Вторичные артериальные гипертензии

1.

РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Вторичные
артериальные
гипертензии
Профессор Батюшин М.М.

2.

Симптоматические артериальные гипертензии
(АГ, гипертония артериальная вторичная) —
вторичные АГ, возникающие вследствие
поражения органов и систем, регулирующих АД.
5–10% всех случаев АГ (по данным
специализированных клиник, с помощью сложных
и дорогостоящих методов исследования
вторичные АГ можно выявить у 30–35% больных).

3.

• Заболевания почек •• Острые и хронические
гломерулонефриты и пиелонефриты •• Обструктивные
нефропатии •• Поликистоз почек •• Системные заболевания
соединительной ткани (СКВ, системная склеродермия и др.) •
Системные васкулиты •• Диабетическая нефропатия •
Гидронефроз •• Врождённая гипоплазия почек •• Травмы почек •
Ренинсекретирующие опухоли •• Первичная задержка соли
(например, синдром Лиддла).
• Ятрогенные АГ, обусловленные приёмом ЛС и экзогенных
веществ •• Капли в нос и лекарства от насморка, содержащие
адреномиметические или симпатомиметические средства
(например, эфедрин, псевдоэфедрин, фенилэфрин) •
Пероральные контрацептивы, содержащие эстрогены, — АГ
развивается примерно у 5% женщин (механизмы: стимуляция
ренин - ангиотензиновой системы и задержка жидкости) •• НПВС
(индометацин и др.) вызывают АГ в результате подавления
синтеза Пг, обладающих вазодилатирующим эффектом, а также
благодаря задержке жидкости •• ГК вызывают повышение АД
вследствие увеличения сосудистой реактивности к ангиотензину
II и норэпинефрину, а также в результате задержки жидкости.

4.

• Эндокринные заболевания •• Акромегалия •• Гипотиреоз •
Гипертиреоз •• Синдром Иценко–Кушинга •• Альдостеронизм •
Врождённая гиперплазия надпочечников •• Феохромоцитома •
Вненадпочечниковая хромаффинома.
• Сосудистые заболевания •• Коарктация аорты и её основных
ветвей •• Стеноз почечной артерии (вазоренальная АГ) •
Болезнь Такаясу.
• Систолические сердечно - сосудистые АГ •• Недостаточность
аортального клапана •• Склероз аорты •• Выраженная
брадикардия (АВ - блокада III степени) •• Артериовенозные
фистулы •• Открытый артериальный проток.
• Осложнения беременности — см. Гипертензия артериальная
при беременности.
• Неврологические заболевания •• Повышение ВЧД •• Опухоли
мозга •• Энцефалиты •• Респираторный ацидоз •• Апноэ во время
сна •• Паралич конечностей •• Синдром Гийена–Барре.

5.

Классификация АГ по этиологическому признаку (ВОЗ, 1997)
А. Эссенциальная или первичная гипертония
Б. Вторичная гипертония
Причины:
1.Лекарства или экзогенные вещества
Гормональные противозачаточные средства
Кортикостероиды
Симпатомиметики, Кокаин
Пищевые продукты, содержащие тиамин или
ингибиторы моноаминоксидазы
Нестероидные противовоспалительные препараты
Циклоспорин, Эритропоэтин
1.Заболевания почек
Почечные паренхиматозные заболевания
Острые гломерулонефриты
Хронические нефриты, Хронические
пиелонефриты
Обструктивные нефропатии
Поликистоз почек
Заболевания соединительной ткани почек
Диабетическая нефропатия
Гидронефроз
Врождённая гипоплазия почек
Травмы почек
Реноваскулярная гипертония
Ренинсекретирующие опухоли, Ренопривные
гипертонии
Первичная задержка соли (синдром Лиддла,
синдром Гордона)
2. Эндокринные заболевания
Акромегалия
Гипотиреоз
Гиперкальциемия
Гипертиреоз
Болезни надпочечников:
А. Поражение коркового слоя:
Синдром Кушинга
Первичный альдостеронизм
Врождённая гиперплазия надпочечников
Б. Поражения мозгового вещества:
Феохромацитома
Опухоль хромафинных клеток, расположенных
вне надпочечников
Раковая опухоль
Коарктация аорты и аортиты
Осложнения беременности
Неврологические заболевания
Повышение внутричерепного давления
Опухоли мозга
Энцефалиты
Респираторный ацидоз
Апноэ во время сна
Тотальный паралич конечностей
Острая порфирия
Отравление свинцом
Синдром Гийена-Барре
Хирургические заболевания
Постоперационная гипертония

6.

ВТОРИЧНЫЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
ПАТОЛОГИЯ
ПОЧЕЧНОЙ
ПАРЕНХИМЫ
РЕНОВАСКУЛЯРНАЯ
АГ ПРИ ИБП
ЛЕКАРСТВЕННАЯ
ГИПЕРТЕНЗИЯ
СИНДРОМ ИЦЕНКОКУШИНГА
ФЕОХРОМАЦИТОМА
ПЕРВИЧНЫЙ
ГИПЕРАЛЬДОСТЕНОР
ИНЗМ
КОАРКТАЦИЯ АОРТЫ

7.

1. АГ + МОЧЕВОЙ СИНДРОМ +/- ОТЁКИ
2. НЕЛЬЗЯ ОТЛИЧИТЬ ГБ ОТ НЕФРОГЕННОЙ АГ ПРИ ХР
ПИЕЛОНЕФРИТЕ
3. АГ + СНИЖЕНИЕ СКФ
4. ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ И РЕФРАКТЕРНАЯ АГ (100/60%)
5. АГ + МИКРОАЛЬБУМИНУРИЯ
6. ПРИ ХР ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЕ АГ ВСЕГДА ВТОРИЧНАЯ
7. СТАРТ В ТЕРАПИИ С БЛОКАТОРОВ РААС

8. Стратификация риска ССЗ

женщины
курящие
некурящие
Систолическое артериальное давление
некурящие
мужчины
курящие
10-тилетний
фатальный
риск ССЗ
© 2003
Холестерин, ммоль/л

9.

Светомикроскопия с окрашиванием по Масону х100
1 гр
Светомикроскопия с окрашиванием гематоксилин-эозином
х400
АГ до 2 лет
изменения интерстициальной ткани, проявляющиеся
перигломерулярным фиброзом. Также выраженная
белковая и гидропическая дистрофия нефротелия

10.

1. РЕНОВАСКУЛЯРНАЯ АГ ЯВЛЯЕТСЯ ПРОЯВЛЕНИЕМ ИБП
2. В КАЧЕСТВЕ СКРИНИНГА – УЗТС ПОЧЕЧНЫХ АРЕТРИЙ С
ДОПЛЕРОМЕТРИЕЙ И/ИЛИ КАПТОПРИЛОВЫЙ ТЕСТ
3. АНГИОГРАФИЯ ТОЛЬКО ПРИ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ
4. ПОМНИТЬ О ТОКСИЧНОСТИ КОНТРАСТОВ
5. НЕЛЬЗЯ ЛЕЧИТЬ БЛОКАТОРАМИ РААС
6. НАДО ОПЕРИРОВАТЬ
7. ЕСТЬ ГРУППА ЛИЦ, КОТОРЫМ ПРОВОДЯТ
ИССЛЕДОВАНИЯ

11.

УЗТС почечной артерии (стеноз)

12.

13.

ХРОНИЧЕСКАЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК
Пожилой возраст
Мужской пол
Дислипидемия
Ожирение
СД 2 типа
ИБС
МАУ
У пациента с ИБС вероятность стеноза почечной артерии составляет
около 25-37%

14.

The Prevalence and
Quantification of
Atherosclerosis in an Elderly
Population Assessed by
Whole-Body Magnetic
Resonance Angiography
306 лиц старше 70 лет (145 ж, 61 м)
91% сосудистых сегментов – норма
9% - стеноз более 50%:
1,5% - почечные а
1,8% - каротидные а
1,1% - а таза и бедра
6,2% - а голени
2% - аневризма аорты
У 26% лиц без клиники сос. болезни
были стенозы более 50%
T. Hansen et al. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology.
2007;27:649.

