Бронхобструктивті синдром

1. Семей қаласының Мемлекеттік Медицина Университеті Ішкі аурулар кафедрасы

Бронхобструктивті синдром

2.

Науқас С. 32 жас.
Шағымдары:
Айқын ентігу, тұншығу ұстамалары,
ұстама тәрідзді жөтел, кеуде
клеткасындағы ауырлық сезімі,
әлсіздік.

3.

• Науқаста қандай мәселе? Қандай
қосымша сұрақ қоясыз?

4. Қосымша шағымдары

• Аздаған физикалық жүктемеден кейінгі
тыныс шығаруы қиындауымен ентігу,
тұтқыр қақырықпен ұстама тәрізді
жөтел, кеуде клеткасында ауырлық
сезімі, әлсіздік, еңбекке қабілетінің
төмендеуі, бас ауруы, периодты түрде
мұрынның бітелуі.

5. Ауру анамнезі:

• Өзін 10 жыл бойы аурумын деп санайды,
алғашқы ұстама аспирин мен аскорбин
қышқылына аллергиялық реакциядан кейін
пайда болды. Үнемі Серетид 250 мг 2 рет
күніне және сальбутамол ингаляция түрінде
қабылдайды. Жыл сайын стационарлық ем
алады.
• Жағдайының нашарлауын тұшпара цехында
жұмыс істей бастағаннан кейін бір ай
көлемінде байқаған. Тұншығу ұстамалары
күнделікті, түнгі симптомдары аптасына 3-4
рет пайда болады. Аптасына 1-2 рет жедел
жәрдем шақыртады.

6. Анамнезінен тағы қандай мәліметтерді білгіңіз келеді?

7.

• Балалық шағында науқаста диатез болған,
жасөспірім кезінде полиноз пайда болды, кейін
кейбір азық-түліктерге (шоколад, цитрустар,
жұмыртқа) және дәрі-дәрмектерге
(пенициллиндер, линкомицин, аскорбин
қышқылы, ацетилсалицил қышқылы),
тұрмыстық жуғыш заттарға, өткір иістерге
аллергиялық реакциялар пайда болды.
• Әкесі мен апайы бронх демікпесімен ауырған.
• Кәсібі – штукатур-маляр, денсаулығына
байланысты соңғы 5 жылда жұмыс істемеген,бір
ай бұрын тұшпара цехында жұмыс істей бастады.
• Туберкуледі жоққа шығарады.
• Анамнезінде – созылмалы гайморит

8.

• Қандау қауіп факторлары науқаста
бар? Аурудың дамуында қандай
патогенетикалық механизмдерді
анықтай аласыз? Қарап тексеру
кезінде қандай мәліметтер күтесіз?

9.

Иммунды
емес
стимулдар
(вирусты
инфекция,
физикалық және
химиялық
факторлар)
Вегетативті
нерв жүйесі
(аксон-рефлекс,
нейропептид
босауы)
Жасуша активациясы
Семіз жасушалар
Эпителиалды жасуша
Макрофаг
Эозинофил
Лимфоцит
Қабыну медиаторы
Тегіс
бұлшықеттердің
жиырылуы
Хемотаксис
Шырышты қабат
ісінуі
Жасушалық
инфильтрация
Базалды мембрана
қалыңдауы
Шырыш
секрециясы
Тамыр және
шырыш
өткізгіштігінің
жоғарылауы
Иммунды
стимул
:
Нейтрофил
Эозинофил
Базофил
Макрофаг
Лимфоцит
Миграциясы мен
активациясы
Қабыну медиаторы
Бронхтардың
реактивтілігі
нің
жоғарылауы
Бронх демікпесі

10. Бронх демікпесінде тыныс жолдарының тарылуы

Бронхтың тегіс
бұлшықетінің
жиырылуы
Тыныс
жолдарының ісінуі
Бронх
қабырғасының
қалыңдауы
Шырыш
гиперсекрециясы

11.

