Синдром артериальной гипертензии

1. Синдром артериальной гипертензии

Лекция для студентов 3-го курса лечебного факультета
2016

2. Определение АГ

АГ – состояние, при котором отмечается
стабильное повышение САД ≥ 140 мм рт. ст.
и/или ДАД ≥ 90 мм рт.ст.

3. Гипертоническая болезнь: определение

ГБ – хроническое заболевание,
основным проявлением которого
является синдром АГ, не связанный с
заболеваниями, когда повышенное АД
обусловлено известными причинами

4. Классификация АД у людей старше 18 лет

• Оптимальное
<120
<80
• Нормальное
<130
<85
• Высокое нормальное 130-139
85-89
• АГ I степени
140-159
90-99
• АГ II степени
160-179 100-109
• АГ III степени
≥180
≥110
Оптимальное АД – уровень АД, обеспечивающий
минимальный риск сердечно-сосудистых
осложнений

5.

6. Эпидемиология АГ

Распространенность АГ - 40% взрослого населения
% 90
80
75
80
70
?
63
60
53
50
Мужчины
Женщины
40
30
20
10
13
10
0
Информированность
Лечение
Эфф. лечение
Шальнова С.А. с соавт. Российский кардиологический журнал №4 2006, 45-50

7.

Первичная АГ
Нет явной
идентифицируемой
причины АГ, но могут
быть факторы риска
развития АГ
90-95% всех АГ
Синонимы:
Гипертоническая
болезнь (в РФ)
Эссенциальная АГ
Вторичная АГ
Есть явная идентифицируемая
причина АГ
5-10% всех АГ
Синоним – симптоматическая АГ

8. Симптоматические АГ

Заболевание
Механизм повышения АД
Почки
Реноваскулярная АГ
Стеноз почечной
артерии
Активация РААС
Ренопаренхиматозная АГ
Гломерулонефриты
Активация РААС
ХПН
Активация РААС
Снижение синтеза простагландинов
Снижение выведения натрия и воды почками
Надпочечники
гормональноактивные опухоли
надпочечников
Первичный
гиперальдостеронизм
↑ альдостерон
Синдром Кушинга
↑ кортизол
Феохромоцитома
↑адреналин и норадреналин
Лекарства
Оральные
контрацептивы
Глюкокортикоиды

9. Патогенез гипертонической болезни

см. лекцию Яна Эрнестовича

10. Патогенез гипертонической болезни

• В основе развития ГБ лежат множественные нарушения
регуляции АД
• Выделено несколько патофизиологических механизмов
повышения АД
• У каждого пациента свой набор патофизиологических нарушений,
приводящих к повышению АД
• Существуют средовые факторы (факторы риска), которые
повышают вероятность развития ГБ
• Важную роль играет генетическая предрасположенность к ГБ,
выявлено множество генов-кандидатов, ассоциированных с ГБ

11. Теория Ланга-Мясникова “Гипертоническая болезнь –  невроз высших центров регуляции сосудистого тонуса”

Теория Ланга-Мясникова
“Гипертоническая болезнь – невроз высших
центров регуляции сосудистого тонуса”
Ланг Г.Ф. 1875-1948
Мясников А.Л. 1899-1965

12. Факторы образа жизни, ассоциированные с ГБ (поведенческие факторы риска ГБ)

Нерациональное питание (особенно с
высоким потреблением соли)
10-20 мм рт. ст.
Низкий уровень физической активности
10 мм рт. ст.
Излишняя масса тела
10 кг – 10 мм рт. ст.
Употребление алкоголя больше
допустимого (> 30 мл этанола для мужчин
и 15 мл для женщин в день)
5 мм рт. ст.

13.

