Вакцинация ХБП РДО 2025

1.

Феномен преждевременного старения иммунной
системы при ХБП
Уремия
Оксидативный стресс
Иммунные клетки
Кишечная
проницаемость
Бионесовместимость
диализных
мембран
Иммуносуп
рессивная
терапия
Дефицит
витамина Д
Хроническое
повреждение
почек
Дефицит
ЭПО
Т клетки
АПК
В клетки
Растворимые факторы
Активация
Пролиферация
Миграция
Репертуар Т- рецепторов
Наивные Т-клетки
TEMRA клетки
Антиген-презентация
Фагоцитоз
Активация
Пролиферация
Созревание
Преждевременное старение иммунной
системы
Воспаление
гие факторы: пожилой возраст, диабет, частота госпитализаций
Из: Babel et al. Nat Rev Nephrol 18, 708–723 (2022). https://doi.org/10.1038/s41581-022-00617-5

2.

Вакцинация против гепатита В
• Специфические рекомендации по иммунизации пациентов с ХБП стадий 1-3 отсутствуют, однако
вакцинацию можно рассмотреть.
• Пациенты с ХБП стадий 4-5 и риском прогрессирования болезни почек должны быть вакцинированы
против гепатита В.
• Пациенты, получающие диализ и не иммунизированные ранее, должны быть вакцинированы против
гепатита В.

3.

Смертность от всех причин и сердечно сосудистая смертность ниже у
диализных пациентов, ответивших на вакцинацию от гепатита В
Риск общей смертности ниже у пациентов с антителами
• Мета-анализ 61 исследований
• 6628 диализных пациентов,
завершивших курс вакцинации от HBV
• 4582 ответили (69%) и 2046 не
ответили (31%) на вакцинацию.
Есть антитела
Нет антител
Риск сердечно-сосудистой смертности ниже у
пациентов с антителами
Есть антитела
Нет антител
Hepatitis B virus vaccine immune response and mortality in dialysis patients: a meta-analysis. Journal of Nephrology, 2019

4.

Вакцинация против гепатита В: практические советы
• Рекомендуемая схема вакцинации для пациентов с ХБП до диализа и на диализе: 0 - 1 - 2 - 6 месяцев,
двойная доза рекомбинантной вакцины (40 мкг).
Вакцина гепатита В рекомбинантная (рДНК) (Серум Инститьют оф Индия Лтд / Нанолек)
Вакцина гепатита В рекомбинантная дрожжевая (НПК "КОМБИОТЕХ")
Регевак® В (Биннофарм АО)
• По завершении серии вакцинации следует определить титр антител через 1-2 месяца после введения
последней дозы. Если титр анти-HBs <10 ЕД/мл, рекомендуется ревакцинация в полном объеме.
• Титр анти-HBs снижается быстрее, чем в общей популяции. Необходимость введения бустерной дозы
необходимо оценивать ежегодно, количественно определяя титр. При снижении титра анти-HBs
менее <10 ЕД/мл следует назначить однократно дозу вакцины.
• Частота сероконверсии и титр защитных антител выше, если вакцинировать пациентов до диализа.

5.

Вакцинация против гепатита В: реципиенты ПТ
• Реципиенты почечного трансплантата должны пройти вакцинацию перед трансплантацией с
использованием оптимального режима (как для продвинутых стадий ХБП).
• Если требуется вакцинация после трансплантации, её следует начинать через ≥ 3-6 месяцев после
трансплантации, когда иммуносупрессивная терапия подобрана и менее интенсивна. Используйте
адъювантные вакцины или высокодозные режимы. Мониторируйте уровень анти-HBs и обеспечьте
бустерную вакцинацию при необходимости.

6.

Вакцинация против гепатита В: алгоритм мониторинга
Проверьте уровень анти-HBs через 1-2 месяцев после окончания первичного курса вакцинации.
Тактика ведения в зависимости от уровня антител к HBs после вакцинации:
Ответили на вакцинацию (анти-HBs ≥ 10 МЕ/мл):
Ежегодное определение титра анти-HBs
Рекомендуйте однократную бустерную дозу, если уровень анти-HBs снизится менее 10 МЕ/мл.
Рассмотрите применение адъювантной вакцины в качестве бустера, если начальный курс проводился обычной
вакциной или начальный ответ был слабым (т.е., 10-99 МЕ/мл) для потенциального достижения более выраженного и
стойкого ответа.
Не ответили на вакцинацию (анти-HBs < 10 МЕ/мл):
Повторная вакцинация полным курсом, предпочтительно с применением другой, более иммуногенной стратегии, если
первый курс проводился с использованием традиционной вакцины (т.е. переключением на адъювантную вакцину,
например Геплисав-В®).
Если адъювантная вакцина использовалась изначально и не сработала, возможности ограничены и могут включать
повторный курс той же адъювантной вакцины или консультацию специалиста.
Повторно определите анти-HBs через 1-2 мес после завершения ревакцинации.
Если нет ответа на два полных курса вакцинации, пациент рассматривается как persistent non-responder.
Проконсультируйтесь на предмет превентивных мер против гепатита В и имеющегося риска инфицирования.
Рассмотрите ежегодное определение HBsAg для раннего выявления инфекции, особенно в условиях высокой
распространенности или при существующем риске заражения.