Бронх демікпесінің маңызды клиникалық
белгісі – бронходилятаторларды және
қабынуға қарсы препараттарды қабылдағаннан
кейін симптомдардың спонтанды жоғалуы.

12. Қарап тексеру мәліметтері

• Жалпы жағдайы орташа ауырлықта. Тыныштықта
экспираторлы ентігу. Мәжбүрлі қалып, қолымен төсек
арқасын сүйенеді.
• Мұрынмен тынысы қиындаған.
• Дене температурасы – 36,7º С
• Бет, қол, аяқтың шамалы цианозы. Еріні көгерген. Кеуде
клеткасы дұрыс пішінді, симметриялы. Тыныс актісіне
қосымша бұлшықет қатысуы байқалады. ТАЖ
тыныштықта 32/мин
• Кеуде клеткасының перкуссиясы – өкпелік дыбыс,
төмеңгі бөлігінде қораптық дыбыс.
• Аускультативті – әлсіреген қатқыл везикулярлы тыныс,
екі жақты шашыраған ысқырықты құрғақ сырыл дар.
Өкпе экскурсиясы 4см.

13. Қарап тексеру мәліметтері

• Жүректің оң жақ салыстырмалы шекарасы төстің шетімен
қабырғаралықта; сол жағы – бұғана орта сызығы бойынша
0,5 см ішке қарай V қабырғаралықта; жоғарғы – бұғана орта
сызығы бойынша ІІІ қабырға деңгейінде орналасқан.
• Жүрек түрткісі V қабырғаралықта, жайылған.
• ЖСЖ 106/мин; АҚ 130/90 мм.с.б.
• Іші пальпацияда жұмсақ, ауырсынусыз. Бауырдлың
төмеңгі шекарасы қабырға доғасы бойымен.
• Пастернацкий симптомы екі жақтан теріс.
• Ісіну жоқ.
• Нәжісң ретті, қалыптасқан.
• Зәр шығаруы ауырсынусыз, ретті.

14.

GINA
классификациясы
бойынша болжам
диагноз ???

15.

16. Бронх демікпесінің бақылау деңгейі бойынша классификациясы

Характеристика
Жақсы
бақыланатын БД
Жартылай
бақыланатын БД
Бақыланбайтын БД
Күндізгі симптомдар Жоқ (2 рет және аз 1 Аптасын 2 реттен жиі. Аптасына жартылай
аптасына.)
бақыланатын БД-нің
үш немесе одан да көп
Белсенділіктің шектелуі
Жоқ
Мардымсыз
белгісі
Түңгі симптомдар/ояну
Ситуациялық
препараттға қажеттілігі
Жоқ
Мардымсыз
Жоқ (2 рет және аз 1 Аптасын 2 реттен жиі
аптасына.)
Тыныс қызметі (ПСВ
немесе ОФВ1)
Қалыпты
Қалыптыдан < 80%
Асқыну
Жоқ
Жылына 1 немесе
одан көп

17. Диагноз: Персистирленген бронх демікпесі, ауыр дәрежесі, бақыланбайтын ағым, гормонтәуелді форма. ТЖ ІІІ.

18. науқасты зерттеу жоспары?

19. Зерттеу жоспары:

ҚЖА
ЗЖА
Қақырықты цитологиялық зерттеу.
Қанның БХ анализі (глюкоза, креатинин, несеп нәрі, билирубин,
АлАТ, АсАТ)
Кеуде клеткасының R-графиясы
ЭКГ
Тез әсерлі бета-2-агонистермен сыртқы тыныстың қызметін зерттеу
(спирометрия, пикфлоуметрия)
Қанның иммунограммасы
ЭХОКГ
Микрореакцияға қан анализі.
Нәжісті іш құрттары жұмыртқасына және қарапайымдыларға
тексеру.
Оториноларинголог кеңесі

20.

• Зертханалық және аспаптық
зерттеуде қандай мәлімет
өзгерістерін күтесіздер?

