Ревматоидный артрит

1. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

2.

воспалительное ревматическое
заболевание неизвестной этиологии,
характеризующееся симметричным
хроническим эрозивным артритом
(синовитом) периферических суставов и
системным воспалительным
поражением внутренних органов

3. Эпидемиология

Распространенность в популяции в
среднем составляет 1%
Болезнь встречается примерно в 2,5
раза чаще у женщин, чем у мужчин

4. Этиология

Этиология РА неизвестна
Риск
заболеть РА увеличен (примерно в 16 раз) у
кровных родственников больных
• Генетическая предрасположенность
• Гормональные нарушения
О роли гормонов (половые гормоны,
пролактин) свидетельствует тот факт, что в
возрасте до 50 лет РА наблюдают примерно
в 2-3 чаще у женщин, чем у мужчин

5. Патогенез

генерализованное, иммунологически
обусловленное (аутоиммунное)
воспаление, приводящее к развитию
широкого спектра внесуставных
(системных) органных проявлений и
катаболических нарушений

6.

Этиологический фактор+генетическая предрасположенность
Синтез β-лимфоцитами агрегированного Ig
Образование антител (ревматоидных факторов)
Взаимодействие IgJ+ РФ с образованием иммунных комплексов
Отложение ИК в эндотелии сосудов
Фагоцитоз нейтрофилами и макрофагами
Активация системы комплемента, кининов, плазменных факторов
свертывания крови
Ревматоидный синовит, системные проявления ревматоидного артрита

7. Классификация (ВНОР, 2005)

1.
Клиническая характеристика:
Ревматоидный артрит (полиартрит,
олигоартрит, моноартрит);
Ревматоидный артрит с системными
проявлениями (ревматоидные узелки,
дигитальный артрит, ишемическая
полинейропатия, хронические язвы
голеней, феномен Рейно, полисерозит,
склерит, лимфоаденопатия);
Особые синдромы (синдром Стилла у
взрослых, синдром Фелти, синдром
Шегрена);

8.

2. Клинико-иммунологическая
характеристика:
Серопозитивный
Серонегативный

9.

3. Стадии по рентгенологическим данным:
І - околосуставной остеопороз
ІІа – стадия І +сужение суставных щелей
ІІb– стадия ІІа + немногочисленные костные
эрозии (до 5)
ІІІ - стадия ІІb+ множественные (более 5)
костные эрозии, подвывихи в суставах
ІV – стадия ІІІ+ костный алколоз

10.

4. Функциональная способность:
І – полная сохранность выполнения нормальной
ежедневной нагрузки без ограничений
ІІ- адекватная сохранность выполнения нормальной
ежедневной физической нагрузки (несмотря на
определенные трудности)
ІІІ– ограниченная возможность выполнять нормальные
ежедневные нагрузки
ІV– полная потеря возможности выполнения
нормальной ежедневной нагрузки

11. Клиника

12. Общие проявления

ощущение генерализованной слабости
скованность, особенно в утренние часы
артралгии
похудание
субфебрильная температура тела
лимфаденопатия

13. Поражение суставов

• Утренняя скованность. Её длительность
обычно тесно связана с выраженностью
синовита и составляет не менее 1 ч
• Характерно симметричное поражение
суставов кистей (проксимальных
межфаланговых, пястно-фаланговых и
лучезапястных), а также
плюснефаланговых суставов

14.

• Характерно вовлечение в процесс
коленных, голеностопных, плечевых,
локтевых и тазобедренных суставов, а
также шейного отдела позвоночника

15.

16. Кисть

1 – припухлость ПЯФ и ПМФ суставов,
2 – симметричная припухлость в области запястий,
3 – сгибательная контрактура пальцев кисти,
4 – ульнарная девиация пальцев кисти,
5 – ладонный (волярный) подвывих 2-го ПЯФ и лучезапястного
суставов,
6 – подвывих головки локтевой кости,
7 – атрофия межкостных мышц.

17.

18.

19.

Деформации межфаланговых суставов

20.

21.

Z-образная деформация I пальца

22.