Соль
↓ числа
нефронов
Стресс
Задержка
↑САС
натрия
Генетический
дефект
Ожирение
Повреждение Инсулино↑РААС мембран
резистентность и
↑инсулина
↑ОЦК
↑преднагрузки
↑СВ
↑сократимости
и/или
↑АД
спазм
Структурная
гипертрофия
↑ОПСС

14. Ауторегуляция мозгового кровотока у лиц с нормальным АД и при хронической АГ

15. Естественное течение АГ

• При отсутствии лечения усиливается тяжесть АГ
• Значительно повышается риск
атеросклеротических ССЗ
• Даже при незначительном повышении АД
нелеченая АГ приводит к поражению органовмишеней
• Лечение АГ, даже невысокой степени,
ассоциируется с уменьшением частоты инсульта

16. Поражение органов-мишеней при ГБ

Сердце – ГЛЖ, ХСН
Головной мозг – инсульты и ТИА, сосудистая
деменция
Сосуды - атеросклероз, аневризма аорты
Почки – гипертоническая нефропатия, ХПН
Сетчатка глаза - ретинопатия

17. Клиника

• Неосложненная АГ почти всегда бессимптомна
• Жалобы обычно появляются при развитии осложнений
• Головная боль - “плохой помощник” в диагностике АГ
Диагноз АГ - на циферблате тонометра

18. Анамнез заболевания при ГБ

• Пациенты по 10-20 лет могут не знать о своем
заболевании
• Для ГБ характерно начало в молодом и среднем возрасте
с небольшого повышения АД с постепенным
прогрессированием в течение десятилетий
• Хорошая эффективность стандартной
антигипертензивной терапии

19. Анамнез заболевания

• Длительность повышения АД
• Уровни повышения АД
• Наличие гипертонических кризов
• Предшествующая антигипертензивная терапия
(препараты, эффективность, переносимость)

20. Анамнез жизни

Выявление факторов риска
•Курение
•Нерациональное питание
•Гиподинамия
•Избыточный вес
Наследственность
•АГ, СД, ССЗ, высокий уровень
холестерина, ИМ, инсульты

21. Особенности жалоб и анамнеза, указывающие на вторичный характер АГ

• Кризы с симпатической окраской (ФХЦ)
• Мышечная слабость, судороги (первичный
альдостеронизм)
• Заболевания почек в анамнезе
• Прием НПВС, пероральных контрацептивов,
глюкокортикоидов
• Начало АГ внезапно с высоких цифр
• Низкая эффективность обычной антигипертензивной
терапии

22. Измерение АД

• Соблюдение правил измерения АД
• Не менее двух измерений при визите, с
интервалом не менее минуты; при разнице >
5 мм рт.ст. еще одно измерение
• Для диагностики заболевания должно быть
выполнено не менее двух измерений с
разницей не менее недели

23. Измерение АД

• При первичном осмотре пациента следует
измерить давление на обеих руках.
• У больных старше 65 лет, при наличии СД и у
получающих терапию, измерить АД через 2
мин пребывания в положении стоя (в
ортостазе).
• Измерение АД на ногах у молодых лиц
(исключение коарктации аорты).

24. Факторы, влияющие на точность измерения давления

Псевдогипертензия
2-98 / 3-15
Реакция на “белый халат”
11-28 / 3-15
Сразу после курения
6/5
После приема кофе
11 / 5
После приема алкоголя
8/8
Переполненный мочевой пузырь 15 / 10
Разговор, ведение записей
7/8
Манжета слишком узкая
10 / 2-8
Манжета наложена поверх одежды 5 - 50
Спина без опоры
6 - 10
С. Манджони. Секреты клинической диагностики. БИНОМ, 2004

25. Домашнее измерение АД

• Домашнее измерение АД является
необходимым для диагностики АГ
(исключается эффект “белого халата”) и
последующего контроля лечения
• Но надо быть уверенным в правильности
измерения АД пациентом в домашних
условиях

26. Данные физикального обследования, указывающие на вторичный характер АГ

Признаки синдрома Кушинга
При пальпации – увеличенные почки (поликистоз
почек)
Сосудистые шумы над областью почек (стеноз
почечной артерии – вазоренальная АГ)

27. Лабораторно-инструментальное исследование I этап (проводится для всех пациентов с АГ)

• ОАК
• ОАМ
• Микроальбуминурия
• БХАК: глюкоза, липидный профиль (ОХС, ХС ЛПНП, ХС
ЛПВП, ТГ), мочевая кислота, креатинин, калий
• СКФ, рассчитанная по уровню креатинина
• ЭКГ (признаки ГЛЖ)

28. II этап (дополнительные исследования по показаниям)

Суточное мониторирование АД
ЭхоКГ
УЗДГ брахио-цефальных сосудов
УЗИ почек
Допплер почечных артерий при подозрении на реноваскулярную АГ
Осмотр глазного дна
МРТ головного мозга
Гормональные профили при подозрении на эндокринную АГ (кортизол
в суточной моче; альдостерон и ренин крови; метанефрины суточной
мочи – метаболиты катехоламинов)

29. Поражения органов мишеней

Сердце
ГЛЖ (ИММЛЖ >125 у мужчин и
>110 г/м² у женщин)
Сосуды
Атеросклеротические бляшки сонных артерий
Толщина комплекса интима-медиа > 0,9 мм
Почки
Микроальбуминурия (30-300 мг/сут)
СКФ 60-90 мл/мин

30. Оценка толщины комплекса интима-медиа (УЗДГ брахио-цефальных сосудов)

31. Стадии ГБ

I стадия – нет поражения органов-мишеней
II стадия – есть признаки поражения органов-мишеней
III стадия – есть ассоциированные клинические состояния:
-
ИБС, ХСН
инсульты или ТИА
аневризма аорты
протеинурия (>300 мг/сут) или ХПН (СКФ < 60 мл/мин)
ретинопатия

32. Примеры диагнозов

Гипертоническая болезнь II стадия, 2 степень тяжести.
Гиперлипидемия, гипертрофия левого желудочка
ХСН I ст., I ФК
Гипертоническая болезнь III стадия, 2 степень тяжести
ХСН IIА ст., II ФК

33. Принципы лечения гипертонической болезни

• Главная цель лечения ГБ – снижение сердечно-сосудистого
риска (риска инсультов и инфарктов) и преждевременной
смерти
• Достижение целевого АД (<140/90 мм рт.ст.)
• Предупреждение прогрессирования поражения органовмишеней
• Длительный (пожизненный) прием антигипертензивных
препаратов
• Субъективная хорошая переносимость снижения АД
• Доступность лечения
• Очень важным является изменение образа жизни
(немедикаментозное лечение ГБ)

34. Целевое АД

Целевое АД – уровень АД, при котором риск
инсультов, ИМ и смерти минимален
Целевое АД <140/90 мм рт.ст.

35. Влияние немедикаментозного лечения на уровень АД

• Снижение веса на 5-10 кг
• Диета DASH
• Снижение потребления соли
• Физическая активность
• Ограничение потребления
алкоголя
Степень снижения АД
5-20 мм рт. ст.
8-14 мм рт. ст.
2-8 мм рт. ст.
4-9 мм рт. ст.
2-4 мм рт. ст.
JNC 7, 2003

36. Диета DASH Dietary Approaches to Stop Hypertension

Снижение АД без препаратов на 11/5 мм рт.ст.
• фрукты и овощи более 600 г в день
• нежирные молочные продукты
• зерновые, бобовые
• орехи (4-5 раз в неделю
• нежирное мясо, птица, рыба (менее 150 г в день)

37. dietadash.ru

38. Основные классы гипотензивных препаратов

• Тиазидные диуретики (гипотиазид, индапамид)
• ИАПФ (рамиприл, лизиноприл, периндоприл)
• Блокаторы ангиотензиновых рецепторов (лозартан,
валсартан)
• Антагонисты кальция (длительнодействующие
дигидропиридины – амлодипин)
• Бета-блокаторы (бисопролол, метопролол,
карведилол)

39. Достижение целевого АД