Антагонисты кальция – препараты широкого спектра применения

1. Антагонисты кальция – препараты широкого спектра применения

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ –
ПРЕПАРАТЫ ШИРОКОГО
СПЕКТРА ПРИМЕНЕНИЯ
ВЫПОЛНИЛ : АРЕФЬЕВ АНДРЕЙ

2.

• Антагонисты кальция - группа препаратов, которые объединяет
способность обратимо блокировать ток кальция через так
• называемые медленные кальциевые каналы. Эти препараты стали
использоваться в кардиологии с середины 70-х годов, они
• быстро приобрели столь большую популярность, что в большинстве
развитых стран стали занимать одно из первых мест по
• частоте назначения среди препаратов, использующихся для лечения
сердечно-сосудистых заболеваний. Это обусловлено, с
• одной стороны, высокой клинической эффективностью антагонистов
кальция, с другой - относительно небольшим количеством
• противопоказаний к их назначению и относительно небольшим
количеством вызываемых ими побочных эффектов.

3. Кальциевые каналы

КАЛЬЦИЕВЫЕ КАНАЛЫ
•Транссарколеммальные
потенциал-зависимые
рецептор-зависимые
•Внутриклеточные

4. Транссарколеммальные потенциал-зависимые кальциевые каналы

ТРАНССАРКОЛЕММАЛЬНЫЕ
ПОТЕНЦИАЛ-ЗАВИСИМЫЕ КАЛЬЦИЕВЫЕ
КАНАЛЫ
Вход Са++ в клетку в ответ на деполяризацию
мембраны участвует в процессах
• Сокращения/расслабления
• Секреции
• Передачи сигнала по нервным
волокнам
• Экспрессии генов

5.

Антагониты
кальция
ПД
Норадреналин
Ca2+
(–)
Клеточная
мембраза
Рецептор
РЗКК
ВЗКК
Ca2+
Саркоплазма
ПД – потенциал действия
ВЗКК – вольтаж-зависимые Са каналы
РЗКК – рецептор-зависимые Са каналы

6.

b1-агонист
Вагус
,
Ca2+
M
b1-рецептор
Gs AЦ Gi
киназа
АТФ
цАМФ
Ca 2+
ЧСС
Сократимость Проводимость

7. Препараты, влияющие на кальциевые каналы

ПРЕПАРАТЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА
КАЛЬЦИЕВЫЕ КАНАЛЫ
Блокаторы кальциевых каналов
Блокаторы каналов Lтипа
Блокаторы каналов
типа NPQR
Блокаторы каналов Ттипа
•Верапамил
•Габапентин
•Пимозид
•Дилтиазем
•Мибефрадил
•Нифедипин
•Противоэпилептические
препараты
•Фенитоин
7

8. Блокаторы кальциевых каналов

БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ
• Блокада медленных кальциевых каналов L-типа
• Удлиняют деполяризацию
↑ ширины QRS
• Блокируют SA и AV проводимость
• вазодилататоры
• церебропротекторы

9. СХЕМАТИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА Са++-КАНАЛОВ

СХЕМАТИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА СА++КАНАЛОВ
Состоят из
5 субъединиц

10.

Классификация антагонистов кальция
H3C
H3C
0
CH3
0
CH3
CH
H3C
0
CH3
C
CH2
C
N
CH2
CH2
N
CH2
0
CH2
CH3
Фенилалкиламины:
верапамил
NO2
CH3
S
H3C
0
0
0
C
C
H3C
N
H
CH3
Дигидропиридины:
N
CH2
CH2 N
CH3
0
CH3
0
C
CH3
0
0
CH3
нифедипин, фелодипин, амлодипин,
Бензотидизины:
дилтиазем

11. ТКАНЕВАЯ СПЕЦИФИЧНОСТЬ

Препараты
Проводящая
Миокард система
сердца
НИФЕДИПИН
АМЛОДИПИН
ФЕЛОДИПИН
НИМОДИПИН
ИСРАДИПИН
НИКАРДИПИН
НИТРЕНДИПИН
НИСОЛДИПИН
+
+
+
+
+
+
+
+
-
ЛАЦИДИПИН
ДИЛТИАЗЕМ
ВЕРАПАМИЛ
+
+
+
+
+
Гладкая мускулатура
сосудов
++
++++
++++
++++ мозговые
++++
++++
+++
++++
коронарные
++++
+
+