15. Причины реноваскулярной АГ

почечная
артерия в
норме
фибромуску
лярная
дисплазия
аортоартериит
атеросклероз
Компрессия из
тромбоз
вне
нестабильной
бляшки
перегиб артерии

16. Диагностика ВРГ

I.
Активность ренина плазмы.
Забор крови осуществляют в утренние часы натощак в положении
больного сидя. Активность ренина плазмы повышена у 75% больных с ВРГ.
II.
Тест с каптоприлом.
После определения базального уровня ренина плазмы выполняют
инъекцию каптоприла. В последующем регистрируется существенное
повышение активности ренина у больных с ВРГ, по сравнению с больными
с ЭГ. Критериями диагностики ВРГ являются повышение активности
ренина после введения каптоприла на 12 нг/мл/ч и более, абсолютное
повышение активности ренина на 10 нг/мл/ч и более, относительное
повышение активности ренина на 150% и более, повышение активности на
400% и более, если базисный уровень ренина был ниже 3 нг/мл/ч.
Чувствительность метода – 74%, специфичность – 89%.
III.
Определение активности ренина в почечных венах.
Используется при одностороннем поражении почки. Осуществляют
определение активности ренина в плазме крови, взятой при катетеризации
обеих почечных вен. В норме соотношение активности ренина с двух
сторон находится в пределах 1:1-2:1, при ВРГ активность ренина в двух
почечных венах отличается более чем в два раза. Тест чувствителен
более чем в 50% случаев.

17. Диагностика ВРГ

IV.
Сцинтиграфия почек.
Чувствительность – 70%, специфичность – 79%.
V.
Радиоизотопная ренография с каптоприлом.
До и после введения каптоприла проводят ренографию.
Снижение
почечного
кровотока
и
замедление
выделения
радиофармпрепарата отмечается при воздействии каптоприла при ВРГ.
При одностороннем поражении асимметрия более чем на 40%
свидетельствует в пользу ВРГ. Чувствительность метода – 92%,
специфичность – 93%.
VI.
Инфузионная экскреторная урография.
Чувствительность – 75%, специфичность – 85%.
VII.
ангиография.
Внутривенная дигитальная субтракционная
Чувствительность – 88%, специфичность – 90%.
VIII.
Магнитно-резонансная ангиография.
8 из 9 стенозов выявляются с помощью данной методики.

18. Диагностика ВРГ

IХ.
Ренография с физической нагрузкой.
Ренография проводится до и после выполнения больным комплекса
физических упражнений. При ЭГ отмечается замедление выделения
радиофармпрепарата, при ВРГ отмечается нормальный ответ на физическую
нагрузку.
ХI.
Ультразвуковое сканирование почечных артерий.
Удаётся визуализировать почечные артерии в 75-90% случаев, помехой этому
служит ожирение, метеоризм, спаечная болезнь, множественные почечные
артерии.

19. Ренопаренхиматозная АГ

Хронический гломерулонефрит, гипертонический и смешанный
варианты (любой морфологический вариант)
Злокачественный гломерулонефрит (экстракапиллярный ГН, ГН с
полулуниями)
Х ТИН в т.ч. Хронический пиелонефрит, анальгетическая
нефропатия
Иммунные нефропатии при СВ, коллагенозах
Диабетическая нефропатия
Подагрическая нефропатия
ХПН вследствие разных причин, нефросклероз

20. Распространённость АГ при хронических ренопаренхиматозных заболеваниях (Textor S.C.)

%
Распространённость АГ при хронических
ренопаренхиматозных заболеваниях
(Textor S.C.)
80
70
60
50
40
30
20
10
0
ХТИН
ПБП
БМИ
IgA
МН
ДН
МПГН
ФСГС

21.

Диагностические критерии
Ренопаренхиматозной АГ при ХГН
1. Развитие АГ в дебюте ХГН
2. Прогрессирование АГ по мере развития и
прогрессирования ХПН
3. Волнообразность течения (часто исчезает при
развитии ХПН, нефросклероза,
интерстициального фиброза)
4. Практически всегда есть базальная или
постнагрузочная гиперренинемия
5. Потенциирование гипотензивного эффекта при
сочетании ГКС с ИАПФ

22.