7.

Эффективность вакцинации против гриппа и пневмококковой
инфекции при ХБП
• Ретроспективный анализ
• 36.966 пациентов на диализе
• Исход: смертность от всех причин в
Грипп + пневмококк
период эпидемии гриппа 2005-2006г
Невакцинированные
Выводы: Вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции связана с улучшением
выживаемости пациентов на диализе. Обе вакцины оказывают независимое влияние на смертность.
Bond et al. Mortality of dialysis patients according to influenza and pneumococcal vaccination status. Am J Kidney Dis. 2012;60(6):959-965.

8.

Вакцинация против гриппа при ХБП додиализных стадий и на
диализе
• Вакцинация сезонной вакциной против гриппа показана ежегодно всем взрослым, включая
пациентов с ХБП всех стадий, независимо от того, получают они лечение диализом или
трансплантацией почки.
• Вакцина против гриппа в высокой дозе показана всем пациентам 65 лет и старше.
• Использование живых вакцин против гриппа – с осторожностью.
Practical Guide to Vaccination in All Stages of CKD, Including Patients Treated by Dialysis or Kidney Transplantation. AJKD, 2019

9.

Вакцинация против гриппа у реципиентов почки
• Ежегодная вакцинация инактивированной вакциной против гриппа показана ежегодно всем
реципиентам почечного трансплантата, проживающим вместе с ними, а также медицинским
работникам, осуществляющим наблюдение.
• Вакцина против гриппа в высокой дозе предпочтительнее для пациентов 65 лет и старше.
• Вакцинацию оптимально осуществлять через 3-6 месяцев после трансплантации или лечения
отторжения; если эпидемическая обстановка в регионе требует более ранней вакцинации,
рассмотрите возможность бустерной дозы через 4-6 недель после первой дозы.
Practical Guide to Vaccination in All Stages of CKD, Including Patients Treated by Dialysis or Kidney Transplantation. AJKD, 2019

10.

Вакцинация против гриппа при гломерулярных болезнях
Практический совет 1.8.1 (продолжение): Пациентам и проживающим вместе с ними контактным
лицам следует получить вакцину против гриппа.
Пациентам, получающим ИСТ, показана ежегодная вакцинация инактивированными сезонными
вакцинами против гриппа.
Ответ на вакцину, по-видимому, не нарушается при одновременной терапии глюкокортикоидами.
Вакцинация живой вакциной против гриппа не рекомендуется.
Совигрипп («НПО Микроген»)
Гриппол («НПО Петровакс Фарм»)
Пандефлю («НПО Микроген»)
Ультрикс (ООО «Форт»)
Флю-М тетра (СПбНИИ вакцин и сывороток ФМБА)
Ультрикс квадри (ООО «Форт»)

11.

Эффективность вакцинации против гриппа и пневмококковой
инфекции при ХБП
* Изучена недостаточно
Грипп + пневмококк
• Ретроспективный анализ
• 36.966 пациентов на диализе
• Исход: смертность от всех причин в
период эпидемии гриппа 2005-2006г
Невакцинированные
Выводы: Вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции связана с улучшением
выживаемости пациентов на диализе. Обе вакцины оказывают независимое влияние на смертность.
Bond et al. Mortality of dialysis patients according to influenza and pneumococcal vaccination status. Am J Kidney Dis. 2012;60(6):959-965.

12.

Эффективность вакцинации против гриппа и пневмококковой
инфекции при ХБП
Связь вакцинации против пневмококка со смертностью и
частотой госпитализации
Смертность
• Ретроспективный анализ
• 118,533 пациентов на диализе
• 21% of the cohort received a
Сердечная смерть
Смерть от инфекций
pneumococcal vaccination
• Исход: смертность от всех причин в
период осень 2005г - весна 2006г
Смерть по др. причине
Госпитализация по
любому поводу
Госпитализация по
поводу пневмонии
Госпитализация по поводу
бактериемии/септицемии
Госпитализация по поводу
инфекций ВДП
Выводы: продемонстрировано связанное с вакцинацией против пневмококка статистически значимое преимущество
выживаемости в целом, несмотря на отсутствие убедительных преимуществ в отношении смерти от инфекций.
Результаты свидетельствуют о возможной связи вакцинации со снижением у диализных пациентов риска госпитализации по
определенным причинам, хотя статистическая значимость не достигнута.
The association of pneumococcal vaccination with hospitalization and mortality in hemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 2011

13.