21. Зертқаналық зерттеу мәліметтері:

ҚЖА:
Гемоглобин – 135 г/л;
Э-4,16 * 10 12
Лейк – 7,7 * 10 9
• нейтрофил 43%
• лимфоцит 32%
• моноцит 5%
• эозинофил 20%
• тромбоцит 250*109\л 180 –
320 *109\л
ЭТЖ -7 мм/с
Қанның БХ анализі:
Билирубин – 6,4 ммоль/л
Креатинин – 98 мкмоль/л
Несеп нәрі – 5,9 ммоль/л
Жалпы белок – 66 г/л
Глюкоза – 3,6 ммоль/л
Қақырықтың жалпы зерттеуі
Шырышты сипатта
Түсі – сұр
К/а лейкоциттер бірен саран
Жалпақ эпителий шамалы мөлшерде
Эозинофил – шамалы мөлшерде,
кейбір аймақтарда жиналған.
Шарко-Лейден кристаллдары –
табылған жоқ
Куршман спиралдары – табылмаған
ЗЖА:
Белок – жоқ
Лейкоцит – 1-0-1 көру алаңында
Эритроцит – жоқ
Шырыш +

22. Қалыпты ҚЖА көрсеткіштері

Эритроцит
(3,7-4,5)×10 12/л (әйел)
(4,0-5,0)×10 12/л (ер)
Гемоглобин
120-145 г/л (әйел)
132-167 г/л (ер)
ТК 0,82-1,05
Гематокрит 0,36-0,48 л/л
ЭТЖ
2-15 мм/с (әйел)
1-10 мм/с (ер)
Тромбоцит (180-320)×10 9/л
Лейкоцит (4,0-9,0)×10 9/л 100%
Эозинофил 0-5%
Базофил 0-1%
Нейтрофил:
жас 0-1%
таяқшаядролы 1-6%
Сегментядролы 4570%
• Лимфоцит 18-40%
• Моноцит 2-9%

23. Алдыңғы проекцияда R-грамманы сипаттаңыз

24. R- зерттеу қорытындысы

• Рентгенограммада өкпе алаңдары
мөлдірлігі жоғарылаған, шамалы
эмфизема белгілері. Өкпе суреті
күшейген. Түбірі құрылымды емес.
Өкпе инфильтрация белгілері жоқ.

25. Аспаптық зерттеу нәтижесіне интерпретация беріңіз:

• ЭКГ: синусты тахикардия, ЖЭО оңға ығысқан.
Гисс шоғырының оң жақ аяқшасының толық емес
блокадасы.
• ЭхоКГ: шамалы өкпелік гипертензия. Сол жақ
қарыншаның жиырылу қабілеті қанағаттанарлық.
ФВ= 65 %. Жүрек қуыстарының дилятациясы жоқ.
• Сыртқы тыныс қызметін зерттеу: Барлық
бронхтардың деңгейінде вентиляциялық
жетіспеушіліктің айқын обструкциямен аралас
формасы
• ӨӨС 53%; ТШФК1 56%; ПСВ 49%; Қайтарымы 15 %
• ЛОР-дәрігерінің кеңесі – созылмалы гайморит.
Аллергиялық ринит.

26.

Клиникалық
диагноз ???

27. Клиникалық диагноз: Персистирленген бронх демікпесі, ауыр дәрежесі, бақыланбайтын ағым, гормонтәуелді форма. Өкпе эмфиземасы. ТЖ ІІІ.

28. Дифференциалды диагноз???

29. Дифференциалды диагноз:

• Өкпенің созылмалы обструктивті
ауруы?

30. ӨСОА

Жасы, жынысы – ер адам 40 жастан асқан;
Қауіп-қатер факторлары – темекі шегу, кәсіптік
зияндылық;
Ағымы – біртіндеп, үдемелі;
Негізгі клиникалық симптомдар – әртүрлі тонды
құрғақ сырылдар;
Диагностикалық критерийлер – бронх
обструкциясының және өкпе эмфиземасының,
пневмосклероздың клинико-рентгенологиялық
және аспаптық белгілері;
Емдеу принциптері – өршу кезеңінде АБ, Мхолиноблокаторлар, -адреномиметиктер.

