Тема 2.12 лекция (2 часть)

1. Тема 2.12 (2 часть)

Средства, влияющие на
кроветворение, свертываемость
крови и фибринолиз

2. СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ФИБРИНОЛИЗ.

Стимуляторы фибринолиза тромболитики
Лизируют тромбы, активируя превращение
плазминогена (профибринолизина) в
плазмин (фибринолизин).
Плазмин (фибринолизин) - это
протеолитический фермент, растворяющий
фибрин и разрушающий «свежий» тромб.
Максимально эффективны в первые 6 часов
от образования тромба (при ишемическом
инсульте – 4,5 часа)

3. Классификация тромболитиков

Препараты 1-го поколения:
Стрептокиназа, Урокиназа
Препараты 2-го поколения:
Альтеплаза (тканевой активатор
плазминогена), Проурокиназа
Препараты 3-го поколения:
Тенектеплаза, Ретаплаза

4. Системные тромболитики

Препараты: Стрептокиназа, Стрептодеказа,
Урокиназа, Фортелизин (рекомбинантный
белок, содержащий аминокислотную
последовательность стафилокиназы).
Активируют и плазминоген, связанный
с фибрином внутри тромба, и
плазминоген, циркулирующий в крови.
Т.е. они катализируют и лизис фибрина
тромба и фибриногена крови.
! системный фибринолиз нередко приводит к
кровотечению.

5. .

Стрептокиназа - продукт жизнедеятельности
-гемолитического стрептококка. В крови
любого человека присутствуют АТ против
стрептокиназы, что обусловлено большой
распространенностью стрептококковых
инфекций.
Стрептокиназа очень часто вызывает
аллергические реакции.
Действует кратковременно, необходимо
вводить в течение 60 минут.
Часто вызывает кровотечения

6. Селективные тромболитики

Препараты: анистреплаза (эминаза), тканевой
активатор плазминогена (альтеплаза),
тенектеплаза.
Активируют только плазминоген, связанный с
фибрином тромбов; реже вызывают
кровотечения
Для усиления эффекта тенектеплазы при
инфаркте миокарда рекомендовано
использовать параллельно
ацетилсалициловую кислоту и гепарин.

7. Показания

1. Острый коронарный синдром с подъемом
сегмента S-T на ЭКГ(терапевтическое окно –
до 12 ч от первых симптомов)
2. Ишемический инсульт (терапевтическое
окно – до 4,5 часов от возникновения
симптомов)
3. Тромбоэмболия легочной артерии
4. Тромбоз глубоких вен нижних
конечностей и таза (менее 14 дней)
5. Тромбоз клапанного протеза сердца
6 Окклюзия центральных сосудов сетчатки
(не позднее 6-8 часов от первых симптомов)

8. .

Абсолютные противопоказания
повышенная чувствительность
заболевания, сопровождающиеся значительными
кровотечениями в течение последних 6 мес;
геморрагический диатез;
Прием пероральных антикоагулянтов
заболевания ЦНС: новообразования, аневризма,
хирургическое вмешательство;
тяжёлая неконтролируемая АГ;
крупные оперативные вмешательства, биопсия
паренхиматозного органа или значительная травма
в течение последних 2 месяцев;
острый панкреатит

9. Абсолютные противопоказания (продолжение)

длительная или травматичная сердечно-
лёгочная реанимация (>2 мин) в течение
последних 2 недель;
тяжёлое нарушение функции печени,;
диабетическая геморрагическая
ретинопатия;
ЯБЖиДПК в фазе обострения;
аневризма артерии;
новообразование с повышенным риском
развития кровотечения;
острый перикардит и/или подострый
бактериальный эндокардит

10. Побочные эффекты тромболитиков

1) кровотечения (!!!)
2) аллергические реакции
3) гипотензия
4) аритмии
5) лихорадка

11. Ингибиторы фибринолиза

Препараты:
а) Кислоты:
-эпсилон - аминокапроновая кислота;
-транексамовая кислота;
- аминометилбензойная кислота - амбен
(памба).
б) антиферментные препараты
(апротинин, пантрипин, гордокс, контрикал,
ингитрил).

12. .

Механизм действия ингибиторов
фибринолиза:
устраняют активность плазминогена и
плазмина, предохраняя этим фибрин и
состоящий из него тромб от разрушения;
ингибируют образование кининов;
антиферментные препараты также
ингибируют трипсин и химотрипсин.

13. Кислота аминокапроновая

МД: Тормозит переход профибринолизина в
фибринолизин. Угнетает готовый
фибринолизин.
Хорошо всасывается из ЖКТ. Макс. конц-я в
крови – через 2-3 ч.
При в/в введении Т1/2 – 70-80 мин
Токсичность низкая
Аминокапроновая и аминометилбензойная
кислоты местно могут сочетанно
применяться с фибринными пленками,
тромбином и другими гемостатиками.

14. .

Побочные эффекты.
диспепсические явления;
снижение АД, головокружение;
аллергические реакции;
тромбозы.

15. .

Показаны:
при кровотечениях различного генеза, в т.ч.
при передозировке фибринолитических
средств;
при повышении активности системы кининов
(травматический, септический шоки, ожоги и
т.д.);
антиферментные препараты также при
остром панкреатите (т. к. подавляют
активность трипсина и химотрипсина в
воспаленной поджелудочной железе и др.
поврежденных органах).

16. Средства, влияющие на агрегацию тромбоцитов.

Агрегация тромбоцитов регулируется
системой тромбоксан (агрегант) –
простациклин(антиагрегант).
Проагреганты – усиливают адгезию и
агрегацию тромбоцитов. Применяются для
профилактики и остановки капиллярных
кровотечений.
Антиагреганты - тормозят адгезию,
агрегацию тромбоцитов. Антиагреганты
назначают для профилактики
тромбообразования.

17. .

Классификация антиагрегантов:
1.Ингибиторы синтеза тромбоксана А2
ацетилсалициловая кислота
2.
Средства,
угнетающие
агрегацию
тромбоцитов, вызванную АДФ (блокаторы
Р2Y12-рецепторов тромбоцитов
тиклопидин, клопидогрел, тикагрелор.
3.Средства,
повышающие
содержание
аденозина
и
цАМФ
в
тромбоцитах
(дипиридамол, пентоксифиллин).
4.
Средства,
блокирующие
IIб/IIIа
рецепторы тромбоцитов
абциксимаб, тирофибан и др.

18. .

Ацетилсалициловая кислота.
Блокируя циклооксигеназу тромбоцитов,
нарушает синтез тромбоксана А2.
Действует необратимо!
Назначают внутрь в дозе 75 - 125 мг/сут
(оптимальная доза для профилактики ИМ –
100 мг/сут)
Побочные эффекты: гастротоксичность (!),
нейротоксичность, «аспириновая астма»,
повышенная кровоточивость и пр.

19. .

Тиклопидин - ингибирует агрегацию,
вызванную АДФ.
Назначают внутрь по 250 мг 2 раза в день во
время еды.
Клопидогрел по механизму действия,
эффектам напоминает тиклопидин, но
эффективней и безопасней последнего.
Принимают внутрь75 – 100 мг 1 раз в сутки
Побочные эффекты: кровоточивость,
гематотоксичность, повреждение слизистой
ЖКТ, диарея, бронхоспазм, аллергические
реакии.

20. .

Дипиридамол - повышает содержание в
крови эндогенных антиагрегантов аденозина,
цАМФ и простациклина.
Обладает коронарорасширяющим и
гипотензивным действием.
Пентоксифиллин - содержание цАМФ,
простациклина. Повышает эластичность
эритроцитов. АД.
Используются, в основном, как средства,
улучшающее микроциркуляцию
Побочные эффекты: тахикардия, гипотензия
(пентоксифиллин), синдром "коронарного
обкрадывания« (!), диспепсия.

21. Показания

Профилактика ИМ, инсульта, тромбоза
глубоких вен, ТЭЛА
инфаркт миокарда (с давностью от
нескольких до 35 дней), ишемический
инсульт (с давностью от 7 дней до 6 мес),
диагностированная окклюзионная болезнь
периферических артерий;
острый коронарный синдром
фибрилляция предсердий (мерцательная
аритмия) у пациентов, которые не могут
принимать непрямые антикоагулянты

22. .

Средства, блокирующие IIб/IIIа-
рецепторы тромбоцитов
МД: блокада IIб/IIIа рецепторов
тромбоцитов ;
Побочные эффекты: кровотечения, АД,
брадикардя, тошнота, рвота ;
Применяют в/в при чрезкожных коронарных
вмешательствах в качестве доп. средства.

23. Проагреганты (по механизму действия)

1. Средства, повышающие образование
тромбоцитов: ромиплостим (энплейт)
2. Препараты, усиливающие агрегацию
тромбоцитов и уплотняющие сосудистую
стенку: Серотонина адипинат, Тромбин
(см.выше), Кальция хлорид (см. выше),
Адреномиметики (см. Адреналин,
Норадреналин, Фенилэфрин), Андроксон,
Дицинон (Этамзилат)

24. Проагреганты (по способу применения)

1) препараты системного действия:
- серотонин, адроксон (может применяться
местно), этамзилат-натрий (дицинон),
добезилат кальция
2) препараты местного действия:
- желатиновые губки (Гельфоум,
Спонгостан), коллагеновые пластинки
(см.выше), препараты целлюлозы
(«Гемостаз», «Оксицелодекс», «Серджисел»)
Капрамин, Капрофер, Феракрил, средства с
адреналином.

25. Дицинон

Оказывает гемостатическое и
ангиопротекторное действие
Активирует образование тромбопластина
Улучшает микроциркуляцию
Используется для профилактики и лечения
кровотечений, в т.ч. при стоматологических,
оториноларингологических вмешательствах;
Прочие показания: капиллярные
кровотечения, геморрагический диатез,
диабетическая ангиопатия, полименорея.
П/Э: гиперемия лица, парестезии, ↓ АД