Пузырчатка

1.

Вульгарная пузырчатка
Выполнила ординатор 1-го года кафедры
дерматовенерологии, Балуева Елена Алексеевна

2.

Пузырчатка обыкновенная является редким, тяжелым аутоиммунным
заболеванием, при котором на коже, слизистой рта и других слизистых
оболочках появляются волдыри разных размеров.

3.

Классификация методов диагностики
1. Рутинная гистология (окраска гематоксилин-эозин) — НЕ достаточно.
2. Прямая иммунофлюоресценция (ПИФ) — депозиты IgG в межклеточных
промежутках («сетка»).
3. Непрямая иммунофлюоресценция (НИФ) — титр циркулирующих
аутоантител.
4. Иммуногистохимия (ИГХ) — десмоглеины 1 и 3.
5. Конфокальная микроскопия — экспериментальный/высокоточный метод.

4.

Тонкости забора материала
Если взять готовый пузырь — ПИФ
покажет ложноотрицательный результат
(антитела уже «израсходованы»).
Современный протокол:
· Биопсия берется из очага поражения
давностью не более 12 часов.
· ИЛИ перифокальная область .

5.

«Золотой стандарт» — Прямая иммунофлюоресценция
(ПИФ)
· Свечение по типу «пчелиных сот» или мелкоячеистой сетки.
· Это свечение IgG в межклеточных мостиках шиповатого
слоя.
Дифференциальный нюанс:
· Вульгарная пузырчатка — свечение по всей толще
эпидермиса.
· Листовидная пузырчатка — свечение только в
поверхностных отделах (зернистый слой).

6.

РУТИННАЯ ГИСТОЛОГИЯ (световая микроскопия)
Суть: Окраска гематоксилин-эозином. Позволяет
увидеть акантолиз, супрабазальные щели, пузыри.
Морфологический признак:
· Над базальным слоем — щель/пузырь.
· Базальные клетки — как «надгробные плиты»
(прилипли к базальной мембране, потеряли связи друг с
другом).
· Внутри пузыря — акантолитические клетки (округлые,
крупное ядро, базофильная цитоплазма).

7.

НЕПРЯМАЯ ИММУНОФЛЮОРЕСЦЕНЦИЯ (НИФ / IIF)
Суть: Ищем циркулирующие антитела в сыворотке крови.
Сыворотку наносят на субстрат (пищевод обезьяны/морской
свинки), затем добавляют меченый анти-IgG.
Результат: Свечение межклеточных промежутков эпителия
субстрата.
Клинический смысл:
· Титр коррелирует с активностью болезни.
· Отрицательный НИФ не исключает диагноз (ранние стадии).

8.

ИММУНОГИСТОХИМИЯ (ИГХ)
Суть: Не требует заморозки. Работает с
парафиновыми блоками. Используют
моноклональные антитела к десмоглеину-3 и
десмоглеину-1.
Что видим:
· Снижение интенсивности окраски мембран
кератиноцитов в зоне акантолиза.
· Упрощение: ИГХ «подсвечивает» потерю
белка.

9.

ИММУНОЭЛЕКТРОННАЯ МИКРОСКОПИЯ
Суть: Электронная микроскопия +
иммуномечение. Показывает точную
локализацию IgG: десмосомы,
межклеточные контакты.
Сегодня: Скорее научный, чем
рутинный метод. Позволил доказать,
что мишень — десмоглеины.

10.

КОНФОКАЛЬНАЯ МИКРОСКОПИЯ (CLSM)
Суть: Высокое разрешение, послойное
сканирование. Можно работать с живой
тканью, без заморозки.
В пузырчатке:
· Используют флуорофоры к IgG, C3.
· Получают 3D-реконструкцию отложений.
· Позволяет дифференцировать PV от
паранеопластической пузырчатки.

11.