12. ТКАНЕВАЯ СПЕЦИФИЧНОСТЬ

Препарат
Синусный Сократимость
узел
миокарда
АВузел
Вазодилатация
НИФЕДИПИН
0
(0)
ДИЛТИАЗЕМ
ВЕРАПАМИЛ
0( )
Блокаторы кальциевых каналов // А.Е. Карелов, МАПО, СанктПетербург
12

13. Влияние АК на сердечно-сосудистую систему

ВЛИЯНИЕ АК НА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ
СИСТЕМУ
Дегидропередины
Тонус периферических
сосудов
Тонус коронарных
сосудов
ЧСС
Сократимость миокарда
0
Проводимость миокарда
0
Фенилалкиламины
Бензодиазепины

14. Дилтиазем - показания

ДИЛТИАЗЕМ - ПОКАЗАНИЯ
1. Гипертония: предпочтителен у следующих групп
больных:
• Диабет и высокий риск осложнений (NORDIL, 2003)3
• Астма
• Афро-американцы

15. Диалтиазем - показания

ДИАЛТИАЗЕМ - ПОКАЗАНИЯ
2. Стенокардия
Как альтернатива бета-блокаторам
• Астма
• Вариантная стенокардия
Увеличение доставки кислорода
• ↑ коронарный кровоток
• ↑ регионарный кровоток
Уменьшение потребности в кислороде
• ↓ ЧСС
• ↓ сократимость
• ↓ постнагрузка

16. Дилтиазем, показания

ДИЛТИАЗЕМ, ПОКАЗАНИЯ
3. Суправентрикулярные нарушения ритма
3. Антиаритмик IV класса
• ↓ SA/AV автоматизм
• ↓ AV рефрактерный период
• Купирование и поддерживающая терапия при :
Мерцательной аритмии
Наджелудочковой тахикардии

17. Антагонисты кальция в лечении стенокардии

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ
СТЕНОКАРДИИ
• Длительно-действующие АК могут
использоваться
Если ß-блокаторы неэффективны или
противопоказаны
Если длительно-действующие нитраты не
переносятся
Для дополнительного контроля АД
У пациентов с вариантной стенокардией
• Недигидропиридиновые БКК (верапамил,
дилтиазем) предпочтительны

18. Эффекты антагонистов Са

ЭФФЕКТЫ АНТАГОНИСТОВ СА
Доставка кислорода Нифедипин Дилтиазем Верапамил
Коронарный кровоток
Сосуд. сопротивление
Компрессия
Время диастолы
Коллатерали
iii
ii
0
h
iii
0
hh
h
iii
0
hhh
0
Потребность
ЧСС
Сократимость
Напряжение стенки
Преднагрузка
ПОстнагрузка
0 или hh
i или hh
i
iii
ii
ii
0
ii
ii
iii
h
i
Adapted from Shub C et al, Mayo Clinic Proc 60:539, 1985

19. Эффективность нифедипина у больных с АГ

Исследование ACTION
ЭФФЕКТИВНОСТЬ НИФЕДИПИНА У
БОЛЬНЫХ С АГ
38% снижения риска
33% снижение риска
СН
инвалидизирующего
ОНМК
Эффект нифедипина у
больных с АГ
16% уменьшение числа
28% снижение риска
коронарографий
любого ОНМК

20. Никардипин

НИКАРДИПИН
• Селективный артериальный
вазодилататор
Снижение системного сосудистого
сопротивления
Церебральный и коронарный
вазодилататор
• Селективность
Минимальное снижение сократимости
Нет влияния на AV узел

21. Клевидипин

КЛЕВИДИПИН
• t ½ ~1 минута
• Достижение равновесной
Cl
концентрации – 2 минуты
• Связывание с белками >99.5%
• Высокая интенсивность
Cl
H
CH3OOC
COOCH2OOCC3H7
метаболизма
• Низкая эффективная
концентрация= 0.17 л/кг
H3C
N
H
CH3

22. Неврологические осложнения при гипертоническом кризе

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ
ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ
• Ишемический инсульт
• Геморрагический инсульт
• Транзиторная ишемическая
атака
Субарахноидальное
кровоизлияние
Острая гипертоническая
энцефалопатия