Нефросклероз
(УЗ-признаки)
Нефросклероз
Здоровая почка

23. Нефросклероз (УЗ-признаки)

Нефросклероз
Здоровая почка

24. Нефросклероз (УЗДГ)

Нефросклероз
Здоровая почка

25. Диабетическая нефропатия и АГ

При 1 стадии – в 37%
При 2 стадии – в 64%
При 3 стадии – в 98%
АГ можно считать клиническим проявлением ДН, фактором
ССР, заболеванием, сочетающимся с СД 2 в рамках
метаболического синдрома

26.

Ренопаренхиматозная артериальная
гипертензия
Немедикаментозная терапия:
Хорошо известна: ограничение соли, устранение гиподинамии, ожирения,
психологическая адаптация
Медикаментозная терапия:
Снижение АД до 140/90 мм рт ст
При сочетании с СД – до 130/80 мм рт ст
При ХПН с протеинурией более 1 гр – до 125/75 мм рт ст

27.

Терапия ренопаренхиматозной АГ
1. Старт всегда с ИАПФ или АРА II
2. Далее комбинация ИАПФ и АРА II
3. Далее другие антигипертензивные препараты
4. Терапия основного почечного заболевания
5. Немедикаментозная терапия такая же, как при ГБ

28.

Феохромоцитома — гормонально-активная опухоль, возникающая
из хромаффинной ткани мозгового вещества надпочечников,
параганглиев или симпатических узлов. Заболевание встречается
сравнительно редко и в среднем составляет 1—3 случая на 10 000
больных. Среди лиц с повышенным артериальным давлением
феохромоцитома встречается в 2—3 раза чаще. Феохромоцитома
обычно возникает в возрасте 20—50 лет и одинаково часто
поражает как мужчин, так и женщин.
Заболевание впервые описал в 1886 г. Френкель. Термин
«феохромоцитома» предложил в 1912 г. Пик по названию
преобладающих клеток окрашивающихся солями
хромовой кислоты в коричневый цвет.

29.

1. В 90% СЛУЧАЕВ КРИЗОВЫЙ ХАРАКТЕР ТЕЧЕНИЯ С
СИМПАТИКОТОНИЕЙ
2. В КРОВИ И МОЯЕ ПОВЫШЕН УРОВЕНЬ КАТЕХОЛАМИНОВ
И ВИНИЛМИНДАЛЬНОЙ КИСЛОТЫ
3. НАДО ОПЕРИРОВАТЬ
4. ХОРОШИ АЛЬФА-БЛОКАТОРЫ

30.

Клинические проявления:
Головная боль.
Повышенное потоотделение.
Сердцебиение.
Повышение артериального давления.
Тремор или дрожь.
Тошнота.
Слабость.
Чувство страха.
Боли в верхней части живота — в эпигастрии.
Боли в пояснице.
Запоры.
Снижение веса.

31.

При феохромоцитомном кризе для снижения АД немедленно поднимают
головной конец кровати и начинают одномоментно вводить внутривенно аадреноблокаторы (фентоламин). Введение препарата повторяют каждые 5
мин до снижения артериального давления. При снижении и стабилизации
артериального давления а-адреноблокаторы вводят внутримышечно в
прежней дозе каждые 2—4 ч с постепенным переходом на прием
фентоламина внутрь по 25—50 мг каждые 3—6 ч. При стойкой
нормализации артериального давления а-адреноблокаторы постепенно
отменяют (опасность ортостатической гипотонии). При частоте пульса
более 120 в минуту, нередко с нарушением ритма, осторожно (опасность
остановки сердца!) назначают внутривенно или внутрь бетаадреноблокаторы (обзидан, индерал). При назначении адреноблокаторов
внутривенно (1 — 2 мл 0,1% раствора, или 1—2 мг) их вводят медленно в
течение 5—10 мин. При необходимости введение повторяют в прежней
дозе. Суммарная доза адреноблокаторов не должна превышать 5— 10 мл
(5—10 мг). При купировании тахикардии внутривенное введение бетаадреноблокаторов прекращают и переходят и прием препаратов внутрь
(20—40 мг через каждые 6 ч). Для стабилизации гемодинамики вводят
внутривенно плазмозамещающие растворы (полиглюкин и др. — 1,5—2,5
л) под контролем пульса и артериального давления.

32.