31. Бронх демікпесі

Жасы, жынысы – жас адамдар, әсіресе жасөспірімдер, кез
келген жынысты;
Қауіп-қатер факторлары – тұқым қуалаушылық, атопия,
бронхтардың гиперреактивтілігі;
Ағымы – аяқастынан ұстама тәрізді;
Негізгі клиникалық симптомдары – айқын респираторлы
ентігу, тұншығу ұстамасы, ысқырықты сырыл;
Диагностикалық критерийлер – қанда: лейкоцит,
эозинофил мөлшері жоғарылайды; иммунограммада –
жалпы және спецификалық IgE концентрациясының
жоғарылауы; қақырық анализінде – эозинофилия, Куршман
спиральдары, Шарко-Лейден кристаллдары; ПСВ
қалыптыдан 20% төмендеуі, Қайтарым көрсеткіштері
>15%;
Емдеу принциптері– ингаляциялық ГКС, адреномиметиктер, метилксантиндер.

32. Емдеу принципі???

33. Сатылы терапия принциптері

БД бақылау үшін қажет терапия көлеміне байланысты
бронх демікпесін емдеу 5 қадамға немесе сатыға
бөлінеді.
2-5 сатылары сүйемелдеуші терапияның түрлі
схемаларын қолдануды көздейді
Әр саты сайын терапия көлемі жоғарылайды (препарат
саны немесе дозасы)
www.ginasthma.org

34.

Ступени терапии
1
саты
2 саты
3 саты
4 саты
5 саты
Науқасты үйрету
Элиминациялық шаралар
Қажеттілік бойынша қысқа мерзімді β2 – агонистерді қолдану
Біреуін таңдаңыз
Біреуін таңдаңыз
Бір немесе одан да
көп қосыңыз
Бір немесе
одан да көп
қосыңыз
ИКС* төмен
дозалары
ИКС*
+ ДДБА төмен дозалары
ИКС*+ ДДБА
орташа немесе
жоғары дозалары
СКС миним.
Мүмкін
дозасы
Антилейкотриенде
р
орташа немесе жоғары
дозалары ИКС*
Антилейкотриенд
ер
Анти-IgE
ИКС*
+ Антилейкотриендер
төмен дозалары
Теоф баяу
босайтын
ИКС*
+ Теоф баяу босайтын
төмен дозалары

35. Науқасты емдеу принциптері:

Стационарлы режим
Диета № 15
Оттегімен терапия
Кортикостероидтар:
Тамырішілік преднизолон (пульс-терапия): 120 мг/күніне 90
мг/күніне; 60 мг/күніне физиологиялық ерітіндіде;
Беклазон 250 мг 2 рет тәулігіне ингаляциялық . Бронходилататор
Беродуал 2 доза 2 рет күніне ингаляциялық небулайзер арқылы
Муколитиктер: N-ацетилцистеин 0,2 1 т 3 рет күніне 1/3 ст. суға
Иммуномодуляторлар – циклоферон 125 мг/мл 2 мл б/е күнара
Метилксантиндер - Теофил 0,2 1 т 2 рет тәулігіне
Монтигет (лейкотриен рецепторларының ингибиторы) 0,01 1 т
таңертен

36. Диспансеризация

• Еңбек және демалыс режимін сақтау, аллергендермен
қатынастан аулақ болу
• Отбасы дәрігерінің бақылауы
• Пульмонолог қарауы 1-2 рет жылына.
• Жағдайын күнделікті өзіндік бақылау - пикфлоуметрия,
күнделік жүргізу
Негіздік терапияны үнемі қолдану (ингаляциялық
кортикостероидтар); бронходилататорлар (беродуал)
Суық тиюден сақтану