МУЛЬТИПЛЕКСНАЯ ИММУНОФЛЮОРЕСЦЕНЦИЯ
(MIF)
Суть: Окрашивание биоптата
несколькими антителами сразу (IgG,
IgA, C3, фибрин). Оценивают паттерн
свечения в одном срезе.
Ценность: Помогает при
атипичных/перекрёстных формах.

12.

Клинические диагнозы
1. Вульгарная пузырчатка, типичная форма
Основной:
Пузырчатка вульгарная, распространенная форма, стадия обострения.
Верифицирована: прямая иммунофлюоресценция (IgG, C3 в межклеточных промежутках эпидермиса, паттерн «пчелиные соты»).
Осложнения:
Вторичное инфицирование пузырей (Staphylococcus aureus), пиодермия.
Сопутствующие:
Гипертоническая болезнь II стадии, риск 2.
---
2. Пузырчатка листовидная
Основной:
Пузырчатка листовидная, подострое течение, ограниченная форма (кожа груди и спины).
Верифицирована: ИГХ с антителами к десмоглеину-1 (снижение экспрессии в зернистом слое).
Осложнения:
—
Сопутствующие:
Хронический гастрит, ремиссия.
---
3. Паранеопластическая пузырчатка
Основной:
Паранеопластическая пузырчатка, ассоциированная с В-клеточной лимфомой (фолликулярная лимфома, CD20+).
Верифицирована: непрямая иммунофлюоресценция (антитела к десмоплакину I/II, паттерн «розетка» на эпителии мочевого пузыря морской свинки).
Осложнения:
Стерто-эрозивный стоматит, конъюнктивит.
Сопутствующие:
Сахарный диабет 2 типа, целевые показатели гликемии достигнуты.

13.

Паталогоанатомические диагнозы
1. Вульгарная пузырчатка, генерализованная форма
Основное заболевание:
Вульгарная пузырчатка, распространенная форма с поражением кожи туловища и конечностей, слизистой оболочки полости рта.
Морфологически: супрабазальные пузыри, акантолитические клетки; прямая иммунофлюоресценция — межклеточное свечение IgG и C3 во всех отделах эпидермиса.
Осложнения:
Двусторонняя нижнедолевая сливная пневмония (ятрогенная, иммуносупрессия глюкокортикоидами).
Острая дыхательная недостаточность.
Сопутствующие:
Атеросклероз аорты, стенозирующий коронаросклероз (без инфаркта).
Непосредственная причина смерти:
Дыхательная недостаточность вследствие пневмонии.
---
2. Пузырчатка листовидная
Основное заболевание:
Пузырчатка листовидная, хроническое рецидивирующее течение.
Морфологически: внутриэпидермальные пузыри под роговым слоем, акантолиз в зернистом слое; ПИФ — депозиты IgG в межклеточных промежутках верхних отделов эпидермиса.
Осложнения:
Кахексия (белково-энергетическая недостаточность).
Пролежни крестцовой области, инфицирование (Pseudomonas aeruginosa).
Сепсис, септический шок.
Сопутствующие:
Хронический пиелонефрит, латентное течение.
Непосредственная причина смерти:
Полиорганная недостаточность.
—
3. Паранеопластическая пузырчатка
Основное заболевание:
Паранеопластическая пузырчатка.
Фоновое заболевание:
Фолликулярная лимфома (CD20+, стадия IV, с поражением периферических и висцеральных лимфатических узлов).
Морфологическая верификация:
· Гистология: надбазальные акантолитические пузыри, некроз отдельных кератиноцитов, вакуольная дегенерация базального слоя.
· Прямая иммунофлюоресценция: линейно-гранулярное свечение IgG вдоль базальной мембраны и межклеточно в нижних отделах эпидермиса.
Осложнения:
· Тотальный эрозивно-язвенный стоматит.
· Аспирационная пневмония.
Сопутствующие:
Хронический вирусный гепатит С, минимальная активность.
Непосредственная причина смерти:
Асфиксия аспирационным содержимым.