1. ПРИЗНАКИ ГИПСУТИЗМА, АКНЕ, ПОВЫШЕННОЙ
САЛЬНОСТИ КОЖИ, ЛУНООБРАЗНОЕ ЛИЦО, ОЖИРЕНИЕ
ПО МУЖСКОМУ ТИПУ, СТРИИ
2. НАДО ОПЕРИРОВАТЬ, ЕСЛИ АДЕНОМА, МОЖЕТ БЫТЬ
ЛЕКАРСТВЕННЫМ

33.

1. ПЕРВИЧНЫЙ – АДЕНОМА ГИПОФИЗА ИЛИ НАДПОЧЕЧНИКОВ
2. ВТОРИЧНЫЙ – ИБП, КОАРКТАЦИЯ АОРТЫ, ТЕРАПИЯ
ДИУРЕТИКАМИ – ХОРОШ ВЕРОШПИРОН
3. ПРИ ВТОРИЧНОМ – СИНДРОМ БАРТТЕРА, ГИТЕЛЬМАНА
4. ФУРОСЕМИД – ПРЕПАРАТ ДЛЯ ОСТРОЙ ДИУРЕТИЧЕСКОЙ
ТЕРАПИИ

34.

Ускользание эффекта фуросемида
1000
900
Прирост диуреза
(мл/сут)
800
Фуросемид 40 мг/сут
700
На 20%
600
500
400
В 3 раза
300
200
100
1
5
10
15
20
Дни терапии

35.

1. В ОСНОВНОМ ГОЛОВНАЯ БОЛЬ ПЕДИАТРОВ
2. ТЕРАПЕВТЫ ВИДЯТ ОПЕРАТИВНО
КОРРЕКТИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ
3. АГ ЛЕЧИТСЯ КАК ГБ, НО НАДО ПОМНИТЬ О
ЧАСТОМ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ (СИСТОЛИЧЕСКАЯ АГ)
И ГИПОПЛАЗИИ ПОЧЕК (НЕФРОГЕННАЯ АГ)

36.

37.

38.

1. РАЗНИЦА НАПОЛНЕНИЯ ПУЛЬСА И АД НА РУКАХ
2. ЧАЩЕ СТРАДАЮТ ЖЕНЩИНЫ СРЕДНЕГО
ВОЗРАСТА
3. ПРИЗНАКИ ВОСПАЛЕНИЯ (ПОВЫШЕНИЕ СОЭ, ЦРБ)
4. ДОППЛЕРОМЕТРИЯ ДЕМОНСТРИРУЕТ РАЗНИЦУ
ОБЪЕМНОГО КРОВОТОКА

39.

40.

41.

В РФ артериальная гипертензия встречается у 5-30% беременных.
В структуре материнской смертности по данным ВОЗ доля
гипертензионого синдрома составляет 20-30%
1. Хроническая артериальная гипертензия
Гипертоническая болезнь
Вторичная (симптоматическая) артериальная
гипертензия
2. Гестационная артериальная гипертензия
3. Преэклампсия/эклампсия
4. Преэклампсия/эклампсия на фоне хронической
артериальная гипертензия

42.

1. Хроническая артериальная гипертензия – это
гипертензия, диагностированная до наступления
беременности или до 20 недели ее развития.
Артериальная гипертензия, возникшая после 20 недели
гестации, но не исчезнувшая после родов в течение 12
недель, также классифицируется как хроническая
артериальная гипертензия, но уже ретроспективно. В этой
ситуации после родов необходимо уточнение генеза
артерильной гипертензии (гипертоническая болезнь или
симптоматическая гипертензия)

43.

Классификация степени повышения
уровня АД (мм рт. ст.) у беременных

44.

Гестационная артериальная гипертензия представляет собой
стойкое повышение уровня АД, впервые зафиксированное после
20 недели беременности и не сопровождающееся протеинурией.
Диагноз гестационной артериальной гипертензии правомочен
лишь на период беременности. В случае, если артериальная
гипертензия сохраняется в течение 12 ндель и более после
родов, то диагноз гестационной гипертензии меняется на
хроническую гипертензию ретроспективно.
Преэклампсия возникает после 20-й недели гестации,
определяется по наличию артериальной гипертензии,
протеинурии (больше 300 мг белка в суточной моче), а также
отёчного синдрома (встречается не всегда). Артериальная
гипертензия и протеинурия являются ведущими клиническими
симптомами преэклампсии.

