Интенсивная терапия острых панкреатитов. Наш опыт лечения панкреатитов

1. Интенсивная терапия острых панкреатитов

Костюченко С. С., MD, DESA
Заведующий ОАР №1
«Минская Областная Клиническая Больница»
2015

2. НАШ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ПАНКРЕАТИТОВ

Всего
за 2015 год в ОАР УЗ «МОКБ» пролечено более 40
пациентов с диагнозом «острый панкреатит»
Летальность составила 6
(оперированных 2)
Летальность за
человек (≈15%) за 2015 год
2014 год: 5 человек (оперированных 4)

3. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ

1.
Исключить ЖКБ
2.
Исключить алкоголь как причину панкреатита
3.
Проверить триглицериды плазмы (>11 ммоль/л
являются причиной ОП!)
4.
У пациентов старше 40 лет исключить опухоль
ПЖ
5.
При отсутствии вышеперичисленных факторов –
идиопатический панкреатит

4. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Показания к РКТ ОБП (с контрастным усилением):
Диагностические неясности
Подтверждение тяжести панкреатита на основании клинических данных
Отсутствие ответа на лечение на фоне ухудшения клинического состояния
Оптимальное время выполнения – 3-4 сутки после начала симптомов.
Рутинная ранняя РКТ ОБП при ОП не рекомендована
Не влияет на клинический исход и лечение, не сокращает длительность лечения
Риск нефротоксичности или аллергии на контраст
В качестве прогностического маркера равная эффективность с клиническими
прогностическими шкалами (APACHE, RANSON)
Ранняя РКТ ОПБ (<72 часов от начала симптомов) показана при сочетании
панкреатита и клиники острого живота!

5. ПОКАЗАНИЯ К ПЕРЕВОДУ В УЗ «МОКБ»

Необходимость в
Интервенционной радиологии
Эндоскопических вмешательствах
Хирургических вмешательствах
Органно-заместительной терапии (ПЗТ, Multifiltrate)
Тяжелый острый панкреатит (Atlanta 2013): СПОД > 48
часов

6. ОБЩАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ

Холод
Голод
Покой
Инфузия
Анальгезия
Питание

7. ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ

Рекомендовано использовать Рингер-Лактат вместо 0,9% NaCl
Необходимо избегать использования ГЭК (увеличение частоты развития ОПН и
летальности)
Скорость инфузии 5-10 мл/кг/час до достижения целевых показателей:
ЧСС <120 в мин
АДсреднее 65-85 мм рт ст
Диурез >0,5-1 мл/кг/час
Гематокрит 35-44%
Инвазивные данные: SVV, ITBW.
УРОВЕНЬ 1В

8. ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ

В
большинстве случаев достаточно 2500-4000 мл/сутки
Критически
важно провести раннее замещение
патологических потерь (в течение первых 12-24 часов!)
Значения
центрального венозного давления не являются
показателем для определения объема инфузионной
терапии!
ИЗБЕГАТЬ
ГИПЕРГИДРАТАЦИИ И ГИПОВОЛЕМИИ!!!

9.

АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ И
АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА
У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛЫМ
ПАНКРЕАТИТОМ

10. АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА

1. Профилактическое назначение антибиотиков НЕ РЕКОМЕНДОВАНО
2. Селективная деконтаминация кишечника может быть полезной
3. Пробиотики НЕ РЕКОМЕНДОВАНЫ для предотвращений
инфекционных осложнений

11. АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА

В качестве возбудителей
преимущественно выступает
кишечная флора – факультативные
грамотрицательные аэробы - E. Coli,
Klebsiella spp, а также Enterobacter
spp, Proteus spp, Pseudomonas
aeruginosa, энтерококки и
анаэробные микроорганизмы –
Bacteroides spp, Clostridium spp.
Динамика инфицирования
некротической ткани имеет
время-зависимый характер. На
первой неделе инфицирование
происходит у 25% пациентов, на
2 неделе – у 30%, и на 3-4
неделе – до 60%. По окончании
5 недель риск инфицирования
становится минимальным.
риск инфицирования очага некроза и перипанкреатических тканей
не очень большой, если объем некроза составляет менее 30%

12. АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА

АБ профилактику можно
использовать, если по данным КТ
с контрастным усилением объем
некроза составляет более 30%
поджелудочной железы и если
тяжесть состояния пациента
составляет по шкале APACHE II
более 8 баллов, по шкале Ranson
более 3 баллов

13. АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ

наличие бактериемии
(положительные посевы крови)
микроорганизмы при тонкоигольной
биопсии
тяжесть состояния по шкале APACHE
II более 13 баллов, по шкале Ranson
более 4 баллов.
наличие пузырьков воздуха в
забрюшинном пространстве по
данным КТ
увеличение уровня прокальцитонина
крови
С реактивный белок ≥110-120 мг/л
при обширных вмешательствах на ПЖ,
срочных операциях по поводу
холецистопанкреатита
при внезапном ухудшении состояния
пациента.

14. АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ

В качестве АБ должны использоваться антибактериальные препараты с
достаточным проникновением в ПЖ и забрюшинную клетчатку
Цефалоспорины III-IV
поколений: цефтриаксон,
цефтазидим, цефепим
Фторхинолоны: пефлоксацин
(абактал), левофлоксацин,
моксифлоксацин
Карбапенемы: меропенем,
имипинем
Метронидазол
Аминогликозиды не способны
проникать в панкреатическую
ткань в бактерицидной
концентрации!!!
Роль анти-грам+ антибиотиков
непонятна! (ванкомицин,
линезолид)

15. СТАРТОВЫЙ РЕЖИМ АБ-ТЕРАПИИ

Цефалоспорины III поколения +
метронидазол
При наличии инфекционного
шока - карбапенемы.
При подозрении на
внутригоспитальное
инфицирование (резистентные
штаммы) – ванкомицин или
линезолид.
Инванз (эрапенем) возможен
только в виде препарата
первой линии (не действует на
Acinetobacter и Pseudomonas).
АБ профилактика: 7-14 дней
АБ терапия: 10-14 дней.
При развитии инфекционных
осложнений на фоне АБ
терапии: 3-4 недели.

16. ПРОТИВОГРИБКОВАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Показания к проведению антифунгальной профилактики
- Инфицированный панкреонекроз
- Повторная перфорация ЖКТ
Наличие 2 и более факторов риска
инвазивного кандидоза
- в/в катетер
- -АБ широкого спектра действия
- панкреатит
- гемодиализ
- Парентеральное питание
- Стероиды системно >3 дней
- Иммуносупрессоры >7 дней
В сочетании с:
- Распространенный (2 и более
несвязанных локуса) поверхностной
колонизацией Candida spp.

17. ПРОТИВОГРИБКОВАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Показания к проведению антифунгальной профилактики
- Пребывание в ОАР более 3 дней
Наличие 3 факторов риска инвазивного
кандидоза
В сочетании с двумя из следующих факторов
риска:
- в/в катетер
- ИВЛ
- Применение АБ широкого спектра действия
> 3 дней
-
Абдоминальная хирургия
Парентеральное питание
Гемодиализ
Панкреатит
Стероиды системно >3 дней
Иммуносупрессоры >7 дней
Используется флюконазол 400 мг/сутки
• Противогрибковые средства должны использоваться по показаниям и могут улучшить прогноз у
пациентов с сепсисом!
• Рутинное назначение противогрибковых препаратов не рекомендовано!

18. ПРОБИОТИКИ

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРОБИОТИКОВ НЕ РЕКОМЕНДОВАНО!
Использование пробиотиков
(Lactobacillus acidophilus, L.
casei, L. salivarius, L. lactis,
Bifidobacterium bifidum и B.
Lactis) энтерально при
лечении острого панкреатита
не снижает риск
инфекционных осложнений и
связано с увеличением
летальности.
Возможное увеличение
локального потребления
кислорода в слизистой тонкого
кишечника и развитие
локального воспаления
слизистых, что больше всего
проявляется в
ишемизированном кишечнике
(ОП сопровождает вазоспазм в
бассейне верхней брыжеечной
артерии).

19.

АНАЛЬГЕЗИЯ У
ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛЫМ
ПАНКРЕАТИТОМ

20. АНАЛЬГЕЗИЯ

1. Оценка болевого синдрома
(ВАШ от 0 до 10)
2. При ВАШ >5 баллов показана
эпидуральная анальгезия (ЭА) как
метод выбора
Плюсы ЭА:
Активация перистальтики
Улучшение перфузии ПЖ
Улучшение микроциркуляции,
уменьшение некроза, системных
осложнений
Противопоказания к ЭА:
• Септическое состояние (риск
эпидурита и менингита)
• Не корригированная тяжелая
гиповолемия
• Нестабильная гемодинамика

21. ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ

Иннервация Th5-Th-11
пункция в промежутке между Th8 и
Th9 позвонками.
Глубина продвижения катетера в
эпидуральном пространстве должна
составлять 3-5 см (3-я метка у входа
в иглу)
Необходима надежная фиксация к
коже!

22. ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ

Местный анестетик
Ропивакаин (Наропин) 0,2 % (2 мг/мл)
Скорость введения
6-14 мл/час
Бупивакаин 0,125-0,25 % (1-2 мг/мл)
Лидокаин 1% (10 мг/мл) + адреналин
1:200 000 (5 мкг/мл)
6-14 мл/час
8-15 мл/час
Объем болюсной дозы 6-10 мл! (в среднем 1-1,5 мл/сегмент)
Длительность эпидуральной катетеризации составляет не более 7 дней
Правильно проводимая ЭА: 0-1 баллов по VRS

23. АНАЛЬГЕЗИЯ НПВС

НПВС в виде монотерапии
недостаточно,
используются для снижения
дозы опиоидов
WARNING!
НПВС могут сами являться
триггером панкреатита
Используются:
Метамизол (анальгин)
Парацетамол (1000 мг)
Кеторолак (кеторол)
Кетопрофен (кетонал)
Увеличение риска развития стрессязв и ЖКК
Вызывают повреждение почек,
особенно на фоне гиповолемии
Кеторолак в дозе свыше 120
мг/сутки повышает риск
аррозивных кровотечений

24. ОПИОИДЫ И ДРУГИЕ АНАЛЬГЕТИКИ

«Золотой стандарт» анальгезии –
морфин: использование морфина не
влияет на частоту развития
панкреатитов и не усугубляет течение
болезни.
Доза морфина 1-5 мг/час после
болюсной нагрузочной дозы 0,1
мг/кг.
Меперидин (промедол –
тримепередин). Побочный эффект:
серотониновый синдром, особенно у
пациентов принимающих SSRIs.
Кетамин: субанестетические дозы
0.1-0.5 мг в виде болюсов или
продленная инфузия 4 мкг/кг/мин
Лучшая анальгезия –
мультимодальная анальгезия

25.

НУТРИТИВНАЯ
ПОДДЕРЖКА У
ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛЫМ
ПАНКРЕАТИТОМ

26. НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА

Рекомендовано раннее
энтеральное питание (с 3-4
суток ИТ)
Метаболический статус при
ОНП: гиперметаболизм и
гиперкатаболизм.
Вода и электролиты должны
вводится уже на вторые сутки!
Приоритетно: назогастрально
Энтеральное питание снижает
ССВО, СПОН, необходимость в
хирургическом лечении и
летальность в целом.
При нарушении эвакуаторной
функции желудка: питание
через назоеюнальный зонд
Показана диета со сниженным
количеством жира

27. ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ

Специальные питательные смеси:
нутриен, энтеролин, фрезубин,
пептамен.
При назоеюнальном введении –
лимитировать скорость от 25 до 100
мл/час (энтеральные помпы или
линеоматы)
Избегать болюсного введения при
назоеюнальном кормлении!
Противопоказания:
Признаки шока, использование
вазопрессоров
Ишемия кишечника, выраженный парез
кишечника
Увеличенное интраабдоминальное давление
NB! Абсорбция нутриентов из тонкого
кишечника НЕ ТРЕБУЕТ наличия перистальтики
кишечника!
Наличие илеуса, как и отсутствие кишечных
шумов аускультативно, не должно являться
противопоказанием к началу питания!

28. ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ

Показания:
Невозможность абсорбции из ЖКТ
Вред парентерального питания:
Увеличенное количество
инфекционных осложнений (включая
катетер-ассоциированный сепсис)
Гипогликемия «отдачи» – при резком
прекращении введения глюкозы изза повышенной секреции инсулина
Электролитные расстройства
Осмотическая полиурия
Перегрузка объемом
(отсутствие усвояемости энтеральной
смеси)
Тяжелая недостаточность питания
Полная кишечная непроходимость
Прогнозируемое начало приема
пищи >7дней (летальность
возрастает после 5 дней голода)

29. ПАРЕНТРЕАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ

Расчет калоража:
Формула Гарриса-Бенедикта
Мужчины: 66 + (13,7× М) +
(5×Р) – (6,8×В)
Женщины: 655 + (9,6×М) +
(1,8×Р) – (4,7×В)
упрощенное предиктивное
уравнение: BEE (ккал/сут) = 25 ×
масса тела (кг)
У пациентов с тяжелым
панкреатитом расчетный
общий калораж умножается на
фактор стрессовой активности –
1.3!
фактор, более чем 1,3
используется редко и
необходим в основном для
ожоговых больных.

30. ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ

ГЛЮКОЗА
10% р-р глюкозы не является
достаточным для адекватного
парентерального питания!!!
В интенсивной терапии с
питательной целью следует
назначать 20% или 40% р-р глюкозы
Максимальная дозировка: 7
г/кг/сутки (5мг/кг/мин, что
составляет приблизительно 70-80
мл/час 40% глюкозы, 150 мл/час
20% глюкозы)
Метаболизм 1 г глюкозы = 4 ккал
энергии
В среднем взрослому человеку
необходимо 300-350 г глюкозы в
сутки, что равняется около 15001750 мл 20% р-ра глюкозы
Показан лабораторный контроль
гликемии каждые 4 часа!
Целевые показатели до 8 ммоль/л!

31. ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ

АМИНОКИСЛОТЫ
Максимальная скорость утилизации
0,15 г/кг/час
Для оптимальной утилизации
аминокислот необходимо
дополнительно не менее 100 ккал на
1 грамм азота (6,25 грамма белка) –
совместное использование с
глюкозой или липидами!
Метаболизм 1 г аминокислот = 4 ккал
«Вамин-18»: содержит 18 г азота в 1
литре раствора, что равно 113 г белка
«Инфезол-100» содержит 100 г белка в
1 литре раствора
«Инфезол-40»: содержит 40 г белка в 1
литре раствора. НЕ ПОДХОДИТ ДЛЯ ПП
ПАЦИЕНТОВ С ПАНКРЕАТИТОМ!!!

32. ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ

ЛИПИДЫ
Метаболизм 1 г липидов = 9 ккал
Богатое липидами питание приносит
вред:
Дефицит незаменимых жирных
кислот проявляется через 10 дней
госпитализации
Рекомендовано ограничивать
количество липидов до 5% от общего
калоража исключительно для
восполнения пула незаменимых
жирных кислот.
Таким образом, при краткосрочном
ПП (<10 дней) липиды желательно не
назначать!
окислительное повреждение легких,
поддержание РДСВ
жировой гепатоз
синдром перегрузки липидами
нарушение иммунного ответа
У пациентов в тяжелом состоянии
доза ограничивается до 1 г/кг/сутки

33. ВИТАМИНЫ И МИКРОЭЛЕМЕНТЫ

КАЛЬЦИЙ
Кальций является необходимым
кофактором аутоактивации
трипсиногена. Назначение
кальция при ОНП значительно
усиливает и ускоряет процессы
повреждения ПЖ, увеличивая
летальность.
Гипокальциемия не является
показанием к назначению
препаратов кальция!
Показания к назначению
препаратов кальция при
гипокальциемии:
Артимии
Нестабильность гемодинамики
Судорожный синдром
Кровотечение

34. ВИТАМИНЫ

ТИАМИН
Тиамин (Вит В1): скорость расхода
тиамина растет при росте скорости
гликолиза (Vit B1 – один из
кофакторов пируватдегидрогеназы,
последнего фермента гликолиза
перед циклом Кребса).
Истощение запасов тиамина ведет к
нарушению конверсии пирувата в
ацетилКоА и переходу пирувата в
лактат, развитию лактат-ацидоза.
Суточная потребность в тиамине – 3
мг.
содержание в организма
приблизительно составляет 30 мг, то
есть истощение запасов тиамина
может наступить уже через 10 дней.
Дополнительное введение тиамина
50-100 мг/сутки более чем
достаточно для профилактики
дефицита

35. ВИТАМИНЫ

ВИТАМИН К
Дефицит Вит К =
варфариноподобное состояние
(удлинение МНО, уменьшение ПТИ –
ранние признаки дефицита Вит К)
Некоторые АБ нарушают
рециркуляцию Вит К
(варфариноподобный эффект) –
цефоперазон, цефомандол).
Показано дополнительное
назначение Вит К (аналог – викасол
5 мг/сутки)
Дефицит витамина К наблюдается при
его недостаточном поступлении с пищей
(парэнтеральное питание)
Витамин К всасывается только в
присутствии желчных кислот
Живущие в кишечнике бактерии
синтезируют витамин К и также
являются важным его источником

36.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛЫМ
ПАНКРЕАТИТОМ

37. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Антипротеазные
препараты НЕ РЕКОМЕНДОВАНЫ (гордокс,
контрикал, овомин)
Антисекреторные
(октреотид)
препараты НЕ РЕКОМЕНДОВАНЫ
Противовоспалительные
(лексипафант)
препараты НЕ РЕКОМЕНДОВАНЫ
http://gut.bmjjournals.com/cgi/content/full/54/suppl_3/iii1

38.

ИНВАЗИВНЫЕ
ИНТЕРВЕНЦИИ У
ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛЫМ
ПАНКРЕАТИТОМ

39. ЖЕЛЧНЫЕ ПУТИ

При наличии признаков холангита – экстренная
эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография
(<24 часов)
ЭРХПГ не показана при наличии желчного панкреатита без
признаков холангита (уровень 1А рекомендаций)

40. ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ

1. Клинические и/или
инструментальные данные о наличии
инфицирования ПЖ связанного с
ухудшением состояния пациента при
желательном ограничении
некротического очага (> 4 недель)
2. При отсутствии признаков
инфицирования – органная
недостаточность в течение нескольких
недель после начала ОП, желательно
при ограничении очага некроза
Признаки инфицирования:
Резистентная лихорадка
Увеличение воспалительных
маркеров
Наличие газа в перипанкреатических
тканях

41. ОПЕРАТИВНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

Инвазивные вмешательства должны
быть отсрочены как можно дальше,
по возможности до 4 недель после
начала заболевания (уровень 1С)
При невозможности чрезкожного
или эндоскопического
дренирования – минимально
инвазивная некрэктомия
Оптимальный вид операции –
чрезкожное (забрюшинное)
дренирование (катетеризирование)
или эндоскопическое
трансмуральное дренирование
(катетеризирование) под УЗконтролем с эндоскопической или
хирургической некрэктомией
Рутинное дренирование брюшной
полости и эвакуация
перитонеальной жидкости не
рекомендованы в отсутствие не
купируемого консервативным
способом абдоминального
компартмент синдрома!

42. ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ

При панкреатите средней тяжести с сопутствующим
калькулезным холециститом перед выпиской должна быть
выполнена холецистэктомия (профилактика повторных
эпизодов панкреатита).
Холецистэктомия при тяжелом панкреатите и ЖКБ при наличии
перипанкреатических затеков (жидкостных образований)
должна быть острочена на 6 недель (купирование
воспалительного процесса) или до момента разрешения
затеков.

43. АБДОМИНАЛЬНЫЙ КОМПАРТМЕНТ СИНДРОМ

Увеличение внутрибрюшного давления
>20 мм рт. ст. (27 см вод. ст.)
Определение: после инстилляции 25 мл
стерильного физ. раствора в мочевой
пузырь, измеряется в конце выдоха с
нулем на уровне средне-подмышечной
линии

44. АБДОМИНАЛЬНЫЙ КОМПАРТМЕНТ СИНДРОМ

Лечение:
1. Опорожнение полых органов
(дренирование желудка, прямой
кишки, прокинетики,
эндоскопическая декомпрессия)
2. Уменьшение
вне/внутрисосудистой жидкости:
Рестриктивная инфузионная
терапия, диуретики,
ультрафильтрация
3. Расслабление брюшной
стенки:
Адекватная анальгезия и
седация с целью снижения
мышечного тонуса
Нервно-мышечная блокада
при необходимости

45. АБДОМИНАЛЬНЫЙ КОМПАРТМЕНТ СИНДРОМ

Инвазивные методики:
Показания: длительное ВБД > 25
мм рт ст, рефрактерное к
назогастральному и ректальному
дренированию и
медикаментозной терапии
Методики: чрезкожное
дренирование асцита, срединная
лапаростомия, двусторонняя
подреберная лапаростомия,
фасциотомия.
Если чрезкожное дренирование
не привело к положительному
результату, показана
хирургическая декомпрессия
NB! Забрюшинное
пространство и сальниковая
сумка должны оставаться
интактными для снижения
риска инфицирования.

46. Продленная гемофильтрация (Mutifiltrate)

Показания:
Положительный водный баланс с осложнениями
(компартмент-синдром, отек легких)
Дисфункция почек (рост креатинина × 2 раза на
фоне инфузионной терапии)
Нарастание полиорганной недостаточности
Не рекомендована к рутинному использованию
Более эффективна после дренирования очага
инфекции

47. ДЕТОКСИКАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ

Гемосорбция на угольных сорбентах или
овосорбе
Показания: наличие ССВО, в т.ч. РДС-синдрома
при отсутствии не дренированного очага
инфекции!
Механизм: эвакуация провоспалительных
цитокинов
Эффект краткосрочен

48. ВЫВОДЫ

Ранняя и адекватная инфузионная терапия улучшает прогноз
Антибиотикопрофилактика не должна начинаться с антибиотиков резерва
Адекватная анальгезия в раннем периоде ОП улучшает прогноз
Раннее энтеральное питание критически важно для пациента
При невозможности энтерального питания – полноценное парентеральное
питание
Оперативное вмешательство должно быть отсрочено как можно дальше
При нарушении функции почек показано проведение ПЗТ (Multifiltrate)

49.

PiCCO2: Инвазивное АД,
центральная гемодинамика
Энтеральная помпа
Капельный перфузор
Multifiltrate

50.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!