23. Внесуставные проявления

• Ревматоидные узелки
Ревматоидные узелки выявляют у 20-50%
больных РА. Они наиболее часто
локализуются поверхностно в местах,
подверженных механическому сдавлению (в
области сумки и вдоль сухожилий локтевого
отростка, ахиллова сухожилия, над мелкими
суставами кистей), очень редко - в ткани
висцеральных органов

24.

• Поражение лёгких
На аутопсии признаки поражения лёгких выявляют у
половины больных РА. Однако клинически значимую
патологию (плеврит, интерстициальный лёгочный
фиброз, неотличимый от идиопатического,
облитерирующий бронхиолит, ревматоидные узелки
в лёгком, лёгочный васкулит) наблюдают реже,
обычно у больных с тяжёлым серопозитивным РА.
Кроме того, патология лёгких может быть связана с
приёмом многих базисных противоревматических
препаратов (метотрексат, D-пеницилламин, соли
золота). В целом, смертность больных РА от
лёгочной недостаточности в 2 раза выше, чем в
общей популяции.

25.

• Поражение сердца
Поражение сердца связано с различными
формами патологии, в том числе с
васкулитом, образованием узелков,
амилоидозом, серозитом, вальвулитом и
фиброзом, и чаще встречается при тяжёлом
течении заболевания. Наибольшее
клиническое значение имеет перикардит
(сухой, реже выпотной). Необходимо
учитывать, что больные РА склонны к
раннему развитию атеросклеротического
поражения сосудов.

26.

• Поражение глаз
Наиболее частое офтальмологическое
проявление РА - сухой кератоконъюнктивит,
развивающийся в рамках вторичного
синдрома Шёгрена, часто выявляемый
только при специальном
офтальмологическом обследовании. Нередко
наблюдают эпизоды эписклерита и склерита.
Описано развитие склеромаляции, связанной
с образованием ревматоидных узелков в
области склеры

27.

• Поражение нервной системы
Поражение нервной системы включает
компрессионную невропатию (туннельные
синдромы), симметричную сенсорномоторную невропатию и множественный
мононеврит. Невропатия - характерное
проявление ревматоидного васкулита.
Тяжёлым, хотя и очень редким, осложнением
является цервикальная миелопатия,
связанная с подвывихом в области
атлантозатылочного сочленения

28.

• Поражение мышц
Поражение мышц проявляется мышечной
слабостью, обычно связанной с мышечной
атрофией, возникающей на фоне воспаления
суставов, или периферической невропатией.
Необходимо принимать во внимание
возможность развития синдрома миопатии на
фоне лечения D-пеницилламином, невроили миопатии на фоне лечения
антималярийными препаратами и миопатии,
индуцированной глюкокортикоидами

29.

• Поражение почек
Поражение почек, обусловленное самим РА, редко
клинически значимо. При биопсии почек могут
выявляться признаки мезангиального
гломерулонефрита и очень редко мембранозной
нефропатии. Иногда наблюдают развитие
нефротического синдрома, связанного с вторичным
амилоидозом или приёмом базисных
противоревматических препаратов (соли золота, Dпеницилламин). Амилоидоз развивается
преимущественно у больных с длительно текущим
РА с высокой воспалительной активностью.
Наиболее характерный признак амилоидоза развитие стойкой протеинурии, позднее
нефротического синдрома

30.

• Ревматоидный васкулит
Клинически выраженный системный
ревматоидный васкулит относится к
числу редких осложнений РА и
обнаруживается менее чем у 1%
больных, но на аутопсии признаки
воспалительного поражения сосудов
выявляют почти в четверти случаев

31.

• Синдром Фелти
Синдром Фелти - симптомокомплекс,
проявляющийся выраженной
нейтропенией, спленомегалией,
тяжёлым поражением суставов,
системными проявлениями (васкулит,
невропатия, лёгочный фиброз,
гепатомегалия, синдром Шёгрена),
гиперпигментацией кожи нижних
конечностей и высоким риском
инфекционных осложнений

32.

• Синдром Шёгрена
Синдром Шёгрена - аутоиммунная
экзокринопатия (аутоиммунный
эпителит), наиболее часто встречается
при РА. Проявления сухой
кератоконъюнктивит (ощущение зуда,
жжения, дискомфорта, позднее
снижение остроты зрения, рези, "песка
в глазах") и ксеростомию (сухость во
рту)

33. Диагностика

• ОАК - гипохромная анемия,
тромбоцитоз, эозинофилия, увеличение
СОЭ, нейтропения
• Биохимия крови: увеличение СРБ
гипергаммаглобулинемия,
гипокомплементемия. Иногда
наблюдают увеличение уровня
печёночных ферментов (АСТ,АЛТ)
связанное с активностью заболевания

34.

• Иммунологическое исследование
Выявление РФ класса IgM, который в
целом выявляют у 70-90% больных:
- серонегативный
- серопозитивный
Повышение титра антинуклеарного
(АНФ) фактора

35.

• Анализ синовиальной жидкости
характерно снижение вязкости, рыхлый
муциновый сгусток, лейкоцитоз (более 6
* 10 9/л) с нейтрофилёзом (25-90%).

36. Рентгенологическое исследование

• околосуставной остеопороз
• образование эрозий (или узур) на суставных
поверхностях
• развиваются обширные разрушения
(остеолиз) суставных поверхностей, вплоть
до полного исчезновения головок костей
мелких суставов кистей и стоп
• сужение суставных щелей, вплоть до их
исчезновения (анкилоз) и подвывихи в
пястно-фаланговых и плюснефаланговых
суставах с отклонением в латеральную
сторону

37.

• Артроскопия
• Определение антител к цитруллину
• МРТ

38. Критерии диагноза

• Утренняя скованность суставов >1 часа
• Припухание 3 суставных зон и более,
наблюдавшееся врачем
• Припухание суставов кисти
• Симметричность припухания
• Ревматоидные узелки
• РФ в плазме крови
• R -изменения (эрозии, отчетливый
остеопороз)
4 критерия из 7

39. Лечение

Общие рекомендации
• Обсудить с пациентами план лечения, объяснить
характер болезни
• Оценить домашнюю и рабочую обстановку, при
необходимости рекомендовать смену профессии и
стиля жизни (избегать избыточной нагрузки на
поражённые суставы и др.)
• Обеспечить полноценную разгрузку и защиту
поражённых суставов (ортопедические
приспособления), наметить программу физиотерапии
и лечебной физкультуры
• При необходимости назначить терапию по поводу
язвенной болезни, проводить профилактику и
лечение остеопороза, контролировать АД и
интеркуррентные инфекции

40.

Применение НПВС - основной метод
симптоматического лечения РА,
направленный на уменьшение боли и
воспаления в суставах.
• Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2 диклофенак натрия, кетопрофен,
декскетопрофен и т.д.
• Преимущественные ингибиторы ЦОГ-2 мелоксикам, этодолак, набуметон, нимесулид
• Специфические ингибиторы ЦОГ-2 –
целекоксиб (целебрекс), рефекоксиб,
вальдекоксиб

41. Глюкокортикоиды

• Низкие дозы ГКС (менее 10 мг/сут) используют в
качестве так называемой "бридж"-терапии
• Пульс-терапия ГКС - быстрое (в течение 30-60 мин)
в/в введение больших доз ГКС Пульс-терапия ГКС
(метилпреднизолон, дексаметазон) позволяет
достигнуть быстрого (в течение 24 ч), но
кратковременного (3-12 нед) подавления активности
воспалительного процесса даже у больных,
резистентных к предшествующей терапии
• Местная терапия ГКС

42. Базисная терапия

Плаквенил
Сульфасалазин
Метотрексат
Лефлуномид
Препараты золота (тауредон, ауранофил)
Азатиоприн
D-пеницилламин
Циклоспорин
Инфликсимаб
Циклофосфамид

43.

• Лечебная физкультура
• Физиотерапии, особенно лазерное
облучение поражённых суставов
• Санаторно-курортное лечение показано
только больным с минимальной
активностью РА или в стадии ремиссии

44.

• Ортопедическое лечение
В качестве ортопедического пособия
применяют особые ортопедические
приспособления из термопластика,
надеваемые на время сна, удерживающие
сустав в правильном положении. Широко
используют эндопротезирование
тазобедренных и коленных суставов и
хирургическое лечение деформаций кистей и
стоп