенокардии)

26. Нестабильная стенокардия 

Нестабильная стенокардия
— это стенокардия с нестабильным прогрессирующим
течением с учащением приступов ангинозных болей, часто
заканчивающихся внезапной сердечной смертью или
инфарктом миокарда.

27. Нестабильная стенокардия 

Нестабильная стенокардия
— это стенокардия с нестабильным прогрессирующим
течением с учащением приступов ангинозных болей, часто
заканчивающихся внезапной сердечной смертью или
инфарктом миокарда.

28. Безболевая ишемия миокарда (в 70–80% эпизодов ишемии)

Безболевая ишемия миокарда (в 70–
80% эпизодов ишемии)
Характеризуется периодами транзиторной ишемии
миокарда, клинически ничем не проявляющейся, но заметной
на ЭКГ в виде депрессии сегмента ST или появления
«коронарного» зубца Т. Отсутствие болевой реакции может
быть связано с дисфункцией афферентных нервов, например
при диабетической нейропатии, а также из-за повышения
порога болевой чувствительности при увеличении в плазме
количества эндорфинов. Ишемия может закончиться в течение
30 с, что не приводит к боли.
Вследствие того что эта форма ИБС прижизненно не
выявляется и не лечится, она может осложняться инфарктом
миокарда и быть причиной внезапной коронарной смерти.

29. Инфаркт миокарда

— одна из клинических форм ишемической болезни сердца,
характеризующаяся развитием локального (ограниченного)
некроза мио карда вследствие остро возникшего
несоответствия коронарного кровотока потребностям
миокарда.