23. Снижение АД при субарахноидальном кровоизлиянии

СНИЖЕНИЕ АД ПРИ СУБАРАХНОИДАЛЬНОМ
КРОВОИЗЛИЯНИИ
• АД снижают до исходного уровня
• Предпочтительно – использование
блокаторов
кальциевых каналов
• Снижение
АД не должно превышать нижний порог
ауторегуляции

24. Острая гипертоническая энцефалопатия. Лечение

ОСТРАЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ.
ЛЕЧЕНИЕ
Снижать артериальное давление осторожно - примерно
на 25% на протяжении 2-3 часов, чтобы не
спровоцировать ишемию мозга*
Терапевтическое
средство
выбора
инфузия
дигидропиридинового
или
недигидропиридинового
блокатора кальциевых каналов. Лишь при недостаточном
эффекте или выраженном отеке мозга можно добавить
фуросемид.
В качестве вспомогательного
средства
использовать инфузии магния сульфата
Альтернативные
фенодопам.
средства
-
эналаприлат,
выгодно
лабеталол,
* - Ogihara T., et al. The Japanese Society of Hypertension Guidelines for the
Management of Hypertension (JSH2009). Hypertens Res. 2009; 32: 3-107
Опасны активные вазодилататоры (гидралазин,

25. Острая почечная недостаточность

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
• Цель терапии – снижение АД при сохранении перфузии почек
• Целевое снижение Ср.АД на 10-20% за 1-2 часа, затем на 10-15% в
следующие 6-12 часов; более быстрое снижение может ухудшить
функцию почек
• Нитропруссид – не показан – накопление токсичных метаболитов
• Введение нифедипина внутривенно:
- Стимулирует натрийурез
- Снижает вероятность почечной недостаточности при введении
контрастного вещества
-
Защищает почки в условиях искусственного кровообращения
Vaughn, Lancet 2000;356:411-417

26. Лечебная тактика при гипертоническом кризе в сочетании с ОКС

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ В
СОЧЕТАНИИ С ОКС
• Является относительным противопоказанием для
тромболизиса
• Базовые препараты – нитраты и внутривенные бетаадреноблокаторы
• Может потребоваться присоединение антагонистов
Са
• Изолированное применение нифедипина
противопоказано
Opie L.H. 2001

27. Периоперационная гипертония

ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ ГИПЕРТОНИЯ
• Больные с периоперационной АГ имеют более высокий риск
осложнений
• Острая гипертензия в периоперационном периоде развивается у
30% - 56% больных, подвергавшихся инвазивным
вмешательствам на сердечно-сосудистой системе. Эти больные
требуют введения парентеральных антигипертензивных
препаратов
• Антигипертензивная терапия как правило должна быть
направлена на купирование коронароспазма, коронарной
ишемии и профилактику кровотечений

28. Влияние инфузии нифедипина на коронарный спазм

ВЛИЯНИЕ ИНФУЗИИ НИФЕДИПИНА НА
КОРОНАРНЫЙ СПАЗМ
Коронарный
кровоток
Коронарное
сопротивление
Исходно
Спазм
1 мин
2 мин
Инфузия нифедипина

29.

Побочные эффекты антагонистов Са
•Вазодилатация: головная боль, головокружение,
Отеки (резистентные к диуретикам,
снижение риска с иАПФ).
•Брадикардия и AV-блокада (верапамил).
•Верапамил +бета-блокаторы: потенцирование
•брадикардии
•Тахикардия (нифедипин).
•Запоры (верапамил 8%; нифедипин 3%)
•Геморрагический гингивит

30.

Побочные эффекты антагонистов кальция
Дилтиазем
Верапамил
Дигидропиридины
Всего
0-3%
10-14%
9-39%
Гипотония
++
++
+++
Головная боль
0
+
+++
Периферические
отеки
++
++
+++
Запоры
0
++
0
Ухудшение ХСН
0
+
0
AV блокада
+
++
0
Взаимодействие
с ББ
+
++
0

31.

Противопоказания к антагонистам кальция
Противопоказания
Верапамил
Нифедипин
Дилтиазем
Гипотония
+
++
+
Синусовая
брадикардия
+
0
+
AV блокада
++
0
++
ХСН
++
+
+