45.

Эклампсия диагностируется в случае возникновения на фоне
преэклампсии судорожного синдрома, который не может быть объяснён
другими причинами. Об угрозе развития эклампсии свидетельствуют
появление неврологической симптоматики, головной боли, боли в
эпигастральной области и правом подреберье, нарушения зрения. Могут
определяться небольшие судорожные подёргивания лицевых мышц,
одышка по смешанному типу, возбужденное состояние или, наоборот,
сонливость. Возможны также покашливания, сухой кашель,
слюнотечение, боли за грудиной.

46.

Антигипертензивные препараты, применяемые для
лечения АГ в период беременности

47.

48.

49.

1. Т3 И Т 4 – ПОВЫШАЮТ АФФИННОСТЬ
АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ К КАТЕХОЛАМИНАМ,
СЛЕДОВАТЕЛЬНО ПОХОЖА НА ФЕОХРОМАЦИТОМУ, НО
АГ СТАБИЛЬНАЯ, БЫСТРО РАЗВИВАЕТСЯ
КАРДИОМИОПАТИЯ
2. В ТЕРАПИИ – БАБ
3. УВЕЛЧЕНИЕ РАЗМЕРОВ ЖЕЛЕЗЫ, ЧАЩЕ ЖЕНЩИНЫ, С
СИМПАТИКОТОНИЕЙ, БЫСТРОЕ ПРОГРЕССИРОВАНИЕ
АГ

50.

51.

52.

1. С 16 ДО 50 ЛЕТ ДЕБЮТ
2. НАСЛЕДСТВЕННАЯ ОТЁГОЩЁННОСТЬ
3. МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Критерии диагностики МС
Основной признак: центральный (абдоминальный) тип ожирения окружность талии (ОТ) более 80 см у женщин и более 94 см у
мужчин.
Дополнительные критерии
артериальная гипертония (АД ≥ 140/90 мм рт ст )
повышение уровня триглицеридов ( ≥ 1,7 ммоль/л)
снижение уровня ХС ЛПВП (<1,0 ммоль/л у мужчин; <1,2 ммоль/л у
женщин)
повышение уровня ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л
гипергликемия натощак (глюкоза в плазме крови натощак ≥ 6,1
ммоль/л)
нарушение толерантности к глюкозе (глюкоза в плазме крови через
2 часа после нагрузки глюкозой в пределах ≥ 7,8 и ≤ 11,1 ммоль/л)
Наличие у пациента центрального ожирения и 2-х из
дополнительных критериев является основанием для
диагностирования у него метаболического синдрома.

53.

РАЗВИТИЕ СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИИ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ
ГЕНЕТИЧЕСКИМИ И ПАРАТИПИЧЕСКИМИ ВЛИЯНИЯМИ
Артериальная гипертензия
Нарушение углеводного
обмена
13 генов
15 генов
Метаболический
синдром
8 генов
Ожирение
Гиперурикемия
5 генов
11 генов
Атеросклероз
22 гена

54.

СОСТОЯНИЯ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ПРЕДПОЧТЕНИЕ ОДНИХ
АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПЕРЕД ДРУГИМИ
Тиазидные
диуретики
Изолированная
сист АГ
(пожилые)
ХСН
АГ у негров
Бетаблокаторы
Стенокардия
Перенес ИМ
ХСН
Тахиаритмия
Глаукома
беременность
ИАПФ
АРА II
ХСН
Дисфункция ЛЖ
Перенес ИМ
Диабет
нефропатия
Недиаб
нефропатия
ГЛЖ
Карот атероскл
Протеинурия/МАУ
ФП
Мет синдром
ХСН
Перенес ИМ
Диаб нефропатия
Протеинурия/МАУ
ГЛЖ
ФП
Метаб синдром
Кашель, индуц
ИАПФ
АКК
(дигидропир
идиновые)
Изолированная
сист АГ
(пожилые)
Стенокардия
ГЛЖ
Карот/корон атер
Беременность
АГ у негров
Диуретики
(антиальдо)
АКК
(верапамил/д
илтиазем)
Стенокардия
Корон атероскл
Суправентрикул
тахикардия
Петлевые
диуретики
ХСН
5 ст ХБП
Перенес ИМ
ХСН

55.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ !