Современная оценка кризисных состояний

1.

СамГМУ, Кафедра хирургических болезней №1
СОВРЕМЕННАЯ ОЦЕНКА
КРИЗИСНЫХ СОСТОЯНИЙ

2.

СамГМУ, Кафедра хирургических болезней №1
ЗАДАЧИ
Провести
сравнительный анализ
современных интегральных шкал
оценки тяжести состояния

3.

СамГМУ, Кафедра хирургических болезней №1
ПОДХОДЫ К РЕШЕНИЮ ЗАДАЧИ
Использование широко распространенных интегральных шкал оценки тяжести
состояния
Использование специфических шкал,
разработанных с учетом особенностей
перитонита
Использование
ряда
отдельных
показателей
гомеостаза
в
качестве
независимых предикторов неблагоприят
ного исхода

4.

СамГМУ, Кафедра хирургических болезней №1
APACHE - Acute Physiology And Chronic Health
Evaluation – оценка тяжести состояния,
прогнозирования исходов и продолжительности
пребывания больных в ОАРИТ
Была опубликована Knaus et al. в 1981 г.
Включает
34
физиологических параметра
Каждый
параметр
оценивается 0-4 балла
Значимое прогнозирование на
32 часа с момента поступления
пациента в отделение

5.

СамГМУ, Кафедра хирургических болезней №1
APACHE II
Была опубликована Knaus et al. в 1985 г.
Сокращенно число физиологических
параметров
до
12
(оценка
физиологического состояния больного)
Введены возрастные баллы от 0 до 6
(оценка возраста пациента)
Введены баллы хронических заболеваний для пациентов с органной недостаточностью от 2 до 5 (оценка сопутствующих
заболеваний с учетом плановых и
экстренных операций)

6.

ТАБЛИЦА APACHE II
СамГМУ, Кафедра хирургических болезней №1
Физ.Параметры
+4
+3
Температура
>41
39-40,9
АД
>160
130-159
110-129
70-109
50-69
ЧСС
>180
140-179
11-139
70-109
55-69
ЧДД
>50
35-49
PaO2
>500
350-499
pH арт. крови
>7,7
7,6-7,69
Na
>180
160-179
K
>7
6-6,9
Кретинин
>3,5
2-3,4
Гематокрит
>60
50-59,9
Лейкоцит
>40
20-39,9
Сыворт. HCO3
>52
41-51,9
Мочивина
>15
9-14
+2
+1
0
+1
+2
+3
+4
38,5-38,9
36-38,5
34-35
32-33,9
30-31,9
<29,9
25-34
200-349
155-159
10-11
40-54
6-9
<39
<5
<200
7,5-7,59
7,33-7,49
7,25-7,3,2
7,15-7,24
<7,15
150-154
130-149
120-129
111-119
<110
5,5-5,9
3,5-5,4
1,5-1,9
5-9
12-24
<49
3-3,4
2,5-2,9
<2,5
0,6-1,4
<0,6
46-49,9
30-45,9
20-29,9
<20
15-19,9
3-14,9
1-2,9
<1
32-40,9
22-31,9
18-21,9
1-4,9
<1
15-17,9
<15

7.

СамГМУ, Кафедра хирургических болезней №1
ТЯЖЕСТЬ СОСТОЯНИЯ ПО APACHE II
APACHE II,
баллы
Септическое Летальность,
осложнения, %
%
Менее 10
18,2
0
10-19
24,6
15,8
20-29
27,7
21,3
30 и более
37,5
75,0

8.

СамГМУ, Кафедра хирургических болезней №1
APACHE III – оценка риска кардиальных
осложнений (критерии Гольдмана)
Была опубликована Knaus et al. в 1991 г.
Добавлено 5 физиологических параметров
Изменена
значимость
существующих
параметров
Расширена шкала оценки сопутствующих
заболеваний
Выявлена зависимость причины и времени
поступления
Увеличено количество категорий до 78

9.

СамГМУ, Кафедра хирургических болезней №1
SAPS - Simplfied Acute Physiological Score –
упрощенная шкала оценки острых
функциональных изменений
Была опубликована Le Gall в 1984 г.
13
наиболее
легко
измеряемых
физиологических параметров
Баллы за возраст от 0 до 4
У пациентов на ИВЛ была заменена шкала
«частота дыхания» на фиксированное число
баллов, равное 3.
Нет необходимости регистрации среднего АД,
исключены параметры газового состава крови и
креатинина, отсутствуют поправки на
сопутствующие заболевания (хронич. статус).

10.

MODS - Multiple organ dysfunction score –
шкала оценки полиорганной дисфункции
В 1995 г. Marshall et al. опубликовали систему MODS
Ориентированность на оценку тяжести
пациента
Оценка состояния 6 систем органов
(ЦНС, ССС, дыхательная система, почек,
печени, системы гемокоагуляции)
Каждая система оценивается от 0 до 4
баллов
Ориентированность на динамику

11.

СамГМУ, Кафедра хирургических болезней №1
ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ
ЗНАЧИМОСТЬ ШКАЛЫ MODS
MODS, баллы
Летальность, %
1-4
1
5-8
3
9-12
25
13-16
50
17-20
75
>20
100

12.

СамГМУ, Кафедра хирургических болезней №1
SOFA - Sepsis-related Organ Failure
Assessments Score Sequential Organ Failure
Assessment – шкала оценки органной недостаточности, связанной с сепсисом. Динамическая оценка недостаточности органов.
В 1996 г. состоялась встреча рабочей группы Европейского
общества медицины критических состояний
Оценка степени дисфункции 6 систем;
Упрощена
оценка
сердечно-сосудистой
системы;
Оценка
функции
почек
по
уровню
креатининемии или объему мочеотделения.

13.

СамГМУ, Кафедра хирургических болезней №1
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ СЕПСИСА И
КЛАССИФИКАЦИЯ ACCP/SCCM (1992)
Патологический процесс
Клинико-лабораторные признаки
Синдром системной воспалительной реакции –
системная реакция организма на воздействие различных
сильных раздражителей (инфекция, травма, операция и
др.)
Характеризуется двумя или более признаками из следующих:
Температура ≥ 38°С или ≤ 36°С
ЧСС ≥ 90/мин
ЧД > 20/мин или гипервентиляция
(PaCO2≤ 32 мм.рт. ст.)
Лейкоциты крови > 12×109/мл или < 4×109/мл,
или незрелых форм > 10%
Сепсис – синдром системной воспалительной реакции
на инвазию микроорганизмов
Наличие очага инфекции и два или более признака синдрома системного
воспалительного ответа
Тяжелый сепсис
Сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипотензией, нарушениями тканевой
перфузии. Проявлением последней, в частности, является повышение
концентрации лактата, олигурия, острое нарушение сознания
Септический шок
Сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии и артериальной гипотонией, не
устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения
катехоламинов
Дополнительные определения
Синдром полиорганной дисфункции
Дисфункция по двум и более системам органов
Рефрактерный септический шок
Сохраняющаяся артериальная гипотония, несмотря на
применение инотропной и вазопрессорной поддержки
адекватнуюинфузию,

14.

СамГМУ, Кафедра хирургических болезней №1
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
СЕПСИСА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЯЖЕСТИ
Тяжесть состояния, баллы
Клинический
APACHE
синдром
II
ССВР-3
ССВР-4
Тяжелый
сепсис
Септический
шок
SAPS
MODS
4,3 ±
9,3 ± 3,3 5,4 ± 1,5
0,4
13,6 ±
6,3 ±
8,9 ± 1,7
2,8
1,2
18,4 ±
13,2 ±
9,3 ±
2,1
1,4
1,6
21,5 ±
17,6 ±
8,7 ±
2,5
1,3
1,9
SOFA
3,4 ±
0,6
6,7 ±
1,3
8,9 ±
1,2
8,2 ±
1,1

15.

СамГМУ, Кафедра хирургических болезней №1
ПОДХОДЫ К РЕШЕНИЮ ЗАДАЧИ
Использование специфических шкал,
разработанных с учетом особенностей
перитонита
• MPI
• ПИР

16.

СамГМУ, Кафедра хирургических болезней №1
ПОДХОДЫ К РЕШЕНИЮ ЗАДАЧИ
Использование
ряда
отдельных
показателей в качестве независимых
предикторов неблагоприятного исхода
• ЭКА (эффективная концентрация
альбумина)
• ЛИИ (по Островскому,
Кальф-Калифу)

17.

СамГМУ, Кафедра хирургических болезней №1
МАНГЕЙМСКИЙ ИНДЕКС ПЕРИТОНИТА
(MPI)
М. Linder и группа немецких хирургов из города
Мангейма разработали и опубликовали в 1987 г. MPI.
Специально разработанный индекс для
прогнозирования гнойного перитонита
15 параметров анализа первоначально
Переработанный индекс включает 8
факторов риска
МИП может принимать значения от 0 до
47

18.

СамГМУ, Кафедра хирургических болезней №1
ПОКАЗАТЕЛИ MPI
Фактор риска
Возраст старше 50 лет
Женский пол
Наличие органной недостаточности
Наличие злокачественной опухоли
Продолжительность перитонита более
24 ч.
Толстая кишка как источник перитонита
Перитонит диффузный
Экссудат:
Прозрачный
Мутно-гнилостный
Калово-гнилостный
Оценка тяжести,
баллы
5
5
7
4
4
4
6
0
6
12

19.

СамГМУ, Кафедра хирургических болезней №1
РАСЧЕТ ЛЕТАЛЬНОСТИ
НА ОСНОВЕ MPI
MPI, баллы
Степень тяжести
Летальность, %
0-20
I
2,3
21-29
II
22,3
30-47
III
59,1
Летальность(%)=(0,065 × (MPI-2) –
– (0,38 × MPI) – 2.97

20.

СамГМУ, Кафедра хирургических болезней №1
ПИР - прогностический индекс
релапаротомий
Критерии
Баллы
Выполнение первой операции по экстренным
показаниям
3
Дыхательная недостаточность
2
Почечная недостаточность
2
Парез кишечника (спустя 72 часа после операции)
4
Боль в животе (спустя 48 часов после операции)
5
Инфекционные осложнения в области операции
8
Нарушение сознания
2
Патологические симптомы, возникающие спустя 96
часов после операции
6

21.

СамГМУ, Кафедра хирургических болезней №1
ЧАСТОТА РЕЛАПАРОТОМИЙ В ЗАВИСИМОСТИ
ОТ ПИР
На основании ПИР индекса предлагают
алгоритм
определения
показаний
к
релапаротомий после плановых или экстренных
вмешательств на органах брюшной полости.
ПИР (баллы)
<10
11-12
13-14
>15
Частота релапаротомий
(%)
8,7
40
90
100

22.

СамГМУ, Кафедра хирургических болезней №1
ЭКА
Оценка
степени
тяжести
перитонита
(абдоминального
сепсиса)
по
величине
эффективной концентрации альбумина – ЭКА.
Выделено три прогностических интервала
значений:
ЭКА больше либо равен 22 г/л;
• ЭКА 16-22 г/л;
• ЭКА меньше либо равно 15 г/л.

23.

СамГМУ, Кафедра хирургических болезней №1
Группа
прогноза
1
2
3
4
MPI, баллы
≤20
≤20
≤20
21 - 29
≤ 20
21 - 29
≥ 30
>0
SAPS,
баллы
0 - 12
0-12
≥ 12
0-6
> 12
>6
>6
>0
ЭКА,
г/л
≥ 22
16 - 21
≥ 22
≥ 16
16 - 21
≥ 16
≥ 16
≤15

24.

СамГМУ, Кафедра хирургических болезней №1
ГРУППЫ ПРОГНОЗА РАЗВИТИЯ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Первая группа прогноза. Течение заболевания
благоприятное, прогнозируемые
послеоперационные осложнения до 20%,
абдоминальные осложнения 0-4,9%.
Прогнозируемая летальность до 5%.
• Вторая группа прогноза. Течение заболевания
относительно благоприятно. Прогноз
послеоперационных осложнений до 60%.
Прогноз абдоминальных осложнений до 30%.
Прогнозируемая летальность до 25%.

25.

СамГМУ, Кафедра хирургических болезней №1
ГРУППЫ ПРОГНОЗА РАЗВИТИЯ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
• Третья группа прогноза - течение заболевания
неблагоприятное. Послеоперационные
осложнения возникают у всех больных. Риск
развития абдоминальных осложнений 25-45%,
прогнозируемая летальность 30-50%.
• Четвертая группа отличается крайне неблагоприятным прогнозом и течением послеоперационного периода, летальность и частота
осложнений в группе стремятся к 100%. Критерием является ЭКА меньше либо равно 15 г/л.
При этом могут отсутствовать клинические и
лабораторные признаки полиорганной
недостаточности. недостаточности.

26.

СамГМУ, Кафедра хирургических болезней №1
ЛИИ – лейкоцитарный индекс
интоксикации
Предназначен для определения
степени интоксикации при гнойновоспалительных заболеваниях
любой локализации
Важное значение как для контроля
за лечением так и для прогноза
болезни

27.

СамГМУ, Кафедра хирургических болезней №1
ЛИИ
По Я. Я. КАЛЬФ-КАЛИФУ (1941 г.)

28.

СамГМУ, Кафедра хирургических болезней №1
ЛИИ
Модификация по Б.А. Рейсу и
соавт.:

29.

СамГМУ, Кафедра хирургических болезней №1
ЛИИ
По Островскому В.К.(1983 г.)

30.

СамГМУ, Кафедра хирургических болезней №1
ЛИИ
Формулы Кальф-Калифа, С.Ф.
Хомича в модификации А.Л.
Костюченко и соавт. (2000)

31.

СамГМУ, Кафедра хирургических болезней №1
РЕКОМЕНДОВАНЫ СЛЕДУЮЩИЕ
ИНТЕГРАЛЬНЫЕ ШКАЛЫ:
MPI - для интраоперационной оценки
поражения брюшины и органов брюшной
полости;
ПИР - целесообразно использовать в качестве
прогностического критерия повторных
оперативных вмешательств;
ЛИИ – для определения степени интоксикации
при гнойно-воспалительных заболеваниях
любой локализации;
ЭКА – для прогнозирования послеоперационных осложнений и летальности.

32.

СамГМУ, Кафедра хирургических болезней №1
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