Вакцинация против пневмококковой инфекции при ХБП
• Вакцинация против пневмококковой инфекции рекомендована для пациентов с додиализной
ХБП, а также получающих поддерживающий диализ.
• Вакцинация против пневмококковой инфекции рекомендована для пациентов с нефротическим
синдромом или получающих иммуносупрессию. Стоит также отметить, что при наличии диабета,
частого коморбидного состояния в данной популяции, также желательно назначение
пневмококковой вакцины.
Practical Guide to Vaccination in All Stages of CKD, Including Patients Treated by Dialysis or Kidney Transplantation. AJKD, 2019

14.

Вакцинация против пневмококковой инфекции
Практический совет 1.8.1: Используйте пневмококковую вакцину у пациентов с гломерулярными
болезнями и нефротическим синдромом, а также у пациентов с хронической болезнью
почек (ХБП).
Взрослые и дети с ГН и НС (а также больные с ХБП в целом) подвергаются повышенному риску пневмоокковой инфекции, и они, а также проживающие совместно с ними контактные лица, должны пройти
нтипневмококковую вакцинацию гептавалентной конъюгированной вакциной (7vPCV) и 23-валентной
олисахаридной вакциной (23vPPV).
Превенар 13 (Pfizer)
Превенар 20 (Pfizer)
Пнемотекс (13-валентная, Нанотек)
Пневмовакс 23 (Merck)

15.

Вакцинация против опоясывающего герпеса при ХБП
Практический совет 1.8.1: Пациентам следует пройти вакцинацию против опоясывающего герпеса
(Шингрикс).
• Вакцинация против опоясывающего лишая одобрена для взрослых в возрасте 50 лет и старше
(Шингрикс [GSK], рекомбинантная вакцина против опоясывающего лишая) или 60 лет и старше
(Зоставакс [Merck]; живая вакцина против опоясывающего лишая)
• Рекомбинантную вакцину Шингрикс следует назначать всем реципиентам почечного
трансплантата, в идеале через 6 - 12 месяцев после трансплантации.

16.

Рекомендации для пациентов с ХБП до диализа и на диализе, не
ожидающих трансплантацию почки
• Оптимальное время вакцинации до диализа не определено.
• Допускается вакцинация живыми вакцинами в отсутствие инактивированных.
• Вакцинация против дифтерии, коклюша, полиомиелита, столбняка, гемофильной палочки типа В –
по возрасту.
• Вакцинация против гепатита В: по схеме 0 - 1 - 2 - 6 месяцев, двойная доза рекомбинантной
вакцины (40 мкг). Мониторинг антител к HBsAg через 1-2 месяца и далее ежегодно.
• Вакцинация против гриппа: ежегодно, пациентам 65 лет и старше – двойной дозой вакцины.
• Вакцинация против пневмококковой инфекции: по схеме, ревакцинация каждые пять лет.
Practical Guide to Vaccination in All Stages of CKD, Including Patients Treated by Dialysis or Kidney Transplantation. AJKD, 2019
Recommended Adult Immunization Schedule by Medical Condition and Other Indications United States, 2019

17.

Рекомендации для пациентов на диализе, находящихся в листе
ожидания трансплантации почки
Вакцинацию инактивированными вакцинами рекомендуется завершить до трансплантации.
Вакцинация живыми вакцинами (ММР, полио,..) должна быть завершена за 4 недели до трансплантации.
Вакцинация инактивированными вакцинами против дифтерии, коклюша, полиомиелита, столбняка,
гемофильной палочки типа В – по возрасту.
Вакцинация ККП (корь, краснуха, паротит) – ранее непривитым либо при отсутствии сведений о вакцинации. 2
дозы с интервалом 4 недели.
Вакцинация против гепатита В: по схеме 0 - 1 - 2 - 6 месяцев, двойная доза рекомбинантной вакцины (40 мкг).
Мониторинг антител к HBsAg через 1-2 месяца и далее ежегодно.
Вакцинация против гриппа: ежегодно, пациентам 65 лет и старше – двойной дозой вакцины.
Вакцинация против пневмококковой инфекции: по схеме, ревакцинация каждые пять лет.
Вакцинация против опоясывающего лишая: при наличии вакцины Шингрикс; возможна вакцинация живой
вакциной для первичной профилактики инфицирования для не болевших ранее ветряной оспой и
невакцинированных (две дозы с интервалом 4 недели).
KDIGO Clinical Practice Guideline on the Evaluation and Management of Candidates for Kidney Transplantation (2020)
Practical Guide to Vaccination in All Stages of CKD, Including Patients Treated by Dialysis or Kidney Transplantation. AJKD, 2019
Если планируется экулизумаб: вакцинация против
менингококка серогрупп A, C, W, Y (две дозы с интервалом 8
Recommended Adult Immunization Schedule by Medical Condition and Other Indications United States, 2019
недель); серогруппы В - при наличии